anonymisation/corpus_validation/trackare-23009679-23082513_23009679_23082513.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : DE [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : DE [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: BIARRITZ
Détails épisode
Episode No : 23082513
Localisation : CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 27/04/2023 Heure d'admission: 06:06
Date de sortie : 30/04/2023 Heure de sortie: 13:00
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne de
Ami MARSEILLE Tristan [TEL]
confiance
Passage aux Urgences
Episode - Date 27/04/2023
Episode - Heure 06 : 06
Mode de transport à l'arrivée Ambulance
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 27/04/2023
Heure d'orientation 06 : 11
IAO [NOM] Laetitia
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Douleur abdominale
adressé car Vers minuit : apparition douleurs abdos à types spasmes constants.
Observ. IDE Urg A eu ACUPAN inefficace
Atcd : tabac
Médecin de la prise en charge médicale ADO [NOM]
Date de prise en charge médicale 27/04/2023
Heure de prise en charge médicale 06 : 06
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 27/04/2023
Heure de décision médicale 13 : 57
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 27/04/2023
Heure de sortie des Urgences 13 : 57
US de destination US Chirurgie Viscérale
UF de destination CHIRURGIE VISC.A2
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë [CMA2] 27/04/2023 11 : 04
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 1 de 21Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 30/04/2023 30/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023
surveillance 08 : 50 04:52 23:36 15:54 08:40 05:42 00:12 15:20 13:40 08:10 05:03 04:59 00:40
Température 37,10 36,50 36,20 37,70 37,80 37 36,70 36,70 38,10 37,50 37,50
Pouls 51 71 68 63 65 77 72 73
PA
106 109 115 123 117 125 117 101
Systolique
PA
51 59 60 79 73 62 62 54
Diastolique
Saturation
97 98 97 98 97 98 96 97
O²
Echelle
EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EN EVS EVS EVS EVS
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
repos
Transit Gaz Absence Absence Absence Absence Absence Absence
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Glycémie
capillaire
Poids/Taille
Item de 27/04/2023 27/04/2023
surveillance 14 : 18 06:11
Poids [kg] 61,50 60
Taille [cm] 172 172
Surv. Isolement et Contention
Item de 30/04/2023 30/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 27/04/2023
surveillance 08 : 50 04:52 23:36 15:54 08:40 05:42 00:12 15:20 13:40 08:10 05:03 00:40 15:29
Température 37,10 36,50 36,20 37,70 37,80 37 36,70 36,70 38,10 37,50 37,50 37,90
Pouls 51 71 68 63 65 77 72 73 89
PA
106 109 115 123 117 125 117 101 105
Systolique
PA
51 59 60 79 73 62 62 54 60
Diastolique
Saturation
97 98 97 98 97 98 96 97 97
O²
Transit Gaz Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 30/04/2023 30/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 27/04/2023
surveillance 08 : 50 04:52 23:36 15:54 08:40 05:42 00:12 15:20 13:40 08:10 05:03 00:40 15:29
Température 37,10 36,50 36,20 37,70 37,80 37 36,70 36,70 38,10 37,50 37,50 37,90
Pouls 51 71 68 63 65 77 72 73 89
PA
106 109 115 123 117 125 117 101 105
Systolique
PA
51 59 60 79 73 62 62 54 60
Diastolique
Saturation
97 98 97 98 97 98 96 97 97
O²
Transit Gaz Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence
Glycémie
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Cholécystectomie par cœlioscopie ce jour : 
Cholécystite aigue lithiasique, prélèvement de bile réalisé
28/04/2023 Cholangiographie peropératoire RAS
Note d'évolution [NOM] [NOM]
11 : 01 Fils résorbables+ colle à la peau
Poursuite des ATB jusqu'aux résultats de la bactério
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 2 de 21Réalimentation J0
Pas de Lovenox
Subfébrile 38.1° ce matin, douleurs persistantes HCD.
Bio du jour : GB 13.7, CRP 240.
