anonymisation/corpus_validation/trackare-BA106473-23215812_BA106473_23215812.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : EKIBELAR [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23215812
Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 09/11/2023 Heure d'admission: 14:55
Date de sortie : 16/11/2023 Heure de sortie: 13:36
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epoux [NOM] [NOM] michel FRANCE
(Clinicom) 63
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 16/11/2023 16/11/2023 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 13/11/2023
surveillance 08 : 02 08:00 00:54 15:42 13:13 08:07 00:15 15:22 08:37 06:11 23:53 18:00 09:14
Echelle
EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
2 0 2 3 0 0 0 2 0 2 2
repos
Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40
Pouls 65 64 63 75 87 69 63
PA
108 112 95 115 141 110 96
Systolique
PA
62 69 64 90 75 63 58
Diastolique
Saturation
97 97 98 9 97 96 95
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Glycémie
0,85 0,91 0,87 0,88 1,21 1,41 0,78 1,38 1,13 1,01 1,08 1,32
capillaire
Transit
Poids/Taille
Item de 09/11/2023
surveillance 15 : 41
Poids [kg] 82,70
Taille [cm] 164
Surv. Isolement et Contention
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 1 de 31Item de 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023 11/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 10/11/2023
surveillance 08 : 00 15:42 08:07 15:22 08:37 18:00 09:14 23:27 09:19 05:19 23:27 16:21 09:14
Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36 37 36,10 36,50 37,30
Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72 78 69
PA
108 112 95 115 141 110 96 109 111 102
Systolique
PA
62 69 64 90 75 63 58 69 71 59
Diastolique
Saturation
97 97 98 9 97 96 95 98 94 96
O²
Transit Absence Absence
Surv. Contention
Item de 16/11/2023 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023
surveillance 08 : 00 00:54 15:42 13:13 08:07 00:15 15:22 08:37 23:53 18:00 09:14 23:27 09:19
Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36
Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72
PA
108 112 95 115 141 110 96 109
Systolique
PA
62 69 64 90 75 63 58 69
Diastolique
Saturation
97 97 98 9 97 96 95 98
O²
Glycémie
0,85 0,91 0,87 0,88 1,21 1,41 0,78 1,38 1,13
capillaire
Transit
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales avec hospitalisations
régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
Histoire de la DR. [NOM] 16/11/2023
migraines sans traitement de fond
maladie [NOM] 11 : 16
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 2 de 31LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
Bilan cardiologique négatif ( troponine, myoglobine normal, ETT normale).
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination et devant l'association
aortite + syndrome inflammatoire biologique et clinique compatible motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire discrète expansion lymphocytaire T
CD4, sans mention d'aspect monoclonal.
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 3 de 31pas de cytolyse hépatique
TSH normale (1.24)
cortisol 8h : 115 nmol/L (< 330).
EPP : ***
LDH 151 U/L (N)
B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L (N)
troponine : 9.7, contrôlée à 7.7 pg/mL à 24h
[NOM] Lyme négative
[NOM] bartonella en cours
[NOM] rickettisa en cours
[NOM] brucella en cours
[NOM] tularémie en cours
[NOM] toxocarose en cours
ETT 14/11 : 
- Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain
Longitudinal Global normal mesuré à -19.5%
- VG non dilaté, non hypertrophié
- Pression de remplissage VG normale
- OG de taille normale, nombreuses trabéculations
- Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative
-Cavités droites non dilatées
- Fonction systolique VD normale
- Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg
- Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif.
- VCI non dilatée compliante
- Aorte ascendante non dilatée
scan TAP 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement péricardique. Pas
de dilatation anévrismale de l'aorte
TEP scanner 15/11 : Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive.Foyer peu intense
du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré
péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire.
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Dosage cortisol
8h fait (16/11, résultats à récupérer).
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : pas d'argument pour une aortite ni pour une péricardite.
- ETT : pas d'argument pour une péricardite
- TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite.
La relecture du TDM TAP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite ascendante.
Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas
d'anévrisme de l'aorte.
Sur le plan étiologique
- bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars
négatif
- bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle négative, rickettsia tularémie
brucellose en cours, syphilis négative, quantiferon négatif)
- bilan néoplasique : hypersignal mammaire gauche au TEP à compléter par une mammographie,
EPP en cours LDH normaux, B2 microgobulinémie normale, immunpohénotypage discrète
expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal.
Concernant les douleurs thoraciques, elles sont chroniques (depuis > 4semaines) à type
d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde, permanentes, modérées
EN 2.
- pas de dyspnée associée
- ECG normal
- ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée
- troponine stable (9.7 controlée à 7.7 pg/mL)
- test trinitrine négatif
- pas d'argument pour aortite, anévrisme ou dissection aortique au scanner
- prévoir consultation cardio pour discuter étiologie de cette douleur thoracique et
indication d'une épreuve d'effort.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 4 de 31lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect
monoclonal.
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale.
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc en cours
phosphate normaux
Modification de traitement : 
- diminution corticothérapie à 5 mg/L
- arrêt du bactrim préventif
Devenir : 
- [NOM]
- ordonnance pour mammographie en ville
- cs rhumatologie 22/12 avec le Dr [NOM]
- ordonnance pour IRM de hanche à réaliser en ville
- faire un calendrier de céphalées avant consultation neurologue.
- si persistance de la douleur thoracique, consigne de consulter un cardiologue.
Conclusion : 
- Pas d'argument pour une reprise d'activité de la maladie de Horton. Maintien
corticothérapie à 5mg/j avec organisation d'une décroissance dans 1 mois lors de la
consultation avec le Dr [NOM] avec relais par hydrocortisone devant cotisolémie de 8h
basse. BS à réalsier avant cs.
Arrêt du bactrim préventif devant mauvaise tolérance et baisse de la corticothérapie.
- douleur thoracique chronique avec bilan étiologique étendu rassurant ( notamment
cardiaque).Indication consultation de cardiologie pour discuter indication épreuve d'effort
- Céphalées non migraineuses, à explorer par neurologue : consigne de réaliser un
calendrier de céphalées. IRM cérébrale en mars 2023 décrite comme normale. Compte
rendu donné à la patiente.
-Douleur de hanche mécanique, radiographie normale, prescription IRM hanche D avant
cs Dr [NOM].
Transfusion : non
BMR : non
ATB : non
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
Histoire de la [DATE_NAISSANCE] tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
[NOM] [NOM]
maladie 16 : 21 pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
migraines sans traitement de fond
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 5 de 31cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 6 de 31ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire discrète expansion lymphocytaire T
CD4, sans mention d'aspect monoclonal.
