anonymisation/corpus_validation/trackare-19002072-23104564_19002072_23104564.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: BAYONNE
Détails épisode
Episode No : 23104564
Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 30/05/2023 Heure d'admission: 17:46
Date de sortie : 02/06/2023 Heure de sortie: 14:43
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Fille [NOM] [NOM] [NOM] FRANCE
(Trakcare) 37
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 08 : 49 19:17 08:55 16:50 16:39 09:03 23:54 19:12
Température 36,20 36,60 36,10 36,70 36,70 36,50 36,90 36,50
Pouls 82 62 59 67 67 80 65 70
PA
109 120 140 117 117 137 134 149
Systolique
PA
64 61 65 70 70 83 64 11
Diastolique
Saturation
97 96 95 96 96 98 100 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 2 0 0 0 0 0
repos
Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal
Poids/Taille
Item de 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 19 : 22 19:13
Poids [kg] 57,50 57,50
Taille [cm] 152 152
Indice
de masse 24,89
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 1 de 13Surface
1,53
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 08 : 49 19:17 08:55 16:50 16:39 09:03 23:54 19:12
PA
64 61 65 70 70 83 64 11
Diastolique
Saturation
97 96 95 96 96 98 100 96
O²
Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal
Température 36,20 36,60 36,10 36,70 36,70 36,50 36,90 36,50
Pouls 82 62 59 67 67 80 65 70
PA
109 120 140 117 117 137 134 149
Systolique
Surv. Contention
Item de 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 08 : 49 19:17 08:55 16:50 16:39 09:03 23:54 19:12
PA
64 61 65 70 70 83 64 11
Diastolique
Saturation
97 96 95 96 96 98 100 96
O²
Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal
Température 36,20 36,60 36,10 36,70 36,70 36,50 36,90 36,50
Pouls 82 62 59 67 67 80 65 70
PA
109 120 140 117 117 137 134 149
Systolique
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
TDM TAP + angioscanner des TSA le 01/06/2023 : pas de lésion évolutive décelée dans
le champ d'exploration. Perméabilité des troncs artériels supra-aortiques avec une minime
surcharge athéromateuse, pas de sténose significative décelée.
Discussion en RCP neuro-onco le 01/06 : images de pachyméningite aspécifique.
02/06/2023 Nouvel avis neurologique : élimination des urgences avec la PL normale. IRM cérébrale dans 6
Note d'évolution Mathilde LAFON
12 : 02 semaines + consultation avec un neurologue.
Concernant le bilan de l'AVC, angioscanner rassurant. Poursuite Aspégic. Mail envoyé au Dr
[NOM] pour prévoir consult + holter ecg.
Cs avec le Dr [NOM] le 19/06.
Avis neuro : 
sur l'irm, présence d'un spot occipital gauche punctiforme possiblement d'allure ischémique,
leucopathie vasculaire. Pas du tout certain de l'atteinte méningé.
01/06/2023
Note d'évolution Mathilde LAFON --> poursuite Aspégic devant la présence de possibles séquelles ischémiques.
16 : 32
--> Demander angioscanner des TSA et bilan cardio-vasculaire pour bilan de ces AVC.
--> relecture imagerie en rcp neuro onco ce soir.
--> 2ème PL de principe demain
Sur le plan neurologique, asymptomatique.
=> cytologie LCR négative
=> information donnée à la patiente et son ami, présent en chambre
DR. [NOM] 01/06/2023 => RCP neurologie ce soir
Note d'évolution
[NOM] 12 : 41 => avis neurologique à anticiper dans l'après-midi
=> 2ème PL à envisager demain avant RAD
=> TDM TAP à relancer dans l'après-midi, avant demain
=> prévoir cs Dr [NOM] semaine prochaine avec résultats de la PL numéro 2
Suspicion de rechute méningée d'un cancer lobulaire luminal traité il y a 4ans, sous
hormonothérapie (arrêtée il y a un mois environ).
Examen mammaire sans particularité.
