anonymisation/corpus_validation/trackare-01313318-23171817_01313318_23171817.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : Le bourg Maison SABALTZIA Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23171817
Localisation : MEDECINE GASTRO B2 HC Médecin courant: [NOM] [NOM]
Date d'admission : 07/09/2023 Heure d'admission: 15:14
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM]
[ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
[NOM]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Fils [NOM] [NOM] [TEL]
(Trakcare)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 15/09/2023 15/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 11/09/2023
surveillance 07 : 50 00:12 15:36 09:18 00:23 15:32 14:24 07:56 23:29 15:49 08:21 05:41 23:43
Température 37 36,30 37,20 36 36,30 36,50 36,70 36,80 37,40 36,60 36 36
Pouls 64 75 83 70 69 59 58 59 64
PA
126 142 153 129 130 145 149 142 159
Systolique
PA
72 83 75 67 74 73 64 69 74
Diastolique
Saturation
95 97 95 97 97 94 96 96 95
O²
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 2 3 0 0 2 0 5
repos
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Molles Gaz
selles
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Poids/Taille
Item de 11/09/2023 07/09/2023
surveillance 15 : 46 15:44
Poids [kg] 73,60 74,20
Taille [cm] 146 146
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 1 de 17Indice
de masse 34,53
corporelle
Surface
1,66
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 15/09/2023 15/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 11/09/2023
surveillance 07 : 50 00:12 15:36 09:18 00:23 15:32 14:24 07:56 23:29 15:49 08:21 05:41 23:43
Température 37 36,30 37,20 36 36,30 36,50 36,70 36,80 37,40 36,60 36 36
Pouls 64 75 83 70 69 59 58 59 64
PA
126 142 153 129 130 145 149 142 159
Systolique
PA
72 83 75 67 74 73 64 69 74
Diastolique
Saturation
95 97 95 97 97 94 96 96 95
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Molles Gaz
selles
Surv. Contention
Item de 15/09/2023 15/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 11/09/2023
surveillance 07 : 50 00:12 15:36 09:18 00:23 15:32 14:24 07:56 23:29 15:49 08:21 05:41 23:43
Température 37 36,30 37,20 36 36,30 36,50 36,70 36,80 37,40 36,60 36 36
Pouls 64 75 83 70 69 59 58 59 64
PA
126 142 153 129 130 145 149 142 159
Systolique
PA
72 83 75 67 74 73 64 69 74
Diastolique
Saturation
95 97 95 97 97 94 96 96 95
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Molles Gaz
selles
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
le 14/09/23
Bonne évolution clinique, pas de douleur, pas de fièvre
DR. [NOM] 14/09/2023 TDM + bilan bio demandé dans un mois au CH de st Palais puis cs avec l'un d'entre nous au
Note d'évolution
[NOM] 09 : 52 CHSP
RAD demain si évolution bio favorable
relais antibiothérapie PO par Augmentin pour une durée totale de 10J donc jusqu'au 17/09
- Pas de sd occlusif : ablation [NOM], reprise BYC
- Poursuite Ab pour 7 jours au total puis stop. Poursuite IPP : [IPP] dose pour au moins 2 mois
13/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] au total devant doute sur l'ulcere perforé.
16 : 22
- Devenir : rad dans 48 h si reprise alimentation sans complication, Cs avec TDM dans 1 mois +/-
organisation d'une nouvelle echo-endo
Compte-rendu de fibroscopie oeso-gastro-duodénale et echoendoscopie : 
Indication : patiente présentant un syndrome occlusif haut fébrile avec mise en évidence
scanographieque ont un aspect de diverticulite duodénale avec dilatation des voies biliaires en
amont.
1) Fibroscopie oeso-gastro-duodénale : 
Examen réalisée sous anesthésie générale (Dr [NOM])
Vidéofibroscope : 
RESULTAT : 
Examen mené jusqu’au 2e duodenum
Œsophage : 
L'ensemble de la muqueuse oesophagienne est saine sur toute sa hauteur. La ligne Z. est
DR. [NOM] 13/09/2023
Note d'évolution régulière, située à 40cm des arcades dentaires
[NOM] 12 : 21
Estomac : 
Examens en vision directe et en rétrovision. Lac muqueux clair d'abondance normale. La
muqueuse antrale tout comme la muqueuse fundique apparaît macroscopiquement saine.
Réalisation de biopsies antrales et fundiques pour analyse histologique et recherche
d'Helicobacter pylori.
Bulbe-Duodenum : 
Exploration prudente avec insuflation minimale. Pylore franchie aisément. Pas de sténose
bulbaire ou duodénale. La muqueuse du deuxième duodénum présente un aspect franchement
érythémateuse, congestif, focalement ulcéré, sans diverticule clairement visualisable, sans signe
de perforation.
CONCLUSION : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 2 de 17La muqueuse du deuxième duodénum présente un aspect franchement érythémateux, congestif,
focalement ulcéré, sans orrifice diverticulaire clairement visualisable (sous réserve d'un examen
réalisé en vision axiale avec insulfation minimale).
