anonymisation/corpus_validation/trackare-23023350-23170176_23023350_23170176.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23170176
Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: [NOM] [NOM]
Date d'admission : 06/09/2023 Heure d'admission: 08:13
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne de [TEL]
Epouse [NOM] [NOM]
confiance 36
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 09/09/2023 09/09/2023 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 06/09/2023 06/09/2023
surveillance 09 : 35 05:01 01:17 15:04 08:23 08:00 23:40 14:53 09:09 09:08 05:33 23:25 19:05
Température 36 36,50 36,90 37,30 37,20 37,30 37,40 36,40 36
Pouls 76 75 71 90 92 87 82 82
PA
134 131 133 124 130 134 136 128
Systolique
PA
88 77 82 76 68 72 80 75
Diastolique
Saturation
95 95 96 95 99 94 95 95
O²
Débit O²
0
[L/mn]
Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
Echelle
EN EN EVS EVS EN EN EVS EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
repos
Ventilation Ventilation
spontanée spontanée
Ventilation
Air Air
ambiant ambiant
Poids/Taille
Item de 06/09/2023 06/09/2023
surveillance 09 : 23 09:20
Poids [kg] 73 73
Taille [cm] 170 170
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 1 de 15Indice
de masse 25,26
corporelle
Surface
1,84
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 06/09/2023 06/09/2023 06/09/2023
surveillance 09 : 35 15:04 08:00 23:40 14:53 09:08 05:33 23:25 19:05 09:18
Température 36 36,50 36,90 37,30 37,20 37,30 37,40 36,40 36 37,10
Pouls 76 75 71 90 92 87 82 82 81
PA
134 131 133 124 130 134 136 128 115
Systolique
PA
88 77 82 76 68 72 80 75 78
Diastolique
Saturation
95 95 96 95 99 94 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
Surv. Contention
Item de 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 06/09/2023 06/09/2023 06/09/2023
surveillance 09 : 35 15:04 08:00 23:40 14:53 09:08 05:33 23:25 19:05 09:18
Température 36 36,50 36,90 37,30 37,20 37,30 37,40 36,40 36 37,10
Pouls 76 75 71 90 92 87 82 82 81
PA
134 131 133 124 130 134 136 128 115
Systolique
PA
88 77 82 76 68 72 80 75 78
Diastolique
Saturation
95 95 96 95 99 94 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Goudarz TAGHVA 08/09/2023
Note d'évolution sortie demain
PASSAND 16 : 39
Cholécystectomie par cœlioscopie
Cholécystite franche, bile prélevée pour bactério
06/09/2023 Fils résorbables + colle à la peau
Note d'évolution [NOM] [NOM]
16 : 38
Augmentin à poursuivre 48h post-op, jusqu'aux résultats de la bactério
Reprise alimentaire CY ce soir, normal demain
Cholécystite aigue lithiasique confirmée à l'échographie réalisée hier.
Bio du jour : syndrome inflammatoire avec CRP 106 et GB à 12.8 G/L ; ASAT, ALAT, PAL
et GGT normales, bilirubine totale à 36 mais prédominance non conjuguée à 32 (conjuguée
normale).
Douleurs à la palpation en HCD depuis la nuit du 04 au 05/09.
Augmentin 1g débuté hier soir (1 dose reçue).
06/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM]
12 : 31
Explications données au patient et à son épouse du diagnostic de cholécystite et de l'indication
chirurgicale, des modalités de l'intervention ainsi que ses risques éventuels notamment plaie de la
voie biliaire principale pouvant nécessiter un drainage.
Patient ok pour PEC chirurgicale.
Pas d'antécédent, pas de traitement.
Bon faxé pour bloc ce jour.
Patient entrant pour une cholécystite, supervisé par le Dr [NOM] hier soir.
Conduite à tenir : 
- Bilan ce jour
Paul [NOM] 06/09/2023
Note d'évolution - En fonction bilan : 
[NOM] 09 : 26
* Soit absence de présomption de calcul dans la voie biliaire principale : Cs anesth et bloc
* Soit perturbation bilan hépatique : Bili-IRM
Je verrai le patient après les résultats du bilan biologique.
