anonymisation/corpus_validation/trackare-18009606-23233043_18009606_23233043.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : RESIDENCE LES [NOM] [ADRESSE]: [NOM]
TROUBADOURS
Détails épisode
Episode No : 23233043
Localisation : [MASK]. interne : H semaine Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 18/12/2023 Heure d'admission: 07:29
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Soeur [NOM] aline st pierre dirube [TEL]
(Trakcare)
Personne à prévenir
Amie dal cason [NOM] thérèse FRANCE [TEL]
(Trakcare)
Personne à prévenir [TEL]
Amie AMIE FRANCE
(Clinicom) 43
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 22/12/2023 22/12/2023 22/12/2023 22/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023
surveillance 08 : 35 08:26 04:01 00:08 22:10 14:25 12:00 08:26 04:07 00:06 22:02 19:52 19:13
Température 36,80 36,60
Pouls 72 70 67
PA
130 119 146
Systolique
PA
62 55 94
Diastolique
Saturation
97 95
O²
Glycémie
1,25 1,16 1,72 1,52 1,65 1,48 1,33 1,37 1,66 2,07 1,68 2,07
capillaire
Ventilation
Poids/Taille
Item de 22/12/2023 18/12/2023
surveillance 08 : 35 07:46
Poids [kg] 71,30 72,30
Taille [cm] 158
Indice
de masse 28,96
corporelle
Surface
1,74
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 1 de 21Surv. Isolement et Contention
Item de 22/12/2023 21/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 19/12/2023 18/12/2023
surveillance 08 : 35 08:26 19:52 13:23 07:49 07:46 08:30 07:40
Température 36,80 36,60 36,10 36,40 36,70
Pouls 72 70 67 65 83 73 67 78
PA
130 119 146 117 118 119 109 156
Systolique
PA
62 55 94 58 58 58 53 72
Diastolique
Saturation
97 95 97 97 97 97
O²
Surv. Contention
Item de 22/12/2023 22/12/2023 22/12/2023 22/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 21/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023
surveillance 08 : 35 08:26 04:01 00:08 22:10 14:25 12:00 08:26 04:07 00:06 22:02 19:52 19:13
Température 36,80 36,60
Pouls 72 70 67
PA
130 119 146
Systolique
PA
62 55 94
Diastolique
Saturation
97 95
O²
Glycémie
1,25 1,16 1,72 1,52 1,65 1,48 1,33 1,37 1,66 2,07 1,68
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
DR. [NOM] [NOM] 22/12/2023 Cs dans 3 mois : en cas d'équilibre insuffisance : discuter de reprendre faibles doses de
Note d'évolution
[NOM] 09 : 59 metformine
HDS/ETP/Atelier de groupe
A participé à une séance collective de l’atelier « Mieux Connaitre mes Médicaments »
A partir de l’ordonnance de ce jour, les principaux points abordés : 
- Savoir distinguer les médicaments du diabète des médicaments des autres pathologies
- Mieux connaitre les indications de chaque médicament
- Principaux effets indésirables survenus ou à « prévenir » : Metformine notamment
- Horaires de prise : notamments quels médicaments ne pas prendre si repas sauté
Avis spécialisés DR. [NOM] 20/12/2023 - Pilulier : principe & modalités d’utilisation pratique d’un pilulier semainier
recueillis [NOM] 15 : 22 - Automédication responsable : Attention aux AINS en vente sans ordonnances
- Informer les différents professionnels de santé de toutes les prises de médicaments ou de
phytothérapie (Tisanes, Huiles essentielles…) Jus de pamplemousse, Millepertuis & Interactions
médicamenteuses
- S’assurer d’avoir l’ensemble des ordonnances et qu’elles soient à jour
- Ne pas hésiter à solliciter les pharmaciens pour info sur médicaments surtout lors du switch vers
les génériques
DR. [NOM] 20/12/2023 Prolactine modérément augmentée
Note d'évolution
[NOM] 11 : 19 --> demande faite pour IRM au [MASK] avec coupes hypophyse
Médecin traitant : Dr [NOM]
[NOM] : Aucun
Cardiologue : Dr [NOM] [NOM]
[NOM] : Dr [NOM]
Motif d’hospitalisation : Semaine d'éducation thérapeutique
Antécédents
Médicaux : 
- Cardiopathie ischémique : 2 stents sur IVA en 2022
- HTA
Histoire de la DR. [NOM] 20/12/2023 - Dyslipidémie
maladie [NOM] 09 : 04 - Stéatose
- Anémie chronique, FOGD/coloscopie en 2022
- Micronodules pulmonaires découverts en juin 2023, recontrôlés sur TDM en septembre
Chirurgicaux : 
- Cataracte
- Cure de prolapsus + hysterectomie (indication ?)
- Cholécystectomie
- Thyroïdectomie pour nodules
Familiaux : Diabète (mère, ADO)
Allergie : NC
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 2 de 21Traitement à l’entrée
Abasaglar 9 ui le soir
Novorapid 6-5-5 ui
Spiriva 1-0-1
liptruzet 10/80 mg 1-0-0
[NOM] 5-5 : 1-2 le matin
Levothyrox 50 ug 1-0-0
karegic 75 mg 1-0-0
seresta 10 mg soir
paroxetine 20 mg 1/2 le soir
Mode de vie
Vit seule à domicile, IDE X3/j pour injections d'insuline et pilulier, deux enfants. Ancienne
employée de grande surface.
Marche avec une canne, multiples chutes mécaniques cette année.
Repas : 3 par jour + collation glucidique à 16h (café sucré, gâteaux)
Histoire de la maladie
Découverte diabète : en 1994 sur biologie de dépistage
Poids à la découverte : 80kg
Poids maximal : 85 kg
Traitements par ADO.
Hospitalisation en juin 2023 pour AEG, perte de 20 kg et découverte de micronodules
pulmonaires.
