anonymisation/corpus_validation/trackare-02002056-23073425_02002056_23073425.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: ANGLET
AURORE
Détails épisode
Episode No : 23073425
Localisation : PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 13/04/2023 Heure d'admission: 16:05
Date de sortie : Heure de sortie:
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne de [TEL]
Soeur [NOM] aurélie
confiance 54
Personne à prévenir
Soeur [NOM] [NOM] FRANCE [TEL]
(Clinicom)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 21/04/2023 20/04/2023 20/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023
surveillance 07 : 50 16:20 09:28 18:37 16:28 08:11 15:27 08:28 15:23 13:25 08:15 15:56 07:51
Température 36,90 36,90 37 37 36,80 37 36,90 36,60 36 36,50 36,10
Pouls 68 95 107 76 89 90 99 72 85 81 87 85
PA
85 96 91 92 86 101 93 85 102 92 81 101 86
Systolique
PA
49 55 57 52 49 50 51 52 46 52 52 59 58
Diastolique
Saturation
92 94 93 95 94 91 95 94 95 94 93
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 4 0 2 0
repos
Transit Dur Absence Absence Normal Normal Absence Absence Normal Constipation
Débit O²
[L/mn]
Poids/Taille
Item de 13/04/2023
surveillance 17 : 06
Poids [kg] 50
Taille [cm] 160
Indice
de [NOM] 19,53
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 1 de 18Surface
1,50
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 21/04/2023 20/04/2023 20/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023
surveillance 07 : 50 16:20 09:28 18:37 16:28 08:11 15:27 08:28 15:23 13:25 08:15 15:56 07:51
Température 36,90 36,90 37 37 36,80 37 36,90 36,60 36 36,50 36,10
Pouls 68 95 107 76 89 90 99 72 85 81 87 85
PA
85 96 91 92 86 101 93 85 102 92 81 101 86
Systolique
PA
49 55 57 52 49 50 51 52 46 52 52 59 58
Diastolique
Saturation
92 94 93 95 94 91 95 94 95 94 93
O²
Transit Dur Absence Absence Normal Normal Absence Absence
Surv. Contention
Item de 21/04/2023 20/04/2023 20/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023
surveillance 07 : 50 16:20 09:28 18:37 16:28 08:11 15:27 08:28 15:23 13:25 08:15 15:56 07:51
Température 36,90 36,90 37 37 36,80 37 36,90 36,60 36 36,50 36,10
Pouls 68 95 107 76 89 90 99 72 85 81 87 85
PA
85 96 91 92 86 101 93 85 102 92 81 101 86
Systolique
PA
49 55 57 52 49 50 51 52 46 52 52 59 58
Diastolique
Saturation
92 94 93 95 94 91 95 94 95 94 93
O²
Transit Dur Absence Absence Normal Normal Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Mme [NOM] a été hospitalisée du 13 au 21 avril 2023 dans le [MASK]
à son passage en cardiologie pour une tamponnade néoplasique associée à une EP et TVP
extensive.
L'évolution dans le service a été lentement favorable avec diminution des douleurs, de la dyspnée
et reprise de la marche. Optimisation des apports nutritionnels avec mise en place de CNO et de
demi-portions.
Diagnostic sur le liquide péricardique d'un adénocarcinome pulmonaire de stade IV
T2N3M1C (métastases péricardique, adénopathies sus claviculaires, surrénale gauche) PDL1
70%, ALK et ROS1 négatifs. Chez cette patiente peu fumeuse, une analyse de la biologie
moléculaire est en cours au [ETABLISSEMENT] et les résultats sont attendus d'ici une dizaine
de jours. Dans l'intervalle, la patiente poursuit la vitaminothérapie par speciafoldine 0.4 mg, la
vitamine B12 lui a été administrée lors de son séjour. Elle sera revue en consultation le 04.04.23
par le Dr [NOM] pour remise des résultats et décision thérapeutique.
DR. [NOM] 21/04/2023
Conclusion Clinique
[NOM] 11 : 16 Un contrôle de l'ETT a été effectuée le 17.04.23 dans le cadre de la surveillance de cet
épanchement péricardique qui retrouve un épanchement de 3 à 5 mm non compressif sans
retentissement hémodynamique. Après avis auprès du Dr [NOM], pas d'indication en
l'absence de symptomatologie à un nouveau contrôle de cet épanchement.
L'anticoagulation a été adaptée avec mise en place d'innohep 0.45 ml/9000ui à faire réaliser tous
les soirs par une IDE à domicile.
Certificat MDPH rempli.
Retour à domicile le 21.01.23, médecin traitant prévenu qui la réévaluera la semaine du 24.04.23.