Surveillance Psychiatrie
Item de 09/09/2023 08/09/2023 08/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 07/09/2023 06/09/2023 06/09/2023 06/09/2023
surveillance 09 : 35 15:04 08:00 23:40 14:53 09:08 05:33 23:25 19:05 09:18
Température 36 36,50 36,90 37,30 37,20 37,30 37,40 36,40 36 37,10
Pouls 76 75 71 90 92 87 82 82 81
PA
134 131 133 124 130 134 136 128 115
Systolique
PA
88 77 82 76 68 72 80 75 78
Diastolique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 2 de 15Saturation
95 95 96 95 99 94 95 95 96
O²
Transit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
- Douleur : non algique
- Risque infectieux : apyrétique
09/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Plaies colles propres
09 : 37
- Transit : G+S-
- Devenir : RAD ce matin
09/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Patient confortable cette nuit
01 : 18
Douleur : non algique cet AM
08/09/2023 Transit : G+/S-
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 09 Risque infectieux: apyrétique, ATB IV
Devenir : RAD demain avec sa femme
RISQUE INFECTIEUX : apyrétique
Poursuite ATB IV
RISQUE DOULEUR : legere gêne flanc Dt --> ATG1 donné --> soulagé
08/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 15 TRANSIT : qlq gaz
EXAMEN : BS prélevé ce matin
DEVENIR : RAD demain , vu avec Dr [NOM]
IDE Chirurgie
07/09/2023 infectieux : apyrétique, poursuite ATB IV
Note IDE Urologie [NOM]
23 : 38 douleur : non algique
TEMPORAIRE
RISQUE INFECTIEUX Apyrétique
[NOM] SAINT- 07/09/2023 RISQUE DE DOULEUR non algique , refus antalgique
Note IDE
GERMES 14 : 58
DEVENIR vu par chir , sortie possible si bactério sortie , ordo ok, rdv faxé, famille viendra le
chercher si besoin
RISQUE INFECTIEUX : apyrétique
ATB IV
PLAIES : leger hematome ombilic --> non évolué
07/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
09 : 11 TRANSIT : gaz ok , absence de selle
RISQUE DOULEUR : légère gêne flanc Dt --> ATG1 donné : soulagé
hémodynamique : constantes correctes
transit : G+ S-
IDE Chirurgie
06/09/2023 douleur : confortable
Note IDE Urologie [NOM]
23 : 29 1er levé fait
TEMPORAIRE
diurèse : ok
point colle propre, hématome au niveau de l'ombilic
post op : 
- ctes ok
- apyrétique
- douleur moyenne, atg3 donné à 19h30
[NOM] 06/09/2023
Note IDE - pst colle propre, pas d'hématome, rougeur au niveau de la colle SSPI non évolutive
[NOM] 19 : 14
- urines en attente
- lever en attente
- hydrat ok, alim CY en attente
- G-S-
ENTREE : patient entré ce jour , envoyé par medecin traitant pour CHOLECYSTITE
LITHIASIQUE
[NOM] : douleur hypocondre Dt , sans fièvre
06/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] ATCD : fibro / diverticulite
09 : 27
TTT : AUCUN
EXAMEN : BS prélevé à l'entrée
cslt anesth à dder
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 3 de 15BLOC : AJ , prêt
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 40
AMOX/AC CLAV MYL
par . Notes du DR. [NOM]
1G/200MG PDR [NOM] [10] 1 G - Normal 06/09/2023 15 : 22 09/09/2023 09:34
professionel de [NOM]
Flacon(s)
santé : à reconduire
ou pas selon
clinique et bacterio
O[DOSSIER] AGT
DR. [NOM]
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 06/09/2023 15 : 22
[NOM]
[10] Ampoule(s)
Statut des prescriptions : En cours
Le débit a été
POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit
DR. [NOM]
BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 06/09/2023 15 : 22 06/09/2023 16:59 en cours est :
[NOM]
POCHE(S) 41.666666666666664
ML par 1 hrs.
