anonymisation/corpus_validation/trackare-18028817-23148942_18028817_23148942.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23148942
Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 03/08/2023 Heure d'admission: 12:54
Date de sortie : 08/08/2023 Heure de sortie: 13:57
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Fille [NOM] [NOM]
(Trakcare) 38
Personne de
Fille [NOM] [NOM]
confiance
Personne de
Epoux [NOM] [NOM] Louis [TEL]
confiance
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 08/08/2023 08/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 06/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 05/08/2023
surveillance 07 : 47 06:14 23:45 15:11 08:34 05:03 23:14 15:30 09:14 05:06 23:24 15:12 12:13
Température 36 36,50 36,90 36,20 36,50 36,60 37,20 36,80
Pouls 74 66 76 74 78 74 77 65
PA
142 124 126 145 120 134 141 137
Systolique
PA
75 67 69 77 68 69 67 63
Diastolique
Saturation
97 98 99 98 99 98 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EVS EVS EN EN EVS EVS EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Débit O²
[L/mn]
Transit
Poids/Taille
Item de 03/08/2023 03/08/2023
surveillance 14 : 58 14:10
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 1 de 20Poids [kg] 46,10 46,10
Taille [cm] 165
Surv. Isolement et Contention
Item de 08/08/2023 08/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 06/08/2023 06/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 04/08/2023 04/08/2023 03/08/2023 03/08/2023
surveillance 07 : 47 06:14 15:11 08:34 15:30 09:14 15:12 12:13 09:34 15:45 08:23 23:33 14:09
Température 36 36,50 36,90 36,20 36,50 36,60 37,20 36,80 37,30 36,50 37,50 37
Pouls 74 66 76 74 78 74 77 65 81 64 81 84 76
PA
142 124 126 145 120 134 141 137 143 134 140 131 134
Systolique
PA
75 67 69 77 68 69 67 63 70 73 67 58 61
Diastolique
Saturation
97 98 99 98 99 98 96 98 98 97 99 99
O²
Transit Normal
Surv. Contention
Item de 08/08/2023 08/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 06/08/2023 06/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 04/08/2023 04/08/2023 03/08/2023 03/08/2023
surveillance 07 : 47 06:14 15:11 08:34 15:30 09:14 15:12 12:13 09:34 15:45 08:23 23:33 14:09
Température 36 36,50 36,90 36,20 36,50 36,60 37,20 36,80 37,30 36,50 37,50 37
Pouls 74 66 76 74 78 74 77 65 81 64 81 84 76
PA
142 124 126 145 120 134 141 137 143 134 140 131 134
Systolique
PA
75 67 69 77 68 69 67 63 70 73 67 58 61
Diastolique
Saturation
97 98 99 98 99 98 96 98 98 97 99 99
O²
Transit Normal
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d'entrée : Ulcère digital 3 ème doigt de la main droite dans
un contexte de sclérodermie diffuse cutanée limitée découverte en
2023
Médecin traitant : DR [NOM]
Antécédents : 
Adénocarcinome gastrique 2018 avec chimiothérapie néo et post adjuvante, gastrectomie
partielle avec dernière consultation de suivi en avril 23, en rémission au TDM, il existe un aspect
distendu de l'œsophage
Traitements : 
- BOSENTAN 125mg matin et soir
- LANSOPRAZOLE 30mg le soir
Pas d'allergie
Mode de vie : 
Vit dans une maison à [NOM] avec son mari
Tabagisme sevré depuis 6 mois. Alcool occasionnel
Retraitée tapissière décoratrice, pas d'exposition silice mais au néoprène
Histoire de la [DATE_NAISSANCE]
DR. [NOM]
maladie 17 : 44 Histoire de la maladie :
Hospitalisation en janvier 2023 en service de médecine interne du [ETABLISSEMENT] pour
ulcération digitale du 1er et 3ème doigts de la main gauche dans un contexte de Syndrome de
Raynaud évoluant depuis plus de 30 ans.
- Découverte d'une sclérodermie systémique cutanée limitée, probablement ancienne car
évolution depuis plusieurs années, à Anticorps anti centromères, sur une ostéite du 3ème doigt
secondaire à une ulcération digitale pulpaire.
- Ostéite sans prélèvement profond réalisée, traitement par 6 semaines d'antibiothérapie par
Tavanic et Dalacine (fin le 09/03) et parage chirurgical
- Cure d'Ilomédine durant 28j relayée par un traitement par BOSENTAN
- DLCO effondrée contrastant avec des volumes normaux et une TDM avec emphysème mais
sans atteinte interstitielle, faisant redouter une HTAP, ETT normale, on prévoit d'ici 1 mois un
contrôle des [NOM]/TLCO/KCO, un test de marche.
- Récidive de reflux gastro-oesophagien, nécessité d'IPP au long cours dans le cadre de la
sclérodermie et la néoplasie gastrique
Sur le plan respiratoire, après discussion du dossier avec Daniel BONNET, TLCO effondrée
contrastant avec des volumes normaux et une TDM sans franche atteinte interstitielle, ETT ne
retrouvant pas d'HTAP mais devant la TLCO se méfier d'une atteinte vasculaire. La réévaluation
à 1 mois ne retrouve pas d'évolution des PAPs, des [NOM] avec persistance d'une DLCO basse à
42%, une stabilité des lésions pulmonaire sans fibrose au TDM thoracique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 2 de 20Après discutions en RCP interstitielle, les images pulmonaires parenchymateuses n'évoquent pas
une atteinte interstitielle de sclérodermie mais des lésions d'emphysème chez cette patiente aux
ATCD de tabagisme.
La réévaluation à 1 mois en mai retrouve une ETT avec PAPs stable et pas d'HTAP. [NOM] normale
avec DLCO anormale à 42 %
Sur l'angioTDM thoracique, il n'y a pas d'embolie pulmonaire mise en évidence jusqu'au niveau
segmentaire avec une stabilité des différentes lésions précédemment objectivées, sans lésion de
fibrose identifiée.
