anonymisation/corpus_validation/trackare-20002750-23135824_20002750_23135824.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : MC [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : RESIDENCE [NOM] [NOM] RUE LORE Ville de résidence: [VILLE]
LANDA
Détails épisode
Episode No : 23135824
Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : [DATE_NAISSANCE] Heure d'admission: 15:10
Date de sortie : 20/07/2023 Heure de sortie: 12:00
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM]-
Avenue de la Grande Plage Maison Etche-Berria [CODE_POSTAL] [TEL]
[NOM]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epoux mc [NOM]
(Trakcare) 38
Personne de
Epoux MC [NOM]
confiance
Passage aux Urgences
Episode - Date [DATE_NAISSANCE]
Episode - Heure 15 : 10
Mode de transport à l'arrivée Pompiers
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation [DATE_NAISSANCE]
Heure d'orientation 15 : 22
IAO [NOM] [NOM]
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Fièvre
hyperthermie depuis hier dernière chimio le 05/07
suivi [MASK] pour cancer sein droit et gauche ( ne pas prendre la TA a droite, chambre implantable a gauche)
urine claire mais très odorantes
Observ. IDE Urg douleurs abdo
=> masque chir et isolement en box
doliprane a 14h00
ATCD : eventration cancer seins
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale [DATE_NAISSANCE]
Heure de prise en charge médicale 15 : 10
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale [DATE_NAISSANCE]
Heure de décision médicale 18 : 23
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences [DATE_NAISSANCE]
Heure de sortie des Urgences 20 : 21
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 1 de 15US de destination US ONCOLOGIE
UF de destination ONCOLOGIE HC
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif J70.2 Affections pulmonaires interstitielles aiguës, médicamenteuses [CMA3] [DATE_NAISSANCE] 18 : 24
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 10 : 06 08:02 00:05 15:44 09:06 06:02 03:42 23:11 20:42 15:43 12:02 08:01 06:08
Température 36,70 37,60 37,50 36,60 37,60 37,60 37,60 37,90 37,50 38,20 37,90 37,90 37,70
Pouls 99 96 98 100 94 89
PA
110 102 112 102 102 131
Systolique
PA
68 63 70 55 72 67
Diastolique
Saturation
96 96 96 98 96 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0
repos
Transit Absence Absence Absence Normal Absence
PA
Latéralité
Glycémie
capillaire
Poids/Taille
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE]
surveillance 21 : 02 21:01
Taille [cm] 170
Poids [kg] 70
Surv. Isolement et Contention
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 10 : 06 08:02 00:05 15:44 09:06 06:02 03:42 23:11 20:42 15:43 12:02 08:01 06:08
Température 36,70 37,60 37,50 36,60 37,60 37,60 37,60 37,90 37,50 38,20 37,90 37,90 37,70
Pouls 99 96 98 100 94 89
PA
110 102 112 102 102 131
Systolique
PA
68 63 70 55 72 67
Diastolique
Saturation
96 96 96 98 96 97
O²
Transit Absence Absence
Surv. Contention
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 10 : 06 08:02 00:05 15:44 09:06 06:02 03:42 23:11 20:42 15:43 12:02 08:01 06:08
Température 36,70 37,60 37,50 36,60 37,60 37,60 37,60 37,90 37,50 38,20 37,90 37,90 37,70
Pouls 99 96 98 100 94 89
PA
110 102 112 102 102 131
Systolique
PA
68 63 70 55 72 67
Diastolique
Saturation
96 96 96 98 96 97
O²
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 2 de 15Transit Absence Absence
Glycémie
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
20/07/2023
Note d'évolution Mathilde LAFON va tb, apyrétique -> RAD aujourd'hui, contrôle bio demain en vue d'une chimio lundi.
11 : 26
Motif d'hospitalisation : 
hyperthermie dans un contexte de néoplasie mammaire métastatique cutané et ganglionnaire
médiastinal, luminal Her2 low, sous Carboplatine + Gemzar depuis juin 2023.
med ttt : dr DUHART-GONCALVES
ttt d'entrée : 
paroxetine 20
zopiclone 7,5
alprazolam 0,25 SB
ANTÉCÉDENTS : 
Pas d’antécédents médicaux particuliers.
Pas d’allergie particulière.
Pas de traitement concomitant en cours soins de plaie x 2/j par infirmière à domicile.
