anonymisation/corpus_validation/trackare-BA053801-23100690_BA053801_23100690.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : PAYS BAS [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23100690
Localisation : MEDECINE GASTRO B2 HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 24/05/2023 Heure d'admission: 13:12
Date de sortie : 01/06/2023 Heure de sortie: 16:05
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Fils FILS FRANCE [TEL]
(Clinicom)
Personne à prévenir [TEL]
Fils rejeb karim
(Trakcare) [ADRESSE]24/05/2023
Episode - Heure 13 : 12
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 24/05/2023
Heure d'orientation 14 : 21
IAO [NOM] Maya
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Fièvre
Motif de prise en charge
Anomalie de résultat biologique
adressée par médecin pour anomalie BS (CRP à 35, gamma gt à 666)
hyperthermie évoluant depuis environ une semaine
Observ. IDE Urg à l'accueil, douleur flanc gauche + lombaire gauche ,EN à 6, doliprane 1g à 8h cétonémie à 0
antcdts : diabète, OH chronique sevré depuis 1 an et demi, by pass
BI posé et vérifié
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 24/05/2023
Heure de prise en charge médicale 13 : 12
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 24/05/2023
Heure de décision médicale 21 : 41
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 24/05/2023
Heure de sortie des Urgences 21 : 58
US de destination US UHCD LITS PORTE
UF de destination MEDECINE GASTRO B2 HC
Diagnostic aux urgences
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 1 de 28Type Etat Code Date
Principal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 24/05/2023 21 : 57
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023
surveillance 15 : 22 12:56 09:10 08:31 06:40 05:56 02:53 00:34 20:00 15:55 13:22 07:57 05:15
Température 36,50 37 37,40 37,30 37,60 37
Pouls 91 78 77 86
PA
123 135 140
Systolique
PA
81 82 82
Diastolique
Saturation
92 96 95 93 90
O²
Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée Ventilation Ventilation spontanée spontanée
Ventilation
Air assistée assistée Air Air
ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
3 4 1 4 0 7 9
repos
Transit Absence Absence Molles Absence
Glycémie
1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17 1,77
capillaire
Débit O²
[L/mn]
CET
Cétonurie
BANDELETTE
URINAIRE
de type
pH
GLU
Glycosurie
DEN
Densité
SNG Sang
LEU
Leucocytes
NIT
[NOM]
[NOM]
Protéinurie
PA
Latéralité
Signes Vitaux Maternité
Item de 24/05/2023 29/05/2023
surveillance 22 : 50 12:03
pH 7
GLU
1+
Glycosurie
DEN
1.010
Densité
CET
- 00
Cétonurie
SNG Sang traces
LEU
-
Leucocytes
NIT
-
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 2 de 28[NOM]
1+
Protéinurie
Analyse Urinaire
Item de 29/05/2023 24/05/2023
surveillance 12 : 03 22:50
CET
00 -
Cétonurie
BANDELETTE
Multistix
URINAIRE
8 SG
de type
pH 7
GLU
1+
Glycosurie
DEN
1.010
Densité
SNG Sang traces
LEU
-
Leucocytes
NIT
-
[NOM]
[NOM]
1+
Protéinurie
Poids/Taille
Item de 25/05/2023
surveillance 16 : 31
Poids [kg] 92,80
Taille [cm] 175
Indice
de masse 30,30
corporelle
Surface
2,08
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 29/05/2023 29/05/2023
surveillance 15 : 22 09:10 05:56 00:34 20:00 15:55 07:57 22:57 15:40 13:46 07:41 15:12 08:24
Température 36,50 37 37,40 37,30 37,60 37 37,30 37,30 36,90 36 37,60 36,70
Pouls 91 78 77 86 77 85 77 61 61 69
PA
123 135 140 107 123 109 132 117 128
Systolique
PA
81 82 82 59 77 64 81 82 97
Diastolique
Saturation
92 96 95 93 90 94 96 95 96 96 97
O²
Transit Absence Absence Molles Absence Absence Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 15 : 22 12:56 09:10 08:31 06:40 05:56 00:34 20:00 15:55 13:22 07:57 22:57 18:43
Température 36,50 37 37,40 37,30 37,60 37 37,30
Pouls 91 78 77 86 77
PA
123 135 140 107
Systolique
PA
81 82 82 59
Diastolique
Saturation
92 96 95 93 90 94
O²
Transit Absence Absence Molles Absence
Glycémie
1,91 1,59 1,65 1,51 2,15 1,88 2,01 1,88 2,17
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
au vu des douleurs et de la perturbation du BH, possible saignement de la VBP en post-op.
DR. [NOM] 01/06/2023
Note d'évolution ce jour, reste douloureuse.
[NOM] 11 : 35
RAD envisageable? Attente d'avis chirurgical.
Très douloureuse dans la matinée, abdomen météorisé +++, palpation mal supportée, douloureux
DR. [NOM] 31/05/2023 dans son ensemble avec une majoration de la cytolyse à 10N et de la cholestase ( bilirubine
Note d'évolution
[NOM] 12 : 11 totale à 26) ==> demande de [NOM] AP + lipase en urgence.
Lipasémie en baisse.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 3 de 28[NOM] AP : Épanchement liquidien modéré au sein du lit vésiculaire dont l'abondance ne paraît
pas pathologique à J1 post-opératoire. Une aggravation de la symptomatologie fera suspecter
une fuite biliaire.
Évolution favorable de l'aspect de pancréatite aiguë décrit sur le scanner du 24 mai.
Amélioration clinique en début d'après midi, toujours météorisé. Vue par Dr [NOM] : 
probablement lié aux gaz.
De retour du bloc.
DR. [NOM] 30/05/2023 Concernant la tuméfaction palpée dans le QSI du sein droit : connue, plastie mammaire avec pose
Note d'évolution
[NOM] 15 : 00 de prothèse compliquée de nécrose: mammo et écho à jour, selon la patiente.
RDV avec Dr [NOM] le 29/06/2023 à 15h15.
Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour : 
Foie stéatosique mais non cirrhotique (atcd éthylisme)
Cholangiographie per-op : VBP et VBIH dilatées mais pas de calcul cholédocien, opacification
duodénale ++ sans pression, hépatogramme complet
Fils résorbables + colle à la peau
30/05/2023 Réalimentation CY ce soir, normal demain
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 03 RAD J1 si RAS
Consultation à 1 mois avec Dr [NOM] + BH de contrôle à réaliser avant
Lovenox 0.4 ml 15 jours post-op
NB : en mettant les électrodes, palpation masse indurée du sein droit (quadrant supéro-
interne), à compléter par mammograhie/écho + avis spécialisé
DR. [NOM] 29/05/2023 29/05/2023 : 
Note d'évolution
[NOM] 12 : 55 RAS; cholécystectomie demain et discussion transfert en chirurgie après le geste.
DR. [NOM] 27/05/2023
Note d'évolution 27/05/2023 : RAS cliniquement; abdomen SDI. arrêt perf .
[NOM] 10 : 03
Patiente vue ce jour : 
- Pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS = 0), d'origine probablement lithiasique
chez une patiente aux antécédents d'éthylisme chronique mais complètement sevrée depuis 2021
sans récidive de consommation.
- Perturbation du BH mais en cours d'amélioration (cholestase en diminution, transaminases et
bilirubine normales)
- Vésicule biliaire multi-lithiasique distendue à parois fines au scanner.
Explications données concernant : 
- L'indication de cholécystectomie devant cet épisode de pancréatite aigue sur probable migration
26/05/2023 lithiasique, afin de la mettre à l'abri d'une récidive de migration lithiasique/pancréatite, ainsi que
Note d'évolution [NOM] [NOM]
17 : 28 des autres complications des calculs biliaires (cholécystite, angiocholite) ;
- Les modalités de l'intervention par cœlioscopie avec cholangiographie peropératoire (migration
lithiasique et ATCD de by-pass) et ses risques : laparoconversion, plaie de la voie biliaire
principale, calcul cholédocien persistant à la cholangiographie pouvant nécessiter un drainage,
abcès/infection, hématome.