En cas de difficultés dans l'intervalle ou question nous restons joigniable dans le service au
[TEL] 7jrs/7 ou au secrétariat de Pneumologie au [TEL]
21.04.23 SH
Ce matin : 
-apyrétique
-HD stable
DR. [NOM] 21/04/2023
Note d'évolution -SPO2 94% en AA
[NOM] 10 : 57
Cliniquement : 
.Pas de plaintes
.Pas de dyspnée
.Contrôlées sur la douleur
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 2 de 18.Examen stable
RP du jour : discret épanchement pleural droit persistant
Avis cardio Dr [NOM] sur intérêt d'un contrôle de l'ETT chez cette patiente pour l'instant
non traitée de ce cancer du poumon dans l'attente de la biomol => épanchement minime, en
l'absence de symptomatologie pas de contrôle.
Certificat MDPH fait
Sortie ce jour avec CS de Contrôle Dr SS le 04.04.23 pour résultat de la biomol et décision
thérapeutique.
Patiente ok avec PEC
20/04/23 [NOM] [NOM]
Clinique : Apyrétique, hypotension connue bien tolérée
Légers crépitants aux bases
20/04/2023 BdC réguliers perçus
Note d'évolution DR. [NOM]
11 : 17 Pas de signe d'IC
=> RP de contrôle demain avant WE
=> Surveillance ce WE
19.04.23 SH
Apyrétique
Hd stable
SPO2 94% en AA
Douloureuse hier soir malgré tramadol LI
Nuit ok par ailleurs avec anxiolytique
Appétit très faible
DR. [NOM] 19/04/2023 Examen [ETABLISSEMENT]
Note d'évolution
[NOM] 13 : 20
CAT : 
-introduction de tramadol LP 100 x2 + poursuite tramadol 50 toutes les 6h et paracetamol si
besoin
-lui donner l'ampoule de B12 prescrite hier
-non discutée en RCP hier soir , en attente des NGS et biomol parti lundi
-on l'encourage à marcher encadrée avec sa famille et un fauteuil roulant
-projet de RAD peut être en début de semaine quand douleurs ok et projet nut ok
18/04
apyretique
efficacité du TRAMADOL intro hier sur douleur basi thoracique bilaterale sur ep.pleuraux
explication sur attente de résultats de bio mol : soit initiation prochaine chimio soit thérapie
ciblée si mutation driver identifiée
explication sur résultat ETT rassurant
DR. [NOM] 18/04/2023
Note d'évolution
[NOM] 13 : 43
patiente tabagique active depuis l'age de 16ans 1/2pq/j
19PA
poursuite TRAMADOL
RCP ce soir
17/04 : LM
ETT : Décollement péricardique résiduel circonférentiel entre 3 et 5mm non compressif sans
DR. [NOM] 17/04/2023 retentissement hemodynamique
Note d'évolution
[NOM] 19 : 25
IHC du liquide péricardique : ALK et ROS1 négatif. PDL 1 70%
NGS en cours (ADN et ARN)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 3 de 18Biopsie liquide demain
16/04/23 [NOM] [NOM]
Clinique : hypotendu sans signe de choc, en AA 95%
Diminution MV base gauche, mollets souples
BdC assourdis, pas de signe d'IC
Abdomen souple
17/04/2023
Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Biologie : demandée ce jour devant hypotension
11 : 12
Anapath : appelé pour obtenir IHC
ETT en attente
Majoration antalgie avec tramadol en plus du doliprane si besoin
Sur le plan psy : souhaite passer au xanax si besoin
15/04 : LM
Sevré d'O2 avec Sp02 93% en AA.
Pas de dyspnée au repos ni d'oppression thoracique.
Pas de signes de décompensation cardiaque. BDC réguliers non assourdis.
DR. [NOM] 15/04/2023 Constipation avec absence de selles depuis 3jours. BHA+
Note d'évolution
[NOM] 14 : 45 -> Mise sous LAXATIF
Pour le devenir, souhaite RAD. Elle vit avec son fils de 20ans. La sœur de la patiente est très
présente (elle arrête son activité professionnelle pour s'occuper d'elle).
Passage assistance sociale à demander lundi
Demande faite pour ETT de contrôle
14/04/23 [NOM] [NOM]
Clinique : SpO2 94% sous 2,5L/min, pas de signe d'IC, auscultation libre.
Radiographie thoracique : épanchement bilatéral de faible à moyenne abondance.
Cytologie péricardique : adénocarcinome TTF1+ PDL1 en cours, demande de biologie
moléculaire.
14/04/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
14 : 32
Pas d'indication thérapeutique ou diagnostique à une [NOM] pleurale ce jour, reprise
anticoagulation curative.
Annonce diagnostique adénocarcinome pulmonaire de stade IV, attente des résultats définitifs
pour définiri stratégie de traitement.
Anxiolyse par xanax.
Demande passage [NOM].
Patiente hospitalisée en pneumologie le 13 avril 2023 pour la prise en charge d'une suspicion de
néoplasie pulmonaire, compliqué d'emblée d'une tamponnade et embolie pulmonaire.
Antécédents : 
Épilepsie dans l'enfance.
