anonymisation/corpus_validation/trackare-00272612-23172367_00272612_23172367.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: ANGLET
BAT 1 APT30
Détails épisode
Episode No : 23172367
Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 08/09/2023 Heure d'admission: 11:03
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM]
[ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
[NOM]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
[ADRESSE]
Personne à prévenir SUBERBIE-
Frère [NOM] DOMAINE IGUZKIRAT BAT 1 [TEL]
(Clinicom) [NOM]
APT30 [CODE_POSTAL]
Passage aux Urgences
Episode - Date 08/09/2023
Episode - Heure 11 : 03
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 08/09/2023
Heure d'orientation 13 : 06
IAO [NOM] Maya
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Douleur abdominale
adressé par son médecin traitant pour douleur abdo depuis 3 jours
défense hypochondre droit
Observ. IDE Urg à l'accueil, doliprane 1 g pris à 4h
antcdts : néo poumon avec tumeur cérébral en rémission ,maladie d'Addison
BI posé et vérifié
Médecin de la prise en charge médicale HUI BON [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 08/09/2023
Heure de prise en charge médicale 11 : 03
Médecin de la décision médicale HUI BON [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 08/09/2023
Heure de décision médicale 20 : 22
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 08/09/2023
Heure de sortie des Urgences 21 : 59
US de destination US Chirurgie Vasculaire Thoracique
UF de destination CHIRURGIE VISCERALE
Diagnostic aux urgences
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 1 de 16Type Etat Code Date
Principal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 08/09/2023 20 : 02
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 11/09/2023 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023
surveillance 12 : 06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47
Glycémie
1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65
capillaire
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36
Pouls 77 78 77 79 82 90 90
PA
133 130 115 98 112 132 154
Systolique
PA
76 77 65 55 67 71 82
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 1 0 0 7 0
repos
Transit Gaz Gaz Gaz
PA
Latéralité
Poids/Taille
Item de 08/09/2023
surveillance 22 : 35
Poids [kg] 65
Taille [cm] 169
Surv. Isolement et Contention
Item de 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023
surveillance 08 : 26 00:24 09:29 05:35 00:52 18:50 16:09 13:47 06:38 22:30 21:29 18:40 17:23
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36 35,80 37,10 36,80
Pouls 77 78 77 79 82 90 90 65 85 80 98 92
PA
133 130 115 98 112 132 154 146 112 110 138 129
Systolique
PA
76 77 65 55 67 71 82 78 70 65 89 86
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95 97 94 95 94 95
O²
Transit Gaz Gaz Gaz
Surv. Contention
Item de 11/09/2023 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023
surveillance 12 : 06 08:26 00:24 19:27 09:29 05:35 00:52 18:50 18:34 16:11 16:09 14:04 13:47
Glycémie
1,24 1,36 1,69 1,32 1,18 1,37 1,36 1,43 1,73 2,65
capillaire
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36
Pouls 77 78 77 79 82 90 90
PA
133 130 115 98 112 132 154
Systolique
PA
76 77 65 55 67 71 82
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95
O²
Transit Gaz Gaz Gaz
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 2 de 16Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Avis endoc : 
Paul [NOM] 11/09/2023
Note d'évolution
[NOM] 10 : 03 Sortie avec 2 cp matin midi et 16h.
Puis retrait d'un cp toutes les 72 heures à partir de mercredi jusqu'à retour au traitement habituel
Sur le plan abdo : Sortie possible.
Transit : Gaz
Abdomen souple et indolore
Paul [NOM] 11/09/2023 Apyrétique.
Note d'évolution
[NOM] 09 : 44
Sur le plan surrénalien : sous PSE hydrocortisone.
Au total : Pas de sortie avant de finaliser les consignes liées à l'insuffisance surrénalienne.
J1 cholecystectomie pour cholécystite aiguë
apyrétique
Goudarz TAGHVA 10/09/2023
Note d'évolution pas de douleurs
PASSAND 14 : 55
poursuite c3g/flagyl jusqu'à demain
alimentation normale
Cholecystite igue lithiasique : absence de perforation intra abdominale, petit abcès hépatique de
DR. [NOM] 09/09/2023 contiguité.
Note d'évolution
[NOM] 10 : 49 Cholecystectomie complète.