28/04/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] Explications données au patient quant au diagnostic de cholécystite aigue lithiasique, l'indication
08 : 50
de PEC chirurgicale, les modalités de l'intervention à type de cholécystectomie par cœlioscopie
ainsi que ses risques : plaie de la voie biliaire principale, laparoconversion, drainage.
Bloc ce jour.
Conclusion Obs. DR. [NOM] 27/04/2023
Cholécystite débutante
médicales [NOM] 11 : 03
DR. [NOM] 27/04/2023
Note d'évolution Avis chir Dr [NOM] : Probable cholécystite débutante, hospitalisation, ATB: Claforan + Flagyl
[NOM] 10 : 03
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Indication : 
Bilan de douleurs en hypochondre droit.
RÉSULTATS : 
Vésicule biliaire distendue, contenant plusieurs calculs, dont en calcul d'environ 8 mm de
grand axe. Épaississement de la paroi vésiculaire, mesurée à environ 4 mm. Signe de Murphy
échographique au passage de la sonde en regard de l'hypochondre droit. Cet aspect est en faveur
d'une cholécystite. Absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
Foie de taille normale, à contours réguliers, d'échostructure homogène.
Tronc porte et veines hépatiques perméables.
DR. [NOM] 27/04/2023
Note d'évolution Pancréas, rate sans particularité.
[NOM] 09 : 59
Reins de taille normale, avec une bonne différenciation parenchymo-sinusale, cavités
pyélocalicielles fines.
Vessie en réplétion au contenu transsonore, à parois fines et régulières.
Pas d'épanchement intra-abdominal.
CONCLUSION : 
Vésicule biliaire contenant plusieurs calculs, dont quelques calculs centimétriques, et un
épaississement de la paroi vésiculaire faisant évoquer une cholécystite débutante dans le
contexte.
MARTEL Alexandre (interne)
Motif : Douleur abdominale
Antécédents : 0
Traitement : 0
Allergie : 0
Tabagisme actif, pas d'alcoolisme chronique
Anamnèse : 
Douleurs abdominales d'apparition brutale cette nuit vers minuit (soit 2h après le repas) au niveau
hypochondriale droit, à type de spasme intense. Automédication par paracetamol sans efficacité.
Visite de SOS médecin qui retrouve une douleur intense persistante, un abdomen contracté avec
sensibilité en en hypochondre droit.
Histoire de la 27/04/2023
DR. [NOM] ADO Cliniquement au SAU : 
maladie 06 : 36
Apyrétique 36.6°C
FC 75bpm, PA 117/57mmHg
SaO2 100% en AA
- un peu éteint, position antalgique spontanée en chien de fusil (décubitus latéral gauche)
- Douleur abdominale spontanée en épigastrique + hypochondre droit sans irradiation en ceinture,
pas de nausées/vomissement, pas de trouble du transit, BHA+, OH libres, ventre de bois
- pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire
ECG : 
Biologie : 
Scanner abdomino pelvien : 
Surveillance Psychiatrie
Item de 30/04/2023 30/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 29/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 28/04/2023 27/04/2023
surveillance 08 : 50 04:52 23:36 15:54 08:40 05:42 00:12 15:20 13:40 08:10 05:03 00:40 15:29
Température 37,10 36,50 36,20 37,70 37,80 37 36,70 36,70 38,10 37,50 37,50 37,90
Pouls 51 71 68 63 65 77 72 73 89
PA
106 109 115 123 117 125 117 101 105
Systolique
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 3 de 21PA
51 59 60 79 73 62 62 54 60
Diastolique
Saturation
97 98 97 98 97 98 96 97 97
O²
Transit Gaz Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Transit=G-S+
30/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Risque infectieux=apyrétique
08 : 53
Devenir=RAD ce jour= papiers donnés
J2 Cholécystectomie
Douleur : non algique
[NOM] 29/04/2023
Note IDE Risque infectieux : apyrétique, plaies colles propres
[NOM] 23 : 36
Digestif : G- S- bien toléré pas de nausées, pas de rots
Devenir : RAD dimanche?