Tabagisme actif à moins de 10 cigarettes/jour.
Histoire la maladie : 
Asthénie avec perte de poids depuis deux mois.
Depuis quelques semaines, elle note une dyspnée d'effort et depuis trois ou quatre jours, une
douleur du mollet gauche.
Consultation aux urgences de Aguiléra.
Histoire de la DR. [NOM] 13/04/2023
Réalisation d'un scanner qui retrouve des thrombi segmentaires et sous-segmentaires droit avec
maladie [NOM] 18 : 57
présence d'adénopathies médiastinales et découverte d'une lésion tissulaire à contours irréguliers
de 32 mm du lobe supérieur droit avec un épanchement pleural bilatéral et péricardique.
La patiente est transférée au J16 de cardiologie du 8 avril 2023 au 13 avril 2023.
Échographie thoracique retrouve un volumineux épanchement péricardique circonférentiel
entre 20 et 32 mm avec un retentissement sur l'oreillette droite plutôt sur le flux mitral.
Ventricule gauche normale.
On note l'absence de valvulopathie, une veine cave dilatée non compliante.
Bilan biologique NT pro BNP 298 pg/mL, troponine négative, TSH normale à 1,115 U/L,
créatininémie 47 µmol/L, CRP 52 mg/L, bilan hépatique normal, Hb 10,1 g/dL, plaquettes 497 g/
L
Prise en charge en cardiologie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 4 de 18[NOM] péricardique le 10 avril permettant l'évacuation de 660 mL d'un liquide sérohématique.
Le drain est laissé en place pendant 48 heures : retrait le 12 avril sans complication.
Prélèvements anatomopathologiques en cours.
Anticoagulation par Lovenox à partir du 8 avril.
Écho Doppler veineux des membres inférieurs retrouvait une thrombose surale profonde gauche
extensive, évolutive.
Mise en place de bas de contention premier lever le 12 avril 2023.
Le scanner crâne thoracoabdomino pelvien : 
[NOM] pulmonaire lobaire supérieure droite de 37 x 23 mm avec adénopathies médiastinohilaires
et sus-claviculaire gauche. Embolie pulmonaire lobaire inférieure droite. Épanchements
pleuraux bilatéraux de forte abondance avec atélectasie passive au contact. Nodule surrénalien
gauche suspect de localisation secondaire dans le contexte. Pas d'autre lésion suspecte décelée
sur l'exploration.
N° d'examen : A102617968
[DATE_NAISSANCE]
Traitement : 
Lovenox 0,5 mL matin et soir
Zopiclone 7,5 mg 1/2 comprimé au coucher.
Cliniquement : 
Patiente oxygénodépendante a 2,5 L/minute saturation
Altération de état général.
Auscultation épanchement pleural bilatéral.
Bas de contention
Patiente informée de la suspicion diagnostique.
des différentes lésions suspectes.
Atteinte probablement pleural et péricardique.
Informé de l'absence de chirurgie.
On parle de chimiothérapie et immunothérapie.
On explique la nécessité d'avoir du tissu pour une anatomopathologie complète.
Avis Docteur [NOM] pas de possibilité d'AG avec EP récente
Ne pas faire de Lovenox demain matin pour éventuelle [NOM]
Appel pour avis sur démarche diagnostique
Epanchement pleural bilatéral + épanchement péricardique + phlébite et EP bilatérale
=> dans ce contexte : balance bénéfice risque non en faveur d'une thoracoscopie diagnostique
DR. [NOM] 13/04/2023 sous AG
Note d'évolution
[NOM] 17 : 52 Favoriser prélèvements sous AL au maximum: cyto péricardique en attente, faire cyto pleurale
+/- proposer biopsie sous TDM
Proposition de complément de bilan par TEP pour recherche d'autre cible éventuellement
accessible sous AL si possible
Surveillance Psychiatrie
Item de 21/04/2023 20/04/2023 20/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 19/04/2023 18/04/2023 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023
surveillance 07 : 50 16:20 09:28 18:37 16:28 08:11 15:27 08:28 15:23 13:25 08:15 15:56 07:51
Température 36,90 36,90 37 37 36,80 37 36,90 36,60 36 36,50 36,10
Pouls 68 95 107 76 89 90 99 72 85 81 87 85
PA
85 96 91 92 86 101 93 85 102 92 81 101 86
Systolique
PA
49 55 57 52 49 50 51 52 46 52 52 59 58
Diastolique
Saturation
92 94 93 95 94 91 95 94 95 94 93
O²
Transit Dur Absence Absence Normal Normal Absence Absence Normal ConstipationAbsence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
21/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Sortie ce jour/ RAD.
14 : 24
21/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] SOMMEIL : a bien dormi jusqu'à 4h30
01 : 18
Douleur : Algique à 16h00.
20/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] --> ATG2 donné
22 : 09
Efficace
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 5 de 18Vu la patiente et sa sœur pour discuter du devenir.