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
pas de cytolyse hépatique
TSH normale (1.24)
cortisol 8h : 115 nmol/L (< 330).
EPP : ***
LDH 151 U/L (N)
B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L (N)
troponine : 9.7, contrôlée à 7.7 pg/mL à 24h
[NOM] Lyme négative
[NOM] bartonella en cours
[NOM] rickettisa en cours
[NOM] brucella en cours
[NOM] tularémie en cours
[NOM] toxocarose en cours
ETT 14/11 : 
- Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain
Longitudinal Global normal mesuré à -19.5%
- VG non dilaté, non hypertrophié
- Pression de remplissage VG normale
- OG de taille normale, nombreuses trabéculations
- Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative
-Cavités droites non dilatées
- Fonction systolique VD normale
- Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg
- Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif.
- VCI non dilatée compliante
- Aorte ascendante non dilatée
scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement
péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte
TEP scanner 15/11 : Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive.Foyer peu intense
du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré
péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire.
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie). Dosage cortisol
8h fait (16/11, résultats à récupérer).
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : pas d'argument pour une aortite ni pour une péricardite.
- ETT : pas d'argument pour une péricardite
- TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite.
La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante.
Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas
d'anévrisme de l'aorte.
Sur le plan étiologique
- bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars
négatif
- bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle négative, rickettsia tularémie
brucellose en cours, syphilis négative)
- bilan néoplasique : hypersignal mammaire gauche au TEP à compléter par une mammographie,
EPP en cours LDH normaux, B2 microgobulinémie normale, immunpohénotypage discrète
expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect monoclonal.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 7 de 31Concernant les douleurs thoraciques, elles sont chroniques (depuis > 4semaines) à type
d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à l'inspiration profonde, permanentes, modérées
EN 2.
- pas de dyspnée associée
- ECG normal
- ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée
- troponine stable (9.7 controlée à 7.7 pg/mL)
- test trinitrine négatif
- pas d'argument pour aortite, anévrisme ou dissection aortique au scanner
- prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort.
lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin discrète expansion lymphocytaire T CD4, sans mention d'aspect
monoclonal.
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale.
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc en cours
phosphate normaux
Modification de traitement : 
- diminution corticothérapie à 5 mg/L
- arrêt du bactrim préventif
Devenir : 
- [NOM]
- ordonnance pour mammographie en ville
- cs rhumatologie 22/12 avec le Dr [NOM]
- ordonnance pour IRM de hanche à réaliser en ville
- faire un calendrier de céphalées avant consultation neurologue.
- si persistance de la douleur thoracique, consigne de consulter un cardiologue.
Conclusion : 
- Pas de signes pour une aortite active (imagerie, biologie).
Diminution de la corticothérapie, test cortisol 8h bas. Sevrage de la corticothérapie à
prévoir à distance, avec probablement relai par hydrocortisone.
Arret du bactrim préventif.
- douleur thoracique chronique sans argument pour une ischémie cardiaque ni atteinte
vasculaire, pas d'atteinte pulmonaire à l'imagerie ni cliniquement.
- Céphalées non migraineuses, à explorer par neurologue : consigne de réaliser un
calendrier de céphalées
Transfusion : non
BMR : non
ATB : non
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
Histoire de la [DATE_NAISSANCE]
Ondine MARY terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
maladie 14 : 30
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
migraines sans traitement de fond
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 8 de 31appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 9 de 31Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire **********
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
pas de cytolyse hépatique
TSH normale (1.24)
EPP : ***
LDH 151 U/L
B2 Microglobulinémie 1.44 mg/L
[NOM] Lyme ***
[NOM] bartonella ***
[NOM] rickettisa ***
[NOM] breucella **
[NOM] tularémie***
[NOM] toxocarose ***
ETT 14/11 : 
- Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain
Longitudinal Global normal mesuré à -19.5%
- VG non dilaté, non hypertrophié
- Pression de remplissage VG normale
- OG de taille normale, nombreuses trabéculations
- Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative
-Cavités droites non dilatées
- Fonction systolique VD normale
- Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg
- Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif.
- VCI non dilatée compliante
- Aorte ascendante non dilatée
scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement
péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte
TEP scanner 15/11 : **********
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie).
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM].
- ETT : pas d'argument pour une péricardite
- TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite.
La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante.
Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas
d'anévrisme de l'aorte.
Sur le plan étiologique
- bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars
négatif
- bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle**, rickettsia ****, tularémie **,
brucellose**, syphilis négative)
- bilan néoplasique : ***TEP, EPP LDH B2 microgobulinémie, immunpohénotypage *****
Concernant les douleurs thoraciques à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à
l'inspiration profonde.
- ECG normal
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 10 de 31- ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée
- tropo et myoglobine***
- test trinitrine ***
- si le doute persiste sur la péricardite, possibilité de faire un test diagnostique avec 1g
d'aspirine en IV.
- prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort.
lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin *****
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale.
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc ***
phosphate ***
Modification de traitement : 
- diminution corticothérapie à 5 mg/L
- arrêt du bactrim préventif
Devenir : 
Conclusion : 
constantes stables
[DATE_NAISSANCE] bilan péricardite en cours
Note d'évolution Ondine MARY
12 : 42 persistance de la douleur du pli de l'aine, peut être du à un conflit, a voir avec le TEP de ce jour
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
Histoire de la [DATE_NAISSANCE]
[NOM] [NOM] migraines sans traitement de fond
maladie 09 : 09
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 11 de 31LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire **********
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
pas de cytolyse hépatique
TSH normale (1.24)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 12 de 31EPP : ***
LDH ***
B2 Microglobulinémie ***
[NOM] Lyme ***
[NOM] bartonella ***
[NOM] rickettisa ***
[NOM] breucella **
[NOM] tularémie***
[NOM] toxocarose ***
ETT 14/11 : 
- Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain
Longitudinal Global normal mesuré à -19.5%
- VG non dilaté, non hypertrophié
- Pression de remplissage VG normale
- OG de taille normale, nombreuses trabéculations
- Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative
-Cavités droites non dilatées
- Fonction systolique VD normale
- Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg
- Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif.
- VCI non dilatée compliante
- Aorte ascendante non dilatée
scan TAP injecté 14/11 : Pas d'argument ce jour pour une aortite. Pas d'épanchement
péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte
TEP scanner 15/11 : **********
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptômes. Arrêt du bactrim (prévention pneumocystose sous corticothérapie).
