anonymisation/corpus_validation/trackare-17019957-23220573_17019957_23220573.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: BAYONNE
Détails épisode
Episode No : 23220573
Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 28/11/2023 Heure d'admission: 15:04
Date de sortie : Heure de sortie:
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 02/12/2023 01/12/2023 01/12/2023 01/12/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 29/11/2023 29/11/2023 29/11/2023 29/11/2023
surveillance 08 : 48 16:48 07:51 00:00 15:16 12:40 09:00 05:34 00:37 15:25 09:11 05:36 00:32
Température 36 36,90 36,90 36,10 36,40 36,80 36,70 36,50
Pouls 72 64 74 66 73 67 68 62
PA
116 156 132 128 151 142 144 171
Systolique
PA
83 93 99 81 96 88 101 101
Diastolique
Saturation
97 96 95 97 98 96 97 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EVS EN
douleur
Score au
0 7 5 6 6 7 6 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Normal Normal
Poids/Taille
Item de 28/11/2023
surveillance 18 : 03
Poids [kg] 114
Taille [cm] 176
Indice
de masse 36,80
corporelle
Surface
2,28
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 02/12/2023 01/12/2023 01/12/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 29/11/2023 29/11/2023 29/11/2023 28/11/2023
surveillance 08 : 48 16:48 07:51 15:16 09:00 15:25 09:11 00:32 21:10
Température 36 36,90 36,90 36,10 36,40 36,80 36,70 36,50 37,50
Pouls 72 64 74 66 73 67 68 62 83
PA
116 156 132 128 151 142 144 171 125
Systolique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 1 de 16PA
83 93 99 81 96 88 101 101 80
Diastolique
Saturation
97 96 95 97 98 96 97 97 98
O²
Transit Normal Normal
Surv. Contention
Item de 02/12/2023 01/12/2023 01/12/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 29/11/2023 29/11/2023 29/11/2023 28/11/2023
surveillance 08 : 48 16:48 07:51 15:16 09:00 15:25 09:11 00:32 21:10
Température 36 36,90 36,90 36,10 36,40 36,80 36,70 36,50 37,50
Pouls 72 64 74 66 73 67 68 62 83
PA
116 156 132 128 151 142 144 171 125
Systolique
PA
83 93 99 81 96 88 101 101 80
Diastolique
Saturation
97 96 95 97 98 96 97 97 98
O²
Transit Normal Normal
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
le patient va bien
DR. [NOM] 01/12/2023
Note d'évolution informations données sur l'absence de pathologie retrouvée
[NOM] 19 : 06
sortie demain
Votre patient a été hospitalisé dans le service de rhumatologie du 28/11/23 au 02/12/23
Motif d'entrée : douleurs neuropathiques des membres supérieurs à bascule
Correspondants : Dr [NOM]
Antécédents : 
- fibromyalgie plutôt des membres inférieurs
- appendicectomie
Allergies : 0
Traitements : 0
Mode de vie : 
Immeuble en péril d'effondrement, donc patient relogé en hôtel depuis mi novembre 2023.
Pas de contact avec sa famille. Cercle relationnel par rugby et voisinnage.
Aide pour le ménage, toilette, courses, repas seul.
Se déplace avec canne ou fauteuil roulant depuis 2013 (diagnostic fibromyalgie).
Ne travaille pas, vit de l'AAH.
Tabagisme : 0; Alcool : 2 bières /WE; Drogues : 0
Vaccinations non à jour a priori.
Animaux : non; pas de voyage sur les 6 derniers mois hors Europe.
Histoire de la maladie : 
Histoire de la DR. [NOM] 01/12/2023 Fibromyalgie diagnostiquée depuis 2013 avec douleurs à type de torsions musculaires
maladie [NOM] 18 : 42 prédominant dans les jambes avec déplacement en fauteuil roulant.
Le 10/11 : cs MT pour douleurs bras semblables aux douleurs de fibromyalgie des jambes avec
décharges électriques à bascule qui duraient depuis 3 semaines (mi octobre). Le patient dit que
les douleurs d'allure neuropathique sont nouvelles, que le tableau douloureux s'est modifié.