Mme vit en location avec son fils de 20ans toujours à sa charge. DC de l'époux il y a 4ans.
Mme a créée son statut d'auto entrepreneur en juillet 22 mais n'a pas eu le temps de se faire
une clientèle (hypnose). Travaillait dans le tourisme avant le covid et suite aux différents
confinements a perçu du chômage jusqu'à épuisement des droits.
Perçoit donc du RSA actuellement. Le médecin l'aurait informé qu'elle ne pourrait pas reprendre
son activité pendant au moins une année. Va donc faire une cessation d'activité à l'Urssaf pour
[NOM] 20/04/2023 éviter de payer les cotisations (sa sœur va faire les démarches).
Notes équipe sociale
[NOM] 16 : 32 Discussion sur l'intérêt de faire un dossier MDPH et de demander AAH/PCH/RQTH : est ok,
dossier commencé avec elle, dossier médical donné à l'interne (qui le remettra directement à
Mme).
Bulletin d'hospit envoyé à pole emploi et cpam pour vois si droit IJ.
Infos données sur la possibilité de bénéficier d'une aide ménagère avec la mutuelle. A du mal à se
projeter sur les aides dont elle va avoir besoin tant qu'elle ne sait pas quel protocole de soin elle
va suivre.
PEC diet : 
Motif hospitalisation : suspicion de néoplasie pulmonaire
Avis diet pour : bilan nutritionnel
Poids = 50kg
IMC = 19.53
Perte de +/- 10kg ces dernières années à la suite du décès de son mari
+ sensation perte récente mais ne sait pas la quantifier
20/04/2023
Note Diététicienne Maore MARTINEZ
14 : 35
Prises alimentaires fluctuantes en lien avec une baisse de l'appétence et un écœurement aux
volumes trop importants.
Mise en place diététique
Texture normale
1/2 portion
CNOs : 1 boisson fruitée hphc à l'orange
+ Passage de l'aide diet pour le choix des repas et optimiser les repas.
Douleur : 
20/04/2023 Soulagée par les traitements qu'on lui donne pour sa douleur au niveau thoracique.
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 23
Mieux sur le plan général.
20/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] : donné ==> a dormi toute la nuit
07 : 56
19/04/2023 Douleur : dit etre calmée .
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 08
algie : léger douleur ce matin costal droite , ATG2 administré à 8H, atg1 administré à 10H
[NOM] [NOM] [NOM] 19/04/2023 --> toujours algie à midi, vu avec pneumo mis sur ATG2 lp (administre à midi) et redonne ATG2
Note IDE
[NOM] 13 : 51
19/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] pas de plaintes sur la nuit
05 : 46
18/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : se sent soulagée par ATG 2
19 : 42
algie : léger douleur costal droite ce matin, ATG2 donne ce matin
[NOM] [NOM] [NOM] 18/04/2023
Note IDE examen : prélèvement pour le biopsie liquide fait ce jour
[NOM] 13 : 53
devenir : HC à faire si hyperthermie
18/04/2023 douleur=)soulagée cette nuit contente du ttt car a pu passer une bonne nuit visage reposé ce
Note IDE [NOM] [NOM]
07 : 00 matin
Douleur : efficacité des TTT ATG 1 + 2 donné à 12h
17/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] --> TTT redonné ce soir
19 : 43
Cardio : ETT passée ce jour --> RAS
algie : patient douloureuse au cote flanc droite--> ATG2 prescrit et administre à midi
[NOM] [NOM] [NOM] 17/04/2023
Note IDE Devenir : AS prévenue de son situation social, elle passera la voir
[NOM] 14 : 35
[NOM] 16/04/2023
Note IDE /
[NOM] 23 : 04
thymie : 
patiente souriante, car a passé deux heures dehors avec sa sœur et son fils, ravie de cette sortie
16/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 50
douleur : 
atg1 donné à 20h, persistance douleurs flanc droit
16/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] /
14 : 21
[NOM] 15/04/2023 - RESPI : Eupnéique AA
Note IDE
[NOM] 23 : 24 - DOULEUR : ATG1 donné à 4h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 6 de 1815/04/2023 RAS
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 39 Plus souriante que la veille. Patiente très entourée ++
respi : 
sevrage en O2 ce jour, patient se sentant mieux au niveau respiratoire, pas de toux ni de crachats
93% sous AA
hypoTA : 
maintien hypoTA sur la matinée à 8/6malgré jambes surélevées
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 47
douleur : 
se plaignait d'une douleur au niveau du flanc droit ce matin mais soulagée actuellement par
antalgique donné à 8h30
VVP posée
15/04/2023
Note A-Soignante Alexandra VALETTE hygiène : refus soin ce matin, souhaite la réaliser avec sa sœur dans l après midi
13 : 40
[NOM] 15/04/2023
Note IDE - DOULEUR : Douleur flanc droit → ATG1 donné à 6h45
[NOM] 06 : 44
Moral : 
Semble contente d'avoir rencontré la [NOM]. RDV prévu lundi.