2) Echoendoscopie : 
Technique# : echoendoscopie réalisée sous anesthésie générale, à l'aide d'un écho-endoscope
linéaire Pentax. Exploration par voie transgastrique et transduodénale.
Résultats : le parenchyme pancréatique apparaît homogène, isoéchogène. Il n'y a pas de dilatation
du canal de Wirsung qui mesure 2#mm au niveau de l'isthme pancréatique. L'exploration par voie
transbulbaire retrouve un aspect discrètement ectasique de la voie biliaire principale à 5,4 mm
associée à un sludge intracholédocien, sans lithiase intracholédocienne. Présence d'une d'une
collection située au niveau du genus supérius qui mesure 22 x 25 mm, avec contenu aérique
central. Il n'y a pas de syndrome de masse tissulaire visible. La vésicule biliaire est alithiasique et
présente des parois modérément épaissies (à 3mm).
Conclusion : confirmation la présence d'une collection aérée en regard du genu supérius, sans
véritable dilatation de la voie biliaire principale d'amont . L'aspect écho-endoscopique reste
aspécifique mais évoque une diverticulite duodénale sans que l'on puisse formellement exclure
un ulcère perforé bouché en cours de cicatrisation.
Un contrôle scanographique devra être envisagé après l'antiobiothérapie et une nouvelle
echoendosocpie à distance pourrait être discutée en l'absence d'évolution scannnographique
favorable
Evolution : 
Sur le plan infectieux : Tableau fébrile initial avec syndrome inflammatoire biologique majeur
(CRP > 200).
Hémocultures et ECBU négatifs.
Antibiothérapie probabiliste par C3G FLAGYL avec J1 le 07/09/23. Apyretique par la suite et
décroissance du syndrome inflammatoire.
Relai de l'antibiothérapie par AUGMENTIN à partir du 14/09 pour 10 jours au total soit fin le
17/09.
Sur le plan gastro-entérologique : Syndrome occlusif haut ayant necessité la mise en place d'une
sonde naso-gastrique de décharge donnant 1L/jour de liquide biliaire.
Prise en charge par IPP en PSE puis [IPP] dose. Diminution progressive du syndrome
douloureux abdominal.
TDM TAP ayant retrouvé un aspect de diverticulite duodénale avec infiltration hilaire et
dilatation des voies bilaires.
FOGD sous AG le 13/09 avec echo-endoscopie ayant retrouvée : 
- Aspect érythémateux du D2, congestif, focalement ulcéré, sans orifice diverticulaire clairement
visualisable. Pas de syndrome occlusif.
- confirmation la présence d'une collection aérée en regard du genu supérius, sans véritable
13/09/2023 dilatation de la voie biliaire principale d'amont . L'aspect écho-endoscopique reste aspécifique
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 43 mais évoque une diverticulite duodénale sans que l'on puisse formellement exclure un ulcère
perforé bouché en cours de cicatrisation.
Ablation de la [NOM] le 13/09 avec reprise d'une alimentation per os sans complication.
Pas de récidive douloureuse.
Un contrôle scanographique devra être envisagé après l'antiobiothérapie et une nouvelle
echoendosocpie à distance pourrait être discutée en l'absence d'évolution scannnographique
favorable
Conclusion : 
Syndrome douloureux abdominal fébrile associé à un syndrome occlusif d'étiologie indeterminée
(diverticulite duodénale? Ulcère perforé bouché?). Evolution favorable sous antibiothérapie
probabiliste et IPP avec disparition des douleurs, décroissance du syndrome inflammatoire et
résolution du syndrome occlusif.
Suivi : 
Antibiothérapie par AUGMENTIN jusqu'au 17/09 inclus.
Lansoprazole 30 mg x 2 pendant 2 mois.
TDM + bilan biologique + consultation gastro-entérologie dans 1 mois au [ETABLISSEMENT].
- Apyretique sous Claforan Flagyl depuis le 07/09. ECBU -, Hemoc toujours en cours. CRP en
diminution à 30
- Petite sensibilité épigastrique mais franche amélioration des douleurs. Transit hier.
[NOM] productive liquide bilieux 1L2/24 h .
11/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Sous IPP PSE, Passage IPP : [IPP] dose.
12 : 36
- On prévoit FOGD en premier puis Echo-Endo mercredi avec FG. Explications données à la
patiente sur le principe de l'examen et les risques notamment de perforation. Explication SFED et
consentement à signer remis à la patiente.
CA demandée.
DR. [NOM] 10/09/2023 Sonde naso-gastrique productive : 1L en aspi
Note d'évolution
[NOM] 14 : 33 FIGD / EEH la semaine prochaine?