Douleur cervicale et gêne thoracique antérieure sternale.
Pas de contage infectieux récent. Transit régulier. Pas de toux, pas de douleur abdominale, pas de
céphalée. Pas de SFU.
Pas d'atcd d'arthrite.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Poids : 114 kg IMC :36.8
Marche précautionneuse avec soutien, pas de raideur de nuque, pas de déficit sensitivomoteur des
4 membres (force 4/5 sur releveurs du pied à gauche).
ROT bicipitaux, quadricipitaux, achiléens non perçus car patient difficilement détendu.
Douleurs neuropathiques à type de décharge électrique à bascule du coude au poignet sur la face
postérieure des avant-bras. Signe de Léri positif à droite.
Pas d'épanchement intra articulaire.
Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers avec souffle audible au foyer aortique.
Mollets souples et indolores. Pouls périphériques perçus. Pas d’œdème des membres inférieurs.
Pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépatojugulaire.
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés. Pas de toux, pas de crachats.
Eupnéique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 2 de 16Abdomen souple dépressible et indolore, BHA perçus. Pas d’hépatosplénomégalie, pas de masse
palpée. Transit régulier. Pas de SFU.
Examens complémentaires : 
ECG d’entrée : Rythme sinusal irrégulier 75 bpm, PR < 200ms, QRS fins, pas d'anomalie de la
repolarisation, axe gauche.
Bilan biologique : 
Hémoglobine 15.2 g/dl, VGM 90 fl, plaquettes 266 G/l, leucocytes 7.91 G/L
pas de trouble de coagulation : 
Ionogramme : Na 140 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Ca 2.21 mmol/L, P 0.95 mmol/L, vitamine D 18
ng/mL
Créatininémie 72 µmol/L et DFG 104mL/min/1.73m²
CRP 1 mg/L CPK 177 U/L
Bilan hépatique : normal
EPP : hypergammapathie polyclonale
ferritine 189 µg/L, vitamine B9 9.81 nmol/L et vitB12 288 pmol/L
Immunologie : 
FR : faiblement positif 7.0 U/H; Ac anti CCP négatif
Ac anti noyau : 1/80 (négatif)
Ac anti DNA négatif : Ac anti ENA négatif
Microbiologie : 
Sérologies VIH VHB VHC : négatives
ENMG 01/12 : pas d'argument pour une neuropathie notamment sur le plan sensitif aux MS.
Possible séquelle radiculaire chronique L5 G
Atteinte sensitive discrète sur les Nmédians aux 2 mains compatible avec canal carpien
scintigraphie osseuse 30/11 Souffrance articulaire talonaviculaire gauche avec probables
stigmates d'arrachements osseux du naviculaire. Souffrance articulaire discrètement
inflammatoire de l'IPP du 3e rayon de la main droite. Renforcements de fixation
polyarticulaires des poignets et des mains. Souffrances d'allure dégénérative des genoux, sterno
costoclaviculaire bilatérale.
Echographie articulaire dans le service : pas de synovite, pas d'épanchement articulaire. pas
d'agument pour une rhumatisme inflammatoire actif.
Evolution dans le service : 
- supplémentation vitamine D
- kinésithérapie en hospitalisation mais exercices limités par les douleurs du patient.
Le patient et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de soins. Leur consentement
éclairé a pu être recueilli.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
- suppélmentation vitd
- lyrica
Conclusion : Pas d'argument pour un rhumatisme inflammatoire chronique.
Scintigraphie compatible avec atteintes articulaires mécaniques.
L'ENMG écarte aussi une neuropathie.
La bio ne retrouve pas de syndrome inflammatoire biologique.
Tableau douloureux chronique sans cause organique identifiée. Poursuite antalgiques et
prise en charge physique.
On lui propose aussi de prendre contact avec le centre antidouleur pour une évaluation et
proposition d'une prise en charge specialisée.