A l'arrivée : IRA avec créatinine à 200 umol/L et acidose mixte (lactates 2.4 mmol/L et
cétonémie 1.3 mmol/L). Arrêt Metformine et Forxiga + arrêt velmetia et mise en place basal
bolus.
TDM TAP : micronodules pulmonaires aspécifiques à recontrôler à 3 mois, pas de lésion
pancréatique.
Fond d'œil en 06/22 Dr [NOM] : pas de RD
Suivi cardiologique : Cs Dr [NOM] [NOM] en juillet 2023.
Neuropathie : Grade podologique 0, monofilament / diapasons perçus. Pas de plaie.
Examen clinique d’entrée
Poids 72.3 kg
IMC 28.96 kg/m²
TA 118/58 mmHg
Pas de lipodystrophie
Pas d'adénopathie palpée
Palpation mammaire normale
Pas de rectorragie / méléna / hématurie, doute sur rectorragies.
Bruits du cœur réguliers sans souffle, pas d'OMI, pouls distaux perçus
MV +/+ symétrique sans BSA
Abdomen souple indolore
Bilan biologique d’entrée
- HbA1c : 7.6%
- Ionogramme : natrémie 140mmol/l, kaliémie 4.3mmol/, calcémie 2.16mmol/l
- Fonction rénale : créatininémie 90 umol/l soit DFG 53.13 ml/min selon CKD EPI
- EAL : LDL 0.64 g/l, TG 1.56 g/l, HDL 0.55 g/l
- Fonction hépatique : GGT 59 u/l, transaminases normales
- NFS : Hb 13.5 g/dl, leucocytes 7.87 G/l, plaquettes 205 G/l
- Ferritine 285 ug/L : CRP : 0
- Vitamines B9 B12 normales
- TSH normale 3.9 mU/L
- Urines : RAC normal à 2.4 mg/mmol
Evolution dans le [MASK] : 
Sevrage en insulines rapides et introduction de JANUVIA 100mg/j.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 3 de 21AEG récente et perte de poids sans étiologie retrouvée sur TDM TAP : hypothèse d'une carence
en insuline vu l'ancienneté du diabète ? Reprise de poids depuis l'introduction de l'insuline.
-> Poursuite de l'insuline lente.
Objectifs glycémiques larges chez cette patiente fragile à risque de chute.
--> à jeun 1-1.5 g/L
--> 2h après repas 1.5-2 g/L
Evaluation gériatrique par l'EMOG (Dr [NOM]) : 
Mode de vie
Vit seule à domicile, IDE X3/j pour injections d'insuline et pilulier, deux enfants. Ancienne
employée de grande surface.
Marche avec une canne, multiples chutes mécaniques cette année (déséquilibre)
va reprendre le kiné en janvier
pas d'aides ménagères mais téléalarm
Autonomie adl 5/6 (légère incontinence urinaire)
Iadl 1/4 (se fait aider pour les papiers et ne sort plus)
Thymie stable syndrome anxieux modérés, histoire de traumatisme
Sur le plan cognitif niveau certificat d'étude : MMS 29/30 (perd un point au rappel), dubois
4+1/4+1, fluence verbale réduite à 15 en 2 minutes, Bref à 17/18, impression de passage,
désorientation au réveil, hallucinations hypnopompiques, tremblement fin des extrémités
essentiellement au repos
pas de déficit sm, ROT présent et symétrique, pas de troubles de la sensibilité profonde aux
menbres inférieurs, pas de syndrome cérébelleux
marche précautionneuse avec marche ralentie, douleur de hanche gauche ancienne post chir,
sensation de vide dans la tête à la marche
Au total, plaintes cognitives mais avec bilan neuro-psy peu probant et éléments évoquant
une maladie a corps de lewy.
Recommandations EMOG : 
Vérifier absence hypotension orthostatique --> Test négatif pendant le séjour.
Rendez-vous pris avec neuropsychologue en cs externe [MASK] le 25/06/2024 à 11 h puis avec le
Dr [NOM] le 05/07/2024 à 9h.
Demande faite pour un DAT SCAN à l'hôpital.
Demande faite pour une IRM cérébrale à l'hôpital.
Complément de bilan bio : vit b12, a folique, calcémie corrigée, tgo, tgp, ggt (fait, Cf biologie)
Bilan endocrinien : 
Nous réalisons de principe un bilan hormonal devant la découverte récente de micronodules
pulmonaires compatibles avec une DIPNECH, donc pouvant s'intégrer dans une néoplasie
endocrinienne multiple.
A noter l'absence de notion de trouble calcique ou hypophysaire dans la famille, et l'absence de
point d'appel clinique d'hypersécrétion anté-hypophysaire.
Cortisol à 8h normal 337 nmol/L
Prolactine modérément augmentée à 421 mU/L.
IGF1 normale.
Bilan phosphocalcique : calcémie 2.39 mmoL/L, PTH normale et 25 OH vit D 52 ng/ml.
Gastrine en cours (absence de diarrhée chronique).
La patiente devant bénéficier d'une IRM cérébrale prochainement, nous complétons la demande
avec des coupes hypophysaires pour ne pas méconnaitre un adénome, dans le contexte
d'hyperprolactinémie modérée.
Au total : 
1. Diabète de type 2 évolué avec probable carence insulinique pour laquelle nous
poursuivons l'insuline lente.
Bonne évolution pondérale avec retour au poids de forme.
Sevrage en insulines rapides et relai par Januvia.
Objectifs glycémiques larges.
Episode récent d'acidose mixte : contre-indication aux inhibiteurs des SGLT2.
Fond d'œil à mettre à jour : ordonnance remise.
2. Evaluation gériatrique pour suspicion de troubles cognitifs débutants.
Exploration par DAT SCAN et IRM cérébrale prévue au [MASK] + bilan
neuropsychologique le 25/06/2024 à 11h puis consultation avec le Dr [NOM] le 05/07/2024 à
9h.
Chutes à répétition sans hypotension orthostatique. Kinésithérapie en externe.