DR. [NOM] 09/09/2023 Un peu moins douloureuse, [NOM] 400 cc de liquide
Note d'évolution
[NOM] 14 : 10
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 3 de 17À laisser pour l'instant à jeun
Si la sonde nasogastrique est peu productive demain, reprise dune alimentation BCY
- Hypotherme ce matin à 35 ° sous C3G FLAGYL : Hemoc et ECBU envoyés. CRP en
diminution à 100.
- Moins de douleurs épigastrique, abdomen parfaitement souple dépressible non douloureux à la
palpation. Pas de BHA, pas de transit pour le moment.
Sous IPP en PSE.
08/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] - [NOM] d'aspiration toujours productive avec 400 cc depuis l'entrée liquide plutôt biliaire.
11 : 42
- Bilan hépatique perturbé : ASAT 76, ALAT 64, pas de franche cholestase, pas d'ictere
Petite dilatation des voies biliaires sur le scanner, prévoir FOGD et probablement echo-endo à
distance.
Biologie prévue lundi
Motif d'hospitalisation : transfert de St Palais pour suspicion perforation ulcéreuse gastrique ou
perforation diverticulaire
Antécédents : 
PTH droite
Hystérectomie
Aucun suivi médical depuis 3 ans.
Traitement habituel : 
aucun
Mode de vie : 
Autonome, 4 enfants. Vit avec un fils.
Histoire de la maladie : 
La patiente consulte pour épigastralgies et vomissements évoluant depuis 4 jours.
Dans la nuit du 3 au 4 septembre, douleur épigastrique brutale en barre, transfixiante avec
vomissements. Depuis douleur continue persistante avec anorexie, nausées. Pas de fièvre mais
décrit un épisode de frissons.
Sur ces 2 derniers mois, 2 épisodes de douleurs abdominales avec vomissements et diarrhée.
Aux urgences de SP : 
Apyrétique, pas de signe de déshydratation, aire gg libre
Epigastralgies retrouvées à la palpation, pas de défense, douleur HCD à la palpation.
Pas d'arrêt des matières ni des gaz mais abdomen pléthorique, BHA+, orifice herniaire libre
Examen cardio respiratoire sans anomalie.
Biologie : 
CRP 270 GB 18 G dont PNN 89%
Histoire de la DR. [NOM] 07/09/2023 HB 13.2 plaq 176
maladie [NOM] 16 : 20 bh sans cytolyse hepatique, pas de cholestase
lipase negatif
creat 68 na 137 k 3.8
TDM AP : 
Image évocatrice soit d'une diverticulite duodénale développée au sein de la tête du pancréas
soit d'un ulcère perforé avec collection intra-pancréatique.
Effet de masse sur le cholédoque et dilatation modérée des voies biliaires sus-jacentes.
Nécessité d'un avis gastro-entérologique.
En fonction du diagnostic final, il sera nécessaire de rechercher ou non la présence d'une lésion
pancréatique sous-jacente.
Avis Dr [NOM] : 
Bilan imagerie non typique, doute sur le diverticule et la perforation
Avis chir et TDM abdo à faire relire (radiologue [MASK] DR caillez au 63219, non joignable ce
jour)
proposition de mettre des antibiotique probabiliste
Avis chirurgien viscéral CHSP : discussion avec radiologue + gastro + chir visceral
doute diagnostique qui persiste entre une perforation ulcéreuse gastrique et une perforation
diverticulite
Nécessité d'un rapprochement avec l'équipe de gastro enterologue du CHB pour FOGD entre
autre
CAT en attendant le transfert : 
- antibiothérapie C3G + Flagyl
- IPP en IVSE + a jeun strict + [NOM]
- UHCD
UHCD SP : 
- état clinique stable
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 4 de 17- [NOM] en déclive : 200 cc
Transfert dans le service de gastro entérologie.
Dans le service : 
Hémodynamique stable. Bdc réguliers.
Sensibilité de l'épigastre, BHA +
CAT : 
- [NOM] mise en aspiration douce
- reprise des traitements initiés à SP
- anticoagulation préventive
- bio demain
Surveillance Psychiatrie
Item de 15/09/2023 15/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 14/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 13/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 12/09/2023 11/09/2023
surveillance 07 : 50 00:12 15:36 09:18 00:23 15:32 14:24 07:56 23:29 15:49 08:21 05:41 23:43
Température 37 36,30 37,20 36 36,30 36,50 36,70 36,80 37,40 36,60 36 36
Pouls 64 75 83 70 69 59 58 59 64
PA
126 142 153 129 130 145 149 142 159
Systolique
PA
72 83 75 67 74 73 64 69 74
Diastolique
Saturation
95 97 95 97 97 94 96 96 95
O²
Gaz +
Transit Gaz Gaz Absence Molles Gaz Absence Normal Gaz Absence Gaz Gaz Absence
selles
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Infectieux : Apyrétique
15/09/2023 HDM : Normocarde et normotendue
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 38
Devenir : RAD ce jour avec fille dans l'AM.