Son fils sera suivi également.
14/04/2023 Devenir : 
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 11 Souhaite rencontrer l'Ass. sociale car elle souhaite s'organiser pour l'avenir et protéger son fils
afin qu'il ne gère pas seul la prise en charge de sa maman au domicile.
J'ai pu avoir au téléphone une collègue de Gaëlle, elle lui transmettra le message afin qu'elle
puisse la rencontrer lundi. De plus, sa sœur souhaite être son aidant principale au domicile.
Anne-Marie 14/04/2023 Rencontrée ce jour, en présence de son fils pour lequel nous prévoyons également un
Note [NOM]
[NOM] 15 : 42 accompagnement psychologique. Je repasserai voir Mme N. lundi.
état général : anxieuse, depuis l'annonce du diagnostique.
pleure ++, anxiolytique débuté.
demande de passage de la [NOM].
14/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] respi : eupnéique au repos,
14 : 46
RP réalisée =) épanchement de faible abondance =) reprise ATC a 14h00.
Addicto : proposition de mettre un patch =) mais refuse.
[NOM] 13/04/2023
Note IDE [NOM] => probable demain, ATC en pause
[NOM] 21 : 43
Entrée directe depuis l'USIC ou elle été hospitalisée pour épanchement péricardique suivi d'une
tamponnade 2 jours après. Elle présentait également une phlébite a gauche, embolie pulmonaire
droite et épanchement pleural bilatéral de forte abondance.
La patiente a eu un scan TAP qui a montré une découverte de cancer pulmonaire avec des métas
mediastino hilaire + sus claviculaire gauche. Nodule surrénalien suspect
Elle vient donc en pneumo pour la suite de la prise en charge.
pas d'allergie
pas de diabète
ATCD : épilepsie mais n'est plus suivi (vu avec son neurologue), tabac actif (refuse les patch)
A son arrivée : 
- pas de douleurs
13/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] - infectieux : apyrétique
17 : 18
- respi : dyspnée effort sous 2.5L d'02 sat a 96%,
- cardio : a eu une écho avant de descendre dans le service : petite une lame d'épanchement encore
présente, levé autorisé car anticoagulants déjà débuté + BDC
- état cutané : pansement du drainage péricardique a surveiller samedi svp (propre, a ete fait ce
matin)
- abord veineux : KT a droite, non inflammatoire
- examen : avis du DR [NOM] pour [NOM] +/- drainage de l'épanchement pleural, au vu
de l'EP récente pas d'AG préconisé donc pas ATC demain matin en vu d'une probable [NOM]
pleural pour envoyé le liquide en anapath.
- MDV : vit seule au domicile, entrain de s'installer a son compte dans les soins énergétiques/
hypnose. A une sœur très présente ainsi qu'un fils. La patiente est veuve, a perdu son mari d'un
infarctus (DCD dans les bras de son fils donc angoisse +++ de le laisser seule quand elle partira).
La patiente est au clair avec la situation, verbalise s'en doutais depuis 2 mois car parte de poids et
fatigue +++. La famille est prévenue également, attendent de voir un médecin pour connaître les
suites de la prise en charge.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 7 de 18patiente autonome
Passage du Dr DB qui lui a annoncer la suspicion du diagnostic, pas de possibilité de chirurgie
et probablement un TTT par chimio/immuno. Depuis, la patiente s'est renfermée, présence de sa
sœur qui a l'autorisation de dormir avec elle.