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM].
- ETT : pas d'argument pour une péricardite
- TAP Injecté : pas d'argument pour une aortite, pas d'argument pour une péricardite.
La relecture du TEP de 03/23 par le Dr [NOM], il y a bien une aortite descendante.
Le TAP injecté réalisé le 14/11 ne retrouve pas de signes en faveur d'une aortite active, pas
d'anévrisme de l'aorte.
Sur le plan étiologique
- bilan auto-immun : (ANCA, et anti noyau négatifs, FR et anti CCP négatifs) réalisé en mars
négatif
- bilan infectieux : réalisé en mars, et complété ici (bartonelle**, rickettsia ****, tularémie **,
brucellose**, syphilis négative)
- bilan néoplasique : ***TEP, EPP LDH B2 microgobulinémie, immunpohénotypage *****
Concernant les douleurs thoraciques à type d'oppression, non liées à l'effort, non augmentées à
l'inspiration profonde.
- ECG normal
- ETT non en faveur d'une péricardite, ni valvulopathie, FEVG conservée
- tropo et myoglobine***
- test trinitrine ***
- si le doute persiste sur la péricardite, possibilité de faire un test diagnostique avec 1g
d'aspirine en IV.
- prévoir consultation cardio pour épreuve d'effort.
lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin *****
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie et TSH normale.
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc ***
phosphate ***
Modification de traitement : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 13 de 31- diminution corticothérapie à 5 mg/L
- arrêt du bactrim préventif
Devenir : 
Conclusion : 
avis interniste : dans l'hypoth_se d'une pericardite sur cette douleur thoracique: bilan péricardite
chronique
- néoplasie : TEP
- hémopathie : EPP LDH B2 micro, immunophenotypage
- infectieux : complément avec bartonelle, rickettsia, tularémie, brucellose, lyme, toxocarose
( fievre Q, quantiferon et syphilis - )
- auto-immun : bilan déjà fait en mars et négatif
arrêt du bactrim ( préventif pneumocystose) après la décroissance des cortico à 5mg/j et
mauvaise tolérance
ETT ce jour : minime décollement sans épanchement franc
DR. [NOM] 14/11/2023
Note d'évolution avis cardio : 
[NOM] 18 : 03
- tableau non compatible avec un tableau de péricardite ( douleur intense majorée à l'inspiration
profonde)
- si doute possibilité de faire test aspirine IV 1g
- cs cardio pour voir si nécessité épreuve d'effort ( bilan lipidique présecrit demain)
-control tropo et myoglobine demain également
relecture des imageries de mars avec Dr [NOM]
- confirme anomalie de l'aorte ascendante ( atteinte localisée sur ce territoire atypique pour un
Horton), bilan infectieux négatif à l'époque propose de contrôler par tdm tap injecté pour voir
l'évolution de cette aortite et vérifier l'absence d'anévrysme.
> scan tap demandé en urgence
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
Histoire de la 14/11/2023 *médicaux
Ondine MARY
maladie 11 : 32 migraines sans traitement de fond
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 14 de 31IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire **********
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
pas de cytolyse hépatique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 15 de 31TEP scanner : **********
ETT 14/11 : 
- Fonction systolique globale et segmentaire normale avec FEVG estimé à 70%Strain
Longitudinal Global normal mesuré à -19.5%
- VG non dilaté, non hypertrophié
- Pression de remplissage VG normale
- OG de taille normale, nombreuses trabéculations
- Absence de valvulopathie mitrale ou aortique significative
-Cavités droites non dilatées
- Fonction systolique VD normale
- Pressions droites normales, PAPS 24+3 mmHg
- Minime décollement péricardique en regard des cavités droites non significatif
- VCI non dilatée compliante
- Aorte ascendante non dilatée
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptomes.
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM].
- ETT : ***péricardite ?
lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin *****
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie (et TSH ****)
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc ***
phosphate ***
Modification de traitement : 
- diminution corticothérapie à 5 mg/L
Devenir : 
Conclusion : 
avis interniste : bilan péricardite chronique
- néoplasie : TEP
- hémopathie : EPP LDH B2 micro,
- infectieux : complément avec bartonelle, rickettsia, tularémie, brucellose, lyme, toxocarose
- auto-immun : bilan déjà fait en mars et négatif
arrêt du bactrim après la décroissance des cortico à 5mg/j
14/11/2023 ETT ce jour : minime décollement sans épanchement franc
Note d'évolution [NOM] [NOM]
10 : 55 avis cardio :
- tableau non compatible avec un tableau de péricardite
- test aspirine IV 1g (si positif en faveur de péricardite sèche)
- cs cardio pour voir si nécessité épreuve d'effort
relecture des imageries de mars avec vasc
aortite descendante non typique du Horton
> scan tap en urgence
à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg
apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0)
la symptomatologie douloureuse de la hanche droite et l'oppression thoracique persistent mais
avec tendance à la régression, sans majoration à la diminution des corticoïdes
hyperlyphocytose à la bio
13/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] > TEP 15/11 10h15
15 : 18
> ETT 14/11 12h
> bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM] + bilan de hypoPAL + tropo
> radio bassin redemandée car non faite le 10/11
céphalées persistantes
> CCQ ? consignes de faire un calendrier des céphalées
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 16 de 31à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg
apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0)
la symptomatologie douloureuse de la hanche droite et l'oppression thoracique restent non
modifiées, sans majoration à la diminution des corticoïdes
13/11/2023 radio bassin ce jour : *
Note d'évolution Ondine MARY
14 : 16 hyperlyphocytose à la bio
> TEP 15/11 10h15
> ETT 14/11 12h
> bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM]
à 48h de la décroissance des corticoïdes à 5mg
apyrétique, pas de SIB (NFS normale, CRP 0)
cliniquement ******
radio bassin ce jour : *
13/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] hyperlyphocytose à la bio
12 : 16
> TEP 15/11 10h15
> ETT 14/11 12h
> bio mecredi avec Immunophénotypage des [NOM]
Appele avecd MT
10/11/2023
Note d'évolution Ondine MARY > 17/01/23 colite
15 : 09
> 24/01/23 bio avec CRP à 9 VS 5
décroissance de cortico (15 -> 5 mg/j) pour démasquer les ymsptomes
> deamnde ETT (péricardite ?)