3. NFS normalisée. Doute sur métrorragies : courrier remis pour consultation
gynécologique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 4 de 21Suivi : 
Passage IDE matin et soir à domicile pour pilulier et injections d'insuline (protocole d'adaptation
remis à la sortie).
Consultation Dr [NOM] le 16/04/24 à 16h avec HbA1c.
Kinésithérapie (ordo remise).
Risques liés aux soins : 
- Statut BMR/ BHR : * Non*
- Transfusion : * Non*
- Produits dérivés du sang : * Non*
DR. [NOM] 19/12/2023 merci de faire un copier coller pour envoyer l'évaluation EMOG (dans l'onglet équipe mobile) au
Note d'évolution
[NOM] 11 : 59 médecin traitant.
Médecin traitant : Dr [NOM]
[NOM] : Aucun
Cardiologue : 
[NOM] : 
Motif d’hospitalisation : Semaine d'éducation thérapeutique
Antécédents
Médicaux : 
- Cardiopathie ischémique : 2 stents sur IVA en 2022
- HTA
- Dyslipidémie
- Stéatose
- Anémie chronique, FOGD/coloscopie en 2022
- Micronodules pulmonaires découverts en juin 2023, recontrôlés sur TDM en septembre
Chirurgicaux : 
- Cataracte
- Cure de prolapsus + hysterectomie (indication ?)
- Cholécystectomie
Familiaux : Diabète (mère, ADO)
Allergie : NC
Traitement à l’entrée
Abasaglar 9 ui le soir
Histoire de la 19/12/2023
Olivia MEUNIER Novorapid 6-5-5 ui
maladie 09 : 51
Spiriva 1-0-1
liptruzet 10/80 mg 1-0-0
[NOM] 5-5 : 1-2 le matin
Levothyrox 50 ug 1-0-0
karegic 75 mg 1-0-0
seresta 10 mg soir
paroxetine 20 mg 1/2 le soir
Mode de vie
Vit seule à domicile, IDE X3/j pour injections d'insuline et pilulier, deux enfants. Ancienne
employée de grande surface.
Marche avec une canne, multiples chutes mécaniques cette année.
Repas : 3 par jour + collation glucidique à 16h (café sucré, gâteaux)
Histoire de la maladie
Découverte diabète : en 1994 sur biologie de dépistage
Poids à la découverte : 80kg
Poids maximal : 85 kg
Traitements par ADO.
Hospitalisation en juin 2023 pour AEG, perte de 20 kg et découverte de micronodules
pulmonaires.
A l'arrivée : IRA avec créatinine à 200 umol/L et acidose mixte (lactates 2.4 mmol/L et
cétonémie 1.3 mmol/L). Arrêt Metformine et Forxiga + arrêt velmetia et mise en place basal
bolus.
TDM TAP : micronodules pulmonaires aspécifiques à recontrôler à 3 mois, pas de lésion
pancréatique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 5 de 21Fond d'œil : 08/22 Dr [NOM]
Suivi cardiologique : Cs Dr [NOM] [NOM] en juillet 2023.
Neuropathie : Grade podologique 0, monofilament / diapasons perçus. Pas de plaie.
Examen clinique d’entrée
Poids 72.3 kg
IMC 28.96 kg/m²
TA
Pas de lipodystrophie
Pas d'adénopathie palpée
Palpation mammaire normale
Pas de rectorragie / méléna / hématurie, doute sur rectorragies.
Bruits du cœur réguliers sans souffle, pas d'OMI, pouls distaux perçus
MV +/+ symétrique sans BSA
Abdomen souple indolore
Bilan biologique d’entrée
- NFS normale : Hb 13.5 g/dl, leucocytes 7.87/l, plaquettes 205/l
- Ionogramme : normal avec natrémie 140mmol/l, kaliémie 4.3mmol/, calcémie non corrigée
2.16mmol/l
- CRP : 0
- EAL : hypertriglycéridémie 1.56 g/l, cholestérol total 1.49 g/l, HDL 0.55 g/l, LDL 0.64 g/l
- GAJ : 1.75 g/l
- HBAc : 7.6%
- Fonction rénale normale : créatininémie 90 umol/l
- Fonction hépatique : GGT augmentés 59 u/l, transaminases normales, PAL et bilirubine totale
non renseignées
Examens complémentaires d’entrée
*
Evolution dans le service
*
Bilan biologique de sortie
*
Synthèse de l’hospitalisation
*
Risques liés aux soins : 
- Statut BMR/ BHR : Oui* Non*
- Transfusion : Oui* Non*
- Produits dérivés du sang : Oui* Non*
Objectifs glycémiques larges chez cette patiente à risque de chutes
--> test d'HTO mercredi
--> Essai sevrage en insulines rapides et introduction Januvia
--> Intérêt de maintenir une insuline lente du point de vue nutritionnel.
--> Pas de reprise de la metformine devant l'épisode d'acidose mixte.
Concernant l'épisode de perte de poids et d'anémie
--> doute sur métrorragies et pas de suivi gynécologique depuis des années : courrier à faire pour
cs
--> TDM à 3 mois du dernier pour surveillance micronodules pulmonaires
Concernant l'aspect des micronodules pulmonaires compatible avec une DIPNECH : pas
DR. [NOM] 18/12/2023
Note d'évolution d'argument clinique / anamnèse en faveur d'une NEM1 : 
[NOM] 10 : 10
- Pas de notion de trouble calcique ou hypophysaire dans la famille
- Peu d'arguments cliniques pour une acromégalie en dehors du diabète, de céphalées récurrentes
et d'arthralgies. Pas de syndrome dysmorphique ni de sueurs.
- Pas de galactorrhée
- Pas de diarrhée chronique. Pas d'hypoglycémie sévère récente.
--> Bilan hormonal de principe mercredi (IGF1 prolactine bilan phosphocalcique et gastrine)
Cs EMOG demandée pour troubles mnésiques
RCPR CR cardio
Ophtalmo : pas de CR ....