dit avoir la tète qui tourne parfois qd elle est debouttest hypoTA orthostatique negatif TA alllongé
15/09/2023 = 126/64 TA assis = 125/82 TA allongé = 141/74
Note IDE [NOM] [NOM]
07 : 54
[NOM] : 
Alim PO2 bien tolérée, normale demain
IPP per os
14/09/2023 Stop hydrat
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 58
DEVENIR : 
RAD demain
FL faite
Alim : PO2 à 12h00 bien toléré
TTT : arrêt ATB IV relais per os
Elim : G+ et S+ normale en grande quantité
Infectieux : patiente apyrétique
14/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Non algique
14 : 48
Devenir : RAD le 15.09.23 avec fille dans l'après-midi
- Scanner de contrôle dans 1 mois en externe à St Palais + BS de contrôle + E-E selon résultats
des examens
==> Prescription médicale du BS en externe donnée en chambre par le médecin
BS de contrôle le 15.09.23
14/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Transit : commence à avoir des "gargouillis" mais pas de selles
04 : 44
BLOC : 
Reprise miction ok
Non algique
13/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] enlevée au bloc car pas de sd occlusif, reprise BCY ce soir puis Po2 demain selon tolérance
18 : 17
FOGD= muqueuse du deuxième duodénum présente un aspect franchement érythémateux,
congestif, focalement ulcéré, sans orrifice diverticulaire clairement visualisable
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 5 de 17EE= collection pancréas, sans DVBP. L'aspect écho-endoscopique reste aspécifique mais évoque
une diverticulite duodénale sans que l'on puisse formellement exclure un ulcère perforé bouché
en cours de cicatrisation
=> poursuite ipp
Reprise ATC ce soir vu avec dr
INFECTIEUX : 
Apyrétique
VVP reposée car vénite
Stop atb demain matin
DEVENIR : 
Rad dans 48 h si reprise alimentation sans complication
Cs avec TDM dans 1 mois +/- organisation d'une nouvelle echo-endo
[NOM] : en aspiration, en place et fonctionnelle
1000cc sur la matinée
poche changée
13/09/2023 Examen : bloc ce jour Fibro + E-E
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 58 Descendu au bloc à 11h05 et retour à 14h15.
Algie : patiente non algique
Douleur : patient non algique
infectieux : apyrétique, poursuite ATB IV
12/09/2023 douleur : non algique en début de nuit, à 4h algique au niveau abdo => ATG I fait => efficace
Note IDE [NOM] SELLE
23 : 29 [NOM] : 500cc en aspiration => 700cc en fin de nuit
bloc prévu à 10h
[NOM] : Poche changée cet AM, oubli ce matin, changée à 1200 cc, donc 200 cc à ajouter au total
12/09/2023 de la poche demain matin.
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 05
TTT : Arrêt ATC ce soir. TTT habituel avant EE +/- CPRE
Examen : Fibro +/- KTR le 13.09.23 ==> arrêt ATC le 13.09.23
A jeun 00h00
Elim : G+ et S+ en petite quantité ce matin
12/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] : en aspi 1000cc sur la matinée
13 : 40
En place
Infectieux : apyrétique
Algie : non algique
infectieux : apyrétique, poursuite ATB IV
douleur : algique au niveau de la gorge en début de nuit => non algique en fin de nuit
11/09/2023
Note IDE [NOM] SELLE [NOM] : [NOM] en aspi, environ 700cc en début de nuit => 950cc en fin de nuit
23 : 48
tension : reste légèrement hypertendue en début de nuit
sommeil : a bien dormi cette nuit
11/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Examen : Fibro +/- EE le 13/09
17 : 28
INFECTIEUX : 
Apyrétique
CRP en baisse 30
11/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] : 
14 : 13
[NOM] en aspi 1L200 non compensée
Stop PSE IPP et relai IVX2
FOGD puis EE 13/9
CA demandée
Risque infectieux : Apyrétique avec 37.1°C en début de nuit.
[NOM] : Environ 1000 mL dans la poche en début de nuit.
Se plaint de brulures gastriques > SE d'IPP en cours.
10/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 50
Etat cutané : Se plaint de prurit au niveau des jambes en début de nuit.
Douleur : Se plaint de douleurs au niveau de l'oreille et de la gorge > ATG non opioïde IV
administré à 00h45.
Infectieux : Apyrétique
10/09/2023 HDM : HTA 17/8 -> AntiHTA administré -> recontrôlée 13/7 à 18h30
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 51
Sommeil : Se plaint de bruits extérieurs l'empêchant de dormir, souhaiterais un ttt, signalé au
médecin, ne souhaitant pas introduire ttt.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 6 de 17[NOM] : En aspi, environ 300 cc ce soir.
Infectieux : apyrétique ce jour
[NOM] : en aspi --> 1L ce matin --> poche changée
[NOM] 10/09/2023
Note IDE Transit : selles ce jour
[NOM] 13 : 24
Etat gé : non douloureuse ce jour, pas de nausées
Hémodynamique : HTA cette nuit, TA à 15 ce matin --> médecin prévenue --> AntiHTA prescrit
Risque infectieux : Apyrétique avec 36°C en début de nuit > 36.5°C en fin de nuit.