10/11/2023 > demande TEP (démasquer l'aortite après décroissance des cortico)
Note d'évolution [NOM] [NOM]
12 : 25 > bio lundi (SIB démasqué par décroissance cortico)
> appel MT cet aprem pour récupérer une ancienne bio : 
> perm ce WE
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
Histoire de la 09/11/2023
[NOM] [NOM] migraines sans traitement de fond
maladie 16 : 54
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI 500 mg 2 cp si besoin
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 17 de 31LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
PREDNISONE 15 mg 1-0-0
KARDEGIC 75 mg 0-1-0
BRINTELLIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM lun - mer - vend
CALCIDOSE 500 mg 1-0-0
LAROXYL 25 mg 0-0-1
Histoire de la maladie : 
à noter la biologie réalisée en 01/23 (en contexte de colite) retrouvait une CRP à 9mg/L.
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] pour céphalées, de dyspnée avec douleur
thoracique majorée à l'inspiration profonde, céphalées temporales et en casque sans rythme
particulier, scapulalgies fluctuantes, associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué
(CRP à 200 mg/L) et fièvre à 38°C. Pas de claudication de la machoire, pas d'hyperesthésie du
cuir chevelu.
Le bilan infectieux était négatif (PL négative, hémocultures contaminées mais pas de
bactériémie, ETT sans argument pour une endocardite infectieuse, péricarde sec : pas de foyer
dentaire, sérologies EBV CMV PVB19 fièvre Q négatives, quantiféron négatif,).
Les anticorps FR, anti CCP, Anti-noyau et ANCA (MPO et PR3) étaient négatifs.
L'évolution est marquée par une diminution spontanée de la CRP (26 mg/L le 08/03) et une
apyrexie spontanée.
Au TAP du 07 mars, il était noté un épaississement des parois aortiques, en faveur d'une aortite
La BAT était négative.
L'échographie des artères temporales ne retrouve pas de halo ni de difficulté à la compression des
artères.
Le TEP ne retrouve pas d'argument pour une vascularite.
La patiente a présenté une gêne oculaire durant l'hospitalisation (par ailleurs la consultation
d'ophtalmologie réalisée après la sortie ne retrouve pas de lésion ophtalmologique de maladie de
Horton).
Le diagnostic de maladie de Horton a été considéré par élimination motivant l'introduction
d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et KARDEGIC 75 mg le 09/03 ayant permis une
régression des symptômes et une négativation du syndrome inflammatoire biologique.
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascension de la CRP
avec apparition des symptômes motivant un changement de posologie de la corticothérapie à 15
mg/j.
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre cotée à 3/10 avec gêne à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant aggravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de
la prise alimentaire, prédominant. Pas de notion de TIAC, pas de constipation ni de diarrhées
concomitantes.
Céphalées temporales et en casque soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmentée par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
La biologie faite en ville le 09/11 retrouve une NFS normale et CRP négative sous 15 mg/j de
corticoïdes.
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation.
Biologie
du 09/11 en ville : NFS normale, CRP négative.
du 13/11 sous 5 mg/j de corticothérapie : 
Hb 13.6 g/dL, pas d'hyperleucocytose, CRP 0 mg/L
lymphocytose 3.62 G/L, Immunophénotypage lymphocytaire **********
ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée (créat 67 µmol/L : DFG 88 mL/
min)
pas de cytolyse hépatique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 18 de 31TEP scanner : **********
ETT 14/11 : ***********
Evolution dans le service : 
Avec avis auprès des internistes, diminution de la corticothérapie à 5 mg/j pour démasquer les
symptomes.
Sous 5 mg/j de corticothérapie,
- CRP négative, pas d'hyperleucocytose.
- TEP scanner : *** aortite ? à relire avec Dr [NOM].
- ETT : ***péricardite ?
lymphocytose 3.62 G/L
pas d'adénopathie clinique : pas d'hépatosplénomégalie palpée
Immunophénotypage sanguin *****
PAL bas
pas de signes cliniques ni biologiques d'insuffisance hépatocellulaire
pas de signes cliniques d'hypothyroïdie (et TSH ****)
pas d'anémie, pas de macrocytose
zinc ***
phosphate ***
Modification de traitement : 
- diminution corticothérapie à 5 mg/L
Devenir : 
Conclusion : 
Motif d'hospitalisation : réévaluation de maladie de Horton avec majoration des
symptômes et du SIB à la décroissance des corticoïdes
Correspondants : 
Dr [NOM] (rhumatologue)
Dr [NOM] (MT)
Dr [NOM] (HGE)
Mode de vie : 
habite à [NOM]
habite avec conjoint dans une ferme chevaux, brebis, chien, chat,
4 enfants 28 et 26, 25[AGE] (dernière enfant avec difficultés sociales encore à la maison ayant
terminé son CAP et n'ayant pas d'occupations quotidiennes avec hospitalisations régulières)
travaille en tant que professeur des écoles
pas de voyage récent depuis 6 mois
tabagisme sevré depuis 02/23, 45 paquets années auparavant (1.5 paquet / j/30 ans)
pas de consommation d'alcool.
vaccination dtp à 45 ans faite.
Antécédents : 
*médicaux
Histoire de la 09/11/2023
Ondine MARY migraines sans traitement de fond
maladie 15 : 29
syndrome anxio-depressif récent
*chirurgicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
* familiaux
atcd de lymphome de l'estomac chez la mère à 65 ans,
cancer in situ du colon chez le frère à 50 ans.
* dépistages
EOGD et coloscopie en 02/23 : lésion antrale nécessitant une exploration complémentaire pas
écho endoscopie
mammographie 2023 : rien de particulier d'après la patiente
Allergies
penicilline œdème et urticaire
Traitements : 
SERESTA 15 mg 0-0-1
IZALGI
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 19 de 31LANSOPRAZOLE 15 mg 0-0-1
CORTICOIDES 15 mg 1-0-0
IMBRINTELIX 10 mg 1-0-0
BACTRIM
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en 03/23 en rhumatologie au [MASK] ayant permis de poser le diagnostic de
maladie de Horton, introduction d'un traitement par corticothérapie 1 mg/kg et kardegik 75 mg.
Décroissance progressive avec pour objectif 20mg à trois mois, 10mg à 6 mois.
ayant permis une régression des symptômes (douleur thoracique, céphalées *****) et du
syndrome inflammatoire biologique. *
En 04/23 : devant la bonne évolution, début de la décroissance des corticoïdes
En 10/23, alors à 12.5 mg/j de corticoïdes, la biologie met en évidence une ascencion de la CRP
avec apparition dessymptomes : 
Depuis mi octobre gène thoracique permanente en barre côtée à 3/10 avec gene à l'inspiration
profonde sans facteur favorisant agravant ou soulageant.