Agents infectieux
Antibiothérapie : oui non quoi combien
BMR : oui non
Transfusion : oui non => réalisation de RAI dans le mois de la transfusion.
patient vu ce jour
douleurs stables pas d'effet encore du lyrica (introduit hier soir)
29/11/2023 bio normale mais carence vitD
Note d'évolution Camille PFEFFER
15 : 04 > supplémentation vitD
a été hospitalisé à St andré en médecine interne vers 2010-2015, l'hospitalisation avait conclu à
une fibromyalgie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 3 de 16> on a contacté st andré pour récupérer les CR
> scinti et ENMG 30/11 et 01/12
intro lyrica pour douleurs neuropathiques
ENMG prévu le 01 12 15h
28/11/2023
Note d'évolution Camille PFEFFER scintigraphie le 30/11 8h30
17 : 18
demande ETT pour souffle aortique
Votre patient a été hospitalisé dans le service de rhumatologie du 28/11/23 au xxx
Motif d'entrée : douleurs neuropathiques des membres supérieurs à bascule
Correspondants : Dr [NOM]
Antécédents : 
- fibromyalgie plutôt des membres inférieurs
- appendicectomie
Allergies : 0
Traitements : 0
Mode de vie : 
Immeuble en péril d'effondrement, donc patient relogé en hôtel depuis mi novembre 2023.
Pas de contact avec sa famille. Cercle relationnel par rugby et voisinnage.
Aide pour le ménage, toilette, courses, repas seul.
Se déplace avec canne ou fauteuil roulant depuis 2013 (diagnostic fibromyalgie).
Ne travaille pas, vit de l'AAH.
Tabagisme : 0; Alcool : 2 bières /WE; Drogues : 0
Vaccinations non à jour a priori.
Animaux : non; pas de voyage sur les 6 derniers mois hors Europe.
Histoire de la maladie : 
Fibromyalgie diagnostiquée depuis 2013 avec douleurs à type de torsions musculaires
prédominant dans les jambes avec déplacement en fauteuil roulant.
Le 10/11 : cs MT pour douleurs bras semblables aux douleurs de fibromyalgie des jambes avec
décharges électriques à bascule qui duraient depuis 3 semaines (mi octobre). Elle a prescrit une
prise de sang.
Douleur cervicale et gêne thoracique antérieure sternale.
Pas de contage infectieux récent. Transit régulier. Pas de toux, pas de douleur abdominale, pas de
céphalée. Pas de SFU.
Histoire de la 28/11/2023 Pas d'atcd d'arthrite.
Camille PFEFFER
maladie 16 : 02
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille : Poids : kg IMC :
T °C : TA : FC : bpm SatO2 :
Marche précautionneuse avec soutien, pas de raideur de nuque, pas de déficit sensitivomoteur des
4 membres (force 4/5 sur releveurs du pied à gauche).
ROT bicipitaux, quadricipitaux, achiléens non perçus car patient difficilement détendu.
Douleurs neuropathiques à type de décharge électrique à bascule du coude au poignet sur la face
postérieure des avant-bras. Signe de Léri positif à droite.
Pas d'épanchement intra articulaire.
Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers avec souffle audible au foyer aortique.
Mollets souples et indolores. Pouls périphériques perçus. Pas d’œdème des membres inférieurs.
Pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépatojugulaire.
Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés. Pas de toux, pas de crachats.
Eupnéique.
Abdomen souple dépressible et indolore, BHA perçus. Pas d’hépatosplénomégalie, pas de masse
palpée. Transit régulier. Pas de SFU.
Examens complémentaires : 
ECG d’entrée : Rythme sinusal irrégulier 75 bpm, PR < 200ms, QRS fins, pas d'anomalie de la
repolarisation, axe gauche.