ATCD chirurgical d'abdominoplastie il y a longtemps, puis plus récemment de by-pass gastrique/
cœlioscopie (Dr [NOM], Clinique [NOM]) : IMC actuel à 30.
Patiente en bon état général, apyrétique, non algique, abdomen souple.
Est OK pour PEC chirurgicale (bloc mardi normalement donc a jeun minuit le 29/05), bon
faxé, consultation d'anesthésie réalisée.
Pas de signes de SIRS, CRP 33
Evolution favorable des douleurs, reprise transit, abdomen souple dépressible non douloureux
26/05/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Diabete desequilibré, stop metformine dans le contexte et insulinothérapie.
11 : 05
En attente avis chirurgical : chirurgie mardi. CA demandée. Bilan lundi matin.
DR. [NOM] 25/05/2023 Dans la soirée : hyperglycémie à 3.35 g : introduction abasaglar (5 UI) , et insuline rapide si
Note d'évolution
[NOM] 19 : 01 besoin, à adapter
Bien soulagée par antalgiques.
DR. [NOM] 25/05/2023 Abdomen sensible dans l'ensemble + en FL gauche.
Note d'évolution
[NOM] 17 : 20 Informée que vésicule lithiasique et avis chirurgical demandé.
CT Dr [NOM] [NOM] : contrôle bio demain et en fonction, PEC +/- rapide.
Motif d'hospitalisation : syndrome fébrile avec anomalies du bilan hépatique
Antécédents : 
- HTA
- Ethylisme chronique sevré depuis 18 mois
Histoire de la DR. [NOM] 25/05/2023
- Diabète
maladie [NOM] 17 : 12
- Dyslipidémie
- BYPASS
- plastie mammaire
- cystites récidivantes
- douleurs neuropathiques pied G
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 4 de 28Pas d'allergie connue.
Traitement habituel : 
- ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j
- JANUMET 50mg/1000mg : 1-0-1-0
- VENLAFAXINE 75mg : 1/j
- LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0
- NEBIVOLOL 5mg : 1cp/j
Mode de vie : 
vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) et ses 2 petits-enfants
Histoire de la maladie : 
Episode fébrile avec douleurs abdominales diffuses prédominant en fosse lombaire gauche
évoluant depuis une semaine.
Bilan biologique prescrit par le médecin traitant retrouvant un syndrome inflammatoire et des
perturbations du bilan hépatique et un ECBU négatif avec leucocyturie (3 germes commensaux
retrouvés).
Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de trouble du transit.
Pas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.
Aux urgences,
Apyréxie, Fc 117/mn, Ta : 126/99, Sat: 98%
BDC réguliers, sans souffle perçu, eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu
Abdomen souple, dépressible, sensible en FI gauche, pas de contact lombaire
Biologie : BH perturbé avec GGT 600 UI/l et lipase à 1110 U/l
[NOM] : vésicule biliaire multi lithiasique distendue à parois fines. Pancréas hypertrophique, avec
densification de la graisse péripancréatique. Pas de défaut de rehaussement de la glande. Pas de
collection péri pancréatique.
Au total, pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement
lithiasique chez une patiente aux antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée
depuis 2021 sans récidive de consommation.
Evolution UHCD : 
25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans
son ensemble. Absence de transit depuis 3 jours sur ileus réflexe.
Transfert dans le service de gastroentérologie pour suite de la prise en charge.
Evolution dans le service : 
Régression des douleurs et reprise du transit.
Indication de cholécystectomie devant cet épisode de pancréatite aigue sur probable migration
lithiasique avec vésicule biliaire multi-lithiasique distendue à parois fines au scanner.
Cholécystectomie par cœlioscopie le 30/05/2023.
Au décours, épisode de douleurs abdominales avec cytolyse : réalisation d'un [NOM] ne montrant
pas de complications post opératoire et montrant une évolution favorable de l'aspect de
pancréatite aigue.
Régression lente de la cytolyse.
Au cours de l'hospitalisation, déséquilibre du diabète avec arrêt de la Metformine dans le
contexte et introduction d'une insulinothérapie. Reprise le Metformine à la sortie.
A noter, palpation d'une tuméfaction dans le QSI du sein droit : connue selon la patiente,
séquellaire de la plastie mammaire ( mammographie et échographie à jour).
Devenir : 
- RAD le 01/06/2023
- poursuite du Lovenox 0.4 ml jusqu'au 14/06/2023
- reprise du traitement habituel avec surveillance glycémique sous contrôle du médecin traitant
- prescription d'un bilan biologique de contrôle
- consultation de suivi avec le Dr [NOM] le 29/06/2023 à 15h15 avec biologie de contrôle à
réaliser avant
Le 25/05/23 : 
[AGE]
DR. [NOM] 25/05/2023
Note d'évolution Antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 et de bypass
[NOM] 11 : 26
Vient pour douleur abdo + hyperhtermie depuis 7J
Bio lipase à 1100, CRP 49, GGT à 609
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 5 de 28[NOM] : Vésicule biliaire multilithiasique distendue à parois fines.
Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse péripancréatique. Pas de défaut de
rehaussement de la glande. Pas de collection péri pancréatique
Ce jour : abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles
Au total : 
Pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique chez
une patiente aux atcd d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans récdive de
consommation.
CAT : 
* poursuite antalgique + hydrat
* reprise alim légère sans graisse ce jour
* anticoagulation préventive
* avis chir pour événtuelle cholecystectomie à demander
* Bilan de contrôle le 26
Motif : hyperthermie avec anomalie de la biologie
ATCD : 
- bYPASS
- HTA
- OHC et tabac sevré il y a 1an et demi
- Diabète
- Dyslipidémie
- cystites récidivantes
- dlr neuropathique pied G (sous doliprane)
Allergie medic : nc
TTT : 
- ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j
- JANUMET 50mg/1000mg : 1-0-1-0
- VENLAFAXINE 75mg : 1/j
- LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0
- NEBIVOLOL 5mg : 1cp/j
MdV : vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) + 2 petits-enfants
HdM : 
Asthénie depuis plusieurs mois. Fièvre depuis 1 semaine pendant la nuit avec le matin à 38 et
38.5 le soir.
Douleur FG et fosse lombaire.
A vu son medecin traitant qui prescrit bio : 
- CRP 65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9
25/05/2023 - VC 52
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 23 - GGT 670
- ASAT 55 / ALAT 132
- creat 51 avec DGF 91
A eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)
Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de trouble du transit.
Pas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.
Ex clinique
constantes : apyrétique 36, 117FC, 126/99, 98%sat, 2.91 glycémie, 0cétonémie
dig : abdomen souple, dépressible, sensible en flanc gauche
cardio : bdc réguliers, sans souffle perçu
respi : eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu
uro : pas de dlr à l'ébranlement lombaire
Prise en charge : 
- Biologie : Bh legerment perturbé, GammaGT 600. Lipase augmentée +++ 1110RESULTATS
scanner : 
Hépatomégalie au parenchyme homogène sans lésion suspecte. Perméabilité normale des axes
vasculaires hépatiques.
Vésicule biliaire multilithiasique distendue à parois fines.
Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse péripancréatique. Pas de
défaut de rehaussement de la glande.
Pas de collection péri pancréatique. Pas d'anomalie de calibre des artères viscérales.
Calcifications punctiformes pancréatiques (PCC ?). Pas de dilatation du conduit pancréatique
principal.
Formations calcifiées en regard de la queue du pancréas mesurée à 36 mm, à distance de
l'artère splénique, probablement séquellaires.
Rate de taille normale, homogène.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 6 de 28Nodules surrénaliens bilatéraux de densité spontanéeAvis dr GUILINGARD : Hydrat
1,5L/24h
A jeun
Antalgie
AU TOTAL : Pancréatite aigüe. Possiblement sur chronique. Doute sur origine OG+H
aigue ou lithiasique. Surveillance UHCD pour Gastroenterologie.
Evolution UHCD : 
25/05 : Apyrétique. EN 4/10, moins douloureuse, reste sensible à la palpation abdominale dans
son ensemble. Abscence de transtit depuis 3 jours, sur ileus reflex.