Poursuite ATB iv 48h
Cholécystite aiguë perforée sur abcès hépatique
Conclusion Obs. DR. [NOM] HUI 08/09/2023 Introduction bi-ATBthérapie
médicales BON [NOM] 20 : 05 Prévention décompensation surrénalienne (Hydrocortisone IVSE + remplissage)
A jeun pour bloc demain
DR. [NOM] HUI 08/09/2023
Note d'évolution tel frère (MT) : prévenu du diagnostic et des suites de la prise en charge.
BON [NOM] 20 : 04
Avis spécialisés
DR. [NOM] HUI 08/09/2023
recueillis par Avis chir dig (Dr [NOM]) : informée, OK pour ATB C3G/Flagyl puis bloc demain
BON [NOM] 20 : 03
téléphone
Biologie : 
- leuco 12600/mm3 avec CRP à 301 mg/L
DR. [NOM] HUI 08/09/2023 - Hb 13,2 g/dL
Note d'évolution
BON [NOM] 17 : 45 - iono normal
- créatininémie à 88 µmol/L
- lipase / bilan hépatique normal !
- Note de l'examen clinique : 
Douleur hypochondre droit avec défense. Signe de Murphy +
Pas de nausées
Synthèse de l'examen HUI BON [NOM] 08/09/2023
Sensibilité palpation fosse lombaire droite
clinique [NOM] 16 : 14
Pas de notion de dysurie / brûlures mictionnelles
Notion de constipation
Adressé par son médecin traitant et frère (cf. courrier) pour douleur abdominale.
Douleur abdo hypochondre droit intermittente depuis 4 jours.
ATCD : 
- adénocarcinome pulmonaire (2010) avec métastases cérébrales
- hypopituitarisme post-radiothérapie cérébrale (Dr [NOM], 2023)
- ostéoporose sévère
Histoire de la DR. [NOM] HUI 08/09/2023 - épilepsie focale secondaire (2021)
maladie BON [NOM] 13 : 38 - dyslipidémie
TTT : 
- Atorvastatine 10 : 1 par jour
- Hydrocortisone : 40 mg/jour
- Lévothyrox : 50 µg/j
- Androtardyl : 1 injection / 3 semaines
- Keppra 500 : 1 matin et soir
Surveillance Psychiatrie
Item de 11/09/2023 11/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 10/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023
surveillance 08 : 26 00:24 09:29 05:35 00:52 18:50 16:09 13:47 06:38 22:30 21:29 18:40 17:23
Température 37,10 36,90 36,80 36,70 36,40 36,50 36 35,80 37,10 36,80
Pouls 77 78 77 79 82 90 90 65 85 80 98 92
PA
133 130 115 98 112 132 154 146 112 110 138 129
Systolique
PA
76 77 65 55 67 71 82 78 70 65 89 86
Diastolique
Saturation
96 97 95 98 95 94 95 97 94 95 94 95
O²
Transit Gaz Gaz Gaz
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 3 de 16Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Patient parti avec sa sœur sans les papiers malgrès la précision de récupérer les papiers avant la
11/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] sortie
14 : 45
Allo le frère viendra récupérer les papiers dans l'après midi
Patient non algique
Apyrétique
11/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Plaie colle propre
13 : 29
Vu avec interne Paul RAD ce jour en fin d'aprem avec son frère
Courrier ok, ordo ok, rdv dde
Douleur : patient non algique
Risque infectieux : apyrétique, plaie colle propre
Transit : gaz +, selles -
[NOM] 11/09/2023
Note IDE
[NOM] 00 : 29
Diabète : 1.69 g/l à 0h30
PSE en cours
ATB de 22h et 0h et 6h administré
Douleur : EN à 4/10, ATG donné, mieux par la suite
Risque infectieux : 
-Apyrétique
-Plaie colle propre, pas d'hématome
Transit : S-G+
[NOM] 10/09/2023
Note IDE
[NOM] 16 : 41
Diab : hgt à 18h 1.32g/L
Hémodynamque : stable
VVP : fonctionnelle, pstm propre
TTT : PSE en cours
Patient non algique
Apyrétique
S'est déperfusé à midi reperfusé à midi
10/09/2023 PSE d'hydrocortisone en cours
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 53 ATB fait
présence de gazs mais pas de selles
chir passé voir le patient ce matin
Douleur : patient non algique durant la nuit
Risque infectieux : apyrétique, plaie colle ok
Transit : gaz +, pas de selle
[NOM] 10/09/2023