Patiente travaillant dans la restauration
HISTOIRE DE LA MALADIE
Consultation en chirurgie gynécologique en février 2020 devant une tumeur cT4d cN1 M0 au
tepscanner même si présence d’un ganglion de la CMI controlatérale.
Biopsie en faveur d’un CCI de grade III, RO 100, RP négatif, HER2 +, FISH négative, Ki-67
30%.
Tumeur ulcérée à la peau.
Chimiothérapie 1ère par 4 EC 100 12 TAXOL.
Juillet 2020 : fin de traitement néo-adjuvant, très bonne réponse au niveau mammaire et
ganglionnaire axillaire. Réponse métabolique complète sur l’atteinte mammaire interne gauche et
sus claviculaire. Pas de nouveau foyer apparu.
Traitement chirurgical complexe non réalisable dans l’immédiat.
RCP ayant retenu l’indication d’une radiothérapie étendue comprenant les aires ganglionnaires
atteintes, dont sus-claviculaires controlatérales gauches.
Mise en place d’une hormonothérapie par ZOLADEX – LETROZOLE avant ajout d’IBRANCE
en fin de radiothérapie.
Novembre 2020 : ajout d’IBRANCE.
Histoire de la 19/07/2023
Mathilde LAFON
maladie 16 : 45
Janvier 2022 : reprogression isolée au niveau du TEP scanner sous forme d’une majoration
d’hypermétabolisme cutané sur une perte de substance.
Discussion sur une possibilité chirurgicale + CAPECITABINE.
Septembre 2022 : chirurgie par les Docteurs BROUCHET et GANGLOFF à TOULOUSE de la
tumeur mammaire droite par résection de la lésion de paroi thoracique par mise en place d’un
patch de derme porcin acellulaire, reconstruction par lambeau de paroi abdominale.
Anapath : carcinome infiltrant de 6.3 cm de grand axe ulcéré à la peau grade III , récepteurs
hormonaux positifs, HER2 nul, KI 60 %.
Discussion sur reprise d'un traitement médical.
Mise en place de FASLODEX
Février 2022 : apparition de lésions cutanées, cf photos réalisées au niveau latéro-sternal droit au-
dessus de la cicatrice suspecte.
TEP scanner en faveur d'une reprise évolutive ganglionnaire axillaire gauche controlatérale et
médiastinale.
Biopsie axillaire gauche en faveur d'un CCI non spécifique RE 90 %, RP 0 %, HER2 ++, FISH
en cours. Proposition de mise en place d'Enhertu.
Juin 2023 : mise en place de CARBOPLATINE-GEMCITABINE devant impossibilité
d’inclusion sur anomalie de CHEK 2.
HDM récente : 
C1 carboplatine + gemzar les 26/6+7/7. Pelmeg J9
depuis 48 h : AEG avec hyperthermie et courbatures
passage SAU : RP suspicion de pneumopathie débutante LID + CRP 184
mise sous Augmentin apres bilan infectieux et hospitalisation
annulation C2J1 théorique du 17/7
Bilan clinique d'entrée : 
PS 1 hemod correcte fébrile 38.3
toux et douleur tho en inspiration profonde
pas de SFU, PAC propre
Evolution dans le service : 
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 3 de 15Sur plan infectieux : 
ajout PCR covid 19 + antigénurie légio+pneumo revenant négatives.
Pas de décroissance de la fièvre ni de la CRP initialement malgré le début de l'Augmentin. Pas de
franc point d'appel infectieux hormis légère toux sans crachats et plaie tumorale mais stable selon
la patiente.
Multiples prélèvements microbiologiques revenant négatif (une seule hémoculture positive à
s.epidermidis en faveur d'une contamination).
Finalement, apyrexie obtenue à partir du 18/07 puis franche décroissance du syndrome
inflammatoire biologique. Poursuite de l'Augmentin 1gx3 pendant 7 jours au total.
Bilan biologique à faire le 22/07 avec CRP pour s'assurer de la bonne décroissance.
Sur plan oncologique : 
décalage C2J1 carboplatine+gemzar d'une semaine soit au 24/07.
Conclusion : 
hyperthermie dans un contexte de néoplasie mammaire métastatique cutané et ganglionnaire
médiastinal, luminal Her2 low, sous Carboplatine + Gemzar depuis juin 2023.
