anonymisation/corpus_validation/trackare-14002188-23230165_14002188_23230165.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]54 Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23230165
Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 29/11/2023 Heure d'admission: 19:12
Date de sortie : 06/12/2023 Heure de sortie: 12:51
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Passage aux Urgences
Episode - Date 29/11/2023
Episode - Heure 19 : 12
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 29/11/2023
Heure d'orientation 19 : 16
IAO [NOM] Ines
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit court
Motif de prise en charge Douleur abdominale
dlr épigastrique avec plusieurs épisodes de vomissements depuis 10j a vu med gé vendredi qui a prescrit écho
mais trop d'attente. ne connaît pas le nom des médicaments qu'il a prescrit
Observ. IDE Urg
en IAO : EVS 3, n'est pas nauséeuse. dit avoir antalgique à 17h mais ne sait pas quoi..
ATCD : néant BI vérifié et posé
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 29/11/2023
Heure de prise en charge médicale 19 : 12
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 29/11/2023
Heure de décision médicale 23 : 07
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 30/11/2023
Heure de sortie des Urgences 03 : 22
US de destination US GASTRO-ENTEROLOGIE B2
UF de destination MEDECINE GASTRO B2 HC
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 30/11/2023 03 : 21
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 1 de 24Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023
surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 23:54 15:35 08:46 08:44 15:55
Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90
Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73
PA
90 97 107 119 108 102 103 106 121
Systolique
PA
63 62 76 85 59 59 59 73 58
Diastolique
Saturation
96 97 98 97 98 98 97 98 98
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EVS EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
2 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence
Glycémie
1,05 1,17 1,10
capillaire
Diurèse 1000 1200 1100
Débit O²
[L/mn]
Diurèse
Item de 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023
surveillance 08 : 46 08:17 08:40
Diurèse 1000 1200 1100
Diurèse
- Cumul 1000 1200 1100
8h/8h
Pyélo/
Néphro
drte - 0 0 0
Cumul
8h/8h
Pyélo/
Néphro
gche - 0 0 0
Cumul
8h/8h
Diurèse
1000 1200 1100
Totale
Diurèse
- Cumul 1000 1200 1100
8h/8h Total
Compens
° Diurèse
0 0 0
- Cumul
8h/8h
Balance des entrées - Sorties
Item de 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023
surveillance 08 : 46 08:17 08:40
Balance
hydrique
totale -3300 -2300 -1100
(cumulée)
[ml]
Balance
hydrique
-1000 -1200 -1100
totale
(session)
Entrées
totales des
0 0 0
liquides
(cumulé)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 2 de 24Entrées
totales des
liquides 0 0 0
(session)
[ml]
Total Pertes
Liquidiennes 3300 2300 1100
(Relevé)
Total Pertes
liquidiennes 1000 1200 1100
(session)
Poids/Taille
Item de 05/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023 30/11/2023 29/11/2023
surveillance 09 : 30 08:48 08:17 08:39 09:34 19:16
Poids [kg] 78,10 78,20 78,90 80 79,10 77
Taille [cm] 160 160 160 160 160
Indice
de masse 30,51 30,82 31,25 30,90
corporelle
Surface
1,81 1,82 1,83 1,82
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023
surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17
Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70
Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66
PA
90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113
Systolique
PA
63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58
Diastolique
Saturation
96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99
O²
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023
surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17
Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70
Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66
PA
90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113
Systolique
PA
63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58
Diastolique
Saturation
96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99
O²
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence
Glycémie
1,05 1,17 1,10 1,12
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Bloc ce jour : 
cholecystecomie coelio, cholangio per op ok
prélèvement bile bactério à titre systématique, vésicule non inflammatoire, foie stéatosique
fermeture colle
DR. [NOM]
05/12/2023
Note d'évolution LACLAU-
17 : 02 CAT:
LACROUTS
alimentation léger ce soir selon tolérance
RAD demain si RAS
Bilan bio de contrôle dans 1 mois + cs avec moi
Sur le plan gastro-entérologique : 
Réalisation d’une échographie abdominale le 30/11/2023 retrouvant de multiples lithiases au
sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument
en faveur d'une cholécystite.
05/12/2023 Absence de consommation alcoolique, d’hypercalcémie ou d’hypertriglycéridémie.
Note d'évolution Olivia MEUNIER
14 : 40 Le bilan biologique objective un coup d’archer en faveur d’une origine biliaire.
Bilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant une amélioration de
l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite.
Dans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de Madame [NOM] indication à
la réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie réalisée le 5/12/2023.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 3 de 24Amélioration du bilan biologique durant l’hospitalisation. Reprise d’un transit progressif et
d’une alimentation au cours de l’hospitalisation.