Note IDE Diabète : 1.36 g/l à 0h30
[NOM] 00 : 58
1,37 g/l à 5h30
Hémodynamique : stable
[NOM] 09/09/2023
Note IDE Hydrocortisone PSE /24h refait à 22h30
[NOM] 22 : 33
Douleur : algique au niveau de ses côtes, ancienne fracture avant intervention, ATG1 donné,
mieux par la suite
Hydratation : reprise de l'hydratation bien toléré
[NOM] 09/09/2023
Note IDE Alimentation : normale ce soir
[NOM] 16 : 22
Elimination : à uriné 300 cc, urine claire
Transit : G+ S-
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 4 de 16Plaie colles propres, abs d'hématome
Diab : hgt à 1,73g/L à 16h, 1.43g/L à 18h
Retour de bloc a 13h15
Douleur : non algique
Plaie colle : propre, abs d'hématome
[NOM] 09/09/2023
Note IDE Hémodynamique stable
[NOM] 13 : 50
Diab : A 14h hgt: 2.65 G/L, insuline faite selon protocole
TTT : sous ATB, IVSE d'hydrocortisone en place
Patient hospitalisé pour Cholécystite aiguë perforée sur abcès hépatique
Introduction bi-ATBthérapie
Prévention décompensation surrénalienne (Hydrocortisone IVSE + remplissage)
A jeun pour bloc demain ( chir L.[NOM])
Est hébergé pour la chir Viscérale
Est adressé par son médecin généraliste et frère.
Vit seul, sa sœur passe tous les jours pour les repas
ATCD : 
08/09/2023 - adénocarcinome pulmonaire (2010) avec métastases cérébrales
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 48 - hypopituitarisme post-radiothérapie cérébrale (Dr [NOM], 2023)
- ostéoporose sévère
- épilepsie focale secondaire (2021)
- dyslipidémie
Surdité => appareillé X2
A son arrivée est apyrétique, Ctes ok, non algique, VVP fonctionnelle
Elimination => a uriné à 5h30
Préparé pour le Bloc
Comportement : 
S'est déperfusé et semble confus mais n'a pas ses appareils auditifs -> pose d'une nouvelle VVP
Infectieux : 
Début ATBthérapie à 21h30
Apyrétique
Douleur : 
08/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Non algique
21 : 33
Soins IDE : 
Mise en place 1L PG5 sur 12h
Hydrocortisone 200mg/24h débutée en IVSE
1ère déter +RAI prélevés et envoyés
Devenir : 
Transfert en chir tho pour bloc le 09/09
Motif : adressé par son médecin traitant pour douleur abdo depuis 3 jours
défense hypochondre droit
[NOM] 08/09/2023
Note IDE
[NOM] 16 : 07 Bilan bio envoyé
CTC débuté + hydrat
Installation en box L3
Actions
Aide au déshabillage, chemise d'hospit
08/09/2023
Note A-Soignante Etienne JAMES Scopé
16 : 00
Autre
inventaire fait
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 5 de 16Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 3
CEFOTAXIME PAN 1G par . Notes du DR. [NOM] HUI
1 G - Normal 08/09/2023 19 : 59 11/09/2023 05:19
PDR INJ [25] Flacon(s) professionel de BON [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Le débit a été
METRONIDAZOLE BBM
modifié. Le débit DR. [NOM] HUI
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg - Normal 08/09/2023 19 : 59 11/09/2023 12:12
en cours est : 300 BON [NOM]
POCHE(S)
par .
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
modifié. Le débit DR. [NOM] HUI
10MG/ML INJ 100ML [10] 1000 mg - Normal 08/09/2023 16 : 12 08/09/2023 17:53
en cours est : 300 BON [NOM]
Flacon(s)
par .
SODIUM CHL MACO
DR. [NOM] HUI
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 08/09/2023 16 : 16
BON [NOM]
POCHE(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
HYDROCORTISONE
DR. [NOM] HUI
[NOM] 100MG INJ [1] 100 mg - URGENT Urgent 08/09/2023 13 : 38 08/09/2023 16:03
BON [NOM]
Ampoule(s)
Statut des prescriptions : En cours
Le débit a été
HYDROCORTISONE
modifié. Le débit DR. [NOM] HUI
[NOM] 100MG INJ [1] - Normal 08/09/2023 20 : 03 08/09/2023 21:26
en cours est : 2 BON [NOM]
Ampoule(s)
ML par 1 hrs.