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 6 de 21Médecin traitant : Dr [NOM]
[NOM] : Aucun
Cardiologue : 
[NOM] : 
Motif d’hospitalisation : Semaine d'éducation thérapeutique
Antécédents
Médicaux : 
- Cardiopathie ischémique : 2 stents sur IVA en 2022
- HTA
- Dyslipidémie
- Stéatose
- Anémie chronique, FOGD/coloscopie en 2022
- Micronodules pulmonaires découverts en juin 2023, recontrôlés sur TDM en septembre
Chirurgicaux : 
- Cataracte
- Cure de prolapsus + hysterectomie (indication ?)
- Cholécystectomie
Familiaux : Diabète (mère, ADO)
Allergie : NC
Traitement à l’entrée
Abasaglar 9 ui le soir
Novorapid 6-5-5 ui
Spiriva 1-0-1
liptruzet 10/80 mg 1-0-0
[NOM] 5-5 : 1-2 le matin
Levothyrox 50 ug 1-0-0
karegic 75 mg 1-0-0
seresta 10 mg soir
paroxetine 20 mg 1/2 le soir
Histoire de la DR. [NOM] 18/12/2023
Mode de vie
maladie [NOM] 09 : 06
Vit seule à domicile, IDE X3/j pour injections d'insuline et pilulier, deux enfants. Ancienne
employée de grande surface.
Marche avec une canne, multiples chutes mécaniques cette année.
Repas : 3 par jour + collation glucidique à 16h (café sucré, gâteaux)
Histoire de la maladie
Découverte diabète : en 1994 sur biologie de dépistage
Poids à la découverte : 80kg
Poids maximal : 85 kg
Traitements par ADO.
Hospitalisation en juin 2023 pour AEG, perte de 20 kg et découverte de micronodules
pulmonaires.
A l'arrivée : IRA avec créatinine à 200 umol/L et acidose mixte (lactates 2.4 mmol/L et
cétonémie 1.3 mmol/L). Arrêt Metformine et Forxiga + arrêt velmetia et mise en place basal
bolus.
TDM TAP : micronodules pulmonaires aspécifiques à recontrôler à 3 mois, pas de lésion
pancréatique.
Fond d'œil : 08/22 Dr [NOM]
Suivi cardiologique : Cs Dr [NOM] [NOM] en juillet 2023.
Neuropathie : Grade podologique 0, monofilament / diapasons perçus. Pas de plaie.
Examen clinique d’entrée
Poids 72.3 kg
IMC 28.96 kg/m²
TA
Pas de lipodystrophie
Pas d'adénopathie palpée
Palpation mammaire normale
Pas de rectorragie / méléna / hématurie, doute sur rectorragies.
Bruits du cœur réguliers sans souffle, pas d'OMI, pouls distaux perçus
MV +/+ symétrique sans BSA
Abdomen souple indolore
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 7 de 21Bilan biologique d’entrée
*
Examens complémentaires d’entrée
*
Evolution dans le service
*
Bilan biologique de sortie
*
Synthèse de l’hospitalisation
*
Risques liés aux soins : 
- Statut BMR/ BHR : Oui* Non*
- Transfusion : Oui* Non*
- Produits dérivés du sang : Oui* Non*
Surveillance Psychiatrie
Item de 22/12/2023 21/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 20/12/2023 19/12/2023 18/12/2023
surveillance 08 : 35 08:26 19:52 13:23 07:49 07:46 08:30 07:40
Température 36,80 36,60 36,10 36,40 36,70
Pouls 72 70 67 65 83 73 67 78
PA
130 119 146 117 118 119 109 156
Systolique
PA
62 55 94 58 58 58 53 72
Diastolique
Saturation
97 95 97 97 97 97
O²
Equipes mobiles
Type de note Nom Date Note
patiente adressé pour éducation thérapeutique
Antécédents
Médicaux : 
- Cardiopathie ischémique : 2 stents sur IVA en 2022
- HTA
- Dyslipidémie
- Stéatose
- Anémie chronique, FOGD/coloscopie en 2022
- Micronodules pulmonaires découverts en juin 2023, recontrôlés sur TDM en septembre
Chirurgicaux : 
- Cataracte
- Cure de prolapsus + hysterectomie (indication ?)
- Cholécystectomie
Familiaux : Diabète (mère, ADO)
Notes équipe mobile DR. [NOM] 19/12/2023 Allergie : NC
gériatrie [NOM] 11 : 59
Traitement à l’entrée
Abasaglar 9 ui le soir
Novorapid 6-5-5 ui
Spiriva 1-0-1
liptruzet 10/80 mg 1-0-0
[NOM] 5-5 : 1-2 le matin
Levothyrox 50 ug 1-0-0
karegic 75 mg 1-0-0
seresta 10 mg soir
paroxetine 20 mg 1/2 le soir
Mode de vie
Vit seule à domicile, IDE X3/j pour injections d'insuline et pilulier, deux enfants. Ancienne
employée de grande surface.
Marche avec une canne, multiples chutes mécaniques cette année (déséquilibre)
va reprendre le kiné en janvier
pas d'aides ménagères mais téléalarm
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 8 de 21autonomie adl 5/6 (légère incontinence urinaire) iadl 1/4 (se fait aider pour les papiers et ne sort
plus)
Thymie stable syndrome anxieux modérés, histoire de traumatisme
sur le plan cognitif niveau certificat d'étude : MMS 29/30 (perd un point au rappel), dubois
4+1/4+1, fluence verbale réduite à 15 en 2 minutes, Bref à 17/18, impression de passage,
désorientation au réveil, hallucinations hypnopompiques, tremblement fin des extrémités
essentiellement au repos
pas de déficit sm, ROT présent et symétrique, pas de troubles de la sensibilité profonde aux
menbres inférieurs, pas de syndrome cérébelleux
marche précautionneuse avec marche ralentie, douleur de hanche gauche ancienne post chir,
sensation de vide dans la tête à la marche
au total, plaintes cognitives mais avec bilan neuro-psy peu probant et éléments évoquant une
maladie a corps de lewy.