Sur le plan du devenir : 
Devant perte des lobulations pancréatiques, indication à la réalisation d'une IRM
pancréatique à 3 mois avec consultation avec le Dr [NOM] au décours.
Au total pancréatite aiguë d’origine biliaire avec réalisation d’une cholécystectomie.
Motif d’hospitalisation : pancréatite aiguë
Antécédents : 
Surpoids
G3P3
Pas de traitement
Pas d'allergie connue
Pas de tabagisme ni OH
Mode de vie : vit à Bayonne avec son compagnon, agricultrice
Histoire de la maladie : 
Histoire de la 05/12/2023 Douleur épigastrique à type de colique hépatique depuis une dizaine de jours.
[NOM] [NOM]
maladie 12 : 34 Consultation SOS médecin qui prescrit bio et écho en ville et antalgie. N'a pas rapporté les
résultats complets de sa [IPP] ni ordonnance de traitement aux urgences.
Pas de fièvre ni frissons associé. Présence de diarrhées non glairo-sanglantes depuis 10 jours
qu'elle a attribué à probable indigestion suite à une repas chez KFC.
Augmentation de la douleur en épigastre le 29/11 au soir faisant consulter aux urgences.
Le bilan biologique auc urgences retrouve une lipase >3N avec cytolyse présdomiannt sur les
ALAT. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à 5, BHCG négative.
Réalisation d’un TDM abdomino-pelvien retrouvant un asspect scanographique de pancréatite
aiguë oedémato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas d'obstacle lithiasique scanographiquement
décelé.
Dans ce contexte mise en place d’une antalgie, hyperhydratation, mise à jeun et hospitalisation
dans notre service.
Sur le plan gastro-entérologique : 
Réalisation d’une échographie abdominale le 30/11/2023 retrouvant
de multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul
enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument en faveur d'une
cholécystite.
Absence de consommation alcoolique, d’hypercalcémie ou
d’hypertriglycéridémie.
Le bilan biologique objective un coup d’archer en faveur d’une origine
biliaire.
Bilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant
05/12/2023 une amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de
Note d'évolution [NOM] [NOM]
12 : 27 complication de pancréatite.
Dans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de Madame
[NOM] indication à la réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie
réalisée le 5/12/2023.
Amélioration du bilan biologique durant l’hospitalisation. Reprise d’un
transit progressif et d’une alimentation au cours de l’hospitalisation.
Au total pancréatite aiguë d’origine biliaire avec réalisation d’une
cholécystectomie.
Hémodynamiquement stable, apyrétique
Pas de douleur
05/12/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] A eu des selles
10 : 58
STOP anticoagulation préventive ce matin
=> bloc dans l'après midi
DR. [NOM] Patiente vue ce jour pour expliquer les principes de la cholecystectomie coelio avec cholangio
04/12/2023
Note d'évolution LACLAU- et les risques opératoires (saignement, infection / abcès, plaie des voies biliaires)
19 : 35
LACROUTS Bloc demain
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 4 de 2404/12/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Bon de bloc, pour cholécystectomie demain 5/12/2023 faxé
12 : 39
4/12/23
Biolo : coup d'archet typique d'une migration lithiasique, en cours de régression. Bil normale
Echo : lithiase vésiculaire non compliquée
DR. [NOM]
04/12/2023 TDM : pancréatite aigue oedémateuse au niveau de la tête du pancréas, sans signe de gravite.
Note d'évolution CAZELLES-
10 : 34 Pas de lithiase intra cholédocienne, pas de dilatation des VB. . Contrôle à 72 heures : TDM quasi
[NOM]
normal
Bonne évolution clinique, pas de douleur.
Cholecystectomie prévue mardi 5/12 avec Dr [NOM].
Cs anesth demandée
va bien, non douloureuse, reprise du transit
Amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite. Sludge
DR. [NOM] 02/12/2023
Note d'évolution vésiculaire
[NOM] 16 : 33
avis chir demain pour éventuelle cholecystectomie
Hémodynamiquement stable, apyrétique
Fiable douleur abdominale ce matin, abdomen souple, dépressible, BHA présents
Pas de selle
Poursuite à jeun
Diminution hydratation à 2L
Mollets souple et indolore
01/12/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 49
Bilan biologique : 
Diminution de la cholestase et de la cytolyse
CRP à 16
Explications données à la patiente : 
=> TDM AP de réévaluation samedi + avis chir pour cholécystectomie potentiellement durant
l'hospitalisation en fonction de la gravité TDM
PA lithiasique : coup d'archet, lithiase intravésiculaire
Ca2+, TG neg, pas d'étio OH ou médicamenteuse à l'interrogatoire des urgentistes + gastro
Douleurs hier soir amenant aux urgences
CAT : TDM de réévaluation Lundi 04/12 avec injection pr évaluation gravité PA
30/11/2023
Note d'évolution Camille [NOM] si non grave : discuter cholecystectomie prophy dans le temps de l'hospit
17 : 01
Dans l'intervalle : surveillance bio dont BH toutes les 48h et notamment TP si ictère associé
Jeun, hyperhydrat, pas d'ATB en première intention
Douleur de colique hépatique récidivante.