09/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Surveillance tensionnelle : HTA persistante mais en baisse avec 16/7 en début de nuit.
23 : 17
[NOM] : 600 mL de liquide gastrique en début de nuit > 700 mL en fin de nuit.
[NOM] : 
[NOM] en aspi = 500cc ce soir
Selon volume recueillit demain, peut être BCY.. à voir
DOULEUR : 
Douleur oreille G = ATG2 16h = +
INFECTIEUX : 
09/09/2023 Apyrétique
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 20 VVP reposée car vénite = pst OH
HTA : 
HTA à 170 cet a et ce soir
ELIMINATION : 
Pas de selles.. Eductyl demain?
Algie : se plaint de douleur gastrique dans la matinée + céphalées --> ATG 1 donné --> mieux par
la suite
Thymie : humeur en baisse, anxieuse sur son état --> voir pour PM anxio ?
[NOM] 09/09/2023
Note IDE
[NOM] 13 : 08 Digestif: [NOM] en aspi --> 1000cc sur 24h
Infectieux : apyrétique ce jour
Transit : J5 sans selles --> laxatifs donnés
Risque infectieux : Apyrétique avec 36.2°C en début de nuit.
Douleur : Se plaint de douleurs gastriques avec une EN à 5/10 en début de nuit, soulagées par un
08/09/2023 vomissement, mais souhaite un ATG > ATG non opioïde IV administré à 22h45 > Soulagée par
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 48 la suite.
[NOM] : 800 mL de liquide fécaloïde dans la poche en début de nuit.
[NOM] désadaptée en fin de nuit : quelques pertes.
HDM : Légère HTA 16/8 15h30
Douleur : Gastralgie diffuse à 15h30 -> ATG 1 administré. A du mal à supporter [NOM], gêne.
Soulagée au niveau abdo à 19h45 mais se plaint de légères céphalées provoquées par bruit de
08/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] fond dans sa chambre.
15 : 45
Infectieux : Apyrétique.
[NOM] : Donne environ 500 cc ce soir.
Infectieux : hypotherme à 35,2 ce matin --> hémocs et ECBU envoyées
36,3 à midi
Etat gé : 
[NOM] 08/09/2023
Note IDE nausées ce matin --> mieux dans la matinée
[NOM] 13 : 04
[NOM] en aspi --> donné 400cc depuis hier --> poche changée ce jour
Examen : Petite dilatation des voies biliaires sur le scanner, prévoir FOGD et probablement echo-
endo à distance
Infectieux : 
- Apyrétique cette nuit
08/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - Sous ATB x2 IV faits selon PM
00 : 54
Digestif : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 7 de 17- [NOM] en place en aspi : +500cc gastrique
- Selon patiente, derniere selles remontant à lundi et depuis peu de gaz difficiles à sortir
Cardio : 
- Toujours hypertendue cette nuit, bien toléré
Douleur : 
- Douleur se réveillant à 01h --> ATG1 IV + ATS faits => Efficace
- Céphalées à 04h --> ATG2 IV fait => Efficace
DOULEUR : 
Abdos = ATG2 ft à 19h= +
HTA : 
TA 19/9 à l'entrée = 16/8 ce soir
07/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 56 INFECTIEUX:
Apyrétique
HC + ECBU si T°
[NOM] : 
[NOM] aspi = 200cc ce soir
Motif d’hospitalisation : Epigastralgie + vomissement depuis 4j
MDV : 
Patiente autonome
Vit avec son fils
HDM : 
La patiente s’est présentée aux urgences de Saint Palais pour épigastralgie d’apparition brutale
à distance des repas et vomissements depuis 4jours. Elle a passé un scan "image évocatrice soit
d'une diverticulite duodénale développé au sein de la tête du pancréas soit d'un ulcère perforé
avec collection intra-pancréatique. effet de masse sur le cholédoque et dilatation modérée des
voies biliaires sus-jacentes"
07/09/2023 Avis chir pris : doute sur diagnostique, transfert en gastro pour FOGD.
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 51 Mise en place d’une [NOM] donnant 200cc de liquide gastrique sur la nuit, PSE IPP (retiré pour le
transport).
Bio avec une CRP augmentée à 207, leucocytes à 18000. Présence d’un fébricule, a eu deux
paires d’hémocs, leuco positive à la BU, ECBU envoyé, mise sous biATBth.
Céphalées à 12h, a eu ATG1, efficace.
A L’ENTREE : 
[NOM] en déclive donnant 50cc de liquide gastrique à son arrivée, mise en aspi
HTA à 19 à 16h
Apyrétique
DEVENIR : 
RAD +/- avec proche
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit a été
CONTRAMAL 100MG/2ML modifié. Le débit DR. [NOM]
100 mg - Normal 07/09/2023 16 : 22 09/09/2023 16:24
SOL INJ [5] Ampoule(s) en cours est : 8 [NOM]
par .