29/04/2023 Transit=G-S-
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 42 Dlr=confortable
Surveillances post-op : 
Cardio / Respi : 
- Hd dans les normes
- Eupnéique en AA
Infectieux : 
29/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - Subfébrile --> Patient découvert
00 : 15
- Plaies colles de coelio propres
Douleur : 
- A pris ATG1 + TAS à 02h => Non algique à 05h45
Digestif : 
- Pas de transit
cholécystectomie du jour
[NOM] 28/04/2023
Note IDE plaie colle
[NOM] 16 : 13
apyrétique/ 48h atb
devenir : sortie dimanche, rdv demandé avec MP
POST OP
Cholécystectomie
plaie colle coelio
KTO
28/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] ok
13 : 52
pas levé, pas de reprise mictionnelle pour le moment
48h ATB IV puis RAD dimanche
RDV ddé
Risque infectieux : 
- Apyrétique
28/04/2023 Examen : 
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 39 - BS prélevé à 6h20, à voir, bloc en fonction
Bloc : 
- Possible bloc ce jour, patient informé, à jeun minuit
Transit : G-S-, absence de nausées
Risque infectieux : apyrétique
27/04/2023 Algie : pas de plainte
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 48 Alimentation: ce soir à jeûn à partir de minuit
BS : demain 6h
Bloc : +/- demain suivant résultat
douleur : 
soulagé au niveau de la douleur
EN=2
[NOM] 27/04/2023
Note IDE
[NOM] 10 : 30
devenir
hospit en chir viscéral
antibio débuté
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 4 de 21Vient pr dleur abdo avec EN à 5/10 (à type de spasmes).installationpatient scopéBS prélevéKTO
[NOM] 27/04/2023
Note IDE poséttt IV x2 posésATG3 (9mg au total) avec EN à 2/10 post ttt
[NOM] 06 : 59
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit en cours
est : 3 ML par
1 hrs. Notes du
CEFOTAXIME PAN 1G DR. [NOM]
1 G - Normal 27/04/2023 10 : 04 30/04/2023 10:04 professionel de
PDR INJ [25] Flacon(s) [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
METRONIDAZOLE BBM Le débit en cours
DR. [NOM]
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg - Normal 27/04/2023 10 : 04 30/04/2023 10:04 est : 200 ML par 1
[NOM]
POCHE(S) hrs.
O[DOSSIER] AGT
DR. [NOM] - [NOM]
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 28/04/2023 09 : 22 30/04/2023 09:22
[NOM]
[10] Ampoule(s)
SODIUM CHL MACO
DR. [NOM] - [NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 28/04/2023 09 : 22 28/04/2023 09:22
[NOM]
POCHE(S)
Statut des prescriptions : Arrêté
METOCLOPRAMIDE CHL
DR. [NOM]
REN 10MG/2ML INJ [100] 1 AMP - Normal 27/04/2023 06 : 17
ADO
Ampoule(s)
MORPHINE CHL 10MG/ML DR. [NOM]
3 mg - Normal 27/04/2023 06 : 29 27/04/2023 07:11
INJ 1ML ADO
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 6h [2h 8h modifié. Le débit DR. [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 27/04/2023 06 : 29 28/04/2023 07:15
14h 20h] Normal en cours est : 400 ADO
Flacon(s)
par .