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir DR. [NOM]
20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 06/09/2023 15 : 22 professionel de
Normal [NOM]
Ampoule(s) santé : sur un sucre
OXYNORMORO 5MG CPR DR. [NOM]
1 CPR - Normal 06/09/2023 15 : 22 06/09/2023 19:33
DISP [14] COMPRIME(S) [NOM]
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL 06/09/2023 15 : 22 08/09/2023 08:00
Normal [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir Paul [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 07/09/2023 18 : 07
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir Paul [NOM]
2 CPR 07/09/2023 18 : 07
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
Notes du
professionel de
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - santé : Si douleur Paul [NOM]
100MG GELULE [30] 1 GEL 07/09/2023 18 : 07
19h) Presc. de Sortie résistante au [NOM]
Gelule(s)
paracétamol /
spasfon
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
Pièce opératoire ( Atlantic- 06/09/2023
06/09/2023 16 : 40 [NOM] [NOM]
Pathologie) 16 : 40
Ionogramme ( Na, K, CL, créat,
07/09/2023 18 : 07 Paul [NOM] [NOM]
glucose )
Transaminases ASAT + ALAT sang
07/09/2023 18 : 07 Paul [NOM] [NOM]
( dosage )
07/09/2023 18 : 07 Phosphatase alcaline dosage sang Paul [NOM] [NOM]
Bilirubine ( totale + conjuguée +
07/09/2023 18 : 07 Paul [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
07/09/2023 18 : 07 Gamma GT GGT sang ( dosage ) Paul [NOM] [NOM]
07/09/2023 18 : 07 Num +Formule +Plaq Paul [NOM] [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] 1 Jour - Matin [8h] 06/09/2023 DR. [NOM]
Signé
ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 15 : 22 [NOM]
DESINFECTION
08/09/2023 Xabi [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal
07 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 08/09/2023 Xabi [NOM]
Signé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 07 : 00 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 4 de 15- Matin midi goûter 08/09/2023 Xabi [NOM]
REPAS : AUTONOME Signé
soir Normal 07 : 00 [NOM]
Marie-
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 07/09/2023
SOMMEIL : SURV. Signé [NOM]
Normal 21 : 00
[NOM]
10 Jours - Ttes les
06/09/2023 DR. [NOM]
DOULEUR : SURV Signé 6h [2h 8h 14h 20h]
15 : 22 [NOM]
Normal
SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes
06/09/2023 DR. [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé les 6h [2h 8h 14h
15 : 22 [NOM]
Transit) 20h] Normal
Marie
TOILETTE : DOUCHE 09/09/2023
Réalisé - Matin [8h] Normal [NOM]
+SHAMPOING 09 : 35
[NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale +
07/09/2023 Paul [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
18 : 07 [NOM]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 07/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 18 : 07 [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL, 07/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
créat, glucose ) 18 : 07 [NOM]
07/09/2023 Paul [NOM]
Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
18 : 07 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 07/09/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
500MG GELULE [12] Signé
ORALE Presc. de Sortie 18 : 07 A valider [NOM]
Gelule(s)
Phosphatase alcaline dosage 07/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
sang 18 : 07 [NOM]
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 07/09/2023 0/90 : Non administré Paul [NOM]
Signé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 18 : 07 A valider [NOM]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 07/09/2023 0/6 : Non administré Paul [NOM]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 19h) Presc. de Sortie 18 : 07 A valider [NOM]
Gelule(s)
Transaminases ASAT + 07/09/2023 Paul [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 18 : 07 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 5 de 15Plan de soins Jour J du 09/09/2023 07h00 au 10/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le 06/09/2023 à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 15 : 22
-
1
5T : o 2u 2tes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 06/09/2023 @ F 07in
 : 2
l 2e 11/09/2023 à 23 : 22 * 1 G
Notes de professionel de santé : Admin le 09/09/2023 à
à reconduire ou pas selon clinique et bacterio 09 : 34
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le 06/09/2023 à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 15 : 22
-
1
5T : o 2u 2tes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 06/09/2023 @ F 07in
 : 2
l 2e 11/09/2023 à 09 : 34 * 1 G
Notes de professionel de santé : Admin le 09/09/2023 à
à reconduire ou pas selon clinique et bacterio 09 : 34
Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL
INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg [NOM] [NOM]
- INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 Début le 06/09/2023 à
H 15e : u 2r 2e(s) Si besoin - Début presc.: 06/09/2023 @ 1 F5 in:2 l2
e 09/09/2023 à
07 : 22 * 4 mg
SI NAUSEES/VOMISSEMENTS 07 : 22
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 06/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 15 : 22