Douleurs abdominales avec nausées et quelques épisodes de vomissement avec réduction de la
prise alimentaireavec paroxisme le matin a u moment de la prise des corticoïdes. Pas de notion de
TIAC, pas de constipation ni de diarrhées concomitantes, avec arrêt des gazes.
Céphalées constantes soulagées par Izalgie.
Pesanteur de l'aine droite augmenté par la station assise soulagé en fin de journée. Pas de réveil
nocturne. A fait de la kiné, sans amélioration.
Sensations de décharges adrénergiques sans cause évidente quatre à cinq épisodes dans la
journée.
Fasciculations de la paupière supérieure gauche, tensions basses.
Patiente se sent ralentie avec étourderies.
pas de notion de contage infectieux,
Insomnie avec réveils multiples au cours de la nuit
Hospitalisation en rhumatologie le 09/11 pour réévaluation de la maladie de Horton.
Examen complémentaires : 
ECG : FC 76 bpm, rythme sinusal et régulier, axe gauche, pas de trouble de ka conduction AV,
QRS fin, pas de signes d'hypertrophie, pas de trouble de la repolarisation
Evolution dans le service : 
Devenir : 
Conclusion : 
Motif d'hospitalisation : 
Antécédents : 
*médicaux
migraines sans traitement de fond
syndrome anxiodepressif récent
*chirugicaux
appendicectomie
amygdalectomie
hernie discale L4L5 pas de pose de materiel
césarienne
méniscectomie arthroscopique du genou gauche sur lésions ménisuqe interne et externe 10/2013
Histoire de la 09/11/2023
Ondine MARY Mode de vie
maladie 15 : 24
Patiente professeure des écoles mariée, des enfants. Tabagisme occasionnel.
Traitements : 
histoire de la maladie : 
Examen complémentaires : 
Evolution dans le service : 
Devenir : 
Conclusion : 
Surveillance Psychiatrie
Item de 16/11/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 14/11/2023 14/11/2023 13/11/2023 13/11/2023 12/11/2023 11/11/2023 11/11/2023 10/11/2023 10/11/2023 10/11/2023
surveillance 08 : 00 15:42 08:07 15:22 08:37 18:00 09:14 23:27 09:19 05:19 23:27 16:21 09:14
Température 36,30 36 36,30 36,40 36,10 36,10 36,40 36,20 36 37 36,10 36,50 37,30
Pouls 65 64 63 75 87 69 63 72 78 69
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 20 de 31PA
108 112 95 115 141 110 96 109 111 102
Systolique
PA
62 69 64 90 75 63 58 69 71 59
Diastolique
Saturation
97 97 98 9 97 96 95 98 94 96 95
O²
Transit Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
16/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] ce jour
12 : 44
scan tap ce jour : pas d'argument pour une vascularite évolutive. Foyer peu intense du QSE du
sein gauche à confronter au bilan sénologique. Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et
péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire.
[DATE_NAISSANCE] douleur : très algique ce soir
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 49 dit qu'on ne s'occupe pas de sa douleur / refuse de prendre lamaline
vu avec médecin, rajout une gélule, accepte mais très mécontente.
test à la trinitrine : non efficace, douleur encore présente
BS demain avec tropo/cortisol
Examen Tep le 15/11 à 10h15 à jeun à 0h
Ce jour SCAN Tap eu en urgence à 18h => VVP posé puis retiré
14/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Garde un fond douloureux à EN 3 demande pour les ATG rien pris sur la journée
15 : 21
Transfert du secteur MGH à la chambre 43P
13/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 11
DOuleur peu algique en fin de journée
douleur : patiente evalue douleur à 5/10. ATG palier 1 donnée PO. Mais traitement antalgique a
[NOM] 11/11/2023 revoir.
Note IDE
[NOM] 05 : 20
Repas sans sel commandé a deux reprises mais non livré. Peut-être essayé d'appelé les cuisines
10/11/2023
Note A-Soignante Melanie LELONG pour comprendre ?
21 : 21
Douleur : Algique au niveau de l'épaule droite, du haut du torse, de la cuisse + céphalées. Léger
pour l'instant donc ne veut rien
--> ATG2 donné ce soir
Risque de diabète cortico-induit : surveillance glycémique à faire pendant quelques jours.
10/11/2023 Glycémies correctes aujourd'hui
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 26
TTT : Décroissance des CTC à débuter demain pour voir si aortite
Examen : TEP scan demandé
Permission autorisée pour ce W-E
Douleur : ce matin souffre de céphalées, Izalgies prescrit en si besoin mais 1fois par jour,
10/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] administré à
05 : 29
5h30
ENTREE reevaluation Horton car a la decroissance des CTC( actuellement 15mg ) augmentation
[NOM] 09/11/2023 des symptômes et leger SIB + douleurs précordiales=> ETT ddé
Note IDE
[NOM] 20 : 11 a fait une BS en externe ce jour resultat ?
ALIMENTATION la mettre en regime s/sucre et s/sel SVP
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
BRINTELLIX 10MG CPR
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM]
[28] CPR(s)
CALCIDOSE 500MG PDR
[NOM] [60] 1 SACHET - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM]
Sachet(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 21 de 31KARDEGIC 75MG PDR
[NOM] [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 12:43 [NOM] [NOM]
Sachet(s)
LAMALINE GELULE [16]
2 GEL - Normal [DATE_NAISSANCE] 17 : 04 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
LANSOPRAZOLE BGA
15MG CPR OROD [14] 1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM]
CPR(s)
LAROXYL 25MG CPR [60]
1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S)
PREDNISONE ARW 5MG
1 CPR - Matin [8h] Normal 09/11/2023 16 : 25 16/11/2023 07:58 [NOM] [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S)
SERESTA 10MG CPR [30]
1 CPR - Soir [19h] Normal 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 18:15 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S)
ZOLPIDEM ARW 10MG
1 CPR - Nuit [21h] Normal 09/11/2023 18 : 26 [DATE_NAISSANCE] 18:19 [NOM] [NOM]
CPR [14] COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Arrêté
COTRIMOXAZOLE TEVA
- 3J/semaine (Lu/Me/
800MG/160MG CPR [10] 1 CPR 09/11/2023 16 : 25 13/11/2023 09:08 [NOM] [NOM]
Ve) Normal
COMPRIME(S)
IZALGI 500MG/25MG - Prise unique à 19h
2 GEL 09/11/2023 16 : 25 [DATE_NAISSANCE] 13:06 [NOM] [NOM]
GELULE [16] GEL(s) Normal
Statut des prescriptions : Réalisé
BRINTELLIX 10MG CPR - Matin [8h] Presc. de
1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
[28] CPR(s) Sortie
CALCIDOSE 500MG PDR
- Matin [8h] Presc. de
ORALE SACHET [60] 1 SACHET 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
Sortie
Sachet(s)
KARDEGIC 75MG PDR
- Midi [12h] Presc.