Bilan biologique : 
Hémoglobine 15.2 g/dl, VGM 90 fl, plaquettes 266 G/l, leucocytes 7.91 G/L
pas de trouble de coagulation : 
Ionogramme : Na 140 mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Ca 2.21 mmol/L, P 0.95 mmol/L, vitamine D 18
ng/mL
Créatininémie 72 µmol/L et DFG 104mL/min/1.73m²
CRP 1 mg/L CPK 177 U/L
Bilan hépatique : normal
EPP : hypergammapathie polyclonale
ferritine 189 µg/L, vitamine B9 9.81 nmol/L et vitB12 288 pmol/L
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 4 de 16Immunologie : 
FR : faiblement positif 7.0 U/H; Ac anti CCP négatif
Ac anti noyau : en cous
Ac anti DNA négatif : Ac anti ENA négatif
Microbiologie : 
Sérologies VIH VHB VHC : négatives
ENMG 01/12 : XXX
scintigraphie osseuse 30/11 Souffrance articulaire inflammatoire talonaviculaire gauche
avec probables stigmates d'arrachements osseux du naviculaire. Souffrance articulaire
discrètement inflammatoire de l'IPP du 3e rayon de la main droite. Renforcements de fixation
polyarticulaires des poignets et des mains. Souffrances d'allure dégénérative des genoux, sterno
costoclaviculaire bilatérale.
Avis spécialisé : 
Compte rendu opératoire : 
Evolution dans le service : 
- supplémentation vitamine D
- kinésithérapie en hospitalisation mais exercices limités par les douleurs du patient.
Le patient et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de soins. Leur consentement
éclairé a pu être recueilli.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
- suppélmentation vitd
- lyrica
Conclusion : diagnostic final précis
Suite et devenir : 
domicile / Ssr AVEC LE NOM ?RDV ?Ordonnance pour biologie de surveillance ?Ordonnance
pour soins infirmiers ?Ordonnance pour kinésithérpaie ?Ordonnance médicaments ?Examens
d’imagerie ?Arrêt de travail ?vaccin ?
Agents infectieux
Antibiothérapie : oui non quoi combien
BMR : oui non
Transfusion : oui non => réalisation de RAI dans le mois de la transfusion.
Surveillance Psychiatrie
Item de 02/12/2023 01/12/2023 01/12/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 29/11/2023 29/11/2023 29/11/2023 28/11/2023
surveillance 08 : 48 16:48 07:51 15:16 09:00 15:25 09:11 00:32 21:10
Température 36 36,90 36,90 36,10 36,40 36,80 36,70 36,50 37,50
Pouls 72 64 74 66 73 67 68 62 83
PA
116 156 132 128 151 142 144 171 125
Systolique
PA
83 93 99 81 96 88 101 101 80
Diastolique
Saturation
97 96 95 97 98 96 97 97 98
O²
Transit Normal Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Examen : EMG réalisé ce jour: RAS
01/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 38
Devenir : RAD demain: Partira seul vers 11h
EMG à 15h
01/12/2023 écho de articulations dans la journée
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 31
sortie demain, assistance sociale ok
- entretien avec mr.
mr était locataire d'un logement qu'il a du quitter suite à un arrêté de péril imminent.
01/12/2023 il a été hébergé à l'hôtel puis en appart hôtel .
Notes équipe sociale Valerie MURET
10 : 48 il est suivi par une assistante sociale de secteur et l'association ALDA concernant le logement
Ct assistante sociale SDSEI : mme VIANAL+ association ALDA: l'hébergement de Mr à l'appart
hotel a été reconduit d'une semaine à compter du 03/12 et des solutions d'hébergement seront
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 5 de 16proposées et financées par le bailleur jusqu'à ce que le bailleur de mr lui propose une solution
d'hébergement pérenne.
[DATE_NAISSANCE] Patient autonomeA été en examen tout le matinRepas serviSouhaite se doucher cet AM
Note A-Soignante Melanie LELONG
13 : 31
Douleur : EN à 7/10 antécédents de fibromyalgie = refus ATg2
[DATE_NAISSANCE] ATG2 donnée à 15h n=> Aucun effet
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 40
scintigraphie ce jour : souffrance articulaire inflammatoire talonaviculaire gauche avec
probables stigmates d'arrachements osseux du naviculaire. Souffrance articulaire discrètement
inflammatoire de l'IPP du 3e rayon de la main droite. Renforcements de fixation polyarticulaires
[DATE_NAISSANCE] des poignets et des mains.
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 33 Souffrances d'allure dégénérative des genoux, sterno costoclaviculaire bilatérale.