Vérifier absence hypotension orthostatique
j'ai pris Rdv avec neuropsychologue en cs extene hôpital le 25/06/2024 à 11 h puis avec le Dr
[NOM] le 05/07/2024 à 9h,
j'ai prescrit IRM cérébrale et Dat scan(ordo faxé)
Il faudrait également vérifier vit b12, a folique, calcémie corrigée, tgo, tgp, ggt, TSH us
merci de faire un copier coller pour envoyer l'évaluation au médecin traitant.
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
- A eu IDEL au téléphone pour les prévenir de son retour. Passage IDEL prévu en suivant son
arrivé
21/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 31
- N' a pas été à l'atelier de cette après- midi et restée dans sa chambre se reposer
21/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Collation testée ce matin : 1 poire, comme à son habitude
11 : 07
20/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - A été aux ateliers de l'après - midi
20 : 07
-BSg prélevé
20/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] -Abs d'HTAO
11 : 16
-a participé à atelier diet ce matin
Ateliers A-M : - verbalise son intérêt lors de l'atelier avec la psychologue - et en ce qui concerne
l'atelier hypo/hyper dit qu'elle compte sur ces infirmières.
19/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 20
Goûter : - a pris un café au lait
Mobilisation : - reste assisse au fauteuil - se dit fatiguée et trouve le temps long
19/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] A eu cs EMOG : cf CR
11 : 02
PEC diététique en HDS DT2
Semaine d'éducation thérapeutique
Patiente DT2 sous Basal/Bolus
Poids : 72.3 kg ; IMC : 28.9; HBa1C : 7.6%
Vit seule, retraitée, cuisine peu mange principalement des plats préparés du commerce.
Perte de 20kg associée à un perte d'appétit majeure, mais reprise pondérale de 13kg.
Habitudes alimentaire
Petit déjeuner : café au lait + sucre (2 petits carrés) avec une grande tranche de pain de mie
complet (pas de beurre ni de confiture)
Matinée : 1 fruit
Déjeuner : plat préparé dans lequel elle rajoute du fromage rapé ou de la crème fraiche ou du
ketchup +/- fromage + compote pomme
19/12/2023
Note Diététicienne [NOM] MAUMET Après midi : café avec 1 petit sucre + petit lu x3
08 : 55
Dîner : chocolat au lait + 2 grandes tranches de pain de mie complet (sans beurre ni confiture)
Si baisse de moral, grignotage de bonbons sans sucres
Appétence particulière pour le sucre (bonbon, pâtisseries ..) mais s'interdit d'en manger par peur
du diabète mais également par peur de grossir.
Hydratation : ok
Activité physique : fait des mouvements à la maison, ne marche pas car à peur de tomber mais va
reprendre la kiné
Pendant l'hospitalisation : 100g de féculent + pain le midi ; chocolat chaud + pain de mie le soir
Bilan de la semaine HDS : glycémies correctes, madame L a participé a l'atelier "pourquoi je
mange" (n'a pas pu participer à l'autre atelier car en consultation médicale).
Arrêt de l'insuline le matin, remplacement par des ADO
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 9 de 21Diabéto : 
Insulines : 
18/12/2023 - Arrêt de la rapide ce soir
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 40 - injection de la lente réalisée par ESI
- Abdomen présentant des petits hématomes
- introduction IDPP4
18/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] mme L a pour habitude de gouter pain et café au lait sucré : équivalence cet AM sans insuline
17 : 32
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
DR. [NOM]
[NOM] 5 MG/ 5 MG
0,5 CPR - Matin [8h] Normal 18/12/2023 09 : 54 22/12/2023 08:27 [NOM]
CPR [30] CPR(s)
[NOM]
DR. [NOM]
[NOM] 5 MG/ 5 MG - Matin [8h] Presc. de
0,5 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
CPR [30] CPR(s) Sortie
[NOM]
DR. [NOM]
JANUVIA 100MG CPR [28]
1 CPR - 1xJour [8h] Normal 18/12/2023 17 : 10 22/12/2023 08:27 [NOM]
COMPRIME(S)
[NOM]
DR. [NOM]
JANUVIA 100MG CPR [28] - 1xJour [8h] Presc.
1 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
COMPRIME(S) de Sortie
[NOM]
KARDEGIC 75MG PDR DR. [NOM]
ORALE SACHET [30] 1 SACHET - 1xJour [8h] Normal 18/12/2023 09 : 54 22/12/2023 08:27 [NOM]
Sachet(s) [NOM]
KARDEGIC 75MG PDR DR. [NOM]
- 1xJour [8h] Presc.
ORALE SACHET [30] 1 SACHET 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
de Sortie
Sachet(s) [NOM]
DR. [NOM]
LEVOTHYROX 50MICROG
1 CPR - 1xJour [8h] Normal 18/12/2023 09 : 54 22/12/2023 08:27 [NOM]
CPR [50] COMPRIME(S)
[NOM]
DR. [NOM]
LEVOTHYROX 50MICROG - 1xJour [8h] Presc.