Le débit a été
PANTOPRAZOLE [NOM] - Matin soir (8h - modifié. Le débit [NOM]
40 mg 11/09/2023 12 : 24 14/09/2023 09:06
40MG PDR INJ [1] Flacon(s) 20h) Normal en cours est : 80 [NOM]
par .
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 8h [0h 8h DR. [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 07/09/2023 16 : 22 13/09/2023 04:01
16h] Normal [NOM]
Flacon(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit en cours
est : 3 ML par
1 hrs. Notes du
CEFOTAXIME PAN 1G DR. [NOM]
1 G - Normal 07/09/2023 16 : 22 14/09/2023 08:22 professionel de
PDR INJ [25] Flacon(s) [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 8 de 17METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours
DR. [NOM]
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg - Normal 07/09/2023 16 : 22 14/09/2023 08:22 est : 300 ML par 1
[NOM]
POCHE(S) hrs.
PANTOPRAZOLE [NOM] DR. [NOM]
- Normal 07/09/2023 16 : 22 07/09/2023 16:22
40MG PDR INJ [1] Flacon(s) [NOM]
POLYIONIQUE 1A G5
DR. [NOM]
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 07/09/2023 16 : 22 14/09/2023 16:22
[NOM]
POCHE(S)
SODIUM BIC BAX 1,4%
DR. [NOM]
POC CFX 500ML V1 [1] 0,5 L - Normal 10/09/2023 10 : 17
[NOM]
POCHE(S)
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir DR. [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 14/09/2023 10 : 33 15/09/2023 12:49
Normal [NOM]
Sachet(s)
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 14/09/2023 18 : 45
Presc. de Sortie [NOM]
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Matin soir (8h - [NOM]
1 CPR 14/09/2023 18 : 08 15/09/2023 08:36
MG CPR OROD [14] CPR(s) 20h) Normal [NOM]
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Matin soir (8h - [NOM]
1 CPR 14/09/2023 18 : 45
MG CPR OROD [14] CPR(s) 20h) Presc. de Sortie [NOM]
LOXEN 20MG CPR [30] - 3X/J (horaires du [NOM]
1 CPR 11/09/2023 17 : 49
COMPRIME(S) cycle) Normal [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Matin soir (8h - DR. [NOM]
1 CPR 10/09/2023 10 : 17 11/09/2023 08:00
MG CPR OROD [14] CPR(s) 19h) Normal [NOM]
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM]
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 07/09/2023 16 : 58 14/09/2023 18:56
+S [2] SERINGUE(S) [NOM]
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
07/09/2023 16 : 59 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [NOM]
07/09/2023 16 : 59 ECBU bactério milieu de jet DR. [NOM]
08/09/2023
08/09/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
07 : 46
11/09/2023
11/09/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
08 : 56
08/09/2023
08/09/2023 16 : 34 Hémoculture Flacons 3 et 4 [NOM] [NOM]
18 : 42
13/09/2023
13/09/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
07 : 46
15/09/2023
15/09/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
07 : 39
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DR.
- Matin midi soir nuit 12/09/2023
A JEUN Signé [NOM]
Normal 23 : 59
[NOM]
DESINFECTION
08/09/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal
21 : 34 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 08/09/2023 [NOM]
Signé - à 12h Normal
COMPLETE 21 : 34 [NOM]
- Matin midi goûter 08/09/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 21 : 34 [NOM]
08/09/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé - à 23h Normal
21 : 34 [NOM]
[NOM]
13/09/2023
TOILETTE : AUTONOME Signé - Matin [8h] Normal [NOM]
08 : 00
HOMME
[NOM] de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 9 de 17AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir 14/09/2023 0/5 : Non administré [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Signé
Presc. de Sortie 18 : 45 A valider [NOM]
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA 30 1 CPR - Matin soir (8h - 14/09/2023 0/56 : Non administré [NOM]
Signé
MG CPR OROD [14] CPR(s) ORALE 20h) Presc. de Sortie 18 : 45 A valider [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 10 de 17Plan de soins Jour J du 15/09/2023 07h00 au 16/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 08:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 16:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 00:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
[NOM] [NOM]
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 40 MG PDR [NOM] le 11/09/2023 à
INJ - 40MG poudre - Dose 40 mg - sur 30 min - 12 : 24
I 2N 0hT )R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 1E
1
/D 09is /c 2o 0n 2t 3in @ue 2-
0
M : 0a 0tin soir (8h - F 08in
 : 0
l 0e 21/09/2023 à 0 m8 g : 00 * 40
Admin le 14/09/2023 à
09 : 06
[NOM] [NOM]
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 40 MG PDR [NOM] le 11/09/2023 à
INJ - 40MG poudre - Dose 40 mg - sur 30 min - 12 : 24
I 2N 0hT )R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 1E
1
/D 09is /c 2o 0n 2t 3in @ue 2-
0
M : 0a 0tin soir (8h - F 08in
 : 0
l 0e 21/09/2023 à 2 m0 g : 00 * 40
Admin le 14/09/2023 à
09 : 06
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 12:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 20:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 04:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 19:00 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 11 de 17[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 08:36 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 12:49 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/09/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 18 : 08
-
1
4O /0R 9A /2L 0E
2
3- M @a 2ti 0n
 : 
0s 0oir (8h - 20h) - 1ère dose : F 08in
 : 0
l 0e 24/09/2023 à 2 C0 P : R00 * 1
Admin le 15/09/2023 à
08 : 36
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/09/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 18 : 08
-
1
4O /0R 9A /2L 0E
2
3- M @a 2ti 0n
 : 
0s 0oir (8h - 20h) - 1ère dose : F 08in
 : 0
l 0e 24/09/2023 à 0 C8 P : R36 * 1
Admin le 15/09/2023 à
08 : 36