Douleur typique de pancréatite aiguë depuis hier soir 29/11.
30/11/2023 Vu avec Dr [NOM] => TDM de réévaluation à 48-72h de la douleur pancréatique et
Note d'évolution [NOM] [NOM]
16 : 58 rediscussion du dossier en suivant
30/11/2023 Echographie abdominale : Multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul
Note d'évolution [NOM] [NOM]
14 : 34 enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument en faveur d'une cholécystite.
Hémodynamqiuement stable, apyrétqiue
Explication sur la pancréatite donnée
=> pas de consommation OH
=> TG normaux à 0.61 g/L
=> Ca2+ normale à 2.48 mmol/L
=> ALAT > ASAT
30/11/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 11
Demande Echo abdo pour éliminer lithiase
=> si négatif : bili-IRM
=> si négatif recherche pancréatite auto-immune devant aspect potentiel de pancréatite auto-
immune à la TDM
Maintien à jeu
Mise sou Lovenox préventif
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
RESULTATS : 
DR. [NOM] 30/11/2023
Note d'évolution Il existe un aspect ?dématié de la glande pancréatique qui apparaît augmenté de volume,
[NOM] 01 : 42
conservant un rehaussement satisfaisant du parenchyme. Il n'y a pas de zone de nécrose intra
ou péripancréatique. On note une infiltration modérée de la graisse péripancréatique, sans
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 5 de 24épanchement ou collection. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques.
Pas d'obstacle d'allure lithiasique enclavée au niveau du bas cholédoque. Pas de lithiase
intravésiculaire scanographiquement décelée.
Par ailleurs, pas d'anomalie morphologique du foie, de la rate, des reins, des surrénales. Pas
de thrombose des vaisseaux hépatiques, du tronc porte. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas
de syndrome occlusif Pas d'anomalie des bases pulmonaires.
CONCLUSION : 
Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas
d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé.
Dr [NOM]
Premier épisode de pancréatite aigue sans signes de gravité clinico-biologique évoluant depuis 10
jours, d'origine biliaire.
Hospitalisation gastro-enterologie
A jeun
antalgie palier 1-2
hydratation IV
HC si fièvre, appel IDG si fièvre
MH : douleur épigastrique et HCD
Antécédents : 
- Surpoids
gynéco : G3P3
DDR 22/11/23, pas de retard de règles
Pas de traitement
pas d'allergie connue
Pas de tabagisme ni OH
vit à Bayonne avec son compagnon, agricultrice
Histoire de la maladie : 
Douleur épigastrique et HCD depuis 10 jours
Consultation SOS médecin il y a 3jours environ qui prescrit bio et écho en ville + antalgie
N'a pas rapporté les résultats complets de sa [IPP] ni ordonnance de traitement
Pas de fièvre ni frissons associé
Diarrhées non GS depuis 10 jours qu'elle a attribué à probable indigestion suite à une repas chez
KFC
pas de SFU
Histoire de la DR. [NOM] 29/11/2023 Clinique
maladie [NOM] 23 : 04 Subfébrile
pas d'ictère
HD stable
BDC réguliers, pas de souffle pas d'IC
eupneique, MV +/+, ausc claire et sym
abdo : douleur HCD et épigastrique sans défense, BHA perçus
ECG RSR pas de tble repo ni conduction
Antalgie : Perfalgan + acupan + IPP
[IPP] : 
TP 101%
GB 7.5, Hb 12.0, plaquettes 446
pas de tble ionique
ASAT 254 soit 7 N
ALAT 17N
GGT 1041 24N, PAL 508
bili 26
CRP 5
BHCG negative
Demande TDM TAP devant tableau de pancréatite aigue biliaire avec douleur durant 10 jours
Surveillance Psychiatrie
Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023
surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 6 de 24Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70
Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66
PA
90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113
Systolique
PA
63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58
Diastolique
Saturation
96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99
O²
Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence Peu Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
plaie colle ok
06/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] G-S-
11 : 08
confortable
PLAIES COLLE ok
TRANSIT = G-S-
06/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Petite TA à 97/62 à 4h bien supportée
01 : 12
DOULEUR = EVS à 5 à 1h15 = = = ATG1 donnés = efficace
ELIMINATION = a uriné
Retour de bloc 20h15 pour cholécystectomie
Surveillance post op : 
Douleur : légèrement algique à son retour ATG1 donné non soulagée ATG3 donné 21h30
Risque infectieux : apyrétique
05/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] plaies colles propres
20 : 42
VVP propre et fonctionnelle
Mobilisation : levé en att
Elimination : en att
hmd : constantes stables
PANCREATITE : 
Non algique
Apyrétique
Selles normale ce matin
05/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 55
Cholécystectomie prévue à 14h30 => RAI récupéré, ATC non fait ce matin
DEVENIR : 
patiente transférée en chir digestif en post bloc
05/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] /
06 : 06
PANCREATITE
=> patiente non algique
=> apyrétique cet apres midi
=> selles normale ok cet apres midi
04/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] => BCY bien toléré
19 : 25
===> Cholecystectomie prévue le 5/12 apres midi => passage chir ok ce soir
=> CA faite => RAI du 4/12 à récup SVP
MIGRATION LITHIASIQUE
Cholécystectomie demain
Pas d'ATC ce jour
A vu l'anesth
RAI prélevés
04/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 21
DOULEUR
Non algique
Apyrétique
HMD correcte
03/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Non algique sur la nuit.