Proposition de : 
31/05/2023
Note d'évolution Mathilde LAFON - PL aujourd'hui avec envoi en cyto en urgence.
10 : 44
- Relecture en RCP neuro demain.
- demande scanner TAP pour rechercher une rechute extra-cérébrale.
Si PL neg, refaire PL vendredi. Si neg, en discuter avec les neuro.
Consignes de réanimation, après discussion collégiale en staff, en présence des médecins et
paramédicaux du service : 
DR. [NOM] 30/05/2023
Note d'évolution - si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si
[NOM] 19 : 38
besoin
- si détresse, appeler interne de garde pour prise en charge maximale
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 2 de 13avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si
besoin
- si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.
Motif d'hospitalisation : 
Suspicion de rechute méningée chez une patiente traitée en 2019 par chirurgie, chimiothérapie
adjuvante, radiothérapie et hormonothérapie adjuvante pour un carcinome lobulaire infiltrant
luminal pT2N1M0.
Antécédents : 
Médicaux : 
-tremblements essentiels
Chirurgicaux : 
-Chirurgie du sein gauche pour une métaplasie cylindrique atypique en août 2017.
-Annexectomie bilatérale pour kyste ovarien il y a plusieurs années.
-Mastectomie totale + curage axillaire (février 2019)
Traitements habituels : 
PROPRANOLOL 40mg : 1-0-0
ASPEGIC 100mg : 1-0-0 depuis le 25/05
LEXOMIL 6mg : 0-0-0-1/4
TAMOXIFENE 20mg : 1-0-0 arrêté par la patiente depuis le 05/05
Allergies : 
Non connues
Mode de vie : 
Veuve depuis 25 ans, mari décédée d’une SLA.
1 fils résidant en Australie, où elle réside généralement chaque hiver, 1 fille à Angoulême, 2
petits-enfants.
Retraitée, travaillait comme restauratrice-traiteur et chef à domicile.
Histoire de la maladie : 
Février 2019 : mastectomie totale + GS pour un carcinome lobulaire infiltrant grade II trifocal de
10 x 20 et 25 mm en résection saine. Embole vasculaire. 2 GS positifs/3 en rupture capsulaire RO
90%, RP 30 à 70%.
Mars 2019 : curage axillaire : 1 N+/8.
Stade pT2 pN1 R0 RH+ HER2 négatif.
Chimiothérapie adjuvante par EC100 puis TAXOL hebdomadaire interrompu un peu
Histoire de la 30/05/2023 prématurément devant une toxicité neurologique et unguéale limitante.
Mathilde LAFON
maladie 18 : 47 Radiothérapie postopératoire du 01.08 au [TEL] Gy sur la paroi thoracique droite et les
aires ganglionnaires.
LETROZOLE débuté en septembre 2019 relayé par AROMASINE en mai 2020 puis
TAMOXIFENE 10 mg matin et soir depuis fin 2020.
Oncogénétique : absence de mutation BRCA1 BRCA2 PALB2.
Reconstruction mammaire droite en cours depuis fin 2020 avec lambeau partiel de grand dorsal,
lipomodelage dont le 5ème a été récemment fait et chirurgie de symétrisation controlatérale.
2022 : 7ème lipomodelage et fin de la reconstruction.
Histoire récente : 
Patiente présentant depuis de nombreuses années des vertiges, accentuées depuis la fin
de la chimiothérapie. Apparition secondaire de malaise d’allure lipothymiques avec bilan
cardiologique normal (Dr [NOM]). Plusieurs épisodes de déficit moteur du MS droit. Baisse
d’acuité visuelle des deux avec examen ophtalmo normal.
--> IRM cérébrale le 19/05 : stigmates de microangiopathie supratentoriels. Vraisemblable
accident ischémique punctiforme au stade subaigu cortical dans le fond d’un sillon occipital
gauche. Symptômes évocateurs d’HTIC. Aspect de discrète pachyméningite débutante.