Sepsis non documenté, hors contexte d'aplasie, d'évolution favorable sous Augmentin à
poursuivre jusqu'au 22/07 inclus. Chimiothérapie décalée d'une semaine.
RAD le 20/07.
Prochain RDV : 
HDJ le 24/07 à 14h
Un pic sub-fébrile hier après midi à 38.2°C, spontanément résolutif sans paracétamol.
Patiente se sens mieux cliniquement.
Baisse de la CRP à 119mg/l.
19/07/2023
Note d'évolution Mathilde LAFON Scanner TAP à la recherche d'un foyer profond prévu le 21/07.
10 : 48
--> Début d'amélioration clinique et biologique sous Augmentin. Poursuite de l'antibiothérapie
pour 7 jours au total. Si apyrétique, RAD jeudi ou vendredi et annulation du scanner.
Dernier pic fébrile hier soir, apyrétique ce matin.
Résultats microbio en cours : une seule HC du 15/07 + à CG+, identification en attente ->
probable contamination.
18/07/2023 Points d'appel clinique : toux sans franc crachats, plaie tumorale thoracique antérieure d'allure
Note d'évolution Mathilde LAFON
10 : 47 stable à priori selon la patiente pouvant se surinfecter néanmoins.
-> devant l'absence de signe de gravité clinique ou HD, proposition de poursuivre l'Augmentin
pour le moment. Si recrudescence de la fièvre, discuter d'un scanner TAP à la recherche d'un
foyer infectieux profond.
17/07/2023 appel labo 1 hemoc VVP + CG+
Note d'évolution DR. [NOM]
11 : 34 possible conta donc pas de modif ttt
apyrexie sous augmentin ce matin, qq céphalées
disparition toux et courbatures
pas de sensation d'oppression thoracique, auscultation pulmonaire normale
ECBU neg, PCR covid + Agurie legio et pneumo neg
17/07/2023
Note d'évolution DR. [NOM] hemoc en cours
11 : 20
bio 18/7
si bonne evol cli + bio et hemoc neg ou en cours : RAD 19/7
chimio à decaler au 24/7 (mail fait hdj)
Motif d'hospitalisation : 
hyperthermie dans un contexte de néoplasie mammaire métastatique cutané et ganglionnaire
médiastinal, luminal Her2 low, sous Carboplatine + Gemzar depuis juin 2023.
med ttt : dr DUHART-GONCALVES
ttt d'entrée : 
paroxetine 20
zopiclone 7,5
Histoire de la 16/07/2023
DR. [NOM] alprazolam 0,25 SB
maladie 11 : 59
ANTÉCÉDENTS : 
Pas d’antécédents médicaux particuliers.
Pas d’allergie particulière.
Pas de traitement concomitant en cours soins de plaie x 2/j par infirmière à domicile.
Patiente travaillant dans la restauration
HISTOIRE DE LA MALADIE
Consultation en chirurgie gynécologique en février 2020 devant une tumeur cT4d cN1 M0 au
tepscanner même si présence d’un ganglion de la CMI controlatérale.
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 4 de 15Biopsie en faveur d’un CCI de grade III, RO 100, RP négatif, HER2 +, FISH négative, Ki-67
30%.
Tumeur ulcérée à la peau.
Chimiothérapie 1ère par 4 EC 100 12 TAXOL.
Juillet 2020 : fin de traitement néo-adjuvant, très bonne réponse au niveau mammaire et
ganglionnaire axillaire. Réponse métabolique complète sur l’atteinte mammaire interne gauche et
sus claviculaire. Pas de nouveau foyer apparu.
Traitement chirurgical complexe non réalisable dans l’immédiat.
RCP ayant retenu l’indication d’une radiothérapie étendue comprenant les aires ganglionnaires
atteintes, dont sus-claviculaires controlatérales gauches.
Mise en place d’une hormonothérapie par ZOLADEX – LETROZOLE avant ajout d’IBRANCE
en fin de radiothérapie.
Novembre 2020 : ajout d’IBRANCE.
Janvier 2022 : reprogression isolée au niveau du TEP scanner sous forme d’une majoration
d’hypermétabolisme cutané sur une perte de substance.
Discussion sur une possibilité chirurgicale + CAPECITABINE.
