anonymisation/corpus_validation/CRH 656_23165708.pseudonymise.txt

C E N T R E H O S P I T A L I E R D E L A C Ô T E B A S Q U E
640780417  [ADRESSE]’Interne Jacques Loëb - B.P. 8 – [CODE_POSTAL]
*640780417* [MASK]
Unité d’Evaluation Géronto logique :  [TEL]
[MASK] – Service [ETABLISSEMENT] :  [TEL] - Service [ETABLISSEMENT] :  [TEL]
[ETABLISSEMENT]  : [TEL]. – [ETABLISSEMENT]  : [TEL]
SERVICE COURT SÉJOUR BAYONNE
Chef de Pôle : 
Dr [NOM]
Praticien Hospitalier Gériatre Réf_CRH : LM/FL/CB
Ancien Interne des Hôpitaux de Bdx
Ancien Chef de Clinique-Assistant Bayonne, le 7 Septembre 2023
des Hôpitaux de Bordeaux
DIU Cardiogériatrie Docteur [NOM]
[ADRESSE]
Chef de Service : [CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Praticien Hospitalier Gériatre Docteur [NOM]
DIU [NOM]
C.H.C.B.
gcs CARDIOLOGIE
Praticiens Hospitaliers Gériatres : 
[CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Docteur [NOM]
Dr [NOM]
C.H.C.B.
Dr [NOM] SERVICE NEPHROLOGIE
[CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Dr [NOM] Docteur [NOM] [NOM]
C.H.C.B.
Praticien Hospitalier Contractuel : SERVICE HEMATOLOGIE
[CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Madame [NOM]
Médecin Assistant [NOM] : 
LES GIRANDIERES- B104
Dr [NOM] [ADRESSE]
[CODE_POSTAL]
Cadre Infirmier : 
M. [NOM]
 [TEL]
Chère Consœur,
Court Séjour Gériatrique 3 : Madame [NOM], née LAGASSE [NOM], le 02/06/1939 (F) et âgée de 84
Service : ans, a été hospitalisée dans le [MASK] 31/08/2023
au 07/09/2023.
 [TEL] / [TEL]
Motif d’hospitalisation : 
Secrétariat Médical / Consultations : Décompensation cardiaque.
Tel : [TEL]
Fax : [TEL] Antécédents et allergies :
[EMAIL] - Hypertension artérielle
- Diabète type 2 insulinodépendant depuis 2022
- Hyper cholestérolémie
Court Séjour Gériatrique 1 : - Insuffisance veino-lymphatique
- Prolapsus de l'utérus
Service : 
- Prothèse de hanche bilatérale
 [TEL] / [TEL] - Prothèses des 2 épaules
- Pontage fémoro-poplité bilatéral en 2002
Secrétariat Médical / Consultations : - Dilatation iliaque externe droite (Dr [NOM] en 2019)
- Appendicectomie
 [TEL]
Fax : [TEL] - Cataracte
[EMAIL]
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- Insuffisance rénale chronique suivie par le Dr [NOM] sur
néphropathie diabétique et hypertensive
Traitement habituel à l’entrée : 
CO-APROVEL 150/12.5 : 1 le matin
PLAVIX 75mg : 1 le matin
SOTALOL 80mg : 1 le matin
INEGY 10/40mg : 1 le soir
REPAGLINIDE 2mg le soir
FUROSEMIDE 20mg : 1 le matin
NOVONORM 2mg : 3UI le matin, 3UI le midi, 1UI le soir
ABASAGLAR 4UI le soir
ADENURIC 80mg : 1cp /jour
Allergie : non connues
Mode de vie : 
Vit en résidence autonomie pour personnes âgées.
Passage infirmier deux fois par jour pour toilette, surveillance des
glycémies, surveillance cutanée et gestion des traitements.
Kinésithérapie deux fois par semaine.
Aide-ménagère une fois par semaine.
Auxiliaire de vie pour les courses.
Se déplace avec un déambulateur.
Histoire de la maladie : 
Il y a une dizaine de jours dégradation de la fonction rénale avec
créatinine passée de 190 à 230µmol/L dans un contexte de déshydratation avec
hypotension à 100/60mmHg.
Arrêt du Co-Aprovel, du Lasilix et de l’Adénuric. Hydratation par G5 en
sous cutané par le médecin traitant, permettant une amélioration de la fonction
rénale mais une décompensation cardiaque au décours avec prise de 4kg,
hypertension à 180/100mmHg et dyspnée d’effort.
L’hydratation a été arrêtée et le Furosémide augmenté à 40mg puis
60mg/jour.
Contexte d’infection urinaire à Klebsiella avec ECBU réalisé en externe.
Mise sous Augmentin depuis le 30/08 sur un terrain d’infections urinaires à
répétition avec trois épisodes en quatre mois.
Elle est hospitalisée en Court séjour gériatrique 3 pour suite de la prise en
charge.
Examen clinique à l’entrée : 
Taille 159cm, Poids 63.8kg
TA 148/63mmHg, FC 71/min, Saturation 98% en AA, T 36.5°C
Sur le plan cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle
perçu, œdème des membres inférieurs prenant le godet remontant au-dessus des
genoux, pas de turgescence jugulaire.
Sur le plan respiratoire : eupnéique au repos, crépitants diffus remontant
quasi sur tous les champs pulmonaires.
Sur le plan digestif : abdomen souple et indolore.
Sur le plan urinaire : signes fonctionnels urinaires à type de brulures
mictionnelles, douleur à l'ébranlement lombaire droit.
Sur le plan neurologique : G15, pas de signe focal.
Sur le plan cutané : signale une plaie du talon droit pour laquelle elle
bénéficie de soins infirmiers.