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 24
PHLOROGLUCINOL ARW
par . Notes du DR. [NOM]
40MG/0,04MG INJ [10] 80 mg - Normal 27/04/2023 06 : 29 28/04/2023 07:15
professionel de ADO
Ampoule(s) Bouteille(s)
santé : A préparer
dans 100 mL de
NaCl 0,9%
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir DR. [NOM] - [NOM]
20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 28/04/2023 09 : 22 30/04/2023 12:00 professionel de
Normal [NOM]
Ampoule(s) santé : sur un sucre
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit La posologie est DR. [NOM] - [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 28/04/2023 09 : 22 30/04/2023 12:00
Normal variable. [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir nuit La posologie est DR. [NOM] - [NOM]
2 CPR 28/04/2023 09 : 22 30/04/2023 12:00
COMPRIME(S) Normal variable. [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM] - [NOM]
1 CPR - Normal 28/04/2023 09 : 22 30/04/2023 09:22
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit La posologie est DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 30/04/2023 12 : 12
Presc. de Sortie variable. [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir nuit La posologie est DR. [NOM]
2 CPR 30/04/2023 12 : 12
COMPRIME(S) Presc. de Sortie variable. [NOM]
Notes du
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM]
1 CPR - Presc. de Sortie 30/04/2023 12 : 12 professionel de
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
santé : si douleurs
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
27/04/2023 14 : 01 Scanner Abdomino+/-Pelvien RDV pris DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 5 de 21Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
27/04/2023
27/04/2023 06 : 17 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] ADO
06 : 54
28/04/2023
28/04/2023 06 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
06 : 20
28/04/2023
28/04/2023 06 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
06 : 20
28/04/2023 08 : 00 CRP sang ( dosage ) DR. [NOM] - [NOM] [NOM]
Pièce opératoire ( Atlantic- 28/04/2023
28/04/2023 10 : 58 [NOM] [NOM]
Pathologie) 10 : 58
Transaminases ASAT + ALAT sang
28/04/2023 16 : 17 [NOM] [NOM]
( dosage )
28/04/2023 16 : 17 [NOM] alcaline dosage sang [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
28/04/2023 16 : 17 [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
28/04/2023 16 : 17 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] du
professionel
DR. [NOM]
10 Jours - Matin midi 28/04/2023 de santé : 
REGIME NORMAL Signé - [NOM]
goûter soir Normal 09 : 22 Dés retour
[NOM]
du bloc
opératoire
DR. [NOM]
REGIME REPRISE 1 Jour - Matin [8h] 28/04/2023
Signé - [NOM]
ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 09 : 22
[NOM]
27/04/2023 [NOM]
BOISSON AVANT MINUIT Signé - à 23h Normal
19 : 17 [NOM]
HABILLAGE : TENUE DE 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 21h Normal
BLOC 19 : 17 [NOM]
LIT : REFECTION 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 21h Normal
COMPLETE 19 : 17 [NOM]
TOILETTE DOUCHE / 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 21h Normal
TOILETTE BETASCRUB 19 : 17 [NOM]
TOILETTE DOUCHE / 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 21h Normal
TOILETTE HIBISCRUB 19 : 17 [NOM]
VERIF. ABSENCE
BIJOUX, MAQUILLAGE, 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 23h Normal
PROTHESES, VERNIS A 19 : 17 [NOM]
ONGLES
- 1 seule fois 1 seule 27/04/2023 DR. [NOM]
BANDELETTE URINAIRE Signé
fois 08 : 19 [NOM]
SOINS DE BOUCHE 27/04/2023 [NOM]
Signé - à 23h Normal
[NOM] 19 : 17 [NOM]
DESINFECTION Juan [NOM]
27/04/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal LEON
14 : 22
PATIENT DUQUE
DESINFECTION Juan [NOM]
27/04/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal LEON
14 : 22
PATIENT DUQUE
Juan [NOM]
LIT : REFECTION 27/04/2023
Réalisé - à 12h Normal LEON
COMPLETE 14 : 22
DUQUE
Juan [NOM]
- Matin midi goûter 27/04/2023
REPAS : INSTALLATION Réalisé LEON
soir Normal 14 : 22
DUQUE
Juan [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 27/04/2023
SOMMEIL : SURV. Réalisé LEON
Normal 14 : 22
DUQUE
Juan [NOM]
27/04/2023
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal LEON
14 : 22
DUQUE
10 Jours - Ttes les DR. [NOM]
28/04/2023
DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h] - [NOM]
09 : 22
Normal [NOM]
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes DR. [NOM]
28/04/2023
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h - [NOM]
09 : 22
Transit) 20h] Normal [NOM]
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 6 de 21DR.