Reste exam RAS.
Dit de nouveau etre sevrée OH depuis plus 1an, pas de consommation depuis.
Visite Dr [NOM] Gastroenterologue : 
[AGE]
Antécédents d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 et de bypass
Vient pour douleur abdo + hyperhtermie depuis 7J
Bio lipase à 1100, CRP 49, GGT à 609
[NOM] : Vésicule biliaire multilithiasique distendue à parois fines.
Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse péripancréatique. Pas de défaut de
rehaussement de la glande. Pas de collection péri pancréatique
Ce jour : abdomen indolore, pas de défense, iléus réflexe avec absence de selles
Au total : 
Pancréatite aigue sans signe de gravité (score SRIS=0), d'origine possiblement lithiasique
chez une patiente aux atcd d'éthylisme chronique complètement sevrée depuis 2021 sans
récdive de consommation.
CAT : 
* poursuite antalgique + hydrat
* reprise alim légère sans graisse ce jour
* anticoagulation préventive
* avis chir pour événtuelle cholecystectomie à demander
* Bilan de contrôle le 26
Suite de la prise en charge en gastroenterologie
Allo Dr [NOM] : 
24/05/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] > 1.5L sur 24h
21 : 11
>hospitalisé pour la gastro
RESULTATS scanner : 
Hépatomégalie au parenchyme homogène sans lésion suspecte. Perméabilité normale des axes
vasculaires hépatiques.
Vésicule biliaire multilithiasique distendue à parois fines.
Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse péripancréatique. Pas de défaut de
rehaussement de la glande.
24/05/2023 Pas de collection péri pancréatique. Pas d'anomalie de calibre des artères viscérales.
Note d'évolution [NOM] [NOM]
20 : 30 Calcifications punctiformes pancréatiques (PCC ?). Pas de dilatation du conduit pancréatique
principal.
Formations calcifiées en regard de la queue du pancréas mesurée à 36 mm, à distance de
l'artère splénique, probablement séquellaires.
Rate de taille normale, homogène.
Nodules surrénaliens bilatéraux de densité spontanée
lipasémie >11000
24/05/2023 > scanner abdo
Note d'évolution [NOM] [NOM]
20 : 04 > hydratation
> paracétamol
> à jeun
Motif : hyperthermie avec anomalie de la biologie
ATCD : 
- bYPASS
- HTA
- OHC et tabac sevré il y a 1an et demi
- Diabète
Histoire de la [NOM] [NOM] 24/05/2023 - Dyslipidémie
maladie 16 : 39
- cystites récidivantes
- dlr neuropathique pied G (sous doliprane)
Allergie medic : nc
TTT : 
- ATORVASTATINE 10MG : 1cp /j
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 7 de 28- JANUMET 50mg/1000mg : 1-0-1-0
- VENLAFAXINE 75mg : 1/j
- LERCANIDIPINE 10mg : 1-0-0
- NEBIVOLOL 5mg : 1cp/j
MdV : vit avec ses 2 enfants chez elle (tous divorcés) + 2 petits-enfants
HdM : 
Asthénie depuis plusieurs mois. Fièvre depuis 1 semaine pendant la nuit avec
le matin à 38 et 38.5 le soir.
Douleur FG et fosse lombaire.
A vu son medecin traitant qui prescrit bio : 
- CRP 65 avec leuco 8.3 et PNN 5.9
- VC 52
- GGT 670
- ASAT 55 / ALAT 132
- creat 51 avec DGF 91
A eu ECBU négative mais leuco 31000 (3 germes commensaux retrouvés)
Pas de notion de voyage récent. pas de nausée, pas de vomissement, pas de
trouble du transit.
Pas de brulure mictionnelle, pas de pollakiurie.
Ex clinique
constantes : apyrétique 36, 117FC, 126/99, 98%sat, 2.91 glycémie,
0cétonémie
dig : abdomen souple, dépressible, sensible en flanc gauche
cardio : bdc réguliers, sans souffle perçu
respi : eupnéique en AA, Mv+/+, pas de bruit surajouté entendu
uro : pas de dlr à l'ébranlement lombaire
CAT : 
- bio
- BU
Sd fébrile depuis 1 semaine
DR. [NOM] 24/05/2023 Surtout la nit selon elle
Note Médicale MAO
[NOM] 14 : 31 Bilan sang demandé par médecin traitant Dr [NOM]: CRP et gamma GT élevés.
Douleur flanc gauche et lombaire g
Surveillance Psychiatrie
Item de 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 30/05/2023 29/05/2023 29/05/2023
surveillance 15 : 22 09:10 05:56 00:34 20:00 15:55 07:57 22:57 15:40 13:46 07:41 15:12 08:24
Température 36,50 37 37,40 37,30 37,60 37 37,30 37,30 36,90 36 37,60 36,70
Pouls 91 78 77 86 77 85 77 61 61 69
PA
123 135 140 107 123 109 132 117 128
Systolique
PA
81 82 82 59 77 64 81 82 97
Diastolique
Saturation
92 96 95 93 90 94 96 95 96 96 97
O²
Transit Absence Absence Molles Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
DOULEUR / EN à 3 au repos, et 8 à la mobilisation au niveau abdo --> ATG1 donné à 9h
HGT : 1.91 ce midi, 5 UI insuline rapide fte (pas de possibilité de valider)
01/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
09 : 10
RAD : ce jour, avec proche, KTO retiré, IDE libéral trouvé, numéro de téléphone donné à
patiente, ATC ft pour ce soir à 14h (vu avec IDE lib), fiche de liaison fte
DOULEUR : 
garde un fond algique en fosse iliaque droite lors des mobilisations --> ne souhaite pas d'ATG de
la nuit
RESPI : SpO2 correcte, VNI en place
01/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 41 TRANSIT : pas de transit, pas de rot, pas de nausées ni vomissements, abdomen souple et
dépressible
INFECTIEUX : apyrétique, point colle propre
HGT : 1,51 en début de nuit
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 8 de 28*Douleur : patient toujours algique cet apres midi => génée par les GAZ
=> laxatifs donnés ce soir +ATG 1 et ATG2 20h
=> stimulation à la marche ++++
=> a eu des Gaz cet apres midi
31/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 17 => surveillance de la douleur et de la T°C car suspi de fuite de bile
=> si T°C, faire Hémocs
*Alim : reprise ok en BCY à 16h=> pas de majoration de la douleur en post prandial
STAFF : 
pancréatite
[NOM] 31/05/2023 cholécystectomie réalisée hier
Note IDE
[NOM] 09 : 24 retarde de selles +++ = faire grand lavement
Soulagé par ATG3, ce jour algique
Devenir : Pas de RAD ce jour.
Douleur : se plaint de douleurs abdos au réveil -> ATG 1 administré.*
Examen : Dégradation fonction hépatique associé à des douleurs abdos importantes -> suspi
aggravation pancréatique -> [NOM] AP ddé en urgence -> Épanchement liquidien modéré au
sein du lit vésiculaire dont l'abondance ne paraît pas pathologique à J1 post-opératoire. Une
aggravation de la symptomatologie fera suspecter une fuite biliaire.
Évolution favorable de l'aspect de pancréatite aiguë décrit sur le scanner du 24 mai.
Elimination : dit n'avoir eu qu'une selle en 20 jours !! Laxatifs administré, réévaluation dans la
31/05/2023 matinée et lavement fait.
Note IDE [NOM] [NOM]
07 : 40 Lavement fait ; moyennement productif, pas de soulagement des dlrs abdos.
Respi : Sat limite 90% AA ce matin. Eupnéique.
Se plaint de gêne respi à 11h -> O2 1L mis en place.
Diabète : glycémie 2.01 g ce matin.
Alimentation : AJ strict
Devenir : RAD annulé ce jour. Potentiel RAD demain selon amélioration état général.
Vit seule, vu avec elle, ne souhaite pas rencontrer AS.
Douleur : Se plaint de douleurs abdo avec une EN à 7-8/10 > ATG non opioïde PO donné à 23h.