1 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
CPR [50] COMPRIME(S) de Sortie
[NOM]
DR. [NOM]
LIPTRUZET 10 MG/80 MG
1 CPR - Matin [8h] Normal 18/12/2023 09 : 54 22/12/2023 08:27 [NOM]
CPR [30] CPR(s)
[NOM]
DR. [NOM]
LIPTRUZET 10 MG/80 MG - Matin [8h] Presc. de
1 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
CPR [30] CPR(s) Sortie
[NOM]
PARACETAMOL ARW DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 18/12/2023 09 : 54 20/12/2023 19:15 [NOM]
Gelule(s) [NOM]
DR. [NOM]
PAROXETINE ARW 20MG
0,5 CPR - Soir [19h] Normal 18/12/2023 09 : 54 21/12/2023 19:55 [NOM]
CPR [14] COMPRIME(S)
[NOM]
DR. [NOM]
PAROXETINE ARW 20MG - Soir [19h] Presc. de
0,5 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
CPR [14] COMPRIME(S) Sortie
[NOM]
DR. [NOM]
SERESTA 10MG CPR [30]
1 CPR - Soir [19h] Normal 18/12/2023 09 : 54 21/12/2023 19:55 [NOM]
COMPRIME(S)
[NOM]
DR. [NOM]
SERESTA 10MG CPR [30] - Soir [19h] Presc. de
1 CPR 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
COMPRIME(S) Sortie
[NOM]
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
ABASAGLAR 300 U SOL DR. [NOM]
INJ STYLO [5] Stylo(s) 9 UI - Soir [19h] Normal 18/12/2023 09 : 54 21/12/2023 19:55 [NOM]
Prerempli(s) [NOM]
ABASAGLAR 300 U SOL DR. [NOM]
- Soir [19h] Presc. de
INJ STYLO [5] Stylo(s) 9 UI 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
Sortie
Prerempli(s) [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 10 de 21NOVORAPID FLEXPEN DR. [NOM]
- Matin midi soir La posologie est
300UI/3ML SOL INJ [5] 5 U 18/12/2023 09 : 54 21/12/2023 12:00 [NOM]
Normal variable.
Cartouche(s) [NOM]
Voie d`administration : INHALEE
Statut des prescriptions : Signé
SPIRIVA 18 MICROG PDR DR. [NOM]
18 - Matin soir (8h -
INH EN GELULE [30] 18/12/2023 09 : 49 22/12/2023 08:27 [NOM]
microgrammes 19h) Normal
Gelule(s) [NOM]
SPIRIVA 18 MICROG PDR DR. [NOM]
18 - Matin soir (8h -
INH EN GELULE [30] 21/12/2023 17 : 12 [NOM]
microgrammes 19h) Presc. de Sortie
Gelule(s) [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
18/12/2023
18/12/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Luna ORDAS
08 : 14
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
DR. [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 18/12/2023
AVIS DIET Signé [NOM]
fois 09 : 59
[NOM]
18/12/2023 [NOM]
REGIME DIABÉTIQUE Signé - à 08h Normal
07 : 00 [NOM]
DESINFECTION
18/12/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal
07 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 18/12/2023 [NOM]
Signé - Matin [8h] Normal
PARTIELLE 07 : 00 [NOM]
- Matin midi soir 18/12/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
Normal 07 : 00 [NOM]
1 Jour - à 08h 18/12/2023 [NOM]
DIAGNOSTIC EDUCATIF Signé
Normal 07 : 00 [NOM]
18/12/2023 [NOM]
EDUCATION DIABETIQUE Signé - Matin [8h] Normal
07 : 00 [NOM]
- 7x/jour (8h 12h
GLYCEMIE CAPILLAIRE x 18/12/2023 [NOM]
Signé 14h 19h 22h 0h 4h)
7 07 : 00 [NOM]
Normal
SIGNES VITAUX (Pls,
- 2X /jour (8h 16h) 18/12/2023 [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
Normal 07 : 00 [NOM]
Transit)
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] 300 U SOL DR. [NOM]
9 UI SOUS- - Soir [19h] Presc. de 21/12/2023 0/1 : Non administré
INJ STYLO [5] Stylo(s) Signé [NOM]
CUTANEE Sortie 17 : 12 A valider
Prerempli(s) [NOM]
DR. [NOM]
Capteur de Glycémie type 22/12/2023
Signé - Presc. de Sortie [NOM]
Freestyle Libre 09 : 46
[NOM]
DR. [NOM]
[NOM] 5 MG/ 5 MG 0,5 CPR - Matin [8h] Presc. de 21/12/2023 0/15 : Non administré
Signé [NOM]
CPR [30] CPR(s) ORALE Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
DR. [NOM]
JANUVIA 100MG CPR [28] 1 CPR - 1xJour [8h] Presc. 21/12/2023 0/30 : Non administré
Signé [NOM]
COMPRIME(S) ORALE de Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
KARDEGIC 75MG PDR DR. [NOM]
1 SACHET - 1xJour [8h] Presc. 21/12/2023 0/30 : Non administré
ORALE SACHET [30] Signé [NOM]
ORALE de Sortie 17 : 12 A valider
Sachet(s) [NOM]
DR. [NOM]
LEVOTHYROX 50MICROG 1 CPR - 1xJour [8h] Presc. 21/12/2023 0/30 : Non administré
Signé [NOM]
CPR [50] COMPRIME(S) ORALE de Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
DR. [NOM]
LIPTRUZET 10 MG/80 MG 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 21/12/2023 0/30 : Non administré
Signé [NOM]
CPR [30] CPR(s) ORALE Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
DR. [NOM]
PAROXETINE ARW 20MG 0,5 CPR - Soir [19h] Presc. de 21/12/2023 0/15 : Non administré
Signé [NOM]
CPR [14] COMPRIME(S) ORALE Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
DR. [NOM]
SERESTA 10MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 21/12/2023 0/30 : Non administré
Signé [NOM]
COMPRIME(S) ORALE Sortie 17 : 12 A valider
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 11 de 21SPIRIVA 18 MICROG PDR 18 DR. [NOM]
- Matin soir (8h - 21/12/2023 0/60 : Non administré
INH EN GELULE [30] microgrammes Signé [NOM]
19h) Presc. de Sortie 17 : 12 A valider
Gelule(s) INHALEE [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 12 de 21Plan de soins Jour J du 22/12/2023 07h00 au 23/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — REGIME DIABÉTIQUE - à 08h - Début le 18/12/2023 à
pendant 5 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 @ 07:00
07 : 00 Fin le 22/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 19/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SPIRIVA 18 MICROG PDR [NOM] [NOM]
GELULE - 18MICROGRAMME(S) poudre Début le 18/12/2023 à
(1 mL) - Dose 18 microgrammes - INHALEE 09 : 49 19:00 * 18
Directe - Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : Fin le 17/01/2024 à microgrammes
18/12/2023 @ 19 : 00 08:00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — SPIRIVA 18 MICROG PDR [NOM] [NOM]
GELULE - 18MICROGRAMME(S) poudre Début le 18/12/2023 à
(1 mL) - Dose 18 microgrammes - INHALEE 09 : 49 08:27 * 18
Directe - Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : Fin le 17/01/2024 à microgrammes
18/12/2023 @ 19 : 00 08:00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — [NOM] 5 MG/ 5 MG CPR - 5MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 09 : 54 08:27 * 0.5
- 1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 17 : 10 08:27 * 1