Introduction le 25/05 d’aspégic dans l’hypothèse d’un AIT récent. Consultation ORL le 26/05
qui au vu des symptômes et des résultats de l’IRM l’adresse aux urgences de Bayonne. Aux
urgences : devant l’absence de caractère urgent, RAD sans examens complémentaires.
Consultation en neurologie le 30/05 qui au vu des résultats de l’IRM nous l’adresse pour
explorations.
Examen clinique : 
Excellent état général, OMS 0
Examen clinique sans particularité
Palpation mammaire normale
Examens complémentaires : 
Bilan biologique du 31/05/2023 : 
Sans particularité
Scanner TAP + angioscanner des TSA le 01/06/2023 : 
Pas de lésion évolutive décelée dans le champ d'exploration. Perméabilité des troncs artériels
supra-aortiques avec une minime surcharge athéromateuse, pas de sténose significative décelée.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 3 de 13En pratique : 
-Intégration du CD et relecture de l’IRM par le Dr [NOM] ou le Dr [NOM].
-Ponction lombaire le 31/05 après bilan de coagulation.
Evolution dans le service : 
Bilan étiologique : 
-Ponction lombaire le 01/06 : pas de cellules anormales, pas de protéinorrachie.
-Scanner TAP le 02/06 : pas d’argument pour une reprise évolutive de la maladie tumorale.
-Relecture des images en RCP neuro-onco : aspect de pachyméningite totalement aspécifique.
Au total, bilan très rassurant d’un point de vue oncologique avec élimination très probable d’une
rechute méningée
Avis neurologique : 
-Concernant la présence de lésions pouvant faire évoquer une origine ischémique, poursuite du
kardégic 100mg. Bilan étiologique par angioscanner des TSA le 02/06 retrouvant une minime
surcharge athéromateuse. Bilan cardiologique avec holter-ecg à organiser en externe (mail
envoyé au Dr [NOM] qui suit la patiente).
-Concernant l’aspect de pachyméningite : symptômes d’allure plutôt anciens sauf peut-être la
baisse de vision semi-récente. Elimination d’une urgence avec la ponction lombaire.
Proposition de refaire une IRM cérébrale dans 6 semaines suivi d’une consultation avec un
neurologue au [MASK].
Traitements de sortie : 
Inchangé
Conclusion : 
Pas d’arguments en faveur d’une rechute évolutive méningée ou extra-cérébrale du cancer
luminal.
IRM cérébrale dans 6 semaines suivi d’une consultation avec un neurologue au [MASK]
(rendez-vous en cours d’organisation). Bilan cardiologique en externe par le Dr [NOM] pour
bilan de l’AVC (en cours d’organisation).
La patiente reverra le Dr [NOM] en consultation le 19/06 pour réévaluation clinique et rediscuter
de l’hormonothérapie que la patiente a arrêté.
Elle nous recontactera dans l’intervalle si aggravation ou apparition de nouveaux symptômes
neurologiques.
Prochains rendez-vous : 
Consultation Dr Min[DATE_NAISSANCE].
Surveillance Psychiatrie
Item de 02/06/2023 01/06/2023 01/06/2023 31/05/2023 31/05/2023 31/05/2023 30/05/2023 30/05/2023
surveillance 08 : 49 19:17 08:55 16:50 16:39 09:03 23:54 19:12
Température 36,20 36,60 36,10 36,70 36,70 36,50 36,90 36,50
Pouls 82 62 59 67 67 80 65 70
PA
109 120 140 117 117 137 134 149
Systolique
PA
64 61 65 70 70 83 64 11
Diastolique
Saturation
97 96 95 96 96 98 100 96
O²
Transit Normal Absence Normal Absence Absence Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Examens==>RAS, élimination méningite carcinomateuse==>avis neuro ddé==>élimination des
02/06/2023 urgences avec la PL qui est normale==>IRM cérébrale dans 6semaines + CST avec un neuo
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 26
Devenir==>RAD, courrier ok, part avec un proche
[NOM] 02/06/2023
Note IDE RAS
[NOM] 00 : 20
Examen : a eu un scanner cérebral cette AM => RAS
01/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Neuro : pas de trouble visuel ni de perte d'équilibre
21 : 35
Anxiété : en attente d'avoir ses résultats +++ => anxiolytrique administré
Neuro==>patiente orientée, cohérente, s'est débrouillée seule à la toilette
01/06/2023 ==>inscription RCP neuro ce soir
Note IDE [NOM] [NOM]
09 : 16
Examen==>Résultat PL d'hier négatif==>patiente avertie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 4 de 13==>PL demain ?