30/05/2023 Douleurs intenses avec une EN à 9/10 > Interdose d'opioïde majeur PO donnée à 5h15.
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 59
Respi : Eupnéique avec une saturation à 94% en air ambiant.
*Douleur : patiente algique à EN 8/10 à 15h50 au niveau du bas ventre
=> pas de reprise de miction depuis 13j40 => réalisation d'un Bladder=> + de 1L d'urines dans
la vessie=> patiente accompagnée aux toilettes => reprise miction ok mais Bladder de contrôle
positif avec 500ml restant dans la vessie ( la patiente me dit qu'elle ne va uriner que 2 fois par
jour d'habitude)=> Dr prévenue
=> ATG 1 donné selon prescription à 16h => contrôle EN 6/10 ce soir => ATG2 donné selon
prescription +ATS
30/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 58
=> pas de selle depuis le 26/05 => Laxatifs débuté cet après midi
*Respi : patiente toujours Oxygéno-dépendante et apres midi : 2L => difficulté au sevrage
Diminution FM à 1L vers 18h=> sat 94%
Arret total du FM à 20h => sat 94% en AA
*Glycémie : 2.17 => insuline lente faite selon prescription et 8ui de rapide faites
retour de bloc à 13h40 : 
30/05/2023 douleurs abdos : titration ATG 3 au réveil
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 52 5 points de coelio fermés à la colle, laissés à l'air
respiration : désature à l'arrêt de l'O2, remis à 2l/min pour sat à 95%
Diabète : pas d'insuline faite ce matin malgré glycémie 1.72 g car laissée AJ pour
30/05/2023 cholecystectomie.
Note IDE [NOM] [NOM]
07 : 46
Examen : Cholecystectomie prévue ce jour vers 9h30
Surveillance glycémique : Normalisation de la glycémie avec 1.61 g/L en début de nuit.
29/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 21
Examen : Patiente laissée à jeun à partir de 00h en vue de la cholécystectomie.
29/05/2023 TRANSFERT / en chir dig en pré-op refusé par patiente car refuse chambre double
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 16 HGT : à 2.27 en préprandial, insuline lente fte selon pm, et 8 UI insuline rapide fte
Diabète : Hyperglycémie 3.17 g 11h30 -> insuline rapide administré selon PM ( impossible de
29/05/2023 valider). Cétonémie négative.
Note IDE [NOM] [NOM]
11 : 33
Douleur : se plaint de céphalées à 12h-> ATG 1
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 9 de 28HGT : correctes sur la nuit
28/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] BLOC : 
23 : 17
Pas de plaintes particulières
BLOC : cholecystectomie envisagée mardi, dossier bloc ft, ECG ft, groupe et RAI à faire au
28/05/2023 prochain BS
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 28 HGT : à 3.43 ce soir en pré prandial, cétonémie négative à 0.1--> 12UI insuline rapide fte + lente
selon protocole
[NOM]
28/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] HyperHGT
12 : 34
> rattrapage rapide selon protocole ce matin et ce midi (8UI, non possible de valider)
27/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Pas de plaintes particulières
23 : 27
27/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] HGT : 2.11 en pré prandial, 5 U insuline rapide fte
18 : 25
Douleur
Non algique
Régime BCY bien toléré
Arrêt de l'hydratation
27/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 40 [NOM]
HyperHGT post prandial à midi
(absente avant le repas, non prévenue de son retour)
> 6 UI NVR administrés à 12h45
27/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Pas de plaintes particulières sur la nuit
00 : 06
BLOC : 
Cholécystectomie mardi, Cs anesth ok
ADO stoppé
INFECTIEUX : 
26/05/2023 diarrhées = copro ddée
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 00
ALIM : 
BCY RAS
[NOM] : 
5ui lente et 5 ui rapide fte ce soir
Douleur
Non algique
Régime BCY bien toléré
[NOM]
Légère hyperHGT
> NVR 6UI matin et midi selon protocole
> stop ADO
26/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 07
Infectieux : 
Voie diffuse
KT reposé bras gche
Elimination : 
SL++
médecin prévenu
26/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Surveillance glycémique : Normalisation de la glycémie avec 1.39 g/L en début de nuit.
00 : 15
25/05/2023 Diabète : hyperglycémie 3.35 g ce soir -> allo médecin -> PM insuline lente + rapide. Contrôle à
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 57 2.63 à 20h30
Patiente arrivée aux urgences pour douleur abdominale avec bilan bio perturbé (gamma GT a
666 et CRP a 35), a eu un [NOM] abdo qui montre une pancréatite aigue sans signe de gravité avec
probable origine lithiasique.
ATCD : 
OH sevré depuis 18 mois
Diabete
Annaelle 25/05/2023 HTA
Note IDE
[NOM] 17 : 48 Dyslipidémie
BYPASS
Arrivée dans le service de gastro avec une EN a 3 traité par antidouleur de palier 1 et 2,
constantes correctes, apyrétique.
Alimentation pauvre en graisse
Poursuite de l'hydratation
Anticoagulant en préventif
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 10 de 28Bilan sanguin le 26/05
Un avis chir sera demandé en vue d'une probable cholecystectomie
BOIRE ET MANGER : autorisation médicale pour repas léger ce midi : soupe, fromage blanc et
25/05/2023
Note A-Soignante [NOM] [NOM] compote donnés
13 : 40
Douleur : 
- Ce matin, EN à 4 au niveau abdominal --> ATG 1 per os donné
- Ce midi, EN à 4 --> ATG 2 IV donné, en cours à 14h
25/05/2023 - Cette après-midi, EN à 4 --> Non soulagée par l'ATG 2
Note IDE [NOM] [NOM]
10 : 34
Glycémie : 
- Ce matin, patiente à jeun --> Glycémie à 1.81 g/L --> Antidiabétique suspendu
- Ce midi, repas léger --> glycémie à 2.20 g/L à 14h10
douleur : abdo vers 8h30 -> ATG1 posé
25/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] H
10 : 12 alimentation: reste à jeun
[NOM] 24/05/2023 Devenir : transfert UH pr suite de PEC
Note IDE
[NOM] 21 : 58 Transmissions IDE ok
[NOM] 24/05/2023 20h suite de PECabs de dleurpoursuite hydrat selon prescription
Note IDE
[NOM] 20 : 48
[NOM] 24/05/2023
Note IDE
[NOM] 20 : 01
[NOM] 24/05/2023
Note IDE [NOM] abdo pelvien
[NOM] 19 : 28
Lipases augmentés au BS, probable pancréatite
[NOM] 24/05/2023 Apyrétique
Note IDE
[NOM] 19 : 16 EN=5Hyperhydratation selon PMATG1
Patiente vu en tri - Entrée pour anomalie au BS en ville
ECG fait
[NOM] 24/05/2023
Note IDE VVP + BS prélevé
[NOM] 15 : 47
Inventaire fait
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 4
ACUPAN 20MG/2ML SOL - Ttes les 8h [0h 8h par . Notes du [NOM]
1 AMP 25/05/2023 11 : 23 29/05/2023 12:05
INJ [5] Ampoule(s) 16h] Normal professionel de [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NaCl ou G5%
O[DOSSIER] AGT
DR. [NOM]
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 30/05/2023 09 : 18
[NOM]
[10] Ampoule(s)
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 8h [0h 8h [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 24/05/2023 18 : 46 30/05/2023 08:00
16h] Normal [NOM]
Flacon(s)
SODIUM CHL MACO Le débit en cours
- 1 seule fois 1 seule [NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] 1 L 24/05/2023 19 : 45 24/05/2023 19:45 est : 500 ML par 1
fois [NOM]
POCHE(S) hrs.
SODIUM CHL MACO
[NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 24/05/2023 23 : 00
[NOM]
POCHE(S)
Le débit en
SODIUM CHL MACO
cours est : [NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 25/05/2023 11 : 23 29/05/2023 23:47
41.666666666666664CHEVALIER
POCHE(S)
ML par 1 hrs.