Histoire récente : 
Consultation avec Dr [NOM] 20/03
Nette diminution de la taille de l'ulcère du pouce de la main gauche avec début de
réépidermalisation périphérique. Poursuite de la détersion de la fibrine présente en moindre
quantité. Devant cette bonne évolutivité, switch le pansement par ALGOSTERIL humidifié au
sérum physiologique devant les exsudats peu importants.
Puis switch par urgostart + compresse.
HDJ en mai 2023 : En effet, les [NOM] ne font que s'améliorer à la suite de son hospitalisation avec
une DLCO qui passe maintenant à 53 % chez cette patiente anciennement fumeuse.
Augmentation des doses de Bosentan à 125 mg matin et soir avec une surveillance régulière du
bilan hépatique
Poursuite des inhibiteurs de la pompe à protons devant l'antécédent de cancer gastrique et de
distension œsophagienne.
Pneumovax réalisé en avril 2023
Sur le plan cutané : Ulcère du pouce gauche encore en cours de cicatrisation, longue et
complexe, malgré les soins réguliers. Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite et du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
==> Transfert en médecine interne le 03/08 pour PEC thérapeutique et bilan des ulcères digitaux
dans le contexte de sclérodermie diffuse cutanée limitée.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées, pas de fièvre, pas de frissons
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflements articulaires
Pas de voyage récent, pas de contage infectieux
Pas d'amaigrissement, pas d'anorexie
Sclérose cutanée ne dépassant pas les coudes et les genoux
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite
Apparition semi-récente du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Ulcère en cours de cicatrisation du 1er doigt de la main gauche
Hématome hallux à droite et à gauche érosion hallux gauche
Pas de douleurs articulaires
Abdomen souple et indolore et dépressible, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de trouble du
transit,
Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée d'effort, auscultation cardio-pulmonaire normale
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, paires crâniennes intègres
Examens complémentaires : 
Bilan biologique du 03/08 : 
Hb à 11.5g/dL, Leucocytes à 5.87 G/L avec PNN à 4.15G/L, CRP à 13mg/L, ASAT et ALAT x2
la normale GGT élevés PAL à 175
Troponine <1.5ng/L, NT-proBNP à 581 ng/L, ferritine normale à 91.89 ug/L
Vitamine B9 normale et B12 abaissée.
Haptoglobine élevée, pas de protéinurie sur échantillon
Hémocultures en cours
Imagerie de HDJ : 
- TDM osseux : Ostéite de la houppe phalangienne du 3ème rayon gauche associé à des
calcifications sous cutanées de la houppe compatible avec une atteinte liée à la sclérodermie.
- ETT : PAPS normales à 24 mmHg, FEVG 74%
- [NOM] : VEMS/CVF 76, VEMS 94%, CV 99.8, DEMM25/75: 65%, VR 125%, CPT 102%,
DLCO 38%
- TDM thoracique : Discret syndrome interstitiel des bases pulmonaires. Pas de fibrose. Opacité
en bande lobaire supérieure droite, à contrôler dans 6 mois. Opacités en verre dépoli
parenchymateuses bilatérales dont une de 9mm lobaire supérieure gauche. Distension
œsophagienne.
Prise en charge initiale
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 3 de 20Bilan biologique
Arrêt Bosentan et début cure Ilomédine
Avis dermatologique
Examens complémentaires : 
Bilan biologique 03/08 : 
Hb à 11.5, Leucocytes à 5.87 G : L avec PNN à 4.15 G/L
Ionogramme normal, DFG à 101 ml/min
CRP à 13mg/L
ASAT 60, ALAT 62, PAL à 175 GGT à 68
Troponine <1.5ng/L, NT pro BNP à 581 légèrement augmenté
ferritine à 91 et B9 normale
VitB12 à 170 pmol/L abaissée
Pas de protéinurie sur échantillon
hémocultures à 5 jours négatives
Radiographies des deux mains du 07/08 ne retrouvent pas d'érosion ni de condensation osseuse
pathologique. Respect des interlignes et rapports articulaires.
Evolution dans le service : 
1) Sur le plan de la sclerodermie
Récidive d'ulcère digital sans argument pour une ostéite sous jacente malgré traitement préventif
par BOSENTAN à dose efficace.
Prise en charge thérapeutique : 
- Soins locaux des ulcères par Sérum physiologique et vaseline. Pas de détersion mécanique à
faire selon les dermatologues
- Cure d'ILOMEDINE pendant 5 jours selon protocole, permettant une amélioration locale
rapide.
- Reprise du Bosentan à la sortie et association à un inhibiteur calcique (Nifédipine LP 30 mg)
pour prévention des récidives des ulcères
- Poursuite des mesures de protection contre le froid/humidité
2) Sur le plan cutanée
Apparition d'une lésion cutanée dorsale latéralisée à droite, qui après avis du Dr [NOM] est en
faveur d'un érythème pigmenté fixe, possiblement secondaire au PARACETAMOL. Une biopsie
cutanée est réalisée le 04/08. En attendant le résultat, nous préconisons à la patiente de sursoir au
PARACETAMOL, qui n'est cependant pas une contre-indication.
Conclusion
Récidive d'ulcère digital malgré le BOSENTAN motivant une nouvelle perfusion
d'ILOMEDINE pendant 5 jours qui pourra être répété en cas de récidive. Majoration du
traitement préventif par ajout d'inhibiteur calcique. Pas d'ostéite sous jacente.
Erythème pigmenté fixe au PARACETAMOL.