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
ACIDE FOLIQUE
DR. [NOM]
[NOM] 0,4MG CPR [30] 1 CPR - Matin [8h] Normal 18/04/2023 12 : 45 21/04/2023 07:46
[NOM]
COMPRIME(S)
ACIDE FOLIQUE
- Matin [8h] Presc. de DR. [NOM]
[NOM] 0,4MG CPR [30] 1 CPR 21/04/2023 11 : 18
Sortie [NOM]
COMPRIME(S)
ALPRAZOLAM ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 17/04/2023 11 : 08 20/04/2023 09:26
Normal [NOM]
COMPRIME(S)
ALPRAZOLAM ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 21/04/2023 11 : 18
Presc. de Sortie [NOM]
COMPRIME(S)
DUPHALAC 10G/15ML
DR. [NOM]
SOL BUV SACHET GF [20] 2 SACHET - Matin [8h] Normal 15/04/2023 14 : 40 17/04/2023 08:09
[NOM]
[NOM](s)
DUPHALAC 10G/15ML
- Matin [8h] Presc. de DR. [NOM]
SOL BUV SACHET GF [20] 2 SACHET 21/04/2023 11 : 18
Sortie [NOM]
[NOM](s)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 17/04/2023 11 : 08 19/04/2023 08:01
[NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 21/04/2023 11 : 18
[NOM]
Gelule(s)
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM]
1 CPR - Normal 17/04/2023 11 : 08 21/04/2023 07:48
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM]
1 CPR - Presc. de Sortie 21/04/2023 11 : 18
CPR [30] COMPRIME(S) [NOM]
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - DR. [NOM]
100MG GELULE [30] 1 GEL 19/04/2023 12 : 37 21/04/2023 07:46
20h) Normal [NOM]
Gelule(s)
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h - DR. [NOM]
100MG GELULE [30] 1 GEL 21/04/2023 11 : 18
20h) Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
ZOPICLONE EG 7,5MG DR. [NOM]
1 CPR - Nuit [21h] Normal 13/04/2023 19 : 55 20/04/2023 20:23
CPR [14] COMPRIME(S) [NOM]
ZOPICLONE EG 7,5MG - Nuit [21h] Presc. de DR. [NOM]
1 CPR 21/04/2023 11 : 18
CPR [14] COMPRIME(S) Sortie [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
ALPRAZOLAM ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 14/04/2023 13 : 06 15/04/2023 08:12
Normal [NOM]
COMPRIME(S)
ALPRAZOLAM ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR 15/04/2023 14 : 45 17/04/2023 08:09
Normal [NOM]
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
ACIDE FOLIQUE
DR. [NOM]
[NOM] 0,4MG CPR [30] 1 CPR - URGENT Urgent 18/04/2023 12 : 45 18/04/2023 15:26
[NOM]
COMPRIME(S)
TRAMADOL ARW LP
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
100MG GELULE [30] 1 GEL 19/04/2023 12 : 37 19/04/2023 12:41
fois [NOM]
Gelule(s)
VIT B12 DELAGR Notes du
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
1MG/2ML INJ BUV [6] 1 AMP 19/04/2023 19 : 00 19/04/2023 20:06 professionel de
fois [NOM]
Ampoule(s) santé : à boire
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
INNOHEP 10 000UI DR. [NOM]
0,45 ml - Soir [19h] Normal 21/04/2023 10 : 15 21/04/2023 12:11
AXa/0,5ML SOL INJ [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 8 de 18[2] SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S)
INNOHEP 10 000UI
AXa/0,5ML SOL INJ - Soir [19h] Presc. de DR. [NOM]
0,45 ml 21/04/2023 11 : 18
[2] SERINGUE(S) Sortie [NOM]
PREREMPLIE(S)
Statut des prescriptions : Arrêté
LOVENOX 6000UI
AXa/0,6ML INJ SER - Matin soir (8h - DR. [NOM]
0,5 ml 13/04/2023 19 : 55 21/04/2023 07:46
+S [2] SERINGUE(S) 20h) Normal [NOM]
PREREMPLIE(S)
Voie d`administration : INHALEE
Statut des prescriptions : Arrêté
DR. [NOM]
Oxygene Vrac - Normal 13/04/2023 19 : 55 17/04/2023 17:15
[NOM]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
14/04/2023 13 : 41 Thorax 14/04/2023 13:44 Réalisé DR. [NOM]
21/04/2023 10 : 02 Thorax 21/04/2023 10:25 Réalisé DR. [NOM]
21/04/2023 11 : 00 Thorax F P Arrêté DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
14/04/2023
14/04/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
06 : 57
14/04/2023
14/04/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
06 : 57
Bilirubine ( totale + conjuguée + 14/04/2023
14/04/2023 07 : 00 DR. [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 06 : 57
17/04/2023
17/04/2023 11 : 07 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
11 : 21
17/04/2023
17/04/2023 11 : 07 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
11 : 21
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] du
professionel
de santé : 
54 ans,
découverte
19/04/2023 DR. [NOM]
AVIS DIET Signé - URGENT Urgent d'un ADK
13 : 06 [NOM]
de stade IV ,
dénutrie,
dégout
alimentaire
svp éval +++
DESINFECTION
14/04/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal
01 : 16 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 14/04/2023 [NOM]
Signé - à 12h Normal
COMPLETE 01 : 16 [NOM]
- Matin midi goûter 14/04/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 01 : 16 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 13/04/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 20 : 00 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
1 CPR - Matin [8h] Presc. de 21/04/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
[NOM] 0,4MG CPR [30] Signé
ORALE Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
COMPRIME(S)
ALPRAZOLAM ARW
1 CPR - Matin midi soir 21/04/2023 0/90 : Non administré DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] Signé
ORALE Presc. de Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
COMPRIME(S)
DUPHALAC 10G/15ML
2 SACHET - Matin [8h] Presc. de 21/04/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
SOL BUV SACHET GF [20] Signé
ORALE Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
[NOM](s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 9 de 18INNOHEP 10 000UI
0,45 ml
AXa/0,5ML SOL INJ - Soir [19h] Presc. de 21/04/2023 0/27 : Non administré DR. [NOM]
SOUS- Signé
[2] SERINGUE(S) Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
CUTANEE
PREREMPLIE(S)
PARACETAMOL ARW
2 GEL 21/04/2023 0/240 : Non DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Signé - Presc. de Sortie
ORALE 11 : 18 administré A valider [NOM]
Gelule(s)
TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 21/04/2023 0/120 : Non DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 11 : 18 administré A valider [NOM]
TRAMADOL ARW LP
1 GEL - Matin soir (8h - 21/04/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
100MG GELULE [30] Signé
ORALE 20h) Presc. de Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
Gelule(s)
ZOPICLONE EG 7,5MG 1 CPR - Nuit [21h] Presc. de 21/04/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM]
Signé