- 1 seule fois 1 seule 27/04/2023
VVP : BOUCHON Réalisé [NOM]
fois 06 : 17
ADO
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale +
28/04/2023 [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
16 : 17 [NOM]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 28/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 16 : 17 [NOM]
PARACETAMOL ARW
2 GEL - Matin midi soir nuit 30/04/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 12 : 12 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
[NOM] alcaline dosage 28/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 16 : 17 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir nuit 30/04/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 12 : 12 Révisé/Traité [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 30/04/2023 0/20 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé - Presc. de Sortie
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 12 : 12 Révisé/Traité [NOM]
Transaminases ASAT + 28/04/2023 [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 16 : 17 [NOM]
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 7 de 21Plan de soins Jour J du 30/04/2023 07h00 au 01/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 16:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 19:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 08:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 12:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 18:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 02:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 08:50 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 10:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 18:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 02:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 8 de 21Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 08:50 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 10:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] -Adélie
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 28/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 09 : 22
H 09e : u 2r 2e(s) Si besoin - Début presc.: 28/04/2023 @ F 01in
 : 2
l 2e 01/05/2023 à 17 : 22 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] -Adélie
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 28/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 09 : 22
H 09e : u 2r 2e(s) Si besoin - Début presc.: 28/04/2023 @ F 01in
 : 2
l 2e 01/05/2023 à 01 : 22 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] -Adélie
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 28/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 09 : 22
H 09e : u 2r 2e(s) Si besoin - Début presc.: 28/04/2023 @ F 01in
 : 2
l 2e 01/05/2023 à 09 : 22 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 19:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 23:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie 08 : 51 * 2
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - GEL
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 9 de 21Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à
08 : 00
! Plan de dosage variable Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 12:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 19:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 23:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 08:51 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 12:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 15:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 21:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 03:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 09:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
LEON DUQUE Juan
Réalisé — DESINFECTION
[NOM]
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 12 : 00 * 1
Début le 27/04/2023 à
7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 @ 14:22
14 : 22
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 10 de 21Fin le 04/05/2023 à
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
Réalisé — DESINFECTION [NOM]
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - Début le 27/04/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 @ 14:22 08:00 * 1
14 : 22 Fin le 04/05/2023 à
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 27/04/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [NOM]
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 Début le 27/04/2023 à
@ 14 : 22 14:22 06:00 * 1
Fin le 04/05/2023 à
06 : 00
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 11 de 21Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 27/04/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 20:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 02:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 14:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 20:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 02:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 08:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 12 de 21Plan de soins Jour J + 1 du 01/05/2023 07h00 au 02/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 08:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 12:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 16:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — REGIME NORMAL - Matin midi Début le 28/04/2023 à
goûter soir - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 @ 09:22
09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 19:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
Dés retour du bloc opératoire Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 10:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 18:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 27/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 10 : 04
Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ 10:04 Fin le 04/05/2023 à 02:04 * 1 G