Traitement de sortie
Ajout Nifédipine LP 30 mg : 1 comprimé le matin
+ Reprise : 
Bosentan 125 mg matin et soir
Lansoprazole 30 mg : 1 comprimé le soir
Vitamine B12 : 1 ampoule par semaine
Suites et devenir
Programmation d'une HDJ main sclérodermie à Bordeaux : RDV le 15 septembre
Maintien de l'HDJ de réévaluation cardio-respiratoire initialement prévue à 6 mois du précédent
Constantes OK
Evolution stable de la lésion du 3ème doigt
Aujourd'hui J4 de cure d'ilomédine
Paul-Emile [DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution
[NOM] 11 : 51
CAT
Demain dernier jour de cure d'iloémdine
Sortie demain matin avec ajout Nifédipine
05/08/2023
Note d'évolution DR. [NOM] Bonne tolérance de l'Ilomédine
12 : 50
constantes ok
amélioration de la lésion du 3ème doigt droit
légères céphalées lors du début de la cure d'ILOMEDINE à 6mL/h avec augmentation
progressive selon protocole
Paul-Emile 04/08/2023 Supplémentation en vitamine B12
Note d'évolution
[NOM] 15 : 26
CAT
biopsie cutanée de la lésion dorsale réalisée à la recherche d'un érythème fixé, envoi en histo ce
jour
Pas de paracetamol, car suspicion d'érythème pigmenté fixé au paracetamol
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 4 de 20initiation cure d'ilomédine sur 6heures
poursuite des soins locaux sur les lésions pulpaires
constantes ok
amélioration de la lésion du 3ème doigt droit
légères céphalées lors du début de la cure d'ILOMEDINE à 6mL/h
04/08/2023
Note d'évolution Eva DESCOURS
12 : 36 CAT
biopsie cutanée de la lésion dorsale à réaliser à la recherche d'un érythème fixé
initiation cure d'ilomédine sur 6heures
poursuite des soins locaux sur les lésions pulpaires
Motif d'entrée : Ulcère digital 3 ème doigt de la main droite dans
un contexte de sclérodermie diffuse cutanée limitée découverte en
2023
Médecin traitant : DR [NOM]
Antécédents : 
Adénocarcinome gastrique 2018 avec chimiothérapie néo et post adjuvante, gastrectomie
partielle avec dernière consultation de suivi en avril 23, en rémission au TDM, il existe un aspect
distendu de l'œsophage
Traitements : 
- BOSENTAN 125mg matin et soir
- LANSOPRAZOLE 30mg le soir
Pas d'allergie
Mode de vie : 
Vit dans une maison à [NOM] avec son mari
Tabagisme sevré depuis 6 mois. Alcool occasionnel
Retraitée tapissière décoratrice, pas d'exposition silice mais au néoprène
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en janvier 2023 en service de médecine interne du [ETABLISSEMENT] pour
ulcération digitale du 1er et 3ème doigts de la main gauche dans un contexte de Syndrome de
Raynaud évoluant depuis plus de 30 ans.
Découverte d'une sclérodermie systémique cutanée limitée, probablement ancienne car évolution
depuis plusieurs années, à Anticorps anti centromères, sur une ostéite du 3ème doigt secondaire à
une ulcération digitale pulpaire.
Ostéite sans prélèvement profond réalisée, traitement par 6 semaines d'antibiothérapie par
Histoire de la Paul-Emile 03/08/2023
Tavanic et Dalacine (fin le 09/03) et parage chirurgical
maladie [NOM] 17 : 05
Cure d'Ilomédine durant 28j relayée par un traitement par BOSENTAN
DLCO effondrée contrastant avec des volumes normaux et une TDM avec emphysème mais
sans atteinte interstitielle, faisant redouter une HTAP, ETT normale, on prévoit d'ici 1 mois un
contrôle des [NOM]/TLCO/KCO, un test de marche.
Récidive de reflux gastro-oesophagien, nécessité d'IPP au long cours dans le cadre de la
sclérodermie et la néoplasie gastrique
Sur le plan respiratoire, après discussion du dossier avec Daniel BONNET, TLCO effondrée
contrastant avec des volumes normaux et une TDM sans franche atteinte interstitielle, ETT ne
retrouvant pas d'HTAP mais devant la TLCO se méfier d'une atteinte vasculaire. La réévaluation
à 1 mois ne retrouve pas d'évolution des PAPs, des [NOM] avec persistance d'une DLCO basse à
42%, une stabilité des lésions pulmonaire sans fibrose au TDM thoracique.
Après discutions en RCP interstitielle, les images pulmonaires parenchymateuses n'évoquent pas
une atteinte interstitielle de sclérodermie mais des lésions d'emphysème chez cette patiente aux
ATCD de tabagisme.
La réévaluation à 1 mois en mai retrouve une ETT avec PAPs stable et pas d'HTAP. [NOM] normale
avec DLCO anormale à 42 %
Sur l'angioTDM thoracique, il n'y a pas d'embolie pulmonaire mise en évidence jusqu'au niveau
segmentaire avec une stabilité des différentes lésions précédemment objectivées, sans lésion de
fibrose identifiée.
Histoire récente : 
Consultation avec Dr [NOM] 20/03
Nette diminution de la taille de l'ulcère du pouce de la main gauche avec début de
réépidermalisation périphérique. Poursuite de la détersion de la fibrine présente en moindre
quantité. Devant cette bonne évolutivité, switch le pansement par ALGOSTERIL humidifié au
sérum physiologique devant les exsudats peu importants.
Puis switch par urgostart + compresse.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 5 de 20HDJ en mai 2023 : En effet, les [NOM] ne font que s'améliorer à la suite de son hospitalisation avec
une DLCO qui passe maintenant à 53 % chez cette patiente anciennement fumeuse.
Augmentation des doses de Bosentan à 125 mg matin et soir avec une surveillance régulière du
bilan hépatique
Poursuite des inhibiteurs de la pompe à protons devant l'antécédent de cancer gastrique et de
distension œsophagienne.