Bilan biologique à l’entrée : 
Natrémie : 140mmol/L, Kaliémie : 4,1mmol/L
Créatininémie : 146µmol/L soit une clairance à 24ml/min
CRP : 12mg/L
Troponine : 11,5ng/L
NT-proBNP à 4410ng/L
Hémoglobine : 9,6g/dL
Leucocytes : 8,9G/L, PNN : 5,3G/L, Plaquettes : 348G/L
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Examen(s) complémentaire(s) à l’entrée : 
Radiographie thoracique du 01/09 : ne met pas en évidence de foyer
infectieux parenchymateux, pas de signe d’épanchement pleural.
ECG : FC à 65bpm, RSR avec ESA, BBD, T négative en V1-V2-V3
Evolution dans le service : 
Sur le plan cardiaque : 
Décompensation cardiaque globale dans un contexte de modification
thérapeutique et d'infection urinaire.
Habituellement sous 20mg de FUROSEMIDE per os.
Suivi cardiologique par le Dr [NOM] avec dernière consultation en
2019.
Echographie cardiaque en chambre : 
 Bonne fonction ventriculaire gauche,
 Bas de trouble de la cinétique segmentaire.
 IM grade 2.
 Profil de remplissage de type trouble de la relaxation.
 IA minime. Pas de RA. Pas d'IT
Introduction FUROSEMIDE 40mg en intraveineux direct pendant
quelques jours avec relais en per os le 03/09 par 80mg.
Radiographie thoracique ne retrouvant pas de foyer de pneumopathie ni
d'épanchement pleural.
Bonne évolution avec une patiente finalement eupnéique. Elle sera revue
en hôpital de jour par le Dr [NOM], la date sera communiquée
ultérieurement.
Poids de sortie : 60,8kg. Créatinine : 159µmol/L,
Kaliémie : 3,8mmol/L sous DIFFU K.
Sur le plan du diabète : 
Diabétique type 2 insulino-requérant depuis 2022
Protocole schéma basal/bolus pendant l'hospitalisation rapidement
stoppé devant des glycémies bien équilibrées entre 1 et 2 g/L à distance de
l’évènement aigu.
HbA1C : 6.7%.
Arrêt du REPAGLINIDE car traitement à risque d'hypoglycémie chez
patiente avec glycémies correctes sans traitement.
Sur le plan infectieux : 
Infection urinaire à Klebsiella sous C3G puis AUGMENTIN per os.
Bonne évolution clinico-biologique après 7 jours de traitement
antibiotique, dernier jour de traitement le 05/09/23.
Sur le plan hématologique : 
Anémie autour de 10g/dL avec carence martiale et contexte
d'insuffisance rénale chronique sur néphropathie diabétique et hypertensive suivie
par Dr [NOM].
Après avis néphrologique par le Dr [NOM], une injection d'[NOM] 3000
UI est réalisée le 06/09. Pas d'indication à instaurer un traitement par [NOM] au long
cours car objectifs à 10-12 g/dL. L’intérêt devra être réévalué en consultation de
suivi, prévue le 07/12 à 11h.
Concernant la carence martiale, supplémentation par FERINJECT le
05/09.
Après avis Dr [NOM] (hématologue), le profil pourrait faire évoquer
une leucémie myélomonocytaire chronique avec immunophénotypage des
lymphocytes en faveur.
Pas d'explorations complémentaires pour le moment mais instauration
d'une surveillance par le Dr [NOM] avec une NFS à réaliser toutes les 3
semaines. Elle la reverra en consultation le 12/12 à 15h20.
Conclusion : 
Décompensation cardiaque dans un contexte de modifications de
thérapeutique.
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Rendez-vous prévus : 
- Le jeudi 7 décembre à 11h : consultation Dr D’HALLUIN
(Consultation de néphrologie)
- Le mardi 12 décembre à 15h20 : consultation Dr A. [NOM]
(Consultation d’hématologie)
Modifications thérapeutiques : 
Arrêt du REPAGLINIDE et de l’ABASAGLAR
Augmentation du FUROSEMIDE à 80mg
Arrêt du COAPROVEL
Introduction d’une supplémentation par potassium
Suite et devenir : 
Retour à domicile le 07/09/2023.
Traitement de sortie : 
POTASSIUM [NOM] 600 MG GELULE (OLD) - POTASSIUM 600MG
GELULE (ORALE)
1 GEL A administrer : matin midi soir
Pendant 10 jour(s)
FUROSEMIDE - LASILIX 40MG CPR (ORALE)
1 CPR A administrer : matin midi
Pendant 10 jour(s)
PARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)
2 GEL A administrer : matin midi soir
Pendant 10 jour(s)
OXAZEPAM - SERESTA 10MG CPR (ORALE)
0,5 CPR A administrer : soir [19h]
Si insomnie
Pendant 10 jour(s)
CLOPIDOGREL - CLOPIDOGREL ARW 75MG CPR (ORALE)
75 mg A administrer : prise unique à 19h
Pendant 10 jour(s)
EZETIMIBE - EZETIMIBE MYL 10MG CPR (ORALE)
1 CPR A administrer : soir [19h]
Pendant 10 jour(s)
SIMVASTATINE - SIMVASTATINE AHL 20MG CPR (ORALE)
2 CPR A administrer : soir [19h]
Pendant 10 jour(s)
SOTALOL - SOTALOL ARW 80MG CPR (ORALE)
1 CPR A administrer : matin [8h]
A partir du 08/09/2023
Pendant 10 jour(s)
Risques liés aux soins : 
- Statut BMR/BHR : non
- Transfusion : non
- Produits dérivés du sang : Oui – 1 injection d’[NOM] le 06/09
- Pose de DMI : non
- Evènements indésirables : non
Bien confraternellement.
Léa MUNOZ (Interne) Docteur [NOM]
Courrier lu et validé par le médecin
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