EMG demain 15h
ETT demandé
douleur : 
- patient douloureux au repos et à la mobilisation au niveau des MI et MS
Antalgique pour douleurs neuropathiques administrés mais refuse les ATG 1
29/11/2023 - kiné impossible ce jour -> transmis au médecin
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 59
infectieux : 
- apyrétique
Début de prise en soin de kinésithérapie mobilisatrice ce jour : 
[AGE] hospitalisé pour douleur les membres supérieurs. ATC de fibromyalgie.
Douleur : 
- Patient douloureux aux membres inférieurs + membres supérieurs
Note 29/11/2023
Quitterie HAMEL
Kinésithérapeute 16 : 36
Mobilisations : 
- Patient appréhende la prise en soin, douleur au tact,
- Essoufflement au moindre effort,
Voir pour la poursuite de la prise en soin, parce que le patient est assez retissant, et très
douloureux.
Patient admis pour douleurs neuropathique au niveau des membres sup
Température : Apyrétique
28/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 49 Douleurs: Non algique
Etat générale : Patient cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace.
--> Patient qui se déplace en fauteuil roulant
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir
20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 28/11/2023 17 : 11 [DATE_NAISSANCE] 15:15 professionel de Camille PFEFFER
Normal
Ampoule(s) santé : sur un sucre
NEFOPAM MYL Notes du
- Matin midi soir DR. [NOM]
20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 01/12/2023 18 : 42 professionel de
Presc. de Sortie [NOM]
Ampoule(s) santé : sur un sucre
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 28/11/2023 17 : 11 01/12/2023 07:46 Camille PFEFFER
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 01/12/2023 18 : 42
[NOM]
Gelule(s)
PREGABALINE ACC 75 - Matin soir (8h -
1 GEL 28/11/2023 17 : 11 02/12/2023 08:49 Camille PFEFFER
MG GELULE [56] GEL(s) 19h) Normal
PREGABALINE ACC 75 - Matin soir (8h - DR. [NOM]
1 GEL 01/12/2023 18 : 42
MG GELULE [56] GEL(s) 19h) Presc. de Sortie [NOM]
ZYMAD 10000UI/ML SOL
- Tous les jeudis
BUV GOUTTES [250] 1 Flacon(s) 29/11/2023 17 : 52 [DATE_NAISSANCE] 08:49 Camille PFEFFER
Normal
Flacon(s)
ZYMAD 10000UI/ML SOL
- Tous les jeudis DR. [NOM]
BUV GOUTTES [250] 1 Flacon(s) 01/12/2023 18 : 42
Presc. de Sortie [NOM]
Flacon(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 6 de 16Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 28/11/2023 17 : 27 02/12/2023 08:49 Camille PFEFFER
+S [2] SERINGUE(S)
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
29/11/2023
29/11/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Camille PFEFFER
08 : 12
29/11/2023
29/11/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Camille PFEFFER
08 : 12
29/11/2023
29/11/2023 07 : 00 Hépatite B Anticorps anti HBc Camille PFEFFER
08 : 12
29/11/2023
29/11/2023 07 : 00 Hépatite B anticorps anti HBs Camille PFEFFER
08 : 12
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
01/12/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - 1xJour [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 28/11/2023 [NOM]
Signé - 1xJour [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
LIT : REFECTION 01/12/2023 [NOM]
Signé - 1xJour [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
LIT : REFECTION 01/12/2023 [NOM]
Signé - 1xJour [8h] Normal
PARTIELLE 08 : 00 [NOM]
- Matin midi goûter 28/11/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 28/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 15 : 00 [NOM]
28/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé - à 23h Normal
08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 28/11/2023 [NOM]
URINAL / BASSIN : VIDER Signé
Normal 22 : 09 [NOM]
SIGNES VITAUX (Pls,
- 2X /jour (8h 16h) 28/11/2023 [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Signé
Normal 15 : 00 [NOM]
Transit)
DESINFECTION
28/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Arrêté - Matin [8h] Normal
15 : 00 [NOM]
PATIENT
DESINFECTION
28/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Arrêté - 1xJour [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 28/11/2023 [NOM]
Arrêté - Matin [8h] Normal
PARTIELLE 15 : 00 [NOM]
- Matin midi soir 28/11/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Arrêté
Normal 15 : 00 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
1 AMP - Matin midi soir 01/12/2023 0/90 : Non administré DR. [NOM]
20MG/2ML SOL INJ [5] Signé
ORALE Presc. de Sortie 18 : 42 A valider [NOM]
Ampoule(s)
PARACETAMOL ARW
2 GEL 01/12/2023 0/240 : Non DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Signé - Presc. de Sortie
ORALE 18 : 42 administré A valider [NOM]
Gelule(s)
PREGABALINE ACC 75 1 GEL - Matin soir (8h - 01/12/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM]
Signé
MG GELULE [56] GEL(s) ORALE 19h) Presc. de Sortie 18 : 42 A valider [NOM]
ZYMAD 10000UI/ML SOL
1 Flacon(s) - Tous les jeudis 01/12/2023 0/4 : Non administré DR. [NOM]
BUV GOUTTES [250] Signé