Pneumovax réalisé en avril 2023
Sur le plan cutané : Ulcère du pouce gauche encore en cours de cicatrisation, longue et
complexe, malgré les soins réguliers. Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite et du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
==> Transfert en médecine interne le 03/08 pour PEC thérapeutique et bilan des ulcères digitaux
dans le contexte de sclérodermie diffuse cutanée limitée.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas de céphalées, pas de fièvre, pas de frissons
Pas de douleurs articulaires, pas de gonflements articulaires
Pas de voyage récent, pas de contage infectieux
Pas d'amaigrissement, pas d'anorexie
Sclérose cutanée ne dépassant pas les coudes et les genoux
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite
Apparition semi-récente du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Ulcère en cours de cicatrisation du 1er doigt de la main gauche
Hématome hallux à droite et à gauche érosion hallux gauche
Pas de douleurs articulaires
Abdomen souple et indolore et dépressible, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de trouble du
transit,
Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée d'effort, auscultation cardio-pulmonaire normale
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, paires crâniennes intègres
Examens complémentaires : 
Bilan biologique du 03/08 : 
Hb à 11.5g/dL, Leucocytes à 5.87 G/L avec PNN à 4.15G/L, CRP à 13mg/L, ASAT et ALAT x2
la normale GGT élevés PAL à 175
Troponine <1.5ng/L, NT-proBNP à 581 ng/L, ferritine normale à 91.89 ug/L
Vitamine B9 normale et B12 abaissée.
Haptoglobine élevée, pas de protéinurie sur échantillon
Hémocultures en cours
Imagerie de HDJ : 
- TDM osseux : Ostéite de la houppe phalangienne du 3ème rayon gauche associé à des
calcifications sous cutanées de la houppe compatible avec une atteinte liée à la sclérodermie.
- ETT : PAPS normales à 24 mmHg, FEVG 74%
- [NOM] : VEMS/CVF 76, VEMS 94%, CV 99.8, DEMM25/75: 65%, VR 125%, CPT 102%,
DLCO 38%
- TDM thoracique : Discret syndrome interstitiel des bases pulmonaires. Pas de fibrose. Opacité
en bande lobaire supérieure droite, à contrôler dans 6 mois. Opacités en verre dépoli
parenchymateuses bilatérales dont une de 9mm lobaire supérieure gauche. Distension
œsophagienne.
Prise en charge initiale : 
Bilan biologique
Arrêt Bosentan et début cure Ilomédine
Avis dermatologique
Examens complémentaires : 
Bilan biologique 03/08 : 
Hb à 11.5, Leucocytes à 5.87 G : L avec PNN à 4.15 G/L
Ionogramme normal, DFG à 101 ml/min
CRP à 13mg/L
ASAT 60, ALAT 62, PAL à 175 GGT à 68
Troponine <1.5ng/L, NT pro BNP à 581 légèrement augmenté
ferritine à 91 et B9 normale
VitB12 à 170 pmol/L abaissée
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 6 de 20Pas de protéinurie sur échantillon
hémocultures à 5 jours négatives
Radiographies des deux mains du 07/08 ne retrouvent pas d'érosion ni de condensation osseuse
pathologique. Respect des interlignes et rapports articulaires.
Evolution dans le service : 
Après avis DR [NOM], biopsie cutanée est réalisée le 04/08
Programmation d'une HDJ main sclérodermie à Bordeaux : RDV le 15 septembre
Prise en charge thérapeutique : 
-Soins locaux des ulcères par Sérum physiologique et vaseline. Pas de détersion mécanique à
faire selon les dermatologues
-Cure d'ILOMEDINE pendant 5 jours selon protocole
-Reprise du Bosentan à la sortie et ajout Nifédipine LP 30 mg pour prévention des récidives des
ulcères
Conclusion
Traitement de sortie
Ajout Nifédipine LP 30 mg : 1 comprimé le matin
+ Reprise : 
Bosentan 125 mg matin et soir
Lansoprazole 30 mg : 1 comprimé le soir
Vitamine B12 : 1 ampoule par semaine
Suites et devenir
Motif d'entrée : Ulcère digital 3 ème doigt de la main droite dans un contexte
de sclérodermie diffuse cutanée limitée découverte en 2023
Antécédents : 
Adénocarcinome gastrique 2018 avec chimiothérapie néo et post adjuvante, gastrectomie
partielle avec dernière consultation de suivi en avril 23, en rémission au TDM, il existe un aspect
distendu de l'œsophage
Traitements : 
- BOSENTAN 125mg matin et soir
- LANSOPRAZOLE 30mg le soir
Pas d'allergie
Mode de vie : 
Vit dans une maison à [NOM] avec son mari
Tabagisme sevré depuis 6 mois. Alcool occasionnel
Retraitée tapissière décoratrice, pas d'exposition silice mais au néoprène
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en janvier 2023 en service de médecine interne du [ETABLISSEMENT] pour
ulcération digitale du 1er et 3ème doigts de la main gauche dans un contexte de Syndrome
Histoire de la 03/08/2023
Eva DESCOURS de Raynaud évoluant depuis plus de 30 ans.
maladie 16 : 29
Découverte d'une sclérodermie systémique cutanée limitée, probablement ancienne car
évolution depuis plusieurs années, à Ac anti centromères, sur une ostéite du 3ème doigt
secondaire à une ulcération digitale pulpaire.