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 0r 6-
/
0IN 9/T 2R 02A 3V @EI N 15E : U 22SE Continue - F 04in
 : 5
l 9e 16/09/2023 à 16 : 59 * 1
Admin le 06/09/2023 à
16 : 59
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 06/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 15 : 22
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 0r 6-
/
0IN 9/T 2R 02A 3V @EI N 15E : U 22SE Continue - F 04in
 : 5
l 9e 16/09/2023 à 04 : 59 * 1
Admin le 06/09/2023 à
16 : 59
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 07:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 13:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP
[NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 19 : 33 * 1
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 06/09/2023 à CPR
06/09/2023 @ 15 : 22 15:22
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 6 de 15Fin le 16/09/2023 à
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 01:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 08/09/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 07 : 00
Début : 08/09/2023 @ 07:00 Fin le 14/09/2023 à 09:33 * 1
08 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM]
Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 07 : 00 07:00 08:00 * 1
Fin le 14/09/2023 à
08 : 00
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi [NOM] Xabi
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : [NOM]
08/09/2023 @ 07 : 00 Début le 08/09/2023 à 19:00 * 1
07 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 7 de 15Fin le 14/09/2023 à
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 09:33 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
Marie [NOM]
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 09/09/2023 à
+SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 1 Jour(s)- 09 : 35
Date Début : 09/09/2023 @ 09:35 Fin le 10/09/2023 à 09:35 * 1
08 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[NOM] [NOM] 14 : 00 * 1
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 8 de 15Début le 06/09/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 06/10/2023 à
14 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 20:00 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 02:00 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 09:35 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 9 de 15Plan de soins Jour J + 1 du 10/09/2023 07h00 au 11/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le 06/09/2023 à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 15 : 22
-
1
5T : o 2u 2tes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 06/09/2023 @ F 07in
 : 2
l 2e 11/09/2023 à 07 : 22 * 1 G
Notes de professionel de santé : Admin le 09/09/2023 à
à reconduire ou pas selon clinique et bacterio 09 : 34
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le 06/09/2023 à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 15 : 22
-
1
5T : o 2u 2tes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 06/09/2023 @ F 07in
 : 2
l 2e 11/09/2023 à 15 : 22 * 1 G
Notes de professionel de santé : Admin le 09/09/2023 à
à reconduire ou pas selon clinique et bacterio 09 : 34
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le 06/09/2023 à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 15 : 22
-
1
5T : o 2u 2tes les 8 Heure(s) - 1ère dose: 06/09/2023 @ F 07in
 : 2
l 2e 11/09/2023 à 23 : 22 * 1 G
Notes de professionel de santé : Admin le 09/09/2023 à
à reconduire ou pas selon clinique et bacterio 09 : 34
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 06/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 15 : 22
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 0r 6-
/
0IN 9/T 2R 02A 3V @EI N 15E : U 22SE Continue - F 04in
 : 5
l 9e 16/09/2023 à 16 : 59 * 1
Admin le 06/09/2023 à
16 : 59
[NOM] [NOM]
En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 06/09/2023 à
VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 15 : 22
-
D
P éo bs uo
t
p1
r
eL s/ cjo . : u 0r 6-
/
0IN 9/T 2R 02A 3V @EI N 15E : U 22SE Continue - F 04in
 : 5
l 9e 16/09/2023 à 04 : 59 * 1
Admin le 06/09/2023 à
16 : 59
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - [NOM] [NOM]
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE - Début le 06/09/2023 à
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n6 té/0 : 9/2023 @ 19:00 1 F5 in:2 l2
e 06/10/2023 à
1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre 12 : 00
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 07:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 13:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP
[NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 19 : 33 * 1
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 06/09/2023 à CPR
06/09/2023 @ 15 : 22 15:22
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 10 de 15Fin le 16/09/2023 à
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM]
- 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/09/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 15:22 01:33 * 1
06/09/2023 @ 15 : 22 Fin le 16/09/2023 à CPR
si douleurs : EVA sup 4 13:33
Admin le 06/09/2023 à
19 : 33