Septembre 2022 : chirurgie par les Docteurs BROUCHET et GANGLOFF à TOULOUSE de la
tumeur mammaire droite par résection de la lésion de paroi thoracique par mise en place d’un
patch de derme porcin acellulaire, reconstruction par lambeau de paroi abdominale.
Anapath : carcinome infiltrant de 6.3 cm de grand axe ulcéré à la peau grade III , récepteurs
hormonaux positifs, HER2 nul, KI 60 %.
Discussion sur reprise d'un traitement médical.
Mise en place de FASLODEX
Février 2022 : apparition de lésions cutanées, cf photos réalisées au niveau latéro-sternal droit au-
dessus de la cicatrice suspecte.
TEP scanner en faveur d'une reprise évolutive ganglionnaire axillaire gauche controlatérale et
médiastinale.
Biopsie axillaire gauche en faveur d'un CCI non spécifique RE 90 %, RP 0 %, HER2 ++, FISH
en cours. Proposition de mise en place d'Enhertu.
Juin 2023 : mise en place de CARBOPLATINE-GEMCITABINE devant impossibilité
d’inclusion sur anomalie de CHEK 2.
HDM récente : 
C1 carboplatine + gemzar les 26/6+7/7. Pelmeg J9
depuis 48 h : AEG avec hyperthermie et courbatures
passage SAU : RP suspicion de pneumopathie débutante LID + CRP 184
mise sous Augmentin apres bilan infectieux et hospitalisation
annulation C2J1 théorique du 17/7
Bilan clinique d'entrée : 
PS 1 hemod correcte fébrile 38.3
toux et douleur tho en inspiration profonde
pas de SFU, PAC propre
Evolution dans le service : 
- sur plan infectieux : ajout PCR covid 19 + antigénurie légio+pneumo
- sur plan oncologique : décalage C2J1 carboplatine+gemzar
Conclusion : 
Prochain RDV : 
- Etat Général : 
G15 etat general conservé
légère toux sans signe de dyspnée ou détresse respiratoire, pas de cyanose
Synthèse de l'examen [DATE_NAISSANCE] MV bilateral et symétrique , pas de foyer perçu
[NOM] [NOM]
clinique 17 : 35 BDC sans souffle
abdomen souple dépressible indolore
pas de brulure urinaire mais notion d'urines foncées concentrées
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Indication : 
Recherche de foyer infectieux.
DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution
[NOM] 17 : 33 RESULTATS :
Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Petite diminution de transparence
du champ pulmonaire en région lobaire inférieure droite pouvant suggérer des signes de
surinfection pulmonaire débutante. Pas de franc épanchement.
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 5 de 15Pas de pneumothorax.
MH : syndrome fébrile depuis 48h
HDM : patiente suivie en oncologie par Dr [NOM]. Dernière chimio le 5/7. Devait faire un bilan
hier mais n'a pas pu aller au laboratoire car trop fatiguée et fébrile++
Ce jour persistance de la fièvre améliorée par la paracétamol mais inquiète d'un tableau d'aplasie
fébrile
Histoire de la DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
maladie [NOM] 15 : 51 antécédent
néoplasie de sein D avec mastectomie D et greffe cutanée par plastie abdominale
traitement
paroxetine 20mg
zopiclone 7.5 le soir
Surveillance Psychiatrie
Item de 20/07/2023 20/07/2023 20/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 19/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023 18/07/2023
surveillance 10 : 06 08:02 00:05 15:44 09:06 06:02 03:42 23:11 20:42 15:43 12:02 08:01 06:08
Température 36,70 37,60 37,50 36,60 37,60 37,60 37,60 37,90 37,50 38,20 37,90 37,90 37,70
Pouls 99 96 98 100 94 89
PA
110 102 112 102 102 131
Systolique
PA
68 63 70 55 72 67
Diastolique
Saturation
96 96 96 98 96 97
O²
Transit Absence Absence Absence Normal Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Infectieux : 
Apyrétique sur la nuit sous ATBthérapie.
20/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 56 Entourage:
Mari présent en chambre cette nuit.
Risque infectieux : 
Apyrétique cet après midi
19/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 04 Devenir:
RAD probable le 20/07 si apyrétique
rentrera avec moyen perso
Température : apyrétique cette nuit et ce matin , poursuite ATB IV.
19/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Examen : Voir si maintien TDM prévu le 21/07 ?
14 : 54
Devenir : RAD demain a confirmer.