Ostéite sans prélèvement profond réalisée, traitement par 6 semaines d'antibiothérapie par
Tavanic et Dalacine (fin le 09/03) et parage chirurgical
Cure d'Ilomédine durant 28j relayée par un traitement par BOSENTAN
LCO effondrée contrastant avec des volumes normaux et une TDM avec emphysème mais
sans atteinte interstitielle, faisant redouter une HTAP, ETT durant le séjour normale, on
prévoit d'ici 1 mois un contrôle des [NOM]/TLCO/KCO, un test de marche. si TLCO toujours
effondrée de manière isolée un cathétérisme cardiaque droit sera à discuter pour ne pas
méconnaitre une HTAP
Récidive de reflux gastro-oesophagien, nécessité d'IPP au long cours dans le cadre de la
sclérodermie et la néoplasie gastrique
Sur le plan respiratoire, après discussion du dossier avec Daniel BONNET, TLCO effondrée
contrastant avec des volumes normaux et une TDM sans franche atteinte interstitielle, ETT ne
retrouvant pas d'HTAP mais devant la TLCO se méfier d'une atteinte vasculaire. La réévaluation
à 1 mois ne retrouve pas d'évolution des PAPs, des [NOM] avec persistance d'une DLCO basse à
42%, une stabilité des lésions pulmonaire sans fibrose au TDM thoracique.
Après discutions en RCP interstitielle, les images pulmonaires parenchymateuses n'évoquent pas
une atteinte interstitielle de sclérodermie mais des lésions d'emphysème chez cette patiente aux
ATCD de tabagisme.
réévaluation à 1 mois : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 7 de 20ETT : PAPs stable à 22Mmhg, pas d'HTAP
[NOM] normales avec CVF 109%, VEMS 95.6%, tifenneau 87%, CPT 104%, DLCO 42% et le test
de marche est normal.
Sur l'angioTDM thoracique, il n'y a pas d'embolie pulmonaire mise en évidence jusqu'au niveau
segmentaire avec une stabilité des différentes lésions précédemment objectivées, sans lésion de
fibrose identifiée.
Histoire récente : 
Consultation avec Dr [NOM] 20/03
Nette diminution de la taille de l'ulcère, avec début de réépidermalisation
périphérique. ¨Poursuite de la détersion de la fibrine présente en moindre quantité. Devant cette
bonne évolutivité, switch le pansement par ALGOSTERIL humidifié au sérum physiologique
devant les exsudats peu importants.
Puis switch par urgostart + compresse.
HDJ en mai 2023 : En effet, les [NOM] ne font que s'améliorer à la suite de son hospitalisation avec
une DLCO qui passe maintenant à 53 % chez cette patiente anciennement fumeuse.
Augmentation des doses de Bosentan à 125 mg matin et soir avec une surveillance régulière du
bilan hépatique
Poursuite des inhibiteurs de la pompe à protons devant l'antécédent de cancer gastrique et de
distension œsophagienne.
programmation d'une HDJ main sclérodermie à Bordeaux : rdv le 15 septembre
Pneumovax fait
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Sclérose cutanée ne dépassant pas les coudes et les genoux.
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite
Apparition semi-récente du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Ulcère en cours de cicatrisation du 1er doigt de la main gauche
Hématome hallux à droite et à gauche érosion hallux gauche
Pas de douleurs articulaires
Abdomen souple et indolore et dépressible, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de trouble du
transit,
Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée d'effort, auscultation cardio-pulmonaire normale
Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres, paires crâniennes intègres
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
Imagerie de HDJ : 
- TDM osseux : Ostéite de la houppe phalangienne du 3ème rayon gauche associé à des
calcifications sous cutanées de la houppe compatible avec une atteinte liée à la sclérodermie.
- ETT : PAPS normales à 24 mmHg, FEVG 74%
- [NOM] : VEMS/CVF 76, VEMS 94%, CV 99.8, DEMM25/75: 65%, VR 125%, CPT 102%,
DLCO 38%
- TDM thoracique : Discret syndrome interstitiel des bases pulmonaires. Pas de fibrose. Opacité
en bande lobaire supérieure droite, à contrôler dans 6 mois. Opacités en verre dépoli
parenchymateuses bilatérales dont une de 9mm lobaire supérieure gauche. Distension
œsophagienne.
Evolution dans le service : 
Motif d'entrée : Ulcère digital 3 ème doigt de la main droite dans un contexte
de sclérodermie diffuse cutanée limitée découverte en 2023
Antécédents : 
Adénocarcinome gastrique 2018 avec chimiothérapie néo et post adjuvante, gastrectomie
Histoire de la Paul-Emile 03/08/2023 partielle avec dernière consultation de suivi en avril 23, en rémission au TDM, il existe un aspect
maladie [NOM] 14 : 32 distendu de l'œsophage
Traitements : 
- BOSENTAN 125mg matin et soir
- LANSOPRAZOLE 30mg le soir
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 8 de 20Pas d'allergie
Mode de vie : 
Vit dans une maison à [NOM] avec son mari
Tabagisme sevré depuis 6 mois. Alcool occasionnel
Retraitée tapissière décoratrice, pas d'exposition silice mais au néoprène
Histoire de la maladie : 
Hospitalisation en janvier 2023 en service de médecine interne du [ETABLISSEMENT] pour
ulcération digitale du 1er et 3ème doigts de la main gauche dans un contexte de Syndrome
de Raynaud évoluant depuis plus de 30 ans.
Découverte d'une sclérodermie systémique cutanée limitée, probablement ancienne car
évolution depuis plusieurs années, à Ac anti centromères, sur une ostéite du 3ème doigt
secondaire à une ulcération digitale pulpaire.