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C0 P : R00 * 1
02 : 00
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C1 P : R00 * 1
02 : 00
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C2 P : R00 * 1
02 : 00
[NOM]
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 07/09/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 16 : 58 08:00 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 07/10/2023 à SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S)
08/09/2023 @ 08 : 00 08:00
Admin le 14/09/2023 à
18 : 56
[NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM]
PATIENT - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 21 : 34 21:34 12:00 * 1
Fin le 15/09/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [NOM]
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/09/2023 @ Début le 08/09/2023 à
21 : 34 21:34 12:00 * 1
Fin le 15/09/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 21 : 34 21:34 08:00 * 1
Fin le 15/09/2023 à
19 : 00
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
[NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:00 * 1
[NOM]
08/09/2023 @ 21 : 34
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 12 de 17Début le 08/09/2023 à
21 : 34
Fin le 15/09/2023 à
19 : 00
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 21 : 34 21:34 16:00 * 1
Fin le 15/09/2023 à
19 : 00
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 21 : 34 21:34 19:00 * 1
Fin le 15/09/2023 à
19 : 00
[NOM] HOMME
[NOM] — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] [NOM]
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13/09/2023 @ Début le 13/09/2023 à
08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 19/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 13 de 17Plan de soins Jour J + 1 du 16/09/2023 07h00 au 17/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 08:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 16:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
Signé — CONTRAMAL 100 MG SOL INJ - [NOM]
50MG/ML solution (2 mL) - Dose 100 mg - [NOM]
sur 15 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - Début le 07/09/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 16:22 00:22 * 100
07/09/2023 @ 16 : 22 Fin le 22/09/2023 à mg
si douleurs malgré paracétamol 08 : 22
Admin le 09/09/2023 à
16 : 24
[NOM] [NOM]
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 40 MG PDR [NOM] le 11/09/2023 à
INJ - 40MG poudre - Dose 40 mg - sur 30 min - 12 : 24
I 2N 0hT )R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 1E
1
/D 09is /c 2o 0n 2t 3in @ue 2-
0
M : 0a 0tin soir (8h - F 08in
 : 0
l 0e 21/09/2023 à 0 m8 g : 00 * 40
Admin le 14/09/2023 à
09 : 06
[NOM] [NOM]
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 40 MG PDR [NOM] le 11/09/2023 à
INJ - 40MG poudre - Dose 40 mg - sur 30 min - 12 : 24
I 2N 0hT )R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 1E
1
/D 09is /c 2o 0n 2t 3in @ue 2-
0
M : 0a 0tin soir (8h - F 08in
 : 0
l 0e 21/09/2023 à 2 m0 g : 00 * 40
Admin le 14/09/2023 à
09 : 06
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 12:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 20:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG [NOM]
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Ttes les 8h [0h Début le 07/09/2023 à
8h 16h] Si besoin - Début presc. : 07/09/2023 @ 16:22 04:01 * 1 G
16 : 22 Fin le 11/10/2023 à
si douleurs 04 : 01
Admin le 13/09/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 08:00 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 14 de 17[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 12:00 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le 14/09/2023 à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 33
- Matin midi soir - 1ère dose : 14/09/2023 @ 12:00 Fin le 17/09/2023 à 19:00 * 1 G
19 : 00
Admin le 15/09/2023 à
12 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/09/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 18 : 08
-
1
4O /0R 9A /2L 0E
2
3- M @a 2ti 0n
 : 
0s 0oir (8h - 20h) - 1ère dose : F 08in
 : 0
l 0e 24/09/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le 15/09/2023 à
08 : 36
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/09/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 18 : 08
-
1
4O /0R 9A /2L 0E
2
3- M @a 2ti 0n
 : 
0s 0oir (8h - 20h) - 1ère dose : F 08in
 : 0
l 0e 24/09/2023 à 2 C0 P : R00 * 1
Admin le 15/09/2023 à
08 : 36
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C0 P : R00 * 1
02 : 00
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C1 P : R00 * 1
02 : 00
Signé — LOXEN 20MG CPR - 20MG comprime [NOM] [NOM]
- Dose 1 CPR - ORALE - 3X/J (horaires du cycle) Début le 11/09/2023 à
S sii
h
b taesoin - Début presc. : 11/09/2023 @ 17:49 1 F7 in:4 l9
e 21/09/2023 à
0 C2 P : R00 * 1
02 : 00
[NOM]
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 07/09/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 16 : 58 08:00 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 07/10/2023 à SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S)
08/09/2023 @ 08 : 00 08:00
Admin le 14/09/2023 à
18 : 56
[NOM] HOMME
[NOM] — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] [NOM]
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13/09/2023 @ Début le 13/09/2023 à
08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 19/09/2023 à
08 : 00
Résultats de laboratoire
15/09/2023 07 : 39 13/09/2023 07:46 11/09/2023 08:56 08/09/2023 14:42 08/09/2023 10:22
Résultat de labo
(6051736) (6049515) (6047281) (6047125) (6047126)
Bilirubine totale 7 µmol/l 9 µmol/l 9 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,07 1,65 2,17
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause S?il existe une cause
Commentaire score Fibrosis-4 connue de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 15 de 17les autres cas, si la les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé. recommandé.