Infectieux
=> fébricule à 37.9°C en début de nuit
[NOM] 18/07/2023 => redescendue spontanément à 37.6°C à 4h
Note IDE
[NOM] 23 : 12
Entourage
=> époux présent en chambre pour la nuit
[NOM] Infectieux : 
18/07/2023
Note IDE [NOM] DA 38.2°C dans l'après-midi puis est redescendue spontanément à 37.5°C -> ECBU fait, hémocs à
20 : 54
[NOM] faire SB. scan ddé pour recherche foyer inf.
Infectieux : Sub fébrile à 37.9°C toute la matinée, pas de céphalée, pas de plainte
=> si T°C reprélever des HC car pas de point d'appel
18/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] => T°C probablement d'origine virale
15 : 02
Devenir : RAD si apyrétique demain
Infectieux
=> fébricule à 37.8°C à 4h
[NOM] 17/07/2023 => recontrôlée à 37.7°C à 6h
Note IDE
[NOM] 23 : 31
Entourage
=> époux présent en chambre
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 6 de 15Infectieux : 
38.5°C à 20h30 -> ATG 1 donné (hémocs faite ce jour et jours précédents).
[NOM]
17/07/2023
Note IDE [NOM] DA
21 : 34 Transit :
[NOM]
malgré avoir été à la selle 2 fois ce jour, décrit une gêne au niveau abdominale gauche et un
ventre gonflé par rapport à d'habitude.
Infectieux : Hyperthermie à 38.5°C , bien toléré par la patiente
=> Hc positive à Cocci gram +
=> Hc PAC périph re prélevé sur demande du médecin + ATP administré
17/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : pas de plainte algique
11 : 29
Pansement : Plaie de nodule sous cutané au niveau du sein droit => pourtour légèrement
inflammatoire et fibrine au centre => pas de douleur
=> Mme dit avoir eu un ATCD d'infection sur la plaie du nodule => voir pour faire prélèvement
Infectieux : 
16/07/2023 Fébricule à 38° à 23h --> glace appliquée aux plis inguinaux.
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 18 Toujours en fébricule à 38° avec céphalées à 4h --> glace appliquée + ATG1 administré.
Apyrétique à 6h.
Infectieux : hyperthermie à 38°C cette AM bien toléré par la patiente => ATP à 19h30 + PAC de
16/07/2023 froid
Note IDE [NOM] [NOM]
21 : 54
Douleur : plainte de céphalées => ATG 1
16/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
21 : 41
Infectieux : 
=> 38.4°C sous antibio à 12h. Hémoc PAC, VVP et covid PCR réalisés.
16/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] => Antigène urinaire en attente.
12 : 59
HDJ prévu normalement demain.
Infectieux : 
Hyperthermie à 38.6° en début de nuit, bien tolérée, hémodynamie conservée --> glace appliquée
aux plis inguinaux.
Hyperthermie à 38.6° à 4h, hémodynamie conservée --> ATP administré + glace appliquée aux
16/07/2023
Note IDE [NOM] [NOM] plis inguinaux.
00 : 08
Apyrétique à 6h.
Douleur : 
Pas de plainte algique.
Motif d'hospitalisation : Patiente entrée ce jour pour syndrome infectieux, suivis pour un cancer
du sein droit sous chimio (dernière le 5/07)
Voie d'abord : PAC avec RV + => non utilisé (en attendant Hc) + VVP à gauche
Patiente autonome avec son mari qui passera la nuit en chambre avec elle
Infectieux : fébrile à 40°C sans frissons à son entrée, normo tendue sans difficulté respiratoire
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM] => ATP administré
22 : 56
=> Appel IDG : Pas d'hydratation mais stimulation hydratation PO
Douleur : plaintes de céphalées et de douleurs diffuses => dis vouloir dormir car a eu
anxiolytique => a réévaluer avec baisse de la T°C
[NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note IDE transfert en onco
[NOM] 20 : 19
INFECTIEUXhypertherme à 38.8°a eu 2 series hémocultures prélevées en VVPpose gripper sur
PAC -> 2 séries hémocultures prélevées sur PACATB IV débuté
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM] DEVENIR
18 : 55
hospit en oncologie
Risque infectieux : 
- Hyperthermie à 38,8°
[NOM] [DATE_NAISSANCE] - Vu avec Dr : Deuxième paire d'hémoculture prélevée et envoyée
Note IDE
[NOM] 18 : 11
Comportement : 
- Angoisse , ttt administré
Biologie : 
- Bilan bio prélevé et envoyé
[NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note IDE
[NOM] 16 : 29 VVP posée bras gauche fonctionnelle
Ecbu prélevé et envoyé
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 7 de 15Risque infectieux : 
- HC x1 prélevé et envoyé
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
AMOX/AC CLAV MYL Le débit en cours
DR. [NOM]
1G/200MG PDR [NOM] [10] 1 G - Normal [DATE_NAISSANCE] 18 : 23 20/07/2023 10:23 est : 40 ML par 1
[NOM]
Flacon(s) hrs.