Statut des prescriptions : Réalisé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 11 de 28Le débit a été
RINGER BBM SOL INJ
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit [NOM]
ECOFLAC 500ML [1] 2 L 24/05/2023 18 : 43 24/05/2023 19:13
fois en cours est : 2000 [NOM]
POCHE(S)
par .
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
- 1 seule fois 1 seule [NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] 500 ml 24/05/2023 21 : 37 24/05/2023 23:27 en cours est :
fois [NOM]
POCHE(S) 20.833333333333332
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
JANUVIA 100MG CPR [28] - Matin soir (8h - [NOM]
1 CPR 26/05/2023 10 : 01 01/06/2023 09:02
COMPRIME(S) 19h) Normal [NOM]
LERCANIDIPINE
[NOM]
ACT 10MG CPR [30] 1 CPR - 1xJour [8h] Normal 26/05/2023 10 : 01 01/06/2023 09:02
[NOM]
COMPRIME(S)
NEBIVOLOL ARW 5MG [NOM]
1 CPR - 1xJour [8h] Normal 26/05/2023 10 : 01 01/06/2023 09:02
CPR [90] COMPRIME(S) [NOM]
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir DR. [NOM]
20MG/2ML SOL INJ [5] 2 AMP 30/05/2023 09 : 18 01/06/2023 12:00 professionel de
Normal [NOM]
Ampoule(s) santé : sur un sucre
OXYNORMORO 5MG CPR DR. [NOM]
1 CPR - Normal 30/05/2023 09 : 18 01/06/2023 15:20
DISP [14] COMPRIME(S) [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 30/05/2023 09 : 18 01/06/2023 12:00
Normal [NOM]
Gelule(s)
TRANSIPEG 5,9G PDR
DR. [NOM]
ORALE SACHET [20] 1 SACHET - Matin midi Normal 30/05/2023 16 : 21 01/06/2023 09:03
[NOM]
Sachet(s)
TRIMEBUTINE EG 100MG - Matin midi soir DR. [NOM]
1 CPR 31/05/2023 14 : 56 01/06/2023 12:00
CPR [30] COMPRIME(S) Normal [NOM]
VENLAFAXINE ARW
[NOM]
LP 75MG GELULE [30] 1 GEL - 1xJour [8h] Normal 26/05/2023 10 : 01 01/06/2023 09:02
[NOM]
Gelule(s)
Statut des prescriptions : En pause
METFORMINE MYP
- Matin soir (8h - [NOM]
1000MG CPR [30] 1 CPR 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 08:32
19h) Normal [NOM]
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
ATORVASTATINE
[NOM]
EG 10MG CPR [30] 1 CPR - 1xJour [8h] Normal 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 08:32
[NOM]
COMPRIME(S)
ATORVASTATINE
- 1xJour [8h] Presc. DR. [NOM]
EG 10MG CPR [30] 1 CPR 01/06/2023 13 : 24
de Sortie [NOM]
COMPRIME(S)
JANUVIA 100MG CPR [28] - Matin soir (8h - [NOM]
1 CPR 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 18:25
COMPRIME(S) 19h) Normal [NOM]
JANUVIA 100MG CPR [28] - Matin soir (8h - DR. [NOM]
1 CPR 01/06/2023 13 : 24
COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie [NOM]
LERCANIDIPINE
[NOM]
ACT 10MG CPR [30] 1 CPR - 1xJour [8h] Normal 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 09:27
[NOM]
COMPRIME(S)
LERCANIDIPINE
- 1xJour [8h] Presc. DR. [NOM]
ACT 10MG CPR [30] 1 CPR 01/06/2023 13 : 24
de Sortie [NOM]
COMPRIME(S)
METFORMINE MYP
- Matin soir (8h - DR. [NOM]
1000MG CPR [30] 1 CPR 01/06/2023 13 : 24
19h) Presc. de Sortie [NOM]
COMPRIME(S)
NEBIVOLOL ARW 5MG [NOM]
1 CPR - 1xJour [8h] Normal 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 08:32
CPR [90] COMPRIME(S) [NOM]
NEBIVOLOL ARW 5MG - 1xJour [8h] Presc. DR. [NOM]
1 CPR 01/06/2023 13 : 24
CPR [90] COMPRIME(S) de Sortie [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 01/06/2023 13 : 24
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
TRANSIPEG 5,9G PDR
- Matin midi Presc. DR. [NOM]
ORALE SACHET [20] 1 SACHET 01/06/2023 13 : 24
de Sortie [NOM]
Sachet(s)
TRIMEBUTINE EG 100MG - Matin midi soir DR. [NOM]
1 CPR 01/06/2023 13 : 24
CPR [30] COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 12 de 28VENLAFAXINE ARW
[NOM]
LP 75MG GELULE [30] 1 GEL - 1xJour [8h] Normal 24/05/2023 21 : 14 26/05/2023 08:32
[NOM]
Gelule(s)
VENLAFAXINE ARW
- 1xJour [8h] Presc. DR. [NOM]
LP 75MG GELULE [30] 1 GEL 01/06/2023 13 : 24
de Sortie [NOM]
Gelule(s)
Statut des prescriptions : En cours
ATORVASTATINE
[NOM]
EG 10MG CPR [30] 1 CPR - 1xJour [8h] Normal 26/05/2023 10 : 01 01/06/2023 09:02
[NOM]
COMPRIME(S)
METFORMINE MYP
- Matin soir (8h - [NOM]
1000MG CPR [30] 1 CPR 26/05/2023 10 : 01
19h) Normal [NOM]
COMPRIME(S)
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
ABASAGLAR 300 U SOL
DR. [NOM]
INJ STYLO [5] Stylo(s) 5 UI - Soir [19h] Normal 25/05/2023 18 : 56 31/05/2023 20:00
[NOM]
Prerempli(s)
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM]
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 25/05/2023 16 : 23 01/06/2023 14:10
+S [2] SERINGUE(S) [NOM]
[NOM](S)
[NOM](S)
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER - Matin [8h] Presc. de DR. [NOM]
SERINGUE(S) 01/06/2023 13 : 24
+S [2] SERINGUE(S) Sortie [NOM]
[NOM](S)
[NOM](S)
NOVORAPID FLEXPEN
- Matin midi soir DR. [NOM]
300UI/3ML SOL INJ [5] 5 U 25/05/2023 18 : 56 01/06/2023 16:02
Normal [NOM]
Cartouche(s)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
24/05/2023 19 : 10 Scanner Abdomino+/-Pelvien 24/05/2023 19:38 Réalisé [NOM] [NOM]
31/05/2023 12 : 33 Scanner Abdomino+/-Pelvien 31/05/2023 13:05 Réalisé DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
24/05/2023
24/05/2023 14 : 27 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
15 : 36
26/05/2023
26/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) DR. [NOM]
07 : 49
26/05/2023
26/05/2023 07 : 00 Glucose dosage sang DR. [NOM]
07 : 49
26/05/2023
26/05/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
07 : 49
29/05/2023
29/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
09 : 32
26/05/2023 17 : 30 Coproculture bactério [NOM] [NOM]
Pièce opératoire ( Atlantic- 30/05/2023
30/05/2023 10 : 58 [NOM] [NOM]
Pathologie) 10 : 58
31/05/2023
31/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) DR. [NOM]
07 : 34
31/05/2023 17 : 03 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [NOM]
31/05/2023 17 : 03 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
- Matin midi soir nuit 25/05/2023 [NOM]
A JEUN Signé
Normal 10 : 00 [NOM]
BARRIERES AU LIT : A 30/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
METTRE 10 : 57 [NOM]
HABILLAGE : TENUE DE 30/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
BLOC 10 : 57 [NOM]
LIT : REFECTION 30/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
COMPLETE 10 : 57 [NOM]
30/05/2023 [NOM]
SURV. ETAT CUTANÉ Signé - à 08h Normal
10 : 57 [NOM]
VERIF. ABSENCE 30/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
BIJOUX, MAQUILLAGE, 10 : 57 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 13 de 28PROTHESES, VERNIS A
ONGLES
- 1 seule fois 1 seule 24/05/2023 DR. [NOM]
BANDELETTE URINAIRE Signé
fois 14 : 27 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 24/05/2023 [NOM]
BANDELETTE URINAIRE Signé
fois 17 : 36 [NOM]
SOINS DE BOUCHE 30/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
MEDICAMENTEUX 10 : 57 [NOM]
REGIME REPRISE 1 Jour - Matin [8h] 30/05/2023 DR. [NOM]
Réalisé
ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 09 : 18 [NOM]
BRACELET 30/05/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
IDENTIFICATION 10 : 57 [NOM]
DESINFECTION
01/06/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
12 : 14 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 01/06/2023 [NOM]
Réalisé - à 12h Normal
COMPLETE 12 : 14 [NOM]
- Matin midi goûter 01/06/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 12 : 14 [NOM]
01/06/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal
12 : 14 [NOM]
25/05/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
10 : 00 [NOM]
10 Jours - Ttes les
30/05/2023 DR. [NOM]
DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h]
09 : 18 [NOM]
Normal
Notes du
professionel
- 1 seule fois 1 seule 24/05/2023 DR. [NOM]
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé : 
fois 14 : 27 [NOM]
ECG 12
dérivations
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
30/05/2023 DR. [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h
09 : 18 [NOM]
Transit) 20h] Normal
- 1 seule fois 1 seule 24/05/2023 DR. [NOM]
VVP : BOUCHON Réalisé
fois 14 : 27 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
1 CPR - 1xJour [8h] Presc. 01/06/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
EG 10MG CPR [30] Réalisé
ORALE de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
COMPRIME(S)
JANUVIA 100MG CPR [28] 1 CPR - Matin soir (8h - 01/06/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
LERCANIDIPINE
1 CPR - 1xJour [8h] Presc. 01/06/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
ACT 10MG CPR [30] Réalisé
ORALE de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