Anxiété : ce matin patiente en pleure, en a marre d'attendre les résultats==>écoute + explication
sur sa PEC + proposition sophrologie et psychologue==>psy déjà appelé hier, [NOM]
Marie avertie Hervé par mail car ce jour non disponible
Céphalées==>me dit avoir eu des céphalées importantes cette nuit, ce matin quelques
céphalées==>vu avec le médecin prescription ATG1==>j'arrive trop tard plus de céphalées
TTT==>a prit son ttt de ce matin en chambre (ttt en chambre)==>consignes de ne pas prendre
ses traitements avant notre passage afin de contrôler la prise de ttt
[NOM] 01/06/2023
Note IDE Dort à chaque passage
[NOM] 00 : 06
31/05/2023 Anxiété : patiente anxieuse dans l'attente de ses résultats d'examen => explications donné sur les
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 29 prochains examen et leur utilité => patiente rassuré + anxiolytique administré
Neuro : stable
[NOM] [NOM] 31/05/2023
Note IDE Examen : A eu PL en fin de matinée, bonne tolérance => alité jusqu'à 14h ; si PL négative, aura
[NOM] 13 : 33
de nouveau une PL vendredi 02/06
Scan TAP ddé
Neuro : 
Patient cohérente et orientée.
Quelques troubles de l'équilibre à la marche.
30/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Voie d'abord : 
23 : 55
VVP posée bras G, fonctionnelle.
Biologie : 
BS prélevé à 6h15.
Entrée : suspicion de rechute méningée. Suivie pour un cancre du sein traité par chir
radiothérapie chimiothérapie, sous hormonothérapie arrêtée de sa propre initiative récemment.
Exam : irm cérébral passé il y a 2 semaines en externe montrant une probable atteinte méningée.
Neuro : a quelques troubles neuro -->troubles visuel, avec des troubles de l'équilibre associé à des
nausées.
30/05/2023 Pec onco : PL prévu demain.
Note IDE [NOM] [NOM]
21 : 51
Thymie : reprises des informations donné, ré verbalisation du motif d'entrée--> pleure, semble
avoir bien compris--> écoute, anxiolytique administré. Etait suivi par Hérvé Beauvois en 2019--
> message laissé.
Autonomie : autonome pour les AVQ.
Entourage : a une fille à Angoulême avec 2 enfants dont 1 suivi pour de l'épilepsie. 1 fils qui vit
en Australie. La patiente a informé les deux enfants.