Ostéite sans prélèvement profond réalisée, traitement par 6 semaines d'antibiothérapie par
Tavanic et Dalacine (fin le 09/03) et parage chirurgical
Cure d'Ilomédine durant 28j relayée par un traitement par BOSENTAN
LCO effondrée contrastant avec des volumes normaux et une TDM avec emphysème mais
sans atteinte interstitielle, faisant redouter une HTAP, ETT durant le séjour normale, on
prévoit d'ici 1 mois un contrôle des [NOM]/TLCO/KCO, un test de marche. si TLCO toujours
effondrée de manière isolée un cathétérisme cardiaque droit sera à discuter pour ne pas
méconnaitre une HTAP
Récidive de reflux gastro-oesophagien, nécessité d'IPP au long cours dans le cadre de la
sclérodermie et la néoplasie gastrique
Sur le plan respiratoire, après discussion du dossier avec Daniel BONNET, TLCO effondrée
contrastant avec des volumes normaux et une TDM sans franche atteinte interstitielle, ETT ne
retrouvant pas d'HTAP mais devant la TLCO se méfier d'une atteinte vasculaire. La réévaluation
à 1 mois ne retrouve pas d'évolution des PAPs, des [NOM] avec persistance d'une DLCO basse à
42%, une stabilité des lésions pulmonaire sans fibrose au TDM thoracique.
Après discutions en RCP interstitielle, les images pulmonaires parenchymateuses n'évoquent pas
une atteinte interstitielle de sclérodermie mais des lésions d'emphysème chez cette patiente aux
ATCD de tabagisme. Cependant, devant les volumes normaux, ces lésions n'expliquent pas la
baisse de la TLCO et un contrôle des [NOM] avec TLCO et KCO et test de marche est programmé
dans un mois. Selon les résultats un cathétérisme cardiaque droit sera à discuter
Nouvelles images xxxx
Histoire récente : 
Consultation avec Dr [NOM] 20/03
Nette diminution de la taille de l'ulcère, avec début de réépidermalisation périphérique. Je
poursuis la détersion de la fibrine présente en moindre quantité. Devant cette bonne évolutivité,
je switch le pansement par ALGOSTERIL humidifié au sérum physiologique devant les exsudats
peu importants.
Puis je switcherai par urgostart plus compresse.
HDJ en mai 2023 : En effet, les [NOM] ne font que s'améliorer à la suite de son hospitalisation avec
une DLCO qui passe maintenant à 53 % chez cette patiente anciennement fumeuses.
Augmentation des doses de Bosentan à 125 mg matin et soir avec une surveillance régulière du
bilan hépatique
Poursuite des inhibiteurs de la pompe à protons devant l'antécédent de cancer gastrique et de
distension œsophagienne.
programmation d'une HDJ main sclérodermie à Bordeaux par la suite
Pneumovax fait ???
Nifédipine ???
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Sclérose cutanée ne dépassant pas les coudes et les genoux,
Apparition récente d'un ulcère de la pulpe du 3ème de la main droite
Apparition semi-récente du 5ème doigt gauche.
Cicatrice ulcère pulpaire 3ème doigt de la main gauche.
Ulcère en cours de cicatrisation du 1er doigt de la main gauche
Hématome hallux à droite et à gauche érosion hallux gauche
Téléangiectasie des mains et de la langue.
Pas de douleurs articulaires
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 9 de 20Abdomen souple et indolore et dépressible, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de trouble du
transit,
Pas de douleur thoracique, pas de dyspnée d'effort, auscultation cardio-pulmonaire normale
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
Imagerie : 
- TDM osseux : Ostéite de la houppe phalangienne du 3ème rayon gauche associé à des
calcifications sous cutanées de la houppe compatible avec une atteinte liée à la sclérodermie.
- ETT : PAPS normales à 24 mmHg, FEVG 74%
- [NOM] : VEMS/CVF 76, VEMS 94%, CV 99.8, DEMM25/75: 65%, VR 125%, CPT 102%,
DLCO 38%
- TDM thoracique : Discret syndrome interstitiel des bases pulmonaires. Pas de fibrose.
Opacité en bande lobaire supérieure droite, à contrôler dans 6 mois. Opacités en verre
dépoli parenchymateuses bilatérales dont une de 9mm lobaire supérieure gauche. Distension
oesophagienne.
- réévaluation à 1 mois : 
ETT : PAPs stable à 22Mmhg Dr [NOM]
[NOM] : CVF 109%, VEMS 95.6%, tifenneau 87%, CPT 104%, DLCO 42%
AngioTDM thoracique : Pas d'embolie pulmonaire mise en évidence jusqu'au niveau
segmentaire. Stabilité des différentes lésions précédemment objectivées, sans lésion de fibrose
identifiée.
Evolution dans le service : 
Surveillance Psychiatrie
Item de 08/08/2023 08/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 06/08/2023 06/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 05/08/2023 04/08/2023 04/08/2023 03/08/2023 03/08/2023
surveillance 07 : 47 06:14 15:11 08:34 15:30 09:14 15:12 12:13 09:34 15:45 08:23 23:33 14:09
Température 36 36,50 36,90 36,20 36,50 36,60 37,20 36,80 37,30 36,50 37,50 37
Pouls 74 66 76 74 78 74 77 65 81 64 81 84 76
PA
142 124 126 145 120 134 141 137 143 134 140 131 134
Systolique
PA
75 67 69 77 68 69 67 63 70 73 67 58 61
Diastolique
Saturation
97 98 99 98 99 98 96 98 98 97 99 99
O²
Transit Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Traitement : cure J5 débutée à 7h ttt vasodilatateur ce jour, après phase de titration arrêtée à
08/08/2023
Note IDE Lou Ahn LEJEUNE 18ml/h, bien toléré
12 : 38
RAD en début d'après-midi
[DATE_NAISSANCE] Traitement : cure J4 ttt vasodilatateur après phase de titration arrêtée à 18 ml/h, bien toléré
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 44 Demain J5 à débuter à 7h puis RAD
TTT : Cure J3 de vasodilatation bien supporté pour l'instant. Palier max (24ml/h) passé à 12h00
06/08/2023 redescendu 1h après. Laissé au palier 3 (18ml/h) sur le reste de la journée
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 31
Sommeil : Docteur informé de sa difficulté à dormir
troubles du sommeil : patiente qui se plaint de ne pas réussir a dormir correctement depuis 2
[NOM] 05/08/2023 nuit. *
Note IDE
[NOM] 23 : 25 a voir pour traitement si possible.