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [NOM] HUI
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 08/09/2023 20 : 04 09/09/2023 11:50 en cours est :
BON [NOM]
POCHE(S) 83.33333333333333
ML par 1 hrs.
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
DR. [NOM] HUI
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 08/09/2023 13 : 39 08/09/2023 16:03 en cours est :
BON [NOM]
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
Notes du
professionel
de santé : dose
HYDROCORTISONE à revoir avec
DR. [NOM]
[NOM] 10MG CPR [25] 1 CPR - Matin midi Normal 11/09/2023 08 : 00 11/09/2023 12:07 médecin traitant :
[NOM]
COMPRIME(S) courrier Aout avec
10 mg matin et
midi et juillet 40
mg/j....
KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h - DR. [NOM]
1 CPR 09/09/2023 12 : 46 11/09/2023 08:46
COMPRIME(S) 19h) Normal [NOM]
LEVOTHYROX 25MICROG DR. [NOM]
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/09/2023 12 : 46 11/09/2023 08:46
CPR [50] COMPRIME(S) [NOM]
LEVOTHYROX 50MICROG DR. [NOM]
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/09/2023 12 : 46 11/09/2023 08:46
CPR [50] COMPRIME(S) [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir Paul [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 11/09/2023 09 : 31
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir Paul [NOM]
2 CPR 11/09/2023 09 : 31
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
Notes du
professionel de
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - santé : Si douleur Paul [NOM]
100MG GELULE [30] 1 GEL 11/09/2023 09 : 31
19h) Presc. de Sortie résistante au [NOM]
Gelule(s)
paracétamol et au
spasfon
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
08/09/2023 18 : 56 Scanner Abdomino+/-Pelvien 08/09/2023 19:41 Réalisé DR. [NOM] HUI BON [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 6 de 16Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
08/09/2023
08/09/2023 13 : 31 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] HUI BON [NOM]
15 : 59
08/09/2023 17 : 30 ECBU bactério milieu de jet DR. [NOM] HUI BON [NOM]
Pièce opératoire ( Atlantic- 09/09/2023
09/09/2023 09 : 08 Goudarz TAGHVA PASSAND
Pathologie) 09 : 08
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
11/09/2023 09 : 31 Paul [NOM] [NOM]
glucose )
Transaminases ASAT + ALAT sang
11/09/2023 09 : 31 Paul [NOM] [NOM]
( dosage )
11/09/2023 09 : 31 Phosphatase alcaline dosage sang Paul [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
11/09/2023 09 : 31 Paul [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
11/09/2023 09 : 31 Gamma GT GGT sang ( dosage ) Paul [NOM] [NOM]
11/09/2023 09 : 31 Num +Formule +Plaq Paul [NOM] [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DR. [NOM]
2 Jours - Matin midi 08/09/2023
A JEUN Signé HUI BON
soir nuit Normal 20 : 03
[NOM]
- Matin midi goûter 09/09/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 18 : 23 [NOM]
- 2x/Nuit (22h 6h) 08/09/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 22 : 00 [NOM]
- 2x/Nuit (22h 6h) 08/09/2023 [NOM]
URINAL / BASSIN : VIDER Signé
Normal 22 : 00 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale +
11/09/2023 Paul [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
09 : 31 [NOM]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 11/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 09 : 31 [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL, 11/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
créat, glucose ) 09 : 31 [NOM]
11/09/2023 Paul [NOM]
Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
09 : 31 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 11/09/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 09 : 31 A valider [NOM]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 11/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 09 : 31 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 11/09/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
Signé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 09 : 31 A valider [NOM]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 11/09/2023 0/6 : Non administré Paul [NOM]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 09 : 31 A valider [NOM]
Gelule(s)
Transaminases ASAT + 11/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 09 : 31 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 7 de 16Plan de soins Jour J du 11/09/2023 07h00 au 12/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 11:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 19:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 03:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19 : 59 12:12 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19 : 59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12 : 12
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 10:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 16:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 22:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 04:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC [NOM]
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 08/09/2023 à
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 04 11:50 * 1
Début presc. : 08/09/2023 @ 20:04 Fin le 11/09/2023 à
17 : 50
Admin le 09/09/2023 à
11 : 50
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 8 de 16HUI BON [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC [NOM]
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) Début le 08/09/2023 à
- Poso 2 L/jour - INTRAVEINEUSE Continue - 20 : 04 17:50 * 1
Début presc. : 08/09/2023 @ 20:04 Fin le 11/09/2023 à
17 : 50
Admin le 09/09/2023 à
11 : 50
Signé — HYDROCORTISONE [NOM] 10MG [NOM] [NOM]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose : 11/09/2023 @ 08:00 08:00
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à 0 C8 P: R46 * 1
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12 : 07
Signé — HYDROCORTISONE [NOM] 10MG [NOM] [NOM]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose : 11/09/2023 @ 08:00 08:00