ORALE SACHET [30] 1 SACHET 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
de Sortie
Sachet(s)
LAMALINE GELULE [16]
2 GEL - Presc. de Sortie 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
LANSOPRAZOLE BGA
- Soir [19h] Presc. de
15MG CPR OROD [14] 1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
Sortie
CPR(s)
LAROXYL 25MG CPR [60] - Soir [19h] Presc. de
1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Sortie
PREDNISONE ARW 5MG - Matin [8h] Presc. de
1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S) Sortie
SERESTA 10MG CPR [30] - Soir [19h] Presc. de
1 CPR 16/11/2023 10 : 09 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Sortie
Voie d`administration : SUBLINGUALE
Statut des prescriptions : Réalisé
Notes du
professionel de
NATISPRAY 0,30MG
santé : test à la
SOL BUCCALE 1 - 1 seule fois 1 seule
[DATE_NAISSANCE] 10 : 00 [DATE_NAISSANCE] 18:18 trinitrine pour voir [NOM] [NOM]
[300] FLACON(S) PULVERISATIOfNoi(sS)
si la patiente est
PULVERISATEUR(S)
soulagée de sa
douleur thoracique
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
10/11/2023 12 : 58 Bassin de face RDV pris [NOM] [NOM]
Scanner Thoraco Abdomino
16/11/2023 10 : 00 RDV pris [NOM] [NOM]
Pelvien
[DATE_NAISSANCE] 09 : 23 TEP au 18FDG [DATE_NAISSANCE] 11:06 Réalisé [NOM] [NOM]
14/11/2023 14 : 16 Bassin de face 14/11/2023 14:22 Réalisé [NOM] [NOM]
Scanner Thoraco Abdomino
14/11/2023 18 : 00 14/11/2023 18:44 Réalisé DR. [NOM]
Pelvien
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
13/11/2023
13/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
06 : 27
13/11/2023
13/11/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
06 : 27
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 22 de 31[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
08 : 33
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
08 : 33
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
10/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
00 : 09 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 10/11/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 00 : 09 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 09/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 21 : 30 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] 10MG CPR 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
Réalisé
[28] CPR(s) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
CALCIDOSE 500MG PDR
1 SACHET - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
ORALE SACHET [60] Réalisé
ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
Sachet(s)
KARDEGIC 75MG PDR
1 SACHET - Midi [12h] Presc. 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
ORALE SACHET [30] Réalisé
ORALE de Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
Sachet(s)
LAMALINE GELULE [16] 2 GEL 16/11/2023 0/84 : Non administré [NOM]
Réalisé - Presc. de Sortie
Gelule(s) ORALE 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
LANSOPRAZOLE BGA
1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
15MG CPR OROD [14] Réalisé
ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
CPR(s)
LAROXYL 25MG CPR [60] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
PREDNISONE ARW 5MG 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
Réalisé
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
SERESTA 10MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 16/11/2023 0/14 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 09 Révisé/Traité [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 23 de 31Plan de soins Jour J du 16/11/2023 07h00 au 17/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BRINTELLIX 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 07:58 * 1
1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — CALCIDOSE 500MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à
SACHET - 500MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 09/12/2023 à 0 S7 A : 5 C8 H * E T1
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 09/12/2023 à 1 S2 A : 4 C3 H * E T1
Admin le 16/11/2023 à
12 : 43
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 15:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 23:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 07:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR Début le 09/11/2023 à
OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR - 16 : 25
O 19R : 0A 0LE - Soir [19h] - 1ère dose: 09/11/2023 @ F 19in
 : 0
l 0e 08/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — LAROXYL 25MG CPR - 25MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 07:58 * 1
1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 24 de 31[NOM] [NOM]
Signé — ZOLPIDEM ARW 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] Si 18 : 26
b sie dso ifi fn
i
c-
u
D ltéé sb u àt lp enre ds oc r. m : 0 is9 s/ e1 m1/ e2 n0 t23 @ 18:26 F 18in
 : 1
l 9e 10/12/2023 à 1 C8 P : R19 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 19
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 10/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 00 : 09
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 10/11/2023 @ Fin le 16/11/2023 à 08:00 * 1
00 : 09 08:00
Admin le 16/11/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 10/11/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 00:09
10/11/2023 @ 00 : 09 Fin le 16/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 16/11/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 25 de 31Plan de soins Jour J + 1 du 17/11/2023 07h00 au 18/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BRINTELLIX 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 08:00 * 1
1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — CALCIDOSE 500MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à
SACHET - 500MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 09/12/2023 à 0 S8 A : 0 C0 H * E T1
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 09/11/2023 à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 16 : 25
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/11/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 09/12/2023 à 1 S2 A : 0 C0 H * E T1
Admin le 16/11/2023 à
12 : 43
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 07:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 15:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
Signé — LAMALINE GELULE - 300MG [NOM] [NOM]
+ 10MG ... gelule - Dose 2 GEL - ORALE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:04 23:58 * 2
[DATE_NAISSANCE] @ 17 : 04 Fin le 15/12/2023 à GEL
si douleur 15 : 58
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR Début le 09/11/2023 à
OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR - 16 : 25
O 19R : 0A 0LE - Soir [19h] - 1ère dose: 09/11/2023 @ F 19in
 : 0
l 0e 08/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — LAROXYL 25MG CPR - 25MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PREDNISONE ARW 5MG CPR - 5MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 25 08:00 * 1
1ère dose : 10/11/2023 @ 08:00 Fin le 09/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 16/11/2023 à
07 : 58
[NOM] [NOM]
Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 16 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 09/11/2023 @ 19:00 Fin le 08/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 26 de 31[NOM] [NOM]
Signé — ZOLPIDEM ARW 10MG CPR - 10MG Début le 09/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] Si 18 : 26
b sie dso ifi fn
i
c-
u
D ltéé sb u àt lp enre ds oc r. m : 0 is9 s/ e1 m1/ e2 n0 t23 @ 18:26 F 18in
 : 1
l 9e 10/12/2023 à 1 C8 P : R19 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 19
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 14/11/2023
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 97229
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 14/11/2023
Compte-rendu validé électroniquement par ZIPOLI Marc Antoine (interne) le 14/11/2023
SCANNER thoraco abdominopelvien.