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 06/09/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 15 : 22
O 06R /0A 9L /2E
0
2- 3M @at i 1n
9
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in
 : 0
l 0e 06/10/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 08/09/2023 à
08 : 00
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 08/09/2023 à
PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 07 : 00
Début : 08/09/2023 @ 07:00 Fin le 14/09/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM]
Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 08/09/2023 à
08/09/2023 @ 07 : 00 07:00 08:00 * 1
Fin le 14/09/2023 à
08 : 00
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi [NOM] Xabi
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : [NOM]
08/09/2023 @ 07 : 00 Début le 08/09/2023 à 16:00 * 1
07 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 11 de 15Fin le 14/09/2023 à
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Xabi
[NOM]
Signé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 08/09/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07:00
08/09/2023 @ 07 : 00 Fin le 14/09/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 33
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
[NOM] Marie-
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 07/09/2023 21:00
@ 21 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 07/09/2023 à
23 : 40
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 08:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 14:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 20:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h 8h Début le 06/09/2023 à
14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 16/09/2023 à 02:00 * 1
14 : 00
Admin le 08/09/2023 à
08 : 11
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 08:00 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
[NOM] [NOM] 14 : 00 * 1
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 12 de 15Début le 06/09/2023 à
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ 15:22
15 : 22 Fin le 06/10/2023 à
14 : 00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 20:00 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
[NOM] [NOM]
Signé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 06/09/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 15 : 22
20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 06/09/2023 @ Fin le 06/10/2023 à 02:00 * 1
15 : 22 14:00
Admin le 09/09/2023 à
09 : 35
Résultats de laboratoire
08/09/2023 08 : 06 06/09/2023 16:43 06/09/2023 09:25
Résultat de labo
(6046775) (6045671) (6045150)
Bilirubine conjuguée calculée 4 µmol/l
Bilirubine non conjuguée 32 µmol/l
Bilirubine totale 15 µmol/l 36 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 2,36 2,44
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 43 U/l 32 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Gamma GT 36 U/l 37 U/l
Phosphatase alcaline 81 U/l 74 U/l
Estimation du DFG (CKD-
86 ml/mn/1.73 m2 89 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 105 mmol/l 101 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 13 de 15Créatinine 81 µmol/l 75 µmol/l
CRP 38 mg/l 106 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230907131243-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230908122414-1.pdf Labo230906121743-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
76,5 % 81,7 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
6,67 10.9/l 10,44 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,4 % 1,0 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,12 10.9/l 0,13 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,1 % 0,2 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,03 10.9/l
Lymphocytes (%) 14,0 % 7,4 %
Lymphocytes (#) 1,22 10.9/l 0,95 10.9/l
Monocytes (%) 8,0 % 9,7 %
Monocytes (#) 0,70 10.9/l 1,24 10.9/l
Glucose 4,5 mmol/l 5,8 mmol/l
ALAT 34 U/l 16 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 44,2 % 47,9 %
Indice de distribution des
12,6 % 12,4 %
hématies
Potassium 3,3 mmol/l 3,8 mmol/l
Culture PUSP TK En cours
Examen Direct Négatif
Localisation pus profond Bile
Nature du prélèvement Pus profond
Leucocytes 8,72 10.9/l 12,78 10.9/l
Hématies 5,19 10.12/l (t/l) 5,58 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 15,6 g/dl 16,9 g/dl
VGM 85,2 fl 85,8 fl
TCMH 30,1 pg 30,3 pg
CCMH 35,3 g/dl 35,3 g/dl
Sodium 139 mmol/l 138 mmol/l
Osmolarité sang 283 mOSM/l 282 mOSM/l
Plaquettes 216 10.9/l 226 10.9/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
Volume plaquettaire moyen 9,6 fl 9,2 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Compte Rendu Opératoire
Matricule INS : [NIR] Nature (NIR)
Nom de naissance : [NOM]
1er prénom de naissance : [NOM]
Sexe : M [DATE_NAISSANCE]
Compte
rendu
d’intervention
INTERVENTION
(CRO)
CHOLECYSTECTOMIE PAR COELIOSCOPIE
Diagnostic : Cholécystite aigue lithiasique. Début des douleurs en hypochondre droit il y a 2 jours
associées à des vomissements. Syndrome inflammatoire biologique (CRP 106 mg/L, GB 12.8 G/L), bilan
hépatique normal. Confirmation échographique de la cholécystite, pas de dilatation des voies biliaires.