TTT : 2éme jour de cure vasodilatateur
Débuté à 6ml/h, bien supporté aucune sensation particulière
Palier maximum supporté pendant 1h30 puis baissé au pallier inférieur à 1h30 avant la fin
05/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 57 Douleur: céphalée à 14h00 en lien avec le palier maximum => Acupan donnée
Etat cutané : Biopsie cutané vu propre RAS
Etat cutané : vaseline + sérum phy donné à la patiente car se fait ses pansements au doigts
--> Biopsie cutané de la lésion dorsale réalisée ce jour
04/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 25 TTT : Cure de vasodilatateur débutée ce jour à un débit de 6ml/h -> Dit que se sens "un
peu comme dans le brouillard". Vu avec les médecins, augmentation au deuxième palier.
Administration terminée à 12ml/h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 10 de 20Douleur : ATG1 donné sur céphalées pendant la cure
--> Ne pas donné de ATG1 car suspicion d'érythème pigmenté fixé au paracétamol*
Entrée pour ulcère digital du 3e doigt compliquée d'une ostéite chez une patiente atteinte de
sclérodermie
ATCD : HTA, adénocarcinome gastrique
Patiente autonome
03/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : [ADRESSE]: Patiente porteuse d'une CIP, aiguille de Huber posée
Examen : BS + hmcs prélevées
--> prélèvement urinaire en cours, pot en chambre
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit a été
modifié. Le
débit en cours
ILOPROST [NOM] 0,05 MG Paul-Emile
0,05 mg - Midi [12h] Normal 03/08/2023 15 : 23 08/08/2023 06:46 est : .08333333333333333
SOL INJ [NOM] [5] [NOM](s) [NOM]
par . Notes du
professionel de
santé : cf protocole
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h Paul-Emile
1 CPR 03/08/2023 15 : 23 [DATE_NAISSANCE] 18:14
MG CPR OROD [14] CPR(s) Normal [NOM]
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir Paul-Emile
20MG/2ML SOL INJ [5] 1 [NOM] 04/08/2023 17 : 29 08/08/2023 12:00 professionel de
Normal [NOM]
Ampoule(s) santé : sur un sucre
[NOM]
PRIMPERAN 10MG CPR - Ttes les 8h [0h 8h
1 CPR 04/08/2023 12 : 51 08/08/2023 08:00 [NOM]
[40] COMPRIME(S) 16h] Normal
LECAMP
Notes du
VIT B12 DELAGR
professionel de Paul-Emile
1MG/2ML INJ BUV [6] 1 [NOM] - Midi [12h] Normal [DATE_NAISSANCE] 07 : 00 08/08/2023 12:06
santé : ampoule [NOM]
Ampoule(s)
buvable
ZOPICLONE EG 7,5MG DR. [NOM]
0,5 CPR - Nuit [21h] Normal 06/08/2023 13 : 43 [DATE_NAISSANCE] 23:42
CPR [14] COMPRIME(S) [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
PARACETAMOL ARW [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 03/08/2023 18 : 09 04/08/2023 12:52 [NOM]
Gelule(s) LECAMP
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
[DATE_NAISSANCE] 11 : 33 Main Droite F 3/4 [DATE_NAISSANCE] 11:37 Réalisé Paul-Emile [NOM]
[DATE_NAISSANCE] 11 : 33 Main Gauche F 3/4 [DATE_NAISSANCE] 11:37 Réalisé Paul-Emile [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
03/08/2023
03/08/2023 13 : 02 Hémoculture Flacons 3 et 4 [NOM] [NOM] LECAMP
17 : 12
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 04/08/2023
04/08/2023 15 : 19 Paul-Emile [NOM]
Pathologie ) 15 : 19
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] [NOM]
03/08/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal DE LA
15 : 59
PATIENT PORTILLA
[NOM]
LIT : REFECTION 03/08/2023
Réalisé - à 12h Normal DE LA
COMPLETE 15 : 59
PORTILLA
[NOM]
- Matin midi goûter 03/08/2023
REPAS : INSTALLATION Réalisé DE LA
soir Normal 15 : 59
PORTILLA
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 11 de 20[NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 03/08/2023
SOMMEIL : SURV. Réalisé DE LA
Normal 15 : 59
PORTILLA
Marie
04/08/2023
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal [NOM]
14 : 55
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 12 de 20Plan de soins Jour J du 08/08/2023 07h00 au 09/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] Paul-Emile
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 03/08/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 15 : 23
-
0
3O /0R 8A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 01/09/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 14
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 16:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 00:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 08:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
Signé — VIT B12 DELAGR 1MG/2ML INJ [NOM] Paul-Emile
BUV - 1MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] Début le [DATE_NAISSANCE] à
- ORALE - Midi [12h] - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 07:00 12:06 * 1
12 : 00 Fin le 05/09/2023 à [NOM]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 08/08/2023 à
ampoule buvable
12 : 06
[NOM] [NOM]
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG Début le 06/08/2023 à
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Nuit [21h] 13 : 43
S sii ib ne ss oo min
n
i-
e
Début presc. : 06/08/2023 @ 13:43 F 23in
 : 4
l 2e 15/08/2023 à 2 C3 P : R42 * 0.5
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
23 : 42
Réalisé — DESINFECTION DE LA PORTILLA
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant [NOM]
7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 @ 15:59 Début le 03/08/2023 à 12:00 * 1
15 : 59
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 13 de 20Fin le 10/08/2023 à
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 03/08/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
Marie [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [NOM]
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04/08/2023 Début le 04/08/2023 à
@ 14 : 55 14:55 08:00 * 1
Fin le 11/08/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 14 de 20Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 15 de 20Plan de soins Jour J + 1 du 09/08/2023 07h00 au 10/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — ILOPROST [NOM] 0,05 MG SOL INJ [NOM] Paul-Emile
[NOM] - 50MICROGRAMME(S) solution (0,5 mL) Début le 03/08/2023 à
- Dose 0,05 mg - sur 6 hrs - INTRAVEINEUSE 15 : 23
D @i s 1c 2o : n 0t 0inue - Midi [12h] - 1ère dose: 04/08/2023 F 12in
 : 0
l 0e 02/09/2023 à 1 m2 g : 00 * 0.05
Notes de professionel de santé : Admin le 08/08/2023 à
"cf protocole " 06 : 46
[NOM] Paul-Emile
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 03/08/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR 15 : 23