INDICATION : 
Douleurs thoraciques.
PROTOCOLE : 
Acquisition volumique centrée sur le thorax, l'abdomen et le pelvis avec injection de produit de contraste et acquisition au temps
artériel puis portal.
RESULTATS : 
Thorax : Il n'est pas mis en évidence ce jour d'épaississement circonférentiel de l'aorte thoracique ascendante ou descendante. Pas
d'épaississement du péricarde. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas d'embolie pulmonaire proximale.
Pas d'anomalie parenchymateuse pulmonaire notamment pas de nodule ou de masse suspecte dans le volume exploré. Pas de plage
en verre dépoli ou de condensation suspecte. Intégrité des deux lymphatiques médiastinohilaire.
Abdomen et pelvis : Pas de dilatation anévrismale de l'aorte sur l'ensemble de sa hauteur. Perméabilité du tronc c?liaque avec
14/11/2023 probable ligament arqué du tronc c?liaque. Perméabilité de l'artère mésentérique supérieure, des artères rénales et de l'artère
CR Scanner
18 : 00 mésentérique inférieure.
Intégrité du foie, de la rate, des reins, des glandes surrénales. Pas de syndrome de masse pancréatique.
Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Vésicule biliaire en réplétion dont les parois sont fines et le contenu
alithiasique. Pas de distension colique. Pas de bulle d'air extradigestive. Pas d'épanchement intra-abdominal. Vessie en réplétion
dont les parois semblent fines et le contenu homogène et isodense.
Stase stercorale rectosigmoïdienne.
En fenêtre osseuse : Pas de lésion d'allure lytique ou condensante suspecte dans le volume exploré.
. CONCLUSION : 
Pas d'argument ce jour pour une aortique. Pas d'épanchement péricardique. Pas de dilatation anévrismale de l'aorte.
ZIPOLI Marc Antoine (interne)
Technique : 
PDL : 1264.06 mGy.cm CTDI : 46.69 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23wf043d02 100.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
CR TEP [DATE_NAISSANCE]
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
SCAN 09 : 23
Docteur [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 27 de 31Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 97229
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
TOMOGRAPHIE PAR EMISSIONS DE POSITONS AU 18F FDG
INDICATION : patiente suivie pour maladie de Horton avec réapparition des symptômes à la baisse de la corticothérapie.
RESULTAT : Examen comparé au précédent du 17/03/2023 :
Axes vasculaires : pas d'hypermétabolisme significatif pariétal de l'aorte sus ou sous-diaphragmatique ou de ses branches.
Etage cervico-encéphalique : Pas d'hypermétabolisme encéphalique suspect dans les limites de l'examen. Intégrité de la filière ORL
et des aires ganglionnaires cervicales. Fixations musculaires spastiques cervicales.
Etage thoracique : Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Pas d'adénopathie hypermétabolique suspecte. Formations
ganglionnaires axillaires bilatérales faiblement métaboliques sans valeur pathologique. Pas de foyer suspect de la glande
mammaire droite. Foyer peu intense du QSE du sein gauche (SUVmax 2). Pas de nodule pulmonaire hypermétabolique suspect.
Etage abdomino-pelvien : Fixation homogène du foie, de la rate, des surrénales, du pancréas et des reins. Pas d'adénopathie
hypermétabolique sous-diaphragmatique, de nodule de carcinose ou d'épanchement intra-péritonéal. Pas d'anomalie de fixation de
la filière gynécologique. Fixations musculaires spastiques des psoas et des grands droits de l'abdomen.
Squelette : Pas de foyer suspect. Souffrance articulaire acromioclaviculaire gauche. Hypermétabolisme modéré des bourses
péritrochantériennes et péri ischiatiques, prédominant à gauche. Hypermétabolisme burso synovial peu intense du genou gauche,
dans un contexte de gonarthrose prédominant sur le compartiment externe.
CONCLUSION : Par rapport à mars 2023 :
Pas d'argument TEP pour une vascularite évolutive.
Foyer peu intense du QSE du sein gauche à confronter au bilan sénologique.
Hypermétabolisme modéré péritrochantérien et péri ischiatique bilatéral d'allure inflammatoire.
Bien confraternellement. Dr [NOM]
TECHNIQUE : Patiente de 84.0 kg pour 164 cm. Glycémie : .94g /l
Examen réalisé -28333970 minutes après injection IV de 168.3 MBq de 18 FDG (GLUCOTEP : n° de lot t2081/17)
TEP-TDM GE [NOM] Legend 32 (mise en service le 01/09/23 / générateur n°211234BC0) PDL : 775.43 mGy.cm CTDI : 6.06
mGy Protocole d'acquisition : 6.16 FDG STD >30 OU BRAS LE [NOM] DU CORPS
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD001224709 [DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
16/11/2023 08 : 15 [DATE_NAISSANCE] 08:33 [DATE_NAISSANCE] 08:33 13/11/2023 06:27
Résultat de labo
(6100865) (6099559) (6098737) (6096830)
Béta-2 microglobuline 1,44 mg/l
[NOM] Bartonella Henselae [NOM] le 15/11/23
[NOM] Brucella Négatif
Bilirubine totale 19 µmol/l 14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,45 0,91
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
Commentaire score Fibrosis-4 thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est &gt; 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 28 de 31valeur est &lt : 1,3, il valeur est &lt; 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 32 U/l 21 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale &lt;
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés &gt; 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Multiplier le résultat
en nmol/L par 0,03625
pour obtenir le
résultat en µg/100mL.
Les oestrogènes
Commentaire Cortisol (contraception,
grossesse) peuvent
générer des valeurs
plus élevées de cortisol
par augmentation de la
CBG.
CPK 38 U/l
Gamma GT 27 U/l 25 U/l
Phosphatase alcaline 21 U/l 29 U/l
Troponine hypersensible 7,7 ng/l 9,7 ng/l
Changement de réactif Changement de réactif
de troponine à compter de troponine à compter
du 17/03/2021 : du 17/03/2021 :
mise en place d?un mise en place d?un
réactif de troponine réactif de troponine
hypersensible. hypersensible.