1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - Début le 18/12/2023 à
ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 09:54 08:27 * 1
08 : 00 Fin le 17/01/2024 à SACHET
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 18/12/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 09 : 54 08:27 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — LIPTRUZET 10 MG/80 MG CPR [NOM]
- 10MG + 80MG comprime - Dose 1 CPR - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 09:54 08:27 * 1
08 : 00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 07:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 13 de 21[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 13:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 19:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 01:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — PAROXETINE ARW 20MG CPR - Début le 18/12/2023 à
20MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Soir 09 : 54 19:00 * 0.5
[19h] - 1ère dose : 18/12/2023 @ 19:00 Fin le 16/01/2024 à CPR
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 09 : 54 19:00 * 1
1ère dose : 18/12/2023 @ 19:00 Fin le 16/01/2024 à CPR
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO [NOM]
- 300UI solution (3 mL) - Dose 9 UI - SOUS- Début le 18/12/2023 à
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : 09:54 19:00 * 9 UI
18/12/2023 @ 19 : 00 Fin le 16/01/2024 à
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 18/12/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 07 : 00
Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 19/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Matin Début le 18/12/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 19/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 18/12/2023 à
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 Début le 18/12/2023 à
@ 07 : 00 07:00 12:00 * 1
Fin le 24/12/2023 à
19 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 14 de 21Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 18/12/2023 à
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
Signé — EDUCATION DIABETIQUE - Matin [NOM] [NOM]
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 Début le 18/12/2023 à
@ 07 : 00 07:00 08:00 * 1
Fin le 24/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 08:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 12:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 14:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 19:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 22:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 00:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
[NOM] [NOM]
Signé — GLYCEMIE CAPILLAIRE x 7 - 7x/jour Début le 18/12/2023 à
(8h 12h 14h 19h 22h 0h 4h) - pendant 5 Jour(s)- 07 : 00
Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 23/12/2023 à 04:00 * 1
04 : 00
Admin le 22/12/2023 à
04 : 01
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T [NOM] [NOM]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 18/12/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 08:00 * 1
07 : 00 Fin le 24/12/2023 à
16 : 00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T
[NOM] [NOM]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) -
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 @ Début le 18/12/2023 à 16:00 * 1
07 : 00 07:00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 15 de 21Fin le 24/12/2023 à
16 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 16 de 21Plan de soins Jour J + 1 du 23/12/2023 07h00 au 24/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — SPIRIVA 18 MICROG PDR [NOM] [NOM]
GELULE - 18MICROGRAMME(S) poudre Début le 18/12/2023 à
(1 mL) - Dose 18 microgrammes - INHALEE 09 : 49 08:00 * 18
Directe - Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : Fin le 17/01/2024 à microgrammes
18/12/2023 @ 19 : 00 08:00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — SPIRIVA 18 MICROG PDR [NOM] [NOM]
GELULE - 18MICROGRAMME(S) poudre Début le 18/12/2023 à
(1 mL) - Dose 18 microgrammes - INHALEE 09 : 49 19:00 * 18
Directe - Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : Fin le 17/01/2024 à microgrammes
18/12/2023 @ 19 : 00 08:00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — [NOM] 5 MG/ 5 MG CPR - 5MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Matin [8h] 09 : 54 08:00 * 0.5
- 1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — JANUVIA 100 MG CPR - 100MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 17 : 10 08:00 * 1
1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] [NOM]
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - Début le 18/12/2023 à
ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 09:54 08:00 * 1
08 : 00 Fin le 17/01/2024 à SACHET
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 18/12/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 09 : 54 08:00 * 1
1xJour [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 08:00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — LIPTRUZET 10 MG/80 MG CPR [NOM]
- 10MG + 80MG comprime - Dose 1 CPR - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 19/12/2023 @ 09:54 08:00 * 1
08 : 00 Fin le 17/01/2024 à CPR
08 : 00
Admin le 22/12/2023 à
08 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 07:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 13:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 17 de 21[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 19:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 18/12/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 54 01:15 * 2
presc. : 18/12/2023 @ 09:54 Fin le 19/01/2024 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 07 : 15
Admin le 20/12/2023 à
19 : 15
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — PAROXETINE ARW 20MG CPR - Début le 18/12/2023 à
20MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Soir 09 : 54 19:00 * 0.5
[19h] - 1ère dose : 18/12/2023 @ 19:00 Fin le 16/01/2024 à CPR
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
[NOM]
Signé — SERESTA 10MG CPR - 10MG Début le 18/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 09 : 54 19:00 * 1
1ère dose : 18/12/2023 @ 19:00 Fin le 16/01/2024 à CPR