CPR [14] COMPRIME(S) ORALE Sortie 11 : 18 A valider [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 10 de 18Plan de soins Jour J du 21/04/2023 07h00 au 22/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — ACIDE FOLIQUE [NOM] 0,4MG CPR - Début le 18/04/2023 à
0,4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 12 : 45 07:46 * 1
[8h] - 1ère dose : 19/04/2023 @ 08:00 Fin le 18/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 0 C9 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 1 C6 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 0 C5 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
[NOM] [NOM]
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV Début le 15/04/2023 à
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - 14 : 40
D doo ss ee : 2 1 6S /A 04C /2H 0E 2T 3 @- O 0R 8A :0L 0E - Matin [8h] - 1ère F 08in :0 l 0e 15/05/2023 à 0 S8 A:0 C0 H * E T2
Admin le 17/04/2023 à
08 : 09
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 08:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 14:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 20:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 02:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 13:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 11 de 18Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 19:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 01:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 07:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
[NOM] [NOM]
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 19/04/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 12 : 37
O 19R /0A 4L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 19/05/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 19/04/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 12 : 37
O 19R /0A 4L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 19/05/2023 à 0 G7 E : 4 L6 * 1
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG Début le 13/04/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 19 : 55 21:00 * 1
1ère dose : 13/04/2023 @ 21:00 Fin le 12/05/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 20/04/2023 à
20 : 23
[NOM] [NOM]
Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL Début le 21/04/2023 à
INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose 0,45 10 : 15
m dol
s
-
e
 : S 2O 1U /0S 4- /C 20U 2T 3A @N E 1E
9 : 
D 00irecte - Soir [19h] - 1ère F 19in
 : 0
l 0e 20/05/2023 à 1 m2 l : 11 * 0.45
Admin le 21/04/2023 à
12 : 11
[NOM] [NOM]
Arrêté — LOVENOX 6000UI AXA/0,6ML INJ Début le 13/04/2023 à
SER +S - 6000UI solution (0,6 mL) - Dose 0,5 19 : 55
m 20l
h
-
)
S
-
O 1U èrS
e
- dC oU seT : A 1N 3/E 0E
4/
2D 0i 2re 3c @te -
2
M 0 : 0at 0in soir (8h - A 10r :r 1ê 6t le 21/04/2023 à 0 m7 l:46 * 0.5
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 12 de 18Plan de soins Jour J + 1 du 22/04/2023 07h00 au 23/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — ACIDE FOLIQUE [NOM] 0,4MG CPR - Début le 18/04/2023 à
0,4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 12 : 45 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 19/04/2023 @ 08:00 Fin le 18/05/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 0 C9 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 1 C6 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE Début le 17/04/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 11:08
1 S7
i
/ a0 n4 x/ i2 é0 té2 3
(d
@
em
1 a1 n : d0 e8
de la patiente à passer à du si
F 05in
 : 2
l 6e 19/05/2023 à 0 C5 P : R26 * 1
besoin) Admin le 20/04/2023 à
09 : 26
[NOM] [NOM]
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV Début le 15/04/2023 à
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - 14 : 40
D doo ss ee : 2 1 6S /A 04C /2H 0E 2T 3 @- O 0R 8A :0L 0E - Matin [8h] - 1ère F 08in :0 l 0e 15/05/2023 à 0 S8 A:0 C0 H * E T2
Admin le 17/04/2023 à
08 : 09
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 08:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 14:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 20:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 17/04/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 08 02:01 * 2
presc. : 17/04/2023 @ 11:08 Fin le 18/05/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 08 : 01
Admin le 19/04/2023 à
08 : 01
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 07:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 13 de 18Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 13:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 19:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] [NOM]
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 17/04/2023 à
Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:08 01:48 * 1
17/04/2023 @ 11 : 08 Fin le 18/05/2023 à CPR
Douleur non soulagée par doliprane 01 : 48
Admin le 21/04/2023 à
07 : 48
[NOM] [NOM]
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 19/04/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 12 : 37
O 19R /0A 4L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 19/05/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 1
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 19/04/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 12 : 37
O 19R /0A 4L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 19/05/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1
Admin le 21/04/2023 à
07 : 46
[NOM] [NOM]
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG Début le 13/04/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 19 : 55 21:00 * 1
1ère dose : 13/04/2023 @ 21:00 Fin le 12/05/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 20/04/2023 à
20 : 23
[NOM] [NOM]
Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL Début le 21/04/2023 à
INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose 0,45 10 : 15
m dol
s
-
e
 : S 2O 1U /0S 4- /C 20U 2T 3A @N E 1E
9 : 
D 00irecte - Soir [19h] - 1ère F 19in
 : 0
l 0e 20/05/2023 à 1 m9 l : 00 * 0.45
Admin le 21/04/2023 à
12 : 11
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 14/04/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64477
Sexe : F
14/04/2023
CR RX-Echo Matricule INS : (NIR) [NIR]
13 : 41
Examen du : 14/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 14/04/2023
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE
Indication : 
Contrôle d'épanchements pleuraux.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 14 de 18RESULTATS : 
Comparativement au scanner du 11/04, il existe une diminution nette des épanchements pleuraux.