Nouvelle valeur de Nouvelle valeur de
référence au 99ème référence au 99ème
percentile : &lt; 11 percentile : &lt; 11
ng/L Si dosage dans ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau non ST+ : nouveau
protocole avec 2 protocole avec 2
dosages systématiques dosages systématiques
de troponine à 1 heure de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème d?intervalle. Le 2ème
Commentaire troponine prélèvement doit être prélèvement doit être
fait sans attendre le fait sans attendre le
résultat du premier résultat du premier
et il doit être réalisé et il doit être réalisé
au moins 3 heures au moins 3 heures
après le début de la après le début de la
douleur thoracique. douleur thoracique.
Etiologie coronarienne Etiologie coronarienne
peu probable si H0 peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation &lt; 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L H0-H1 &lt; 1ng/L
Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : = probable si H0 &gt;=
40 ng/L ou H0 entre 2 40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/ H0-H1 &gt;= 4 ng/
L : avis cardiologique L : avis cardiologique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 29 de 31Zone grise dans Zone grise dans
les autres cas : avis les autres cas : avis
cardiologique cardiologique
TSH 3ème génération 1,24 mUI/L
ELECTRO -
Rajout de biochimie (secteur Analyse(s) ajoutée(s)
spécialisé) par le médecin, le
15/11/23 à 10 : 06
Calcium 2,29 mmol/l
Cholestérol total "" mmol/l
HDL cholestérol "" mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
108 ml/mn/1.73 m2 88 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 108 mmol/l 107 mmol/l
LDL cholestérol "" mmol/l
Cortisol 8H 115 nmol/l
Créatinine 45 µmol/l 67 µmol/l
CRP 0 mg/l 0 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo231116114152-1.pdf Labo231116155213-1.pdf Labo231115155758-1.pdf Labo231113105708-1.pdf
Conclusion ""
Protéines (sérum) 61 g/l
Albumine (électrophorèse) 40,1 g/l
Alpha 1 2,4 g/l
Alpha 2 7,6 g/l
Gamma 4,4 g/l
Hypogammaglobulinémie
probablement
liée à la prise de
corticoïdes. Profil
électrophorétique
Electrophorèse des protéines
qualitativement
sériques (conclusion)
normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr
[NOM] [NOM]
[NOM] 1 3,5 g/l
[NOM] 2 2,9 g/l
Polynucléaires neutrophiles Non conformité : 
39,0 % 30,6 %
(%) Doublon %
Polynucléaires neutrophiles Non conformité : 
2,01 10.9/l 1,89 10.9/l
(#) Doublon 10.9/l
Polynucléaires éosinophiles Non conformité : 
1,9 % 1,6 %
(%) Doublon %
Polynucléaires éosinophiles Non conformité : 
0,10 10.9/l 0,10 10.9/l
(#) Doublon 10.9/l
Non conformité : 
Polynucléaires basophiles (%) 0,8 % 1,1 %
Doublon %
Non conformité : 
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,07 10.9/l
Doublon 10.9/l
Non conformité : 
[NOM] (%) 50,4 % 58,5 %
Doublon %
Non conformité : 
[NOM] (#) 2,60 10.9/l 3,62 10.9/l
Doublon 10.9/l
Non conformité : 
Monocytes (%) 7,9 % 8,2 %
Doublon %
Non conformité : 
Monocytes (#) 0,41 10.9/l 0,51 10.9/l
Doublon 10.9/l
ALAT 20 U/l 20 U/l
Non conformité : réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
Doublon XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Non conformité : 
Hématocrite (%) 41,5 % 41,0 %
Doublon %
Indice de distribution des Non conformité : 
13,2 % 13,2 %
hématies Doublon %
Non conformité : Immunophénotypage
Conclusion
Doublon Validé et des [NOM]
immunophénotypage
interprété par Dr [NOM] sanguins mettant
lymphocytaire sang
MENARD en évidence une
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 30 de 31discrète expansion
lymphocytaire T CD4.
Absence de monotypie
décelable au sein de la
population B. Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM] T totaux (%) 85,3 %
[NOM] T totaux (#) 2,22 10.9/l
[NOM] T CD4+ (%) 61,6 %
[NOM] T CD4+ (#) 1,60 10.9/l
[NOM] T CD8+ (%) 23,3 %
[NOM] T CD8+ (#) 0,61 10.9/l
[NOM] NK (%) 8,0 %
[NOM] NK (#) 0,21 10.9/l
[NOM] B totaux (%) 6,7 %
[NOM] B totaux (#) 0,174 10.9/l
[NOM] B DR+ 100 %
[NOM] B CD20+ 99 %
[NOM] T CD4+DR+ 2 %
[NOM] T CD8+DR+ 4 %
Ratio [NOM] TCD4/
2,6
TCD8
Potassium 4,0 mmol/l 4,3 mmol/l
LDH 151 U/l
[NOM] Lyme IgG (sang) &lt : 5.000 UA/ml
Interprétation IgG Lyme
Négatif
(sang)
[NOM] Lyme IgM (sang) &lt : 2.000 UA/ml
Interprétation IgM Lyme
Négatif
(sang)
Non conformité : 
Leucocytes 5,16 10.9/l 6,19 10.9/l
Doublon 10.9/l
Conclusion Lyme (sang) [NOM] négative
Non conformité : 
Hématies 4,44 10.12/l (t/l) 4,36 10.12/l (t/l)
Doublon 10.12/l (t/l)
Non conformité : 
Hémoglobine 13,9 g/dl 13,6 g/dl
Doublon g/dl
Non conformité : 
VGM 93,5 fl 94,0 fl
Doublon fl
Non conformité : 
TCMH 31,3 pg 31,2 pg
Doublon pg
Non conformité : 
CCMH 33,5 g/dl 33,2 g/dl
Doublon g/dl
Sodium 139 mmol/l 141 mmol/l
Refus (analyse(s)
Décision non conformité 1
annulée(s))
Motif de non conformité 1 Doublon
Phosphore 1,11 mmol/l
Non conformité : 
Plaquettes 276 10.9/l 288 10.9/l
Doublon 10.9/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] "" Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
[NOM] [NOM] [NOM] [NOM] le 15/11/23
Toxocarose [NOM] le 15/11/23
Triglycérides "" mmol/l
[NOM] de la Tularémie [NOM] le 15/11/23
Non conformité : 
Volume plaquettaire moyen 10,8 fl 10,7 fl
Doublon fl
Compte-rendu CERBA En cours En cours
Dosage Zinc [NOM] le 15/11/23
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23215812 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 82.7 kg - IMC: 30.748
Le 16/11/2023 17 : 33 Page 31 de 31