23 : 54
PANCREATITE : 
Reprise alimentation BCY ce midi et ce soir, bien toléré
Pas de transit ni de gaz ce jour
Chir prévu mardi => pas ATC demain matin en prévention
03/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 24 DOULEUR :
non algique
INFECTIEUX : 
apyrétique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 7 de 24Dig
+/- chir ce jour
> finalement chir mardi
> atc ft à 12h
> patiente informée
03/12/2023 > alimentation autorisée BCY dès midi
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 50 > bien toléré (a mangé en petite qté)
> pas de transit ce jour
Douleur
non algique
03/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Pas de plainte algique sur la nuit.
07 : 02
Pancréatite : 
Scan de contrôle réalisé à 15h => amélioration de la pancréatite
AJ
Pas de selles ni de gaz
avis chir demandé demain en vu d'une cholécystectomie
02/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] DOULEUR : 
20 : 20
non algique
INFECTIEUX : 
apyrétique
Dig : 
non algique
02/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] scan de contrôle ce jour
14 : 59
laissée à jeun
poursuite hydrat iv
01/12/2023 Douleur : Douleurs abdo avec une EN à 5-6/10 en début de nuit, mais ATG clampé > ATG
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 53 administré à 22h30 > Non algique par la suite.
Pancréatite : 
Patiente soulagée par ATG2 => dernière prise à 16h, ne donner qui si besoin
Toujours à jeun
01/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Petite selle cet am
20 : [ADRESSE]: 
Reperfusée, pst oh posé
DOULEUR : 
EN à 4/10 à 8h => ATG 2 donné
ALIMENTATION : 
AJ strict
TTT : 
ATC fait ce matin
01/12/2023 Diminution hydrat à 2L/jour
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 59
ELIMINATION : 
Diurèse à 1100cc
Surveillance glycémique : 
HGT à 1.1 ce matin
Risque infectieux : 
apyrétique
Pancréatite : 
01/12/2023
Note IDE [NOM] EXILAR Patiente apyrétique
00 : 21
Non algique
Pancréatite : 
Patient soulagée par ATG 2 en systématique, si toujours soulagée demain probable introduction
hydratation
AJ strict
30/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Absence de transit
16 : 22
Poursuite hyperhydratation (surveillance poids / diurèse débutée ce jour)
Echo ce jour : vésicule biliaire multilithiasique
Imagerie de contrôle ddé à 48 à 72h depuis le début des symptôme de sa pancréatite => scan de
contrôle organisé pour lundi => en fonction, une décision chirurgicale sera prise
Douleur : EN à 5/10 ce matin ==> ATG2 administré en IV
30/11/2023 A 12h00 EN à 0/10
Note IDE [NOM] [NOM]
10 : 42
Examen : echo-abdo réalisée ce jour ==> présence lithiases ?
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 8 de 24Poids et diurèse débutée ce jour.
Endocrino : glycémie à 1.06 ce matin.
Patiente entrée dans le service à 4h pour pancréatite aigue
Examen : 
A eu un scan AP : 
"Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas
30/11/2023
Note IDE [NOM] EXILAR d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé".
03 : 54
Pancréatite : 
Patiente laissée AJ
Absence de douleur
Hydratation en cours
29/11/2023 installation box C5déshabillageECG fait et montréinventaire ok à 23h10
Note A-Soignante Sophie LEROY
23 : 13
installation en box : 
ECG
29/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] VVP/bilan
20 : 55
antalgique débuté
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
O[DOSSIER] AGT
DR. [NOM]
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 09:21
[NOM]
[10] Ampoule(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit en cours
CONTRAMAL 100MG/2ML - Ttes les 8H [6h 14h DR. [NOM]
100 mg 29/11/2023 23 : 05 05/12/2023 14:00 est : 6 ML par 1
SOL INJ [5] Ampoule(s) 22h] Normal [NOM]
hrs.