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à 1 C2 P: R07 * 1
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12 : 07
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12 : 46 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12 : 46 08:46 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12 : 46 08:46 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12 : 46 08:46 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 12:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 09/09/2023 à
09/09/2023 @ 18 : 23 18:23 16:00 * 1
Fin le 16/09/2023 à
16 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 9 de 16Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 19:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/09/2023 @ 22:00
22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/09/2023 @ 22:00
22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — URINAL / BASSIN : VIDER - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:00
08/09/2023 @ 22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — URINAL / BASSIN : VIDER - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:00
08/09/2023 @ 22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 10 de 16Plan de soins Jour J + 1 du 12/09/2023 07h00 au 13/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 11:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 19:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 08/09/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 19 : 59
Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ 19:59 Fin le 15/09/2023 à 03:59 * 1 G
Notes de professionel de santé : 11:59
à diluer dans 100ML de NACL ou G5% Admin le 11/09/2023 à
05 : 19
HUI BON [NOM]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19 : 59 07:59 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19 : 59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12 : 12
HUI BON [NOM]
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 08/09/2023 à
mg - sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 19 : 59 19:59 * 500
- Toutes les 12 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 Fin le 15/09/2023 à mg
@ 19 : 59 07:59
Admin le 11/09/2023 à
12 : 12
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 10:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 16:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 22:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
HUI BON [NOM]
Signé — PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ [NOM]
- 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1000 mg Début le 08/09/2023 à
- sur 20 min - INTRAVEINEUSE Discontinue - 16 : 12 04:12 * 1000
Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 08/09/2023 @ Fin le 13/09/2023 à mg
16 : 12 10:12
Admin le 08/09/2023 à
17 : 53
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 11 de 16Signé — HYDROCORTISONE [NOM] 10MG [NOM] [NOM]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose : 11/09/2023 @ 08:00 08:00
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à 0 C8 P: R00 * 1
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12 : 07
Signé — HYDROCORTISONE [NOM] 10MG [NOM] [NOM]
CPR - 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 11/09/2023 à
Matin midi - 1ère dose : 11/09/2023 @ 08:00 08:00
Notes de professionel de santé : Fin le 10/10/2023 à 1 C2 P: R00 * 1
dose à revoir avec médecin traitant : courrier 12:00
Aout avec 10 mg matin et midi et juillet 40 mg/ Admin le 11/09/2023 à
j.... 12 : 07
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12 : 46 08:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 09/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 12 : 46 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 09/09/2023 @ 19:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 25MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
25MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12 : 46 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 09/09/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 12 : 46 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 10/09/2023 @ 08:00 Fin le 09/10/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 11/09/2023 à
08 : 46
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 12:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 09/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18:23
09/09/2023 @ 18 : 23 Fin le 16/09/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 09/09/2023 à
09/09/2023 @ 18 : 23 18:23 19:00 * 1
Fin le 16/09/2023 à
16 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 12 de 16Admin le 10/09/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/09/2023 @ 22:00
22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 08/09/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/09/2023 @ 22:00
22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — URINAL / BASSIN : VIDER - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:00
08/09/2023 @ 22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — URINAL / BASSIN : VIDER - 2x/ Début le 08/09/2023 à
Nuit (22h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:00
08/09/2023 @ 22 : 00 Fin le 15/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 11/09/2023 à
05 : 15
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 08/09/2023
Docteur [NOM] [NOM] [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 08/09/2023
Compte-rendu validé électroniquement par RAOULT Julien le 08/09/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Douleur abdo hypochondre / flanc droits - pas de perturbation hépatique mais CRP à 300
08/09/2023
CR Scanner Recherche : foyer infectieux profond ?
18 : 56
Protocole : 
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Distension de la vésicule biliaire, dont les parois sont nettement épaissies, en faveur d'une cholécystite aiguë, sans lithiase radio-
opaque visible dans le canal cystique. Il existe en revanche plusieurs lithiases déclives du fond vésiculaire.