Dr [NOM]
Technique : 
GE Jedi 80 RD 1T n°129996WG5
PDS : 1.76829 dGy.cm²
A l'entrée : 0.173 mGy
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 21/04/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64477
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 21/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 21/04/2023
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE
Indication : 
Contrôle d'épanchements pleuraux.
21/04/2023
CR RX-Echo
10 : 02
RESULTATS : 
Régression partielle de l'épanchement pleural gauche, aspect stable de l'épanchement pleural droit.
Dr [NOM]
Technique : 
PDS : 0.46934 dGy.cm²
A l'entrée : 0.04 mGy
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
18/04/2023 10 : 24 17/04/2023 11:21 14/04/2023 06:57 14/04/2023 06:57
Résultat de labo
(5933979) (5933225) (5930866) (5930865)
Recherche ADN circulant
Envoyé le 19/04/23
cancer poumun
Bilirubine totale 4 µmol/l 5 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,47 0,70
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
Commentaire score Fibrosis-4 la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 15 de 18hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
FIO2 Non renseigné(e) %
Bicarbonates 26,0 mmol/l
Origine Artériel
Non renseigné(e) L/
Débit
min
Non renseignée (rendu
Température pour une température
de 37°C) °C
ASAT 33 U/l 63 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
[NOM] musculaire - [NOM] musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
CPK 29 U/l
Gamma GT 43 U/l 43 U/l
NT-proBNP 156 ng/l 521 ng/l
Zone grise : 
insuffisance cardiaque
Négatif : Insuffisance moins plausible.
Interprétation NT-proBNP
cardiaque peu probable Envisager d?autres
causes d?augmentation
du NT-proBNP.
Phosphatase alcaline 93 U/l 102 U/l
Troponine hypersensible &lt : 1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
Commentaire troponine ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
résultat du premier
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 16 de 18et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Calcium 2,23 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
109 ml/mn/1.73 m2 113 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 102 mmol/l 105 mmol/l
Créatinine 45 µmol/l 41 µmol/l
CRP 27 mg/l 32 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230421142013-1.pdf Labo230417131540-1.pdfLabo230414075322-1.pdfLabo230414094154-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
71,2 % 67,3 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
6,17 10.9/l 4,71 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,2 % 2,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,10 10.9/l 0,16 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,9 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 18,6 % 21,6 %
Lymphocytes (#) 1,61 10.9/l 1,51 10.9/l
Monocytes (%) 8,4 % 7,9 %
Monocytes (#) 0,73 10.9/l 0,55 10.9/l
pH 7,42
pO2 75 mmHg
Saturation O2 95,4 %
pCO2 40 mmHg
ALAT 41 U/l 53 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 35,9 % 34,5 %
Indice de distribution des
13,1 % 13,1 %
hématies
Absence de traitement Héparine de bas poids
Traitement anticoagulant
anticoagulant moléculaire
Potassium 4,0 mmol/l 4,2 mmol/l
LDH 174 U/l
Leucocytes 8,67 10.9/l 7,00 10.9/l
Hématies 3,96 10.12/l (t/l) 3,95 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl
VGM 90,7 fl 87,3 fl
TCMH 29,3 pg 29,6 pg
CCMH 32,3 g/dl 33,9 g/dl
Sodium 137 mmol/l 136 mmol/l
Plaquettes 595 10.9/l 667 10.9/l
Réserve alcaline 23 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
Dr [NOM] [NOM] [NOM] ""
responsabilité du biologiste [NOM]
Document scanné non
éditable pour patient (dont EXT2-[IPP]-2300087122.TIF
génétique)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 17 de 18Trou anionique 12
TCA 37,3 secondes
TCA ratio 1,23
TP 90 % 97 %
Temps de Quick 12,2 secondes 11,6 secondes
Volume plaquettaire moyen 9,3 fl 9,1 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23073425 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 160 cm - Poids: 50 kg - IMC: 19.531
Le 21/04/2023 14 : 26 Page 18 de 18