-
0
3O /0R 8A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 01/09/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
18 : 14
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 0 A8 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 1 A2 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - Début le 04/08/2023 à
20MG solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] - ORALE - 17 : 29
M Nat oi tn
e
sm did
e
i
p
s ro oi fr
e
-
s
s1 iè or ne
e
ld o ds ee s : 
a
0 n4 té/0 : 8/2023 @ 19:00 F 12in
 : 0
l 0e 03/09/2023 à 1 A9 M : 0 P0 * 1
sur un sucre Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 08:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 16:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
[NOM] LECAMP
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes les 8h Début le 04/08/2023 à
[0h 8h 16h] Si besoin - Début presc. : 04/08/2023 12:51 00:00 * 1
@ 12 : 51 Fin le 03/09/2023 à CPR
si nausées 08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
Signé — VIT B12 DELAGR 1MG/2ML INJ [NOM] Paul-Emile
BUV - 1MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 [NOM] Début le [DATE_NAISSANCE] à
- ORALE - Midi [12h] - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 07:00 12:00 * 1
12 : 00 Fin le 05/09/2023 à [NOM]
Notes de professionel de santé : 12:00
Admin le 08/08/2023 à
ampoule buvable
12 : 06
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - Nuit [21h] [NOM] [NOM] 23 : 42 * 0.5
Si besoin - Début presc. : 06/08/2023 @ 13:43 Début le 06/08/2023 à CPR
si insomnie 13 : 43
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 16 de 20Fin le 15/08/2023 à
23 : 42
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
23 : 42
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 03/08/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 15 : 59
7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 @ 15:59 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 03/08/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 03/08/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:59
03/08/2023 @ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 08/08/2023 à
12 : 00
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
DE LA PORTILLA
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 03/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 15:59
@ 15 : 59 Fin le 10/08/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
DE LA PORTILLA
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h [NOM]
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 03/08/2023 Début le 03/08/2023 à
@ 15 : 59 15:59 06:00 * 1
Fin le 10/08/2023 à
06 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 17 de 20Admin le 08/08/2023 à
06 : 12
Marie [NOM]
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 04/08/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04/08/2023 14:55
@ 14 : 55 Fin le 11/08/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 08/08/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 75118
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
RADIOGRAPHIES DE LA MAIN DROITE
Indication : 
[DATE_NAISSANCE] Ulcère digitaux des deux mains dans cadre sclérodermie : ostéite ?
CR RX-Echo
11 : 33
RESULTATS : 
Pas d'érosion ni de condensation osseuse pathologique. Respect des interlignes et rapports articulaires.
Dr [NOM]
Technique : 
PDS : 1.1302 dGy.cm²
A l'entrée : 0.156 mGy
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
04/08/2023 09 : 35 03/08/2023 17:12 03/08/2023 17:12 03/08/2023 16:20
Résultat de labo
(6018062) (6018064) (6018063) (6018061)
Albumine 41,6 g/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,64
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
Commentaire score Fibrosis-4 faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 18 de 20hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 60 U/l
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Ferritine 91,89 µg/l
Gamma GT 68 U/l
NT-proBNP 581 ng/l
Zone grise : 
insuffisance cardiaque
moins plausible.
Interprétation NT-proBNP
Envisager d?autres
causes d?augmentation
du NT-proBNP.
Phosphatase alcaline 175 U/l
Troponine hypersensible &lt : 1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : &lt; 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Rapport Proteinurie /
10 mg/mmol
Créatininurie
Calcium 2,21 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
101 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 106 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 19 de 20Créatinine 47 µmol/l
CRP 13 mg/l
Créatinine urinaire 21,95 mmol/l
Compte rendu Bactériologie Bact230803173604-1.pdf Bact230803173606-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230804112824-1.pdf Labo230803190024-1.pdf
Folates 20,62 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
70,7 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,15 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,0 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,12 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,9 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 17,7 %
Lymphocytes (#) 1,04 10.9/l
Monocytes (%) 8,7 %
Monocytes (#) 0,51 10.9/l
Glucose 5,1 mmol/l
ALAT 62 U/l
Haptoglobine 2,13 g/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 34,4 %
Indice de distribution des
13,3 %
hématies
Potassium 3,8 mmol/l
Résultat Automate flacon
En cours En cours
aérobie
Volume sang flacon aérobie Volume correct En cours
Résultat automate flacon
En cours En cours
anaérobie
Volume sang flacon anaérobie Volume correct
Sur voie veineuse Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique périphérique
Leucocytes 5,87 10.9/l
Hématies 3,76 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,5 g/dl
VGM 91,5 fl
TCMH 30,6 pg
CCMH 33,4 g/dl
Sodium 139 mmol/l
Discordance Prélèvement non
Non conformité TrakCare / étiquettes " validé initialement par
heure prélèvement" [MASK] 283 mOSM/l
Plaquettes 298 10.9/l
Protéines urinaires 0,23 g/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
Vitamine B12 170 pmol/l
Volume plaquettaire moyen 10,4 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23148942 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 46.1 kg - IMC: 16.933
Le 08/08/2023 15 : 28 Page 20 de 20