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
ACUPAN 20MG/2ML SOL - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM]
1 AMP 29/11/2023 20 : 35 29/11/2023 21:17
INJ [20] Ampoule(s) fois en cours est : 6 [NOM]
par .
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 29/11/2023 20 : 35 29/11/2023 20:51
fois en cours est : 400 [NOM]
Flacon(s)
par .
Statut des prescriptions : En cours
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [NOM]
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 29/11/2023 23 : 05 03/12/2023 23:54 en cours est :
[NOM]
POCHE(S) 83.33333333333333
ML par 1 hrs.
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
KETOPROFENE ACT
- Matin soir (8h - DR. [NOM]
LP 100MG CPR [20] 1 CPR 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:25
19h) Normal [NOM]
COMPRIME(S)
LANSOPRAZOLE BGA
DR. [NOM]
15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h] Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:25
[NOM]
CPR(s)
MOVICOL PDR [NOM] 1 - 2 DR. [NOM]
- Matin [8h] Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:00
SACHET [20] Sachet(s) SACHET [NOM]
OXYNORMORO 5MG CPR DR. [NOM]
1 CPR - Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 09:32
DISP [14] COMPRIME(S) [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 12:00
Normal [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [NOM]
2 CPR 06/12/2023 11 : 44 06/12/2023 12:00
COMPRIME(S) Normal [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM]
1 CPR - Normal 06/12/2023 11 : 44 06/12/2023 11:44
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 9 de 24INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de [NOM]
1 CPR 06/12/2023 08 : 40
COMPRIME(S) Sortie [NOM]
Notes du
KETOPROFENE ACT
- Matin soir (8h - professionel de [NOM]
LP 100MG CPR [20] 1 CPR 06/12/2023 08 : 40
19h) Presc. de Sortie santé : au milieu [NOM]
COMPRIME(S)
des repas
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h DR. [NOM]
1 CPR 29/11/2023 20 : 35 30/11/2023 19:36
MG CPR OROD [14] CPR(s) Normal [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 06/12/2023 08 : 40
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 06/12/2023 11 : 44
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 06/12/2023 11 : 46
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir [NOM]
2 CPR 06/12/2023 08 : 40
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [NOM]
2 CPR 06/12/2023 11 : 46
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM]
1 CPR - Presc. de Sortie 06/12/2023 11 : 46
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER [NOM]
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 30/11/2023 11 : 07 06/12/2023 08:26
+S [2] SERINGUE(S) [NOM]
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
29/11/2023 23 : 22 Scanner Abdomino+/-Pelvien 30/11/2023 00:00 Réalisé DR. [NOM]
30/11/2023 12 : 41 Echographie Abdominale 30/11/2023 13:13 Réalisé [NOM] [NOM]
30/11/2023 17 : 02 Scanner Abdomino+/-Pelvien Arrêté [NOM] [NOM]
04/12/2023 08 : 30 Scanner Abdomino+/-Pelvien RDV pris [NOM] [NOM]
02/12/2023 10 : 53 Scanner Abdomino+/-Pelvien Signé DR. [NOM]
02/12/2023 14 : 55 Scanner Abdomino+/-Pelvien 02/12/2023 15:04 Réalisé
06/12/2023 11 : 49 IRM du Pancréas Signé DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
29/11/2023
29/11/2023 20 : 33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
20 : 50
01/12/2023
01/12/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
09 : 16
01/12/2023
01/12/2023 07 : 00 Glucose dosage sang [NOM] [NOM]
09 : 16
02/12/2023
02/12/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM]
07 : 04
02/12/2023
02/12/2023 07 : 00 Glucose dosage sang [NOM] [NOM]
07 : 04
Pièce opératoire complexe 05/12/2023
05/12/2023 15 : 57 DR. [NOM]
( Atlantic-Pathologie) 15 : 58
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM]
glucose )
Transaminases ASAT + ALAT sang
06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM]
( dosage )
06/12/2023 08 : 40 [NOM] alcaline dosage sang [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
06/12/2023 08 : 40 CRP sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
06/12/2023 08 : 40 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
06/12/2023 08 : 40 [NOM] +Formule +Plaq [NOM] [NOM]
06/12/2023 08 : 40 Plaquettes ( seules ) [NOM] [NOM]
Transaminases ASAT + ALAT sang
06/12/2023 11 : 48 DR. [NOM]
( dosage )
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 10 de 24Bilirubine ( totale + conjuguée +
06/12/2023 11 : 48 DR. [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
06/12/2023 11 : 48 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [NOM]
06/12/2023 11 : 48 [NOM] +Formule +Plaq DR. [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] 1 Jour - Matin [8h] 05/12/2023 DR. [NOM]
Signé
ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 17 : 21 [NOM]
2 Jours - Matin midi 29/11/2023 DR. [NOM]
A JEUN Signé
soir nuit Normal 23 : 05 [NOM]
- Matin midi soir nuit 30/11/2023 [NOM]
A JEUN Signé
Normal 04 : 07 [NOM]
BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 05/12/2023 DR. [NOM]
Réalisé
POSE Normal 17 : 21 [NOM]
DESINFECTION
30/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
04 : 07 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 30/11/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 04 : 07 [NOM]
- 2x/Nuit (22h 6h) 30/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 04 : 07 [NOM]
30/11/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
04 : 07 [NOM]
10 Jours - Ttes les
05/12/2023 DR. [NOM]
DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h]
17 : 21 [NOM]
Normal
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
05/12/2023 DR. [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h
17 : 21 [NOM]
Transit) 20h] Normal
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale +
06/12/2023 [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
08 : 40 [NOM]
sang ( dosage )
Bilirubine ( totale +
06/12/2023 DR. [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
11 : 48 [NOM]
sang ( dosage )
06/12/2023 [NOM]
CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie
08 : 40 [NOM]
Gamma GT GGT sang 06/12/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 08 : 40 [NOM]
Gamma GT GGT sang 06/12/2023 DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 11 : 48 [NOM]
INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 06/12/2023 0/3 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL, 06/12/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
créat, glucose ) 08 : 40 [NOM]
06/12/2023 DR. [NOM]
IRM du Pancréas Signé - Presc. de Sortie
11 : 49 [NOM]
KETOPROFENE ACT
1 CPR - Matin soir (8h - 06/12/2023 0/6 : Non administré [NOM]
LP 100MG CPR [20] Réalisé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM]
COMPRIME(S)
06/12/2023 [NOM]
[NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
08 : 40 [NOM]
06/12/2023 DR. [NOM]
[NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
11 : 48 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 06/12/2023 0/90 : Non administré [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
2 GEL - Matin midi soir nuit 06/12/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 11 : 44 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
2 GEL - Matin midi soir nuit 06/12/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 11 : 46 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
[NOM] alcaline dosage 06/12/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 08 : 40 [NOM]
06/12/2023 [NOM]
Plaquettes ( seules ) Signé - Presc. de Sortie
08 : 40 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 06/12/2023 0/90 : Non administré [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 11 de 24SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 06/12/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 11 : 46 Révisé/Traité [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 06/12/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé - Presc. de Sortie
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 11 : 46 Révisé/Traité [NOM]
Transaminases ASAT + 06/12/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 08 : 40 [NOM]
Transaminases ASAT + 06/12/2023 DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 11 : 48 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 12 de 24Plan de soins Jour J du 06/12/2023 07h00 au 07/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — REGIME REPRISE ALIMENTAIRE / [NOM] [NOM]
DESSERT - Matin [8h] - 1 Jour- Date Début : Début le 05/12/2023 à
05/12/2023 @ 17 : 21 17:21 08:00 * 1
Fin le 06/12/2023 à
08 : 00
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 17 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 01 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 09 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 2r 9-
/
1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in
 : 5
l 4e 09/12/2023 à 11 : 54 * 1
Admin le 03/12/2023 à
23 : 54
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 2r 9-
/
1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in
 : 5
l 4e 09/12/2023 à 23 : 54 * 1
Admin le 03/12/2023 à
23 : 54
[NOM] [NOM]
Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à
CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21
-
1
9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
[NOM] [NOM]
Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à
CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21
-
1
9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 0 C8 P : R25 * 1
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 05/12/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 17 : 21
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 06/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 0 m8 g : 25 * 15
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 05/12/2023 17:21 08:00 * 1-2
@ 17 : 21 Fin le 04/01/2024 à SACHET
Si constipation secondaire au morphine 08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 13 de 24Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 15:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 21:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 03:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 09:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 0 G8 E : 2 L5 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 19:00 * 2
soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 12:00 * 2
soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 14 de 24[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 19:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 03:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 11:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 30/11/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 07 08:26 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 30/12/2023 à SERINGUE(S)
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 06/12/2023 à
08 : 26
[NOM] [NOM]
Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - Début le 05/12/2023 à
à 08h - 3 Semaines- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21
17 : 21 Fin le 26/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 30/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 04 : 07
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 @ Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1
04 : 07 08:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 30/11/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04:07
30/11/2023 @ 04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 30/11/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 @ 04:07
04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le 06/12/2023 à
04 : 18
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 30/11/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 04:07
@ 04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 15 de 24[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 14:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 20:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 02:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 08:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 16 de 24Plan de soins Jour J + 1 du 07/12/2023 07h00 au 08/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 09 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 17 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM]
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21
H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in
 : 2
l 1e 08/12/2023 à 01 : 21 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à
09 : 21
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 2r 9-
/
1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in
 : 5
l 4e 09/12/2023 à 11 : 54 * 1