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
modifié. Le débit Camille [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G - Normal [DATE_NAISSANCE] 20 : 59 17/07/2023 20:24
en cours est : 400 [NOM]
Flacon(s)
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
ALPRAZOLAM ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 18 : 27
Normal [NOM]
COMPRIME(S)
ALPRAZOLAM ARW
0,25MG CPR [30] 1 CPR - Normal 18/07/2023 09 : 19 20/07/2023 09:28 Mathilde LAFON
COMPRIME(S)
PAROXETINE ARW 20MG DR. [NOM]
1 CPR - Matin [8h] Normal [DATE_NAISSANCE] 18 : 27 20/07/2023 08:00
CPR [14] COMPRIME(S) [NOM]
ZOPICLONE EG 7,5MG DR. [NOM]
1 CPR - Nuit [21h] Normal [DATE_NAISSANCE] 18 : 27 19/07/2023 19:48
CPR [14] COMPRIME(S) [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
ALPRAZOLAM ARW
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
0,50MG CPR [30] 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 18 : 02 [DATE_NAISSANCE] 18:03
fois [NOM]
COMPRIME(S)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
[DATE_NAISSANCE] 16 : 19 Thorax [DATE_NAISSANCE] 16:45 Réalisé DR. [NOM]
Scanner Thoraco Abdomino
21/07/2023 11 : 30 RDV pris DR. [NOM]
Pelvien
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 18 : 10 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM]
18 : 15
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 18 : 38 Hémoculture Flacons 5 et 6 DR. [NOM]
18 : 54
18/07/2023
18/07/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
07 : 55
18/07/2023
18/07/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [NOM]
07 : 55
16/07/2023
16/07/2023 12 : 51 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM]
12 : 53
17/07/2023
17/07/2023 13 : 16 Hémoculture Flacons 3 et 4 Mathilde LAFON
14 : 08
18/07/2023 17 : 41 Hémoculture Flacons 1 et 2 Mathilde LAFON
18/07/2023 17 : 41 Hémoculture Flacons 3 et 4 Mathilde LAFON
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] [DATE_NAISSANCE] [NOM]
Réalisé - URGENT Urgent
IDENTIFICATION 15 : 28 [NOM]
DESINFECTION
19/07/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 19/07/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
19/07/2023 [NOM]
REPAS : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 8 de 1519/07/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule [DATE_NAISSANCE] DR. [NOM]
VVP : BOUCHON Réalisé
fois 15 : 58 [NOM]
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 9 de 15Plan de soins Jour J du 20/07/2023 07h00 au 21/07/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 18:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 02:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 10:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 17:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 01:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 09:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — PAROXETINE ARW 20MG CPR - Début le [DATE_NAISSANCE] à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 27 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 16/07/2023 @ 08:00 Fin le 14/08/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG Début le [DATE_NAISSANCE] à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 18 : 27 21:00 * 1
1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 21:00 Fin le 13/08/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 19/07/2023 à
19 : 48
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 19/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 08 : 00
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 08:00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 19/07/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
19/07/2023 @ 08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 10 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin [8h] Début le 19/07/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 @ 08:00
08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 19/07/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 11 de 15Plan de soins Jour J + 1 du 21/07/2023 07h00 au 22/07/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 10:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 18:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — AMOX/AC CLAV MYL 1G/200MG [NOM] [NOM]
PDR [NOM] - 1G/200MG poudre (20 mL) - Dose Début le [DATE_NAISSANCE] à
1 G - sur 30 min - INTRAVEINEUSE Discontinue 18 : 23
- Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ Fin le 22/07/2023 à 02:23 * 1 G
18 : 23 10:23
Admin le 20/07/2023 à
10 : 23
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 09:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 17:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR LAFON Mathilde
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 18/07/2023 à
Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 09:19 01:28 * 1
18/07/2023 @ 09 : 19 Fin le 17/08/2023 à CPR
si anxiété 01 : 28
Admin le 20/07/2023 à
09 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — PAROXETINE ARW 20MG CPR - Début le [DATE_NAISSANCE] à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 27 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 16/07/2023 @ 08:00 Fin le 14/08/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — ZOPICLONE EG 7,5MG CPR - 7,5MG Début le [DATE_NAISSANCE] à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Nuit [21h] - 18 : 27 21:00 * 1
1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 21:00 Fin le 13/08/2023 à CPR
21 : 00
Admin le 19/07/2023 à
19 : 48
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 19/07/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 08 : 00
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 @ Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 08:00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 19/07/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
19/07/2023 @ 08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 12 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin [8h] Début le 19/07/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 @ 08:00
08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 19/07/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 19/07/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 25/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 20/07/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : MC [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64122
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Indication : 
Recherche de foyer infectieux.