COMPRIME(S)
1
LOVENOX 4000UI
SERINGUE(S)
AXa/0,4ML INJ SER - Matin [8h] Presc. de 01/06/2023 0/13 : Non administré DR. [NOM]
[NOM](SS)igné
+S [2] SERINGUE(S) Sortie 13 : 24 A valider [NOM]
SOUS-
[NOM](S)
CUTANEE
METFORMINE MYP
1 CPR - Matin soir (8h - 01/06/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
1000MG CPR [30] Réalisé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
COMPRIME(S)
NEBIVOLOL ARW 5MG 1 CPR - 1xJour [8h] Presc. 01/06/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
CPR [90] COMPRIME(S) ORALE de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
PARACETAMOL ARW 0/240 : Non
2 GEL - Matin midi soir nuit 01/06/2023 DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé administré Révisé/
ORALE Presc. de Sortie 13 : 24 [NOM]
Gelule(s) Traité
TRANSIPEG 5,9G PDR
1 SACHET - Matin midi Presc. 01/06/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
ORALE SACHET [20] Réalisé
ORALE de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
Sachet(s)
TRIMEBUTINE EG 100MG 1 CPR - Matin midi soir 01/06/2023 0/90 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
VENLAFAXINE ARW
1 GEL - 1xJour [8h] Presc. 01/06/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
LP 75MG GELULE [30] Réalisé
ORALE de Sortie 13 : 24 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 14 de 28Plan de soins Jour J du 01/06/2023 07h00 au 02/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
En cours — ATORVASTATINE EG 10 MG CPR Début le 26/05/2023 à
- 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 10 : 01 09:02 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 10 : 01 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 26/05/2023 @ 19:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 10 : 01 09:02 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 26/05/2023 @ 19:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — LERCANIDIPINE ACT 10MG CPR Début le 26/05/2023 à
- 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 10 : 01 09:02 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
En cours — METFORMINE VIATRIS 1 000 [NOM] [NOM]
MG CPR - 1000MG comprime - Dose 1 CPR Début le 26/05/2023 à
-
2
6O /0R 5A /2L 0E
2
3- M @a 1ti 9n
 : 
0s 0oir (8h - 19h) - 1ère dose : 1 F0 in:0 l1
e 16/06/2023 à
0 C8 P : R00 * 1
08 : 00
En cours — METFORMINE VIATRIS 1 000 [NOM] [NOM]
MG CPR - 1000MG comprime - Dose 1 CPR Début le 26/05/2023 à
-
2
6O /0R 5A /2L 0E
2
3- M @a 1ti 9n
 : 
0s 0oir (8h - 19h) - 1ère dose : 1 F0 in:0 l1
e 16/06/2023 à
1 C9 P : R00 * 1
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG CPR - 5MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 10 : 01 09:02 * 1
1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP
[NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 21 : 20 * 1
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 30/05/2023 à CPR
30/05/2023 @ 09 : 18 09:18
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 15 de 28Fin le 10/06/2023 à
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 30/05/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:18 03:20 * 1
30/05/2023 @ 09 : 18 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 30/05/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:18 15:20 * 1
30/05/2023 @ 09 : 18 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 G9 E : 0 L5 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRANSIPEG 5,9G PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 5,9G poudre - Dose 1 SACHET - Début le 30/05/2023 à
ORALE - Matin midi Si besoin - Début presc. : 16:21 05:03 * 1
30/05/2023 @ 16 : 21 Fin le 30/06/2023 à SACHET
si constipation 09 : 03
Admin le 01/06/2023 à
09 : 03
[NOM]
Signé — TRANSIPEG 5,9G PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 5,9G poudre - Dose 1 SACHET - Début le 30/05/2023 à
ORALE - Matin midi Si besoin - Début presc. : 16:21 09:03 * 1
30/05/2023 @ 16 : 21 Fin le 30/06/2023 à SACHET
si constipation 09 : 03
Admin le 01/06/2023 à
09 : 03
[NOM]
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM]
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 31/05/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 14:56 19:00 * 1
31/05/2023 @ 14 : 56 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM] 08 : 00 * 1
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE [NOM] CPR
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 16 de 28Début le 31/05/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 14:56
31/05/2023 @ 14 : 56 Fin le 10/06/2023 à
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM]
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 31/05/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 14:56 12:00 * 1
31/05/2023 @ 14 : 56 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — VENLAFAXINE ARW LP 75MG Début le 26/05/2023 à
GELULE - 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE 10 : 01 09:02 * 1
- 1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO Début le 25/05/2023 à
- 300UI solution (3 mL) - Dose 5 UI - SOUS- 18 : 56
C 25U /0T 5A /2N 0E 2E
3
@Di r 1e 9c : t 0e
0
- Soir [19h] - 1ère dose : F 19in
 : 0
l 0e 23/06/2023 à 19 : 00 * 5 UI
Admin le 31/05/2023 à
20 : 00
[NOM]
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 25/05/2023 à
1 SERINGUE(S) [NOM](S) - SOUS- 16 : 23 14:10 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 24/06/2023 à SERINGUE(S)
[NOM](S)
26/05/2023 @ 08 : 00 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 10
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 05:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 09:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 16:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 01/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 12 : 14
7 Jour(s)- Date Début : 01/06/2023 @ 12:14 Fin le 08/06/2023 à 09:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 00
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à [NOM] [NOM]
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/06/2023 Début le 01/06/2023 à
@ 12 : 14 12:14 09:00 * 1
Fin le 08/06/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 17 de 28Admin le 01/06/2023 à
09 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant Début le 01/06/2023 à
7 Jour(s)- Date Début : 01/06/2023 @ 12:14 12:14 23:00 * 1
Fin le 07/06/2023 à
23 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 25/05/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 25/05/2023 10:00
@ 10 : 00 Fin le 01/06/2023 à 09:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 20:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 02:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 20:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 02:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[NOM] [NOM] 08 : 00 * 1
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 18 de 28Début le 30/05/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ 09:18
09 : 18 Fin le 29/06/2023 à
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 14:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 19 de 28Plan de soins Jour J + 1 du 02/06/2023 07h00 au 03/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
En cours — ATORVASTATINE EG 10 MG CPR Début le 26/05/2023 à
- 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 10 : 01 08:00 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 10 : 01 08:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 26/05/2023 @ 19:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 10 : 01 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 26/05/2023 @ 19:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — LERCANIDIPINE ACT 10MG CPR Début le 26/05/2023 à
- 10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 10 : 01 08:00 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
En cours — METFORMINE VIATRIS 1 000 [NOM] [NOM]
MG CPR - 1000MG comprime - Dose 1 CPR Début le 26/05/2023 à
-
2
6O /0R 5A /2L 0E
2
3- M @a 1ti 9n
 : 
0s 0oir (8h - 19h) - 1ère dose : 1 F0 in:0 l1
e 16/06/2023 à
0 C8 P : R00 * 1
08 : 00
En cours — METFORMINE VIATRIS 1 000 [NOM] [NOM]
MG CPR - 1000MG comprime - Dose 1 CPR Début le 26/05/2023 à
-
2
6O /0R 5A /2L 0E
2
3- M @a 1ti 9n
 : 
0s 0oir (8h - 19h) - 1ère dose : 1 F0 in:0 l1
e 16/06/2023 à
1 C9 P : R00 * 1
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEBIVOLOL ARW 5MG CPR - 5MG Début le 26/05/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 10 : 01 08:00 * 1