Notes de professionel de santé : 02:04
Admin le 30/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 10:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 18:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Signé — METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ [NOM] [NOM]
POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Dose 500 Début le 27/04/2023 à
mg - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 10 : 04 02:04 * 500
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 27/04/2023 @ Fin le 02/05/2023 à mg
10 : 04 02:04
Admin le 30/04/2023 à
10 : 04
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 13 de 21[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 28/04/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - 09 : 22
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
2 n8 té/0 : 4/2023 @ 12:00 F 08in
 : 0
l 0e 28/05/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 08:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 12:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 19:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] -Adélie
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/04/2023 à
ORALE - Matin midi soir nuit (Variable) - 1ère 09 : 22 23:00 * 2
dose : 28/04/2023 @ 12:00 Fin le 28/05/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 08:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 12:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22 19:00 * 2
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
! Plan de dosage variable
12 : 00
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] [NOM] -Adélie 23 : 00 * 2
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi CPR
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 14 de 21Début le 28/04/2023 à
soir nuit (Variable) - 1ère dose : 28/04/2023 @ 09:22
12 : 00 Fin le 28/05/2023 à
08 : 00
! Plan de dosage variable Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 09:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 15:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 21:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM] -Adélie
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 28/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:22 03:22 * 1
28/04/2023 @ 09 : 22 Fin le 28/05/2023 à CPR
si eva>3 03 : 22
Admin le 30/04/2023 à
09 : 22
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 27/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 14 : 22
7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 @ 14:22 Fin le 04/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
Réalisé — DESINFECTION [NOM]
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - Début le 27/04/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 @ 14:22 08:00 * 1
14 : 22 Fin le 04/05/2023 à
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 27/04/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 15 de 21LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 27/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 14:22
27/04/2023 @ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 30/04/2023 à
12 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 27/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 30/04/2023 à
06 : 00
LEON DUQUE Juan
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 27/04/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 27/04/2023 14:22
@ 14 : 22 Fin le 04/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 28/04/2023 à
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 09:22
@ 09 : 22 Fin le 08/05/2023 à 20:00 * 1
08 : 00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h [NOM] [NOM] -Adélie
8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 28/04/2023 Début le 28/04/2023 à
@ 09 : 22 09:22 02:00 * 1
Fin le 08/05/2023 à
08 : 00
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 16 de 21Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 08:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 14:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 20:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM] -Adélie
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 28/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 09 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 28/04/2023 @ Fin le 28/05/2023 à 02:00 * 1
09 : 22 08:00
Admin le 30/04/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 27/04/2023
Docteur
Nom de naissance : DE [NOM]
Nom utilisé : DE [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 27/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par MARTEL Alexandre le 27/04/2023
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE
Indication : 
Bilan de douleurs en hypochondre droit.
27/04/2023
CR RX-Echo RÉSULTATS : 
09 : 04
Vésicule biliaire distendue, contenant plusieurs calculs, dont en calcul d'environ 8 mm de grand axe. Épaississement de la paroi
vésiculaire, mesurée à environ 4 mm. Signe de Murphy échographique au passage de la sonde en regard de l'hypochondre droit.
Cet aspect est en faveur d'une cholécystite. Absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques.
Foie de taille normale, à contours réguliers, d'échostructure homogène.
Tronc porte et veines hépatiques perméables.
Pancréas, rate sans particularité.
Reins de taille normale, avec une bonne différenciation parenchymo-sinusale, cavités pyélocalicielles fines.
Vessie en réplétion au contenu transsonore, à parois fines et régulières.
Pas d'épanchement intra-abdominal.
CONCLUSION : 
Vésicule biliaire contenant plusieurs calculs, dont quelques calculs centimétriques, et un épaississement de la paroi vésiculaire
faisant évoquer une cholécystite débutante dans le contexte.
MARTEL Alexandre (interne)
Technique : 
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 17 de 21Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : A102638373