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — ABASAGLAR 300 U SOL INJ STYLO [NOM]
- 300UI solution (3 mL) - Dose 9 UI - SOUS- Début le 18/12/2023 à
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : 09:54 19:00 * 9 UI
18/12/2023 @ 19 : 00 Fin le 16/01/2024 à
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 18/12/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 07 : 00
Début : 18/12/2023 @ 07:00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 19/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Matin Début le 18/12/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 19/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 18/12/2023 à
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 18/12/2023 à
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 07:00
@ 07 : 00 Fin le 24/12/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi [NOM] [NOM]
soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 Début le 18/12/2023 à
@ 07 : 00 07:00 19:00 * 1
Fin le 24/12/2023 à
19 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 18 de 21Admin le 21/12/2023 à
19 : 55
Signé — EDUCATION DIABETIQUE - Matin [NOM] [NOM]
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 Début le 18/12/2023 à
@ 07 : 00 07:00 08:00 * 1
Fin le 24/12/2023 à
08 : 00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T [NOM] [NOM]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 18/12/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 08:00 * 1
07 : 00 Fin le 24/12/2023 à
16 : 00
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T [NOM] [NOM]
°, Glyc, Miction, Transit) - 2X /jour (8h 16h) - Début le 18/12/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/12/2023 @ 07:00 16:00 * 1
07 : 00 Fin le 24/12/2023 à
16 : 00
Résultats de laboratoire
20/12/2023 08 : 12 20/12/2023 08:12 18/12/2023 17:22 18/12/2023 08:14
Résultat de labo
(6128211) (6127300) (6123408) (6123404)
Hémoglobine A1c 7,6 %
Albumine 45,9 g/l
Acide urique 279 µmol/l
Bilirubine totale 12 µmol/l
Les valeurs de
références de 25-
hydroxyvitamine D
se situent entre 30
et 60 ng/mL pour la
prise en charge de
patients porteurs d'une
pathologie osseuse,
phosphocalcique ou
rénale, à l'exception
des patients dialysés
pour lesquels la zone
cible est réduite (30 à
45-50 ng/mL). Pour
les patients ayant une
granulomatose, la 25-
hydroxyvitamine D
doit être comprise
entre 15 et 20 ng/
mL. Concernant la
population générale,
le dosage de 25-
hydroxyvitamine D
Commentaire 25 n'est pas indiqué et il
hydroxyvitamine D n'existe pas de valeurs
de références, sachant
qu'environ 50 % de la
population générale
en bonne santé a une
concentration de 25-
hydroxyvitamine D
inférieure à 20 ng/
mL. Pour rappel, les
indications du dosage
de 25-hydroxyvitamine
D validées par la
HAS sont la suspicion
de rachitisme ou
d'ostéomalacie, le
suivi des patients
transplantés rénaux
3 mois après
transplantation,
la surveillance de
patients avant et après
chirurgie bariatrique,
les personnes âgées
faisant des chutes à
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 19 de 21répétition et le suivi
des traitements pour
lesquels le dosage de
25-hydroxyvitamine D
est préconisé.
ASAT 28 U/l 36 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Multiplier le résultat
en nmol/L par 0,03625
pour obtenir le
résultat en µg/100mL.
Les oestrogènes
Commentaire Cortisol (contraception,
grossesse) peuvent
générer des valeurs
plus élevées de cortisol
par augmentation de la
CBG.
Ferritine 285,09 µg/l
Gamma GT 49 U/l 59 U/l
Objectifs
thérapeutiques pour
les patients présentant
un risque cardio-
vasculaire (HAS
2017) : Risque cardio-
vasculaire faible : 
&lt : 4,9 mmol/L (1,9
g/L) Risque cardio-
Commentaire LDL
vasculaire modéré : 
&lt : 3,4 mmol/L (1,3
g/L) Risque cardio-
vasculaire élevé : 
&lt : 2,6 mmol/L (1
g/L) Risque cardio-
vasculaire très élevé : 
&lt : 1,8 mmol/L (0,7 g/
L)
Phosphatase alcaline 82 U/l
Multiplier le résultat
en mUI/L par 0,047
pour obtenir le
résultat en ng/mL. En
Commentaire prolactine
raison du manque de
standardisation, il est
déconseillé d'exprimer
le résultat en ng/mL.
Parathormone 25,9 pg/ml
TSH 3ème génération 3,90 mUI/L
25-hydroxyvitamine D 52 ng/ml
Rapport Albuminurie /
2,4 mg/mmol
Créatininurie
Calcium 2,39 mmol/l
Cholestérol total 3,85 mmol/l
HDL cholestérol 1,43 mmol/l
Chlore 104 mmol/l
LDL cholestérol 1,65 mmol/l
Cortisol 8H 337 nmol/l
Créatinine 90 µmol/l
CRP 0 mg/l
Créatinine urinaire 6,31 mmol/l
Compte-rendu laboratoire Labo231220110157-1.pdf Labo231221170959-1.pdf Labo231219093409-1.pdfLabo231221170942-1.pdf
Folates 19,15 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
61,9 %
(%)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 20 de 21Polynucléaires neutrophiles
4,87 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,26 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 26,3 %
Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l
Monocytes (%) 7,9 %
Monocytes (#) 0,62 10.9/l
Glucose 9,7 mmol/l
Ac anti-GAD Reçu le 21/12/23
Gastrine Envoyé le 20/12/23
ALAT 28 U/l 30 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 39,0 %
Indice de distribution des
12,8 %
hématies
Traitement anticoagulant Inconnu
Potassium 4,3 mmol/l
Albumine urinaire 15 mg/l
Leucocytes 7,87 10.9/l
Hématies 4,23 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,5 g/dl
VGM 92,2 fl
TCMH 31,9 pg
CCMH 34,6 g/dl
Sodium 140 mmol/l
Osmolarité sang 290 mOSM/l
Phosphore 1,54 mmol/l
Plaquettes 205 10.9/l
Protéines 80 g/l
Prolactine 421 mUI/L
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] "" Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
[NOM] scanné de type
EXT1-[IPP]-2300274714.TIF
Résultat Extérieur 1
IgF1 (Bordeaux) Reçu le 21/12/23
TCA 29,0 secondes
TCA ratio 0,96
TP 100 %
Temps de Quick 11,4 secondes
Triglycérides 1,73 mmol/l
Vitamine B12 323 pmol/l
Volume plaquettaire moyen 10,2 fl
Compte-rendu CERBA En cours rslt39081588.tif
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23233043 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]. interne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 71.3 kg - IMC: 28.962
Le 22/12/2023 11 : 14 Page 21 de 21