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
BROMAZEPAM CRT 6MG
0,25 CPR - Nuit [21h] Normal 30/05/2023 18 : 25 01/06/2023 19:06 Mathilde LAFON
CPR [30] COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 01/06/2023 09 : 31 02/06/2023 09:31
[NOM]
Gelule(s)
PRIMPERAN 10MG CPR DR. [NOM]
1 CPR - Normal 01/06/2023 12 : 39 02/06/2023 12:39
[40] COMPRIME(S) [NOM]
PROPRANOLOL ARW
1 CPR - Matin [8h] Normal 30/05/2023 18 : 25 02/06/2023 09:11 Mathilde LAFON
40MG CPR [50] CPR(s)
Statut des prescriptions : En cours
ASPEGIC 100MG NR PDR
[NOM] [20] 1 SACHET - Matin [8h] Normal 30/05/2023 18 : 25 02/06/2023 09:11 Mathilde LAFON
Sachet(s)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
En
Scanner Thoraco Abdomino
01/06/2023 17 : 12 attente de Mathilde LAFON
Pelvien
validation
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 5 de 1301/06/2023 17 : 10 Angioscanner TSA 01/06/2023 17:55 Réalisé Mathilde LAFON
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
31/05/2023
31/05/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Mathilde LAFON
06 : 13
31/05/2023
31/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) Mathilde LAFON
06 : 13
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
30/05/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
19 : 22 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 30/05/2023 [NOM]
Réalisé - à 12h Normal
COMPLETE 19 : 22 [NOM]
- Matin midi goûter 30/05/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 19 : 22 [NOM]
30/05/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal
19 : 22 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 6 de 13Plan de soins Jour J du 02/06/2023 07h00 au 03/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
LAFON Mathilde
En cours — ASPEGIC 100MG NR PDR [NOM] le 30/05/2023 à
SACHET - 100MG poudre - Dose 1 SACHET - 18 : 25
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 31/05/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 S9 A : 1 C1 H * E 1 T
Admin le 02/06/2023 à
09 : 11
LAFON Mathilde
Signé — BROMAZEPAM CRT 6MG CPR - Début le 30/05/2023 à
6MG comprime - Dose 0,25 CPR - ORALE - Nuit 18 : 25 21:00 * 0.25
[21h] - 1ère dose : 30/05/2023 @ 21:00 Fin le 28/06/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 01/06/2023 à
19 : 06
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 17:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 01:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 09:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 20:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 04:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 12:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
LAFON Mathilde
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR - Début le 30/05/2023 à
40MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 25 09:11 * 1
[8h] - 1ère dose : 31/05/2023 @ 08:00 Fin le 29/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 02/06/2023 à
09 : 11
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 30/05/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 19 : 22
7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 @ 19:22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 7 de 13[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 30/05/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 19:22
@ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 30/05/2023 à
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 19:22
7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 @ 19:22 Fin le 05/06/2023 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 01/06/2023 à
23 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 8 de 13Plan de soins Jour J + 1 du 03/06/2023 07h00 au 04/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
LAFON Mathilde
En cours — ASPEGIC 100MG NR PDR [NOM] le 30/05/2023 à
SACHET - 100MG poudre - Dose 1 SACHET - 18 : 25
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 31/05/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 29/06/2023 à 0 S8 A : 0 C0 H * E T1
Admin le 02/06/2023 à
09 : 11
LAFON Mathilde
Signé — BROMAZEPAM CRT 6MG CPR - Début le 30/05/2023 à
6MG comprime - Dose 0,25 CPR - ORALE - Nuit 18 : 25 21:00 * 0.25
[21h] - 1ère dose : 30/05/2023 @ 21:00 Fin le 28/06/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 01/06/2023 à
19 : 06
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 09:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 17:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DA [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/06/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 09 : 31 01:31 * 2
presc. : 01/06/2023 @ 09:31 Fin le 01/07/2023 à GEL
si douleur 01 : 31
Admin le 02/06/2023 à
09 : 31
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 12:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 20:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG DA [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 01/06/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 01/06/2023 @ 12:39 04:39 * 1
12 : 39 Fin le 01/07/2023 à CPR
si nausées 04 : 39
Admin le 02/06/2023 à
12 : 39
LAFON Mathilde
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR - Début le 30/05/2023 à
40MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 25 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 31/05/2023 @ 08:00 Fin le 29/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 02/06/2023 à
09 : 11
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 30/05/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 19 : 22
7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 @ 19:22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 9 de 13[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 30/05/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 19:22
@ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 30/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19:22
30/05/2023 @ 19 : 22 Fin le 06/06/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 02/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 30/05/2023 à
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 19:22
7 Jour(s)- Date Début : 30/05/2023 @ 19:22 Fin le 05/06/2023 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 01/06/2023 à
23 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 01/06/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : F
Matricule INS : 
Examen du : 01/06/2023
01/06/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 01/06/2023
CR Scanner
17 : 10
SCANNER DES TSA ET THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Suspicion de récidive méningée d'un cancer du sein. Découverte de lésions ischémiques sur une IRM, bilan vasculaire des TSA.
