anonymisation/corpus_validation/CONSULTATION ANESTHESISTE 23062819.pseudonymise.txt

[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 05/04/2023) 
Date : 
03/04/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
08/11/1945
77 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23607576 /
23607604
N° Tél : [TEL]
Poids : 68 kg
Taille : 170 cm
B.M.I. : 23.5
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 06/04/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : RTV
à
10 : 31
CHIR.UROLOGIE C2
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Etat dentaire : Dents fragiles
ATCD chirurgicaux : [- Coloscopie x5, - Arthroscopie genou droit, - kyste du cordon, - avulsion dentaire, DDS]
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Pas de virose récente COVID : 
interrogatoire négatif le jour de la
consultation, vacciné
. Capacité d'effort/ 7 à 10
Hémostase clinique : 
. Anamnèse normale 04/2023, HEMSTOP
0/5
. Traitement modifiant l'hémostase/
Aspirine 75 mg/j
Autre(s) examen(s) ...
Cardio-pulmonaire : 
. Asymptomatique
. Auscultation cardiaque/ Normale
. Auscultation pulmonaire/ Normale
Examen général : 
Homme, Poids : 68 Kg, Taille : 170 cm ,
B.S.A. : 1.8 m²,  B.M.I. : 23.5
. Jeûne : A jeun
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles
Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,
amovible
Etat oculaire : aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Complications péri- et postopératoires
. Information Transfusion
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec masque laryngé
Protocole : AG DIP-SUF
Antibioprophylaxie : selon protocole
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : - Coloscopie x5
- Arthroscopie genou droit
- kyste du cordon
- avulsion dentaire, DDS
ATCD cardio-vasculaires : HTA;
Traitée/ équilibrée : Bithérapie
ATCD pulmonaires : NON
ATCD médicaux : - cryoglobulinéme :
spleno hepatomegalie, ascite lors de la
poussée de cryoglobulinémie en cours
de régression, Neuropathie périphérique
post-Cryo : Autres problèmes, Cyanose
des extrémités post-Cryo
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : NON
Histoire de la maladie
polype vésical 5 cm bourgeonnant
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : NON
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. amlodipine 10 mg (CP) // PO
[suspendu le 05/04/2023], Matin (1)
. KARDEGIC 75 mg (CP) // PO
[suspendu le 03/04/2023] ( STOP a la
demande du Dr [NOM], le patient
préfère ainsi ) , Soir (1)
. BACTRIM FORTE cp Ad : 50[HOP]
. FLUDEX cp enrobé 2,5 mg : 30 (CP) //
PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la
veille au soir
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA2
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Mineur
Prescription biologique : 
Prescrit(s) : 
- R.A.I.
Récent(s) : 
- Autre [03/2023 : - Hb 14 g/dL,
plaquettes 293 G/L - RAI prescrit en
consultation]
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
- E.C.G.
Transfusion : 
. Carte de groupe/photocopie dans le
Dossier de consultation
Le 05 Avril 2023 17 : 02
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 05/04/2023) 
Date : 
03/04/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
08/11/1945
77 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23607576 /
23607604
N° Tél : [TEL]
Poids : 68 kg
Taille : 170 cm
B.M.I. : 23.5
Profession : 
Nom naiss. : 
dossier
. RAI/prescrite + à récupérer
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 06/04/2023 à 00 : 00
Jeune pré-opératoire : solides H-6,
liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans
lait, jus de fruit sans pulpe)
vérifier ablation prothèse dentaire
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
05/04/2023 16 : 58
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
pas de modif depuis cpa, kardégic arrêté le 1/4 ok, pcr covid non nécessaire, groupe et RAI ok
Dossier de consultation
Le 05 Avril 2023 17 : 02
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
03/04/2023 10 : 46
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 08/11/1945
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23607604
Né(e) le : 08/11/1945
77 ans
Consigne(s) IDE
A jeun le 06/04/2023 à 00 : 00
Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit
sans pulpe) 
vérifier ablation prothèse dentaire 
PREPARATIONS
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
BACTRIM FORTE cp Ad : 50[HOP] //
FLUDEX cp enrobé 2,5 mg : 30 //  CP - PO -, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille
au soir
1 CP
KARDEGIC 75 mg //  CP - PO -, Soir : 1
1 CP
amlodipine 10 mg // CP - PO - , Matin : 1
05/04/2023
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 05 Avril 2023 17 : 02
Page : 
1/1