Admin le 03/12/2023 à
23 : 54
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 2r 9-
/
1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in
 : 5
l 4e 09/12/2023 à 23 : 54 * 1
Admin le 03/12/2023 à
23 : 54
[NOM] [NOM]
Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à
CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21
-
1
9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
[NOM] [NOM]
Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à
CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21
-
1
9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 05/12/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 17 : 21
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 06/12/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 10/12/2023 à 0 m8 g : 00 * 15
Admin le 06/12/2023 à
08 : 25
Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 05/12/2023 17:21 08:00 * 1-2
@ 17 : 21 Fin le 04/01/2024 à SACHET
Si constipation secondaire au morphine 08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [NOM] [NOM]
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 05/12/2023 à 09:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 17:21 CPR
si douleurs : EVA sup 4 Fin le 15/12/2023 à
15 : 32
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 17 de 24Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 15:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 21:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 03:32 * 1
05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 15:32
Admin le 06/12/2023 à
09 : 32
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21
O 05R /1A 2L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 04/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 08:00 * 2
soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
[NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 12:00 * 2
soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM]
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 06/12/2023 à 19 : 00 * 2
soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 11:44 CPR
Fin le 16/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 18 de 24Admin le 06/12/2023 à
12 : 00
[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 11:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 19:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
[NOM]
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 03:44 * 1
06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR
si douleurs 03 : 44
Admin le 06/12/2023 à
11 : 44
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 30/11/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 07 08:00 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 30/12/2023 à SERINGUE(S)
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 06/12/2023 à
08 : 26
[NOM] [NOM]
Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - Début le 05/12/2023 à
à 08h - 3 Semaines- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21
17 : 21 Fin le 26/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21
@ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [NOM] [NOM]
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 05/12/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21 08:00 * 1
17 : 21 Fin le 04/01/2024 à
14 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 19 de 24Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 14:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 20:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 02:00 * 1
17 : 21 14:00
Admin le 06/12/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 29/11/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99114
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 29/11/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 30/11/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Tableau clinicobiologique de pancréatite aiguë.
Protocole : 
Examen réalisé sans puis avec injection de produit de contraste.
29/11/2023
CR Scanner
23 : 22 RESULTATS :
Il existe un aspect ?dématié de la glande pancréatique qui apparaît augmenté de volume, conservant un rehaussement satisfaisant
du parenchyme. Il n'y a pas de zone de nécrose intra ou péripancréatique. On note une infiltration modérée de la graisse
péripancréatique, sans épanchement ou collection. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Pas d'obstacle
d'allure lithiasique enclavée au niveau du bas cholédoque. Pas de lithiase intravésiculaire scanographiquement décelée.
Par ailleurs, pas d'anomalie morphologique du foie, de la rate, des reins, des surrénales. Pas de thrombose des vaisseaux
hépatiques, du tronc porte. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas de syndrome occlusif Pas d'anomalie des bases pulmonaires.
CONCLUSION : 
Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas d'obstacle lithiasique scanographiquement
décelé.
Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 818.24 mGy.cm CTDI : 19.77 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
IOMERON 400 mg d'iode/mL 200mL 3e62964 90.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 20 de 24Compte rendu au format texte
Bayonne, le 30/11/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99114
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 30/11/2023
Compte-rendu validé électroniquement par PELTIER Tristan (interne) le 30/11/2023
ECHOGRAPHIE hépatique.
Indication : 
Bilan de pancréatite aiguë.
RESULTATS : 
Présence de multiples calculs hyperéchogènes (mesurant environ 5 mm de plus grand axe), au sein de la vésicule biliaire. Cette
dernière apparaît non dilatée, non épaissie (paroi vésiculaire mesurée à 4 mm) Absence d'argument pour une cholécystite. Les
30/11/2023 voies biliaires intra ou extrahépatiques apparaissent non dilatées.
CR RX-Echo
12 : 41 Absence de calcul enclavé au sein des voies biliaires. Par ailleurs, Foie de taille normale, à contours lisses et homogène.
Stéatose hépatique modérée.
Les veines sus-hépatiques sont perméables et circulent en sens physiologique.
Le tronc porte et ses branches sont également perméables et circulent dans le sens hépatopète, il circule à une vitesse de 25 cm/s.
Nette infiltration péripancréatique. Absence d'épanchement libre intra-abdominal. CONCLUSION : 
Multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire
Absence de calcul enclavé dans les voies biliaires.