Voie d'abord : Laparoscopie.
Installation : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 14 de 15Sous anesthésie générale.
Décubitus dorsal, bras gauche le long du corps.
Vérification des points d'appuis.
Désinfection cutanée et champage stérile selon protocole.
Check-list.
Gestes effectués : 
Création d'un pneumopéritoine par open-laparoscopie sus-ombilicale.
Introduction d'un trocart de 10 mm sous contrôle de la vue pour insufflation d'un pneumopéritoine à 12
mmHg.
Mise en place de 3 autres trocarts : 1 de 5 mm en flanc droit, 1 de 10 mm en hypochondre gauche et 1 de
5 mm en sous-xiphoïdien pénétrant dans la cavité abdominale à gauche du ligament rond afin de soulever
le foie droit.
Constatations peropératoires : 
- La vésicule est inflammatoire, purulente et à parois épaissies. Macro-lithiase enclavée dans le collet.
- Présence d'adhérences épiploïques péri-vésiculaires.
- Le canal cystique est court, pédiculite associée.
- Le foie est d'aspect normal.
Réalisation d'un prélèvement de bile pour examen bactériologique, par ponction vésiculaire à l'aiguille de
Veress, permettant également de vidanger la vésicule afin de la manipuler plus facilement.
Libération prudente des adhérences péri-vésiculaires.
Abord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant d'individualiser le
canal cystique au ras du collet vésiculaire ainsi que l'artère cystique.
Section du canal cystique après contrôle du moignon cystique restant par 2 clips Hemo-lock de 10 mm.
Section de l'artère cystique entre 2 clips Hemo-lock de 5 mm.
Cholécystectomie rétrograde.
Extériorisation de la vésicule dans un Endo-bag introduit par le trocart de 10 mm.
Aspiration-lavage du site opératoire au sérum tiède jusqu'à ce que le liquide revienne clair.
Vérification du lit vésiculaire et réalisation d'hémostase complémentaire ponctuelle.
Vérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite
biliaire.
Pas de drainage.
Ablation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au
niveau des points de ponction.
Exsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.
Fermeture aponévrotique des orifices de trocart de 10 mm par des points en X de Vicryl 0.
Fermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.
Drainage : non
Bactériologie : oui
Envoi de la pièce opératoire pour examen anatomopathologique : présence de multiples micro-lithiases et
d'une macro-lithiase dans le collet : absence de polype vésiculaire ni canal biliaire aberrant.
Bayonne, le 07/09/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE],
qui a été opéré d'une cholécystectomie par coelioscopie. Les constations peropératoires retrouvent une
cholécystite franche. La bile sera prélevée pour envoi en bactériologie.
Nous refermons la peau par fils résorbable et colle chirurgicale.
Les suites ont été simples. Le patient bénéficiera d'une antibiothérapie par Augmentin 1 g 3 fois par jour
pendant 48 heures post-opératoire.
Cette antibiothérapie sera arrêtée devant la réception des prélèvements bactériologiques négatifs. 09/09/2023 TAGHVA PASSAND
Sortie Postop
09 : 26 Goudarz
Le patient bénéficiera d'une réhabilitation progressive et précoce. Le transit sera repris et la
réalimentation bien tolérée.
Devant une bonne évolution clinique le patient pourra regagner son domicile.
Nous le reverrons dans un mois pour juger de l'évolution. Nous préconisons un bilan hépatique de
contrôle à réaliser avant la consultation de contrôle.
Durant les suites opératoires nous restons disponible si les suites ne s'avéraient pas pleinement
satisfaisantes.
Bien confraternellement.
[NOM] [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23170176 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 73 kg - IMC: 25.260
Le 09/09/2023 11 : 07 Page 15 de 15