ASAT 41 U/l 64 U/l 59 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale < Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne caucasienne
Gamma GT 96 U/l 115 U/l 112 U/l
Phosphatase alcaline 99 U/l 112 U/l 121 U/l
Estimation du DFG (CKD-
84 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2 81 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 105 mmol/l 101 mmol/l 103 mmol/l
Créatinine 65 µmol/l 72 µmol/l 67 µmol/l
CRP 4 mg/l 11 mg/l 31 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230909144818-1.pdf Bact230913120028-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230915103339-1.pdfLabo230913105415-1.pdfLabo230911121822-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
60,3 % 63,9 % 76,2 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,00 10.9/l 4,50 10.9/l 7,15 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
4,1 % 3,1 % 1,4 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,27 10.9/l 0,22 10.9/l 0,13 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,9 % 1,0 % 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l 0,07 10.9/l 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 25,2 % 20,3 % 13,5 %
Lymphocytes (#) 1,67 10.9/l 1,43 10.9/l 1,27 10.9/l
Monocytes (%) 7,4 % 7,4 % 6,4 %
Monocytes (#) 0,49 10.9/l 0,52 10.9/l 0,60 10.9/l
Formule vérifiée par le
Oui
technicien
Glucose 5,6 mmol/l 5,9 mmol/l 5,8 mmol/l
ALAT 55 U/l 68 U/l 49 U/l
Hémoglobine 13,0 g/dl 13,5 g/dl 13,6 g/dl
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,6 % 39,0 % 39,9 %
Indice de distribution des
12,9 % 12,7 % 12,8 %
hématies
Myélémie totale (#) 0,14 10.9/l 0,30 10.9/l 0,18 10.9/l
Myélémie totale (%) 2,1 % 4,3 % 1,9 %
Traitement anticoagulant Inconnu Inconnu Inconnu
Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour
Valeurs normales INR
un patient sous AVK un patient sous AVK un patient sous AVK
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 16 de 17selon l'indication : - selon l'indication: - selon l'indication: -
Indications autres que Indications autres que Indications autres que
prothèses mécaniques : prothèses mécaniques : prothèses mécaniques :
INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0
à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR mécaniques: INR mécaniques: INR
cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de selon les facteurs de selon les facteurs de
risque du patient et le risque du patient et le risque du patient et le
risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la
prothèse prothèse prothèse
INR 0,95 1,05 1,04
Potassium 4,3 mmol/l 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l
Culture flacon aérobie TK Stérile
Résultat Automate flacon
Négatif
aérobie
Volume sang flacon aérobie Volume correct
Culture flacon anaérobie TK Stérile
Résultat automate flacon
Négatif
anaérobie
Volume sang flacon anaérobie Volume correct
Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique
Culture ECBU TK Stérile.
Leucocytes 6,64 10.9/l 7,04 10.9/l 9,38 10.9/l 5 /µL
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
Hématies 4,45 10.12/l (t/l) 4,58 10.12/l (t/l) 4,67 10.12/l (t/l)
VGM 86,7 fl 85,2 fl 85,4 fl
TCMH 29,2 pg 29,5 pg 29,1 pg
CCMH 33,7 g/dl 34,6 g/dl 34,1 g/dl
Sodium 141 mmol/l 138 mmol/l 139 mmol/l
Osmolarité sang 288 mOSM/l 282 mOSM/l 284 mOSM/l
Plaquettes 355 10.9/l 324 10.9/l 268 10.9/l
Dr. [NOM]
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
Dr. [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste DEROURE
BURTIN
TP 107 % 94 % 95 %
Volume plaquettaire moyen 9,8 fl 9,4 fl 9,9 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23171817 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 146 cm - Poids: 73.6 kg - IMC: 34.528
Le 15/09/2023 15 : 13 Page 17 de 17