1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 30/05/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 2 AMP - ORALE - 09 : 18
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
3 n0 té/0 : 5/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 2
sur un sucre Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP
[NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 09 : 20 * 1
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 30/05/2023 à CPR
30/05/2023 @ 09 : 18 09:18
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 20 de 28Fin le 10/06/2023 à
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 30/05/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:18 15:20 * 1
30/05/2023 @ 09 : 18 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 30/05/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:18 21:20 * 1
30/05/2023 @ 09 : 18 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 30/05/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:18 03:20 * 1
30/05/2023 @ 09 : 18 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:20
Admin le 01/06/2023 à
15 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 30/05/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 09 : 18
O 30R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 1n
2
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRANSIPEG 5,9G PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 5,9G poudre - Dose 1 SACHET - Début le 30/05/2023 à
ORALE - Matin midi Si besoin - Début presc. : 16:21 09:03 * 1
30/05/2023 @ 16 : 21 Fin le 30/06/2023 à SACHET
si constipation 09 : 03
Admin le 01/06/2023 à
09 : 03
[NOM]
Signé — TRANSIPEG 5,9G PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 5,9G poudre - Dose 1 SACHET - Début le 30/05/2023 à
ORALE - Matin midi Si besoin - Début presc. : 16:21 05:03 * 1
30/05/2023 @ 16 : 21 Fin le 30/06/2023 à SACHET
si constipation 09 : 03
Admin le 01/06/2023 à
09 : 03
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM]
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE [NOM] 08 : 00 * 1
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : Début le 31/05/2023 à CPR
31/05/2023 @ 14 : 56 14:56
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 21 de 28Fin le 10/06/2023 à
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM]
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 31/05/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 14:56 12:00 * 1
31/05/2023 @ 14 : 56 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRIMEBUTINE EG 100MG CPR [NOM]
- 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 31/05/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 14:56 19:00 * 1
31/05/2023 @ 14 : 56 Fin le 10/06/2023 à CPR
si douleurs abdominales 12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — VENLAFAXINE ARW LP 75MG Début le 26/05/2023 à
GELULE - 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE 10 : 01 08:00 * 1
- 1xJour [8h] - 1ère dose : 27/05/2023 @ 08:00 Fin le 16/06/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
09 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO Début le 25/05/2023 à
- 300UI solution (3 mL) - Dose 5 UI - SOUS- 18 : 56
C 25U /0T 5A /2N 0E 2E
3
@Di r 1e 9c : t 0e
0
- Soir [19h] - 1ère dose : F 19in
 : 0
l 0e 23/06/2023 à 19 : 00 * 5 UI
Admin le 31/05/2023 à
20 : 00
[NOM]
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 25/05/2023 à
1 SERINGUE(S) [NOM](S) - SOUS- 16 : 23 08:00 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 24/06/2023 à SERINGUE(S)
[NOM](S)
26/05/2023 @ 08 : 00 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 10
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 09:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 16:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
Signé — NOVORAPID FLEXPEN 300 U SOL
INJ - 100UI/ML solution (3 mL) - Dose 5 U - [NOM] [NOM]
SOUS-CUTANEE Directe - Matin midi soir Si Début le 25/05/2023 à
besoin - Début presc. : 25/05/2023 @ 18:56 18:56
selon protocole : Si glycémie : <1g/L : 0 UI 1-1.5 Fin le 27/06/2023 à 05:02 * 5 U
g/L : 4 UI 1.5-2 g/L: 6UI/L 2-3 g/L: 8UI >3 g/L: 09:02
10 UI Admin le 01/06/2023 à
16 : 02
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 22 de 28[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12:14
01/06/2023 @ 12 : 14 Fin le 08/06/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 01/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant Début le 01/06/2023 à
7 Jour(s)- Date Début : 01/06/2023 @ 12:14 12:14 23:00 * 1
Fin le 07/06/2023 à
23 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 20:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 30/05/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 30/05/2023 09:18
@ 09 : 18 Fin le 09/06/2023 à 02:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 08:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 14:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[NOM] [NOM]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Début le 30/05/2023 à 20:00 * 1
09 : 18 09:18
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 23 de 28Fin le 29/06/2023 à
08 : 00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 30/05/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 18
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 30/05/2023 @ Fin le 29/06/2023 à 02:00 * 1
09 : 18 08:00
Admin le 01/06/2023 à
14 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 24/05/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : F
Matricule INS : 
Examen du : 24/05/2023
Compte-rendu validé électroniquement par GILBERT Clara le 24/05/2023
Ce document annule et remplace la version précédente.
24/05/2023 EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE ABDOMINO PELVIEN
CR Scanner
19 : 10
Indication : 
Antécédent : Douleurs abdominales depuis 10j environ
Protocole : 
Acquisition tomodensitométrique hélicoïdale de l'abdomen et du pelvis sans puis après injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Hépatomégalie au parenchyme homogène sans lésion suspecte. Perméabilité normale des axes vasculaires hépatiques.
Vésicule biliaire multilithiasique distendue à parois fines.
Pancréas hypertrophique, avec densification de la graisse péripancréatique. Pas de défaut de rehaussement de la glande.
Pas de collection péri pancréatique. Pas d'anomalie de calibre des artères viscérales.
Calcifications punctiformes pancréatiques (PCC ?). Pas de dilatation du conduit pancréatique principal.
Formations calcifiées en regard de la queue du pancréas mesurée à 36 mm, à distance de l'artère splénique, probablement
séquellaires.
Rate de taille normale, homogène.
Nodules surrénaliens bilatéraux de densité spontanée
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 31/05/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : F
Matricule INS : 
Examen du : 31/05/2023
31/05/2023
CR Scanner Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 31/05/2023
12 : 33
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
J1 post-opératoire d'une cholécystectomie avec cholangiographie peropératoire.
Douleurs abdominales diffuses et anomalies du bilan hépatique.
Protocole : 
Examen réalisé sans et avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Examen comparé au scanner préopératoire du 24 mai 2023
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 24 de 28Épanchement liquidien de faible abondance au sein du lit vésiculaire. La voie biliaire principale est évaluée à 11 mm de diamètre,
non pathologique dans le contexte. Rehaussement pariétale modéré habituel à J1 post-opératoire.
Pas de calcul spontanément dense visible au sein du cholédoque.
Pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
Pas de complication vasculaire locale.
Pour le reste, foie de morphologie normale sans image parenchymateuse suspecte. Perméabilité du réseau porte et des veines
sus-hépatiques. Le pancréas est le siège de plusieurs microcalcifications sans atrophie parenchymateuse significative. Évolution
favorable de la densification péri-pancréatite en rapport avec un épisode de pancréatite sur le scanner du 24 mai.
Nodules inchangés des surrénales évocateurs d'adénomes. On note une structure d'allure kystique aux parois calcifiées qui semble
développée aux dépens de la surrénale gauche plus qu'aux dépens de la queue du pancréas. Pas d'anomalie de la rate et des reins.