[DATE_NAISSANCE]
CR RX-Echo RESULTATS : 
16 : 19
Aspect normal de la silhouette cardiomédiastinale. Petite diminution de transparence du champ pulmonaire en région lobaire
inférieure droite pouvant suggérer des signes de surinfection pulmonaire débutante. Pas de franc épanchement.
Pas de pneumothorax.
Dr [NOM]
Technique : 
Philips Optimus 65 CP n°803639
PDS : 0.492 dGy.cm²
A l'entrée : 0.048 mGy
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
19/07/2023 08 : 53 18/07/2023 17:15 18/07/2023 07:55 17/07/2023 14:08 17/07/2023 14:08
Résultat de labo
(6005557) (6005757) (6003742) (6004503) (6004502)
Interprétation Négatif
Bilirubine non conjuguée Hémolysé µmol/l
Bilirubine totale 4 µmol/l Hémolysé µmol/l
ASAT 43 U/l Hémolysé U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
Le 20/07/2023 15 : 21 Page 13 de 15Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
Gamma GT 68 U/l 64 U/l
hCG totale &lt : 2 UI/l
Contexte ou date des
inconnu
dernières règles
Phosphatase alcaline 130 U/l Hémolysé U/l
Calcium 2,21 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
108 ml/mn/1.73 m2 113 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 101 mmol/l 104 mmol/l
Identité vérifiée sur le
Commentaire hématologie
tube.
Créatinine 55 µmol/l 48 µmol/l
CRP 119 mg/l 170 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230720101338-1.pdf Bact230717150129-1.pdf Bact230717150126-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230719105009-1.pdf Labo230718123748-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
78,5 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
10,70 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,6 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,08 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,4 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 10,4 %
Lymphocytes (#) 1,42 10.9/l
Monocytes (%) 8,2 %
Monocytes (#) 1,12 10.9/l
Glucose 6,6 mmol/l
ALAT 26 U/l 28 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 32,7 %
Indice de distribution des
14,5 %
hématies
Myélémie totale (#) 0,26 10.9/l
Myélémie totale (%) 1,9 %
Potassium 3,9 mmol/l Hémolysé mmol/l
Résultat Automate flacon
En cours En cours
aérobie
Volume sang flacon aérobie Volume correct Volume correct
Résultat automate flacon
En cours En cours
anaérobie
Volume sang flacon anaérobie Volume correct Volume correct
Sur voie veineuse Sur chambre
Localisation hémoculture
périphérique implantable (PAC)
Culture ECBU TK Stérile.
Leucocytes 6 /µL 13,63 10.9/l
Nature du prélèvement Urine Milieu de jet
Hématies 3,33 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 10,9 g/dl
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
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TCMH 32,7 pg
CCMH 33,3 g/dl
Sodium 139 mmol/l 138 mmol/l
Osmolarité sang 285 mOSM/l
Plaquettes 597 10.9/l
Réserve alcaline 23 mmol/l
Dr. [NOM]
Validation et diffusion sous la
"" [NOM] Dr [NOM] "" ""
responsabilité du biologiste
[NOM]
Volume plaquettaire moyen 11,0 fl
Patient : [NOM] MC [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23135824 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 70 kg
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