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
29/04/2023 06 : 30 28/04/2023 10:58 28/04/2023 06:20 27/04/2023 06:54
Résultat de labo
(5941831) (5941953) (5941532) (5940941)
Bilirubine totale 8 µmol/l 13 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,57 1,14
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 57 U/l 28 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne caucasienne
Gamma GT 18 U/l 21 U/l
[NOM] alcaline 62 U/l 69 U/l
Calcium 2,30 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
112 ml/mn/1.73 m2 109 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 103 mmol/l 101 mmol/l 104 mmol/l
Créatinine 66 µmol/l 70 µmol/l 69 µmol/l
CRP 240 mg/l 16 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230428175358-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230429092423-1.pdf Labo230428110831-1.pdf Labo230427140052-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
87,1 % 86,9 % 90,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
12,35 10.9/l 11,89 10.9/l 12,52 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,1 % 0,3 % 0,0 %
(%)
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 18 de 21Polynucléaires éosinophiles
0,01 10.9/l 0,04 10.9/l 0,00 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,1 % 0,2 % 0,1 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,03 10.9/l 0,01 10.9/l
Lymphocytes (%) 7,3 % 6,1 % 3,1 %
Lymphocytes (#) 1,04 10.9/l 0,83 10.9/l 0,43 10.9/l
Monocytes (%) 5,4 % 6,5 % 5,9 %
Monocytes (#) 0,77 10.9/l 0,89 10.9/l 0,81 10.9/l
Formule vérifiée par le
Oui
technicien
Glucose 5,3 mmol/l 8,0 mmol/l
ALAT 44 U/l 22 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 36,8 % 39,7 % 42,4 %
Indice de distribution des
12,2 % 12,5 % 12,0 %
hématies
Traitement anticoagulant Inconnu
Potassium 3,8 mmol/l 3,9 mmol/l 3,9 mmol/l
Lipase 32 U/l
Culture PUSP TK En cours
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Leucocytes 14,18 10.9/l 13,68 10.9/l 13,77 10.9/l
Hématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,0 g/dl 14,0 g/dl 14,9 g/dl
VGM 89,3 fl 89,6 fl 89,5 fl
TCMH 31,6 pg 31,6 pg 31,4 pg
CCMH 35,3 g/dl 35,3 g/dl 35,1 g/dl
Sodium 138 mmol/l 136 mmol/l 138 mmol/l
Osmolarité sang 281 mOSM/l 284 mOSM/l
Plaquettes 241 10.9/l 213 10.9/l 231 10.9/l
Protéines 75 g/l
Réserve alcaline 26 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
[NOM] (%) 1,23 %
[NOM] (#) 58,3 10.9/l
Trou anionique 12
TCA 23,1 secondes
TCA ratio 0,76
TP 97 %
Temps de Quick 11,6 secondes
Volume plaquettaire moyen 10,6 fl 10,4 fl 10,7 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS : Nature ( )
Compte Nom de naissance : DE [NOM]
rendu 1er prénom de naissance : [NOM]
d’intervention Sexe : M [DATE_NAISSANCE]
(CRO)
INTERVENTION
CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE - CHOLANGIOGRAPHIE PEROPERATOIRE
Diagnostic : Cholécystite aigue lithiasique.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 19 de 21Installation : 
Sous anesthésie générale.
Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués : 
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
mmHg.
Mise en place de 3 autres trocarts de 5 mm : 1 en flanc droit, 1 en hypochondre gauche et 1 en position
sous-xyphoïdienne pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever le foie
droit.
Constatations peropératoires : 
- La vésicule est inflammatoire avec des adhérences épiploïques et des fausses membranes : prélèvement
bactériologique de bile réalisé.
- Calcul centimétrique enclavé dans le collet.
- Le foie est d'aspect normal.
- Le canal cystique est long.
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Mise en place d'un clip Hemo-lock sur l'infundibulum cystique.
Cysticotomie et introduction sans incident du kit de cholangiographie par ponction de l'hypochondre droit
pour cholangiographie.
Cholangiographie peropératoire : 
- Passage duodénal à faible pression avec franche opacification
- Absence de dilatation de la voie biliaire principale
- Absence de calcul résiduel dans la voie biliaire principale
- Absence de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques
- Canal cystique long
- Cholangiogramme intra-hépatique : 
> Canal droit : opacifié
> Canal sectoriel paramédian droit : opacifié
> Canal sectoriel latéral droit : opacifié
> Canal gauche : opacifié
> Architecture biliaire : modale
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde.
Extériorisation de la vésicule dans un Endo-bag introduit par le trocart de 10 mm.
Lavage du site opératoire au sérum tiède jusqu'à ce que le liquide revienne clair.
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Fermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par deux points en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non
Bactériologie : oui
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de plusieurs micro- et macro-
lithiases : absence de polype vésiculaire ni canal biliaire aberrant.
Bayonne, le 28/04/2023
Cher Confrère,
Sortie Postop Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opéré d'une cholécystectomie par cœlioscopie.
Les suites post-opératoires ont été simples avec : 
- reprise d'un transit avec gaz et selles
- bonne tolérance de l'alimentation orale
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 20 de 21- douleur gérée par des antalgiques simples
- antibiothérapie probabiliste initiale par céfotaxime et métronidazole, prélèvement peropératoire
retrouvant ... relais antibiotique par ...
Le patient sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution, avec un bilan hépatique de
contrôle à réaliser avant la prochaine consultation.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10100829638
Patient : DE [NOM] DE [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23082513 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 172 cm - Poids: 61.5 kg - IMC: 20.788
Le 30/04/2023 14 : 29 Page 21 de 21