Protocole : 
Scanner des troncs art érielssupra-aortiques et du polygone de Willis après injection produit contraste iodé puis scanner thoraco-
abdomino-pelvien 80 secondes après injection.
RESULTATS : 
TSA + Encéphale : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 10 de 13Perméabilité des troncs artériels supra-aortiques avec une minime surcharge athéromateuse.
Perméabilité des artères du polygone de Willis sans image de thrombus décelé.
Thorax : 
Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Pas d'adénomégalie médiastinale ou axillaire suspecte. Pas d'image nodulaire
parenchymateuse suspecte (on note une image nodulaire allongée sous-pleurale lobaire moyenne compatible et qu'un ganglion).
Abdomen-pelvis : 
Pas de lésion suspecte des surrénales, de la rate, du pancréas ou des reins (aspect de bassinet extrasinusal gauche déjà visible sur le
TEP TDM du 29/01/2019).
Le foie est de taille et de morphologie normales, sans lésion suspecte décelée. Absence de dilatation des voies biliaires. Pas
d'adénopathie rétropéritonéale ou c?liomésentérique suspecte.
Absence de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte.
CONCLUSION : 
Pas de lésion évolutive décelée dans le champ d'exploration. Perméabilité des troncs artériels supra-aortiques avec une minime
surcharge athéromateuse, pas de sténose significative décelée.
Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 888.48 mGy.cm CTDI : 59.48 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
IOMERON 400 200mL MP2710D 70.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
31/05/2023 12 : 25 31/05/2023 12:25 31/05/2023 06:13 31/05/2023 06:13
Résultat de labo
(5967520) (5967519) (5967048) (5967002)
Lactates LCR 1,5 mmol/l
Albumine 36,4 g/l
Bilirubine totale 7 µmol/l
ASAT 29 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
CA15.3 14 kU/L
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 30 U/l
Phosphatase alcaline 34 U/l
Calcium 2,16 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 11 de 13Estimation du DFG (CKD-
78 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 106 mmol/l
Créatinine 68 µmol/l
CRP 1 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230602084008-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230531140917-1.pdf Labo230531095856-1.pdfLabo230531094821-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
53,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
3,48 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,9 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,19 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 33,0 %
Lymphocytes (#) 2,13 10.9/l
Monocytes (%) 9,6 %
Monocytes (#) 0,62 10.9/l
Glucose 4,3 mmol/l
Glucose LCR 3,2 mmol/l
ALAT 22 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 36,3 %
Indice de distribution des
12,1 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Cible de l'INR pour
un patient sous AVK
selon l'indication : -
Indications autres que
prothèses mécaniques : 
INR cible = 2.5 (2.0
Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR
cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de
risque du patient et le
risque intrinsèque de la
prothèse
INR 0,95
Potassium 3,7 mmol/l
LDH 184 U/l
Absence de cellules
Cellules anormales visibles sur la
cytocentrifugation
Culture négative à 48h
Culture LCR TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen direct Négatif
Leucocytes 1 /mm3 6,45 10.9/l
Liquide
Nature du prélèvement
céphalorachidien
Modalité de prélèvement Ponction lombaire
Hématies 3,80 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,7 g/dl
VGM 95,5 fl
TCMH 33,4 pg
CCMH 35,0 g/dl
Sodium 138 mmol/l
Osmolarité sang 280 mOSM/l
Plaquettes 197 10.9/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 12 de 13Protéines 60 g/l
Protéines LCR 0,36 g/l
Réserve alcaline 25 mmol/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr. [NOM]. [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
Trou anionique 11
TCA 23,5 secondes
TCA ratio 0,78
TP 110 %
Temps de Quick 10,7 secondes
Volume plaquettaire moyen 9,5 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23104564 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 152 cm - Poids: 57.5 kg - IMC: 24.887
Le 02/06/2023 14 : 57 Page 13 de 13