À noter qu'il existe une perforation de sa paroi supérieure non péritonisée souvent sur un abcès de 18 mm du segment V du foie au
contact. Nette infiltration de la graisse périvésiculaire, et discrète inflammation de l'angle colique droit au contact.
Absence d'épanchement intra-abdominal libre.
Pas de dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intrahépatiques.
Pas de complication vasculaire à type de thrombose.
Par ailleurs,
Emphysème paraseptal relativement marqué aux bases pulmonaires.
Épaississement diffus des parois bronchiques et troubles ventilatoires sous-segmentaires prédominant en base gauche, sans franc
signe de surinfection..
Rate homogène de petite taille.Surrénales fines. Pancréas homogène.
Pas d'anomalie significative des deux reins (kystes corticaux simples prédominant à droite).
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 13 de 16Pas d'épaississement pathologique du tube digestif (en dehors d'un aspect d'inflammation réactionnelle de l'angle colique droit au
contact de la vésicule biliaire.
Pas de lésion osseuse suspecte. Pas de signe de spondylodiscite scanographique.
CONCLUSION : 
Cholécystite aiguë de vraisemblable origine lithiasique, gangreneuse : il existe en effet un défect de la paroi supérolatérale droite
de la vésicule, non péritonisée, avec abcès hépatique supracentimétrique en voie d'organisation en continuité, au niveau du segment
V du foie. À confronter un avis chirurgical digestif.
RAOULT Julien, interne
Technique : 
PDL : 301.22 mGy.cm CTDI : 5.63 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
09/09/2023 10 : 48 08/09/2023 15:59
Résultat de labo
(6048080) (6047452)
Bilirubine totale 14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,37
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 19 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
Commentaire CKD-EPI
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 14 de 16patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 36 U/l
Phosphatase alcaline 52 U/l
Calcium 2,23 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
84 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 98 mmol/l
Créatinine 88 µmol/l
CRP 301 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230911122811-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230908220008-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
68,4 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
8,65 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,42 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 16,4 %
Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l
Monocytes (%) 11,6 %
Monocytes (#) 1,47 10.9/l
Glucose 6,2 mmol/l
ALAT 14 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,6 %
Indice de distribution des
14,0 %
hématies
Traitement anticoagulant Inconnu
Potassium 4,2 mmol/l
Lipase 28 U/l
Culture négative à 48h
Culture PUSP TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen Direct En cours
Localisation pus profond Abdomen
Autre localisation pus
BILE
profond
Nature du prélèvement Pus profond
Leucocytes 12,65 10.9/l
Hématies 4,42 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,2 g/dl
VGM 87,3 fl
TCMH 29,9 pg
CCMH 34,2 g/dl
Sodium 135 mmol/l
Osmolarité sang 276 mOSM/l
Plaquettes 215 10.9/l
Protéines 78 g/l
Réserve alcaline 27 mmol/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
Trou anionique 14
TCA 27,2 secondes
TCA ratio 0,90
TP 80 %
Temps de Quick 13,3 secondes
Volume plaquettaire moyen 10,7 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 15 de 16Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 11/09/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opéré d'une cholecystectomie dans le contexte d'une cholécystite aigue.
Les constatation peropératoire retrouvent un petit abcès hépatique de contiguïté, cependant il ne sera pas
retrouvé de perforation vésiculaire intra-abdominale et la cholecystectomie sera complète.
Le patient bénéficiera d'une antibiothérapie intraveineuse par C3G et Métronidazole pendant une durée de
48 heures.
11/09/2023 [NOM]
Sortie Postop La réhabilitation sera progressive et précoce, avec une reprise alimentaire bien tolérée et des douleurs
09 : 35 Paul [NOM]
soulagées par antalgiques usuels.
Devant une évolution clinique satisfaisante, la sortie sera possible à domicile à J2.
Nous le reverrons dans un mois pour juger de l'évolution. Durant l'intervalle nous restons disponible si les
suites n'étaient pas pleinement favorable.
Nous préconisons un bilan sanguin de contrôle dans 1 mois pour vérifier le bon fonctionnement hépato-
biliaire.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10100176790
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23172367 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 169 cm - Poids: 65 kg - IMC: 22.758
Le 11/09/2023 15 : 19 Page 16 de 16