Absence d'adénomégalie rétropéritonéale ou c?lio-mésentérique. Pas d'épanchement libre péritonéal.
Troubles ventilatoires des deux bases pulmonaires sans épanchement.
CONCLUSION : 
Épanchement liquidien modéré au sein du lit vésiculaire dont l'abondance ne paraît pas pathologique à J1 post-opératoire. Une
aggravation de la symptomatologie fera suspecter une fuite biliaire.
Évolution favorable de l'aspect de pancréatite aiguë décrit sur le scanner du 24 mai.
Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 1953.23 mGy.cm CTDI : 59.37 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
XENETIX 350 200mL 23wf005c02 90.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
01/06/2023 06 : 33 31/05/2023 07:34 29/05/2023 08:20 26/05/2023 07:49 26/05/2023 07:49
Résultat de labo
(5967685) (5966827) (5964099) (5963242) (5963047)
Albumine 37,5 g/l
Bilirubine conjuguée calculée 11 µmol/l
Bilirubine non conjuguée 13 µmol/l
Bilirubine totale 14 µmol/l 24 µmol/l 6 µmol/l "" µmol/l 9 µmol/l
ASAT 262 U/l 545 U/l 38 U/l "" U/l 30 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale &lt; Bilirubine totale &lt;
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés &gt; 75 - patients âgés &gt; 75 - patients âgés &gt; 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne caucasienne caucasienne
Gamma GT 441 U/l 465 U/l 383 U/l "" U/l 464 U/l
Phosphatase alcaline 133 U/l 137 U/l 78 U/l "" U/l 79 U/l
Calcium "" mmol/l 2,26 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 25 de 28Estimation du DFG (CKD-
94 ml/mn/1.73 m2 95 ml/mn/1.73 m2 89 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 98 mmol/l 100 mmol/l 102 mmol/l "" mmol/l 105 mmol/l
Créatinine 49 µmol/l 47 µmol/l 57 µmol/l "" µmol/l 51 µmol/l
CRP 94 mg/l 78 mg/l 5 mg/l "" mg/l 33 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230601094111-1.pdf Labo230531123225-1.pdf Labo230529152834-1.pdfLabo230526083338-1.pdfLabo230526100050-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
76,9 % 86,1 % 62,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,17 10.9/l 5,31 10.9/l 3,88 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,5 % 0,5 % 4,4 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,17 10.9/l 0,03 10.9/l 0,27 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,2 % 0,8 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,01 10.9/l 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 13,2 % 8,8 % 21,9 %
Lymphocytes (#) 0,89 10.9/l 0,54 10.9/l 1,35 10.9/l
Monocytes (%) 7,0 % 4,4 % 10,0 %
Monocytes (#) 0,47 10.9/l 0,27 10.9/l 0,62 10.9/l
Glucose 9,0 mmol/l 9,5 mmol/l 7,6 mmol/l "" mmol/l 9,0 mmol/l
ALAT 341 U/l 303 U/l 48 U/l "" U/l 55 U/l
Formule annulée le
dimanche (ou jour
férié) : en cas de
réalisée sur automate réalisée sur automate nécessité médicale, réalisée sur automate
Formule sanguine ""
XN (Sysmex) XN (Sysmex) contacter le laboratoire XN (Sysmex)
pour que la formule
soit tout de même
réalisée.
Hématocrite (%) 32,3 % 35,2 % 35,2 % "" % 34,8 %
Indice de distribution des
12,0 % 12,0 % 11,9 % "" % 12,2 %
hématies
Héparine de bas poids Absence de traitement Absence de traitement
Traitement anticoagulant ""
moléculaire anticoagulant anticoagulant
Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour
un patient sous AVK un patient sous AVK un patient sous AVK
selon l'indication : - selon l'indication: - selon l'indication: -
Indications autres que Indications autres que Indications autres que
prothèses mécaniques : prothèses mécaniques : prothèses mécaniques :
INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0
Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR mécaniques: INR mécaniques: INR
cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de selon les facteurs de selon les facteurs de
risque du patient et le risque du patient et le risque du patient et le
risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la
prothèse prothèse prothèse
INR 1,18 1,06 1,05
Potassium 3,8 mmol/l 3,7 mmol/l 4,5 mmol/l "" mmol/l 4,3 mmol/l
Lipase 570 U/l "" U/l 1343 U/l
Leucocytes 6,72 10.9/l 6,17 10.9/l 5,01 10.9/l "" 10.9/l 6,17 10.9/l
Hématies 3,48 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l) 3,73 10.12/l (t/l) "" 10.12/l (t/l) 3,65 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,2 g/dl 11,7 g/dl 11,9 g/dl "" g/dl 11,7 g/dl
VGM 92,8 fl 94,1 fl 94,4 fl "" fl 95,3 fl
TCMH 32,2 pg 31,3 pg 31,9 pg "" pg 32,1 pg
CCMH 34,7 g/dl 33,2 g/dl 33,8 g/dl "" g/dl 33,6 g/dl
Sodium 134 mmol/l 137 mmol/l 141 mmol/l "" mmol/l 139 mmol/l
Prélèvement non
Non conformité validé initialement par
[MASK] 277 mOSM/l 284 mOSM/l 290 mOSM/l 287 mOSM/l
Plaquettes 231 10.9/l 253 10.9/l 280 10.9/l "" 10.9/l 228 10.9/l
Protéines "" g/l 69 g/l
Rajout de biochimie (secteur LIP - Analyse(s)
routine) ajoutée(s) par le
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 26 de 28médecin, le 31/05/23 à
12 : 05
Réserve alcaline "" mmol/l 28 mmol/l
Dr. [NOM]
Validation et diffusion sous la
[NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] "" Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
[NOM]
Trou anionique 10
TCA "" secondes 27,9 secondes
TCA ratio "" 0,92
TP 79 % 93 % "" % 94 %
Temps de Quick "" secondes
Volume plaquettaire moyen 10,2 fl 10,2 fl 10,6 fl "" fl 10,8 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS : Nature ( )
Nom de naissance : [NOM]
1er prénom de naissance : [NOM]
Sexe : F [DATE_NAISSANCE]
INTERVENTION
CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE
Diagnostic : Cholécystectomie prophylactique après pancréatite aigue non grave sur migration lithiasique.
Bilan hépatique en cours d'amélioration. Patiente aux antécédents chirurgicaux de by-pass gastrique et
d'abdominoplastie. IMC actuel à 30.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Installation : 
Sous anesthésie générale.
Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués : 
Compte
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
rendu
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
d’intervention
mmHg.
(CRO)
Mise en place de 3 autres trocarts de 5 mm : 1 en flanc droit, 1 en hypochondre gauche et 1 en position
sous-xyphoïdienne pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever le foie
droit.
Constatations peropératoires : 
- La vésicule est en réplétion avec quelques adhérences épiploïques.
- Le foie est d'aspect stéatosique.
- Le canal cystique est long et large.
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Le canal cystique est dilaté, en lien avec la migration lithiasique récente.
Cysticotomie et introduction sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit
pour cholangiographie.
Cholangiographie peropératoire : 
- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification
- Dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intra-hépatiques
- Absence de calcul résiduel dans la voie biliaire principale
- Canal cystique long
- Cholangiogramme intra-hépatique : 
> Canal droit : opacifié
> Canal sectoriel paramédian droit : opacifié
> Canal sectoriel latéral droit : opacifié
> Canal gauche : opacifié
> Architecture biliaire : modale
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 27 de 28Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde.
Extériorisation de la vésicule dans un Endo-bag introduit par le trocart de 10 mm.
Lavage du site opératoire au sérum tiède jusqu'à ce que le liquide revienne clair.
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Fermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non.
Bactériologie : non.
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de macro- et micro-calculs,
pas de polype ni canal biliaire aberrant.
[NOM] [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23100690 ( MEDECINE GASTRO ENTERO HC - MEDECINE GASTRO B2 HC ) - Taille: 175 cm - Poids: 92.8 kg - IMC: 30.302
Le 01/06/2023 18 : 42 Page 28 de 28