anonymisation/corpus_validation/CONSULTATION ANESTHESISTE 23067572.pseudonymise.txt

[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 04/05/2023) 
Date : 
04/05/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
01/01/1954
69 ans
Adresse : 
195 IMP KUMAITEGIA QR OSPITALIA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23613770 /
23067572
N° Tél : [TEL]
Poids : 107 kg
Taille : 180 cm
B.M.I. : 33
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 24/05/2023
Opérateur : 
Motif d'admission : PTE INVERSEE-CONVENTIONNELLE
à
13 : 00
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Mallampati : Mallampati 3
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Pas de virose récente schema vaccinal
complet
. Pas de symptome cardio-vasculaire,
auscultation normale
Hémostase clinique : 
. Traitement modifiant l'hémostase sous
duoplavin car intolerence avk
stop plavix J-7
. Pas d'indication à un bilan de
coagulation
Autre(s) examen(s) ...
Cardio-pulmonaire : 
. Dyspnée/NYHA II
. Auscultation cardiaque
. Auscultation pulmonaire/ Normale
Hémostase Clinique : 
. Epistaxis/Gingivorragies sous
previscan
. Echymoses
Examen général : 
Homme, Poids : 107 Kg, Taille : 180 cm ,
B.S.A. : 2.3 m²,  B.M.I. : 33
Fréquence cardiaque : 65
Pression artérielle : 17 / 9
Electrocardiogramme : E.C.G. fait, Tracé
normal (chez cardio en mai)
. Jeûne : A jeun
Etat général : hypertension à revoir avec
MT
Etat dentaire / Prothèse : 
Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
amovible
Informations données au patient : 
. Anesthésie locorégionale
. Complications péri- et postopératoires
. Information Transfusion
. Informations bien comprises
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT + Bloc
périphérique
Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI
Antibioprophylaxie : selon protocole
Commentaire : BIS
iot ou ml a voir avec mar
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : Autres Actes; 1
hernie inguinale : 2 cheville sous AG
RAS : 3 CEE x 2 sous AG; 4 rupture
tendineuse main gauche sous bloc
axillaire
ABLATION FA (ABLFACD) 22/01/2013
(AG avec IOT)
ATCD cardio-vasculaires : 
Insuffisance coronaire : Stent x3 en
2010 a Paulmy : Insuffisance cardiaque;
HTA : Derniers examens; Epreuve
d'effort novembre 2011 77% FMT 
absence de douleur thoracique mais 
léger sous décalage
2013 ablation FA
2019 : bioprothese valve aortique +
dethrombose coronaire droite et
3 stents
epistaxis sous previscan donc sous
duoplavin
. Derniers examens EE l'an dernier
negative,
courrier Pameleare mai 2023, prochaine
EE après chirurgie de l'epaule
ATCD pulmonaires : Pathologie
respiratoire chronique bronchite
chronique : Apnées du sommeil
appareillé
ATCD médicaux : NON
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : NON
. Côté vérifié avec le patient/Gauche
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/Vu et présent
dans le dossier
Autre(s) ATCD ...
Hémostase et Transfusion : sous
previscan
Plus ...
ATCD Chirurgicaux : 
.CEE (25/10/2012)
ATCD Anesthésiques : 
.AG (25/10/2012)
Dossier de consultation
Le 04 Mai 2023 09 : 43
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 04/05/2023) 
Date : 
04/05/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
01/01/1954
69 ans
Adresse : 
195 IMP KUMAITEGIA QR OSPITALIA 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23613770 /
23067572
N° Tél : [TEL]
Poids : 107 kg
Taille : 180 cm
B.M.I. : 33
Profession : 
Nom naiss. : 
Intubation : 
. Mallampati 3
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : NON
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. duoplavin 75/75  [suspendu le
17/05/2023], Matin (1)
. adenuric 80 mg , Soir (1)
. cardensiel 2.5 mg , Matin (1)
. crestor 20 mg , Matin (1)
. inipomp 40 mg , Soir (1)
. kardegic 75 mg , Matin (1)
. micardis 80 mg , Soir (1)
. spioloto 2.5/2.5 , Matin (2)
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA2
Prescription biologique : 
Prescrit(s) : 
- Créat / DFG
- Ionogramme
- NFS / Hémoglobine
- Plaquettes
- Groupe sanguin, Rh,  2 déterminations
- R.A.I.
Prescription examens : 
Récent(s) : 
- E.C.G. [chez cardio en mai]
Transfusion : 
. Carte de groupe/prescrite
. RAI/prescrite + à récupérer
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 24/05/2023 à 07 : 00
A jeun
Merci de proposer un café, un thé sucré
sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
pulpe,  d'un volume de 400 ml,  deux
heures avant l'heure de la chirurgie.
Paracétamol 1gr per os en
pré-médication
Récupérer carte groupe et RAI et faire
un dossier transfusionnel
Récupérer les examens biologiques
VNI personnelle à descendre au bloc
Préparations : 
<< Pas de préparation >>
Dossier de consultation
Le 04 Mai 2023 09 : 43
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
04/05/2023 09 : 12
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 01/01/1954
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23067572
Né(e) le : 01/01/1954
69 ans
Consigne(s) IDE
A jeun le 24/05/2023 à 07 : 00
A jeun 
Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe,  
d'un volume de 400 ml,  deux heures avant l'heure de la chirurgie. 
Paracétamol 1gr per os en pré-médication 
Récupérer carte groupe et RAI et faire un dossier transfusionnel 
Récupérer les examens biologiques 
VNI personnelle à descendre au bloc 
PREPARATIONS
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
adenuric 80 mg //, Soir : 1
1 
cardensiel 2.5 mg //, Matin : 1
1 
crestor 20 mg //, Matin : 1
1 
inipomp 40 mg //, Soir : 1
1 
kardegic 75 mg //, Matin : 1
1 
micardis 80 mg //, Soir : 1
1 
spioloto 2.5/2.5 //, Matin : 2
2 
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 04 Mai 2023 09 : 43
Page : 
1/1