PELTIER Tristan (interne)
Technique : 
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 02/12/2023
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99114
02/12/2023 Sexe : F
CR Scanner
14 : 55 Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 02/12/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 02/12/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Contrôle de pancréatite
Protocole : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 21 de 24Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Absence de lésion focale suspecte du foie, de la rate, des reins et des surrénales.
La vésicule biliaire est le siège de sludge avec des parois fines.
Rehaussement homogène du pancréas sans zone de nécrose et avec des limites nettes. Pas d'anomalie vasculaire ou d'infiltration de
la graisse périglandulaire.
Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
Pas d'épanchement péritonéal.
CONCLUSION : 
Amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite. Sludge vésiculaire
Dr [NOM]
Technique : 
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 440.84 mGy.cm CTDI : 8.18 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23WF071B01 90.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
05/12/2023 15 : 58 02/12/2023 07:04 01/12/2023 09:25 01/12/2023 09:16 29/11/2023 23:30
Résultat de labo
(6116426) (6113232) (6112736) (6112353) (6111997)
Albumine 40,8 g/l 41,0 g/l
Apparition des symptômes Asymptomatique
Bilirubine totale 14 µmol/l 14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,19 0,27
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 41 U/l 68 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
Commentaire CKD-EPI
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 22 de 24ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Gamma GT 565 U/l 690 U/l
[NOM] alcaline 315 U/l 363 U/l
Estimation du DFG (CKD-
126 ml/mn/1.73 m2 131 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 106 mmol/l 107 mmol/l
Créatinine 51 µmol/l 45 µmol/l
CRP 26 mg/l 16 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact231206152449-1.pdf Bact231204103648-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo231202094039-1.pdf Labo231201115253-1.pdf Labo231130103327-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
50,0 % 54,0 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
2,54 10.9/l 3,44 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,4 % 3,0 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,12 10.9/l 0,19 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,5 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,03 10.9/l
Lymphocytes (%) 40,7 % 36,7 %
Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l 2,34 10.9/l
Monocytes (%) 6,3 % 5,8 %
Monocytes (#) 0,32 10.9/l 0,37 10.9/l
Glucose 5,8 mmol/l 5,9 mmol/l
ALAT 235 U/l 319 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 35,7 % 35,5 %
Indice de distribution des
13,7 % 14,0 %
hématies
Héparine de bas poids Héparine de bas poids
Traitement anticoagulant
moléculaire moléculaire
Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour
un patient sous AVK un patient sous AVK
selon l'indication : - selon l'indication: -
Indications autres que Indications autres que
prothèses mécaniques : prothèses mécaniques :
INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0
Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR mécaniques: INR
cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de selon les facteurs de
risque du patient et le risque du patient et le
risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la
prothèse prothèse
INR 1,04 1,03
Potassium 4,1 mmol/l 4,4 mmol/l
PCR COVID 19 (prélèvement
Négative
nasal) GeneXpert
Absence
d'entérobactérie
Dépistage BMR
productrice de
carbapénémase
Dépistage BMR
Nature du prélèvement Pus profond
CARBA
Culture PUSP TK En cours
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Leucocytes 5,09 10.9/l 6,37 10.9/l
Hématies 4,03 10.12/l (t/l) 3,95 10.12/l (t/l)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 23 de 24Hémoglobine 11,6 g/dl 11,6 g/dl
VGM 88,6 fl 89,9 fl
TCMH 28,8 pg 29,4 pg
CCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl
Sodium 138 mmol/l 138 mmol/l
Prélèvement non
Non conformité validé initialement par
[MASK] 282 mOSM/l 282 mOSM/l
Plaquettes 394 10.9/l 397 10.9/l
Protéines 71 g/l 70 g/l
Le patient est-il professionel
non
de santé ?
Réserve alcaline 24 mmol/l 25 mmol/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
Trou anionique 12 10
TCA 28,7 secondes 30,1 secondes
TCA ratio 0,95 0,99
TP 95 % 97 %
Situation de résidence du
hébergement individuel
patient
Volume plaquettaire moyen 9,4 fl 9,2 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
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Bayonne, le 06/12/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK]* le [DATE_NAISSANCE],
qui a été opérée d'une pancréatite aigue bénigne d'origine lithiasique, avec réalisation d'une
cholécystectomie le 5/12.
Les suites ont été simples : 
Sortie Postop - Douleurs post-opératoire bien soulagées par les antalgiques usuels
- Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée et d'un transit sans complication
- Reprise d'une miction spontanée
- Cicatrice propre non inflammatoire
La patiente sera revue en consultation dans un mois pour juger de l'évolution avec un bilan biologique
avec le Dr [NOM]
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10002809290
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508
Le 06/12/2023 17 : 58 Page 24 de 24