ORALE Presc. de Sortie 18 : 42 A valider [NOM]
Flacon(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 7 de 16Plan de soins Jour J du 02/12/2023 07h00 au 03/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 08:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 15:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 04:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 07:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 13:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 19:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 01:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
PFEFFER Camille
Signé — PREGABALINE ACC 75 MG GELULE Début le 28/11/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 17 : 11 19:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose : 28/11/2023 @ 19:00 Fin le 28/12/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
PFEFFER Camille
Signé — PREGABALINE ACC 75 MG GELULE Début le 28/11/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 17 : 11 08:49 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose : 28/11/2023 @ 19:00 Fin le 28/12/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML PFEFFER Camille
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 28/11/2023 à 08 : 49 * 1
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 17 : 27 SERINGUE(S)
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 28/12/2023 à PREREMPLIE(S)
29/11/2023 @ 08 : 00 08:00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 8 de 16Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 01/12/2023 à
PATIENT - 1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date 08 : 00
Début : 01/12/2023 @ 08:00 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 28/11/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/12/2023 à
10 : 00
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM] [NOM]
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : Début le 01/12/2023 à
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 30/12/2023 à
08 : 00
Signé — LIT : REFECTION PARTIELLE - [NOM] [NOM]
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : Début le 01/12/2023 à
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 30/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 28/11/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 15:00
@ 15 : 00 Fin le 28/12/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 28/11/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 15:00
@ 15 : 00 Fin le 28/12/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 [NOM] [NOM]
@ 15 : 00 Début le 28/11/2023 à 06:00 * 1
15 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 9 de 16Fin le 28/12/2023 à
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
[NOM] [NOM]
Début le 28/11/2023 à
Signé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 08:00
800 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 @ 08:00 Fin le 04/02/2026 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 01/12/2023 à
00 : 26
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 10 de 16Plan de soins Jour J + 1 du 03/12/2023 07h00 au 04/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 08:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 15:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — NEFOPAM [NOM] 20 MG SOL INJ - PFEFFER Camille
20MG solution (2 mL) - Dose 1 AMP - ORALE
Début le 28/11/2023 à
- Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 
17 : 11
28/11/2023 @ 17 : 11 04:15 * 1
si douleurs F 08in : 1 l 5e 30/12/2023 à AMP
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
sur un sucre 15 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 07:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 13:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 19:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG PFEFFER Camille
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 28/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 11 01:46 * 2
presc. : 28/11/2023 @ 17:11 Fin le 30/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 13 : 46
Admin le 01/12/2023 à
07 : 46
PFEFFER Camille
Signé — PREGABALINE ACC 75 MG GELULE Début le 28/11/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 17 : 11 08:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose : 28/11/2023 @ 19:00 Fin le 28/12/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
PFEFFER Camille
Signé — PREGABALINE ACC 75 MG GELULE Début le 28/11/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 17 : 11 19:00 * 1
soir (8h - 19h) - 1ère dose : 28/11/2023 @ 19:00 Fin le 28/12/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML PFEFFER Camille
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 28/11/2023 à 08 : 00 * 1
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 17 : 27 SERINGUE(S)
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 28/12/2023 à PREREMPLIE(S)
29/11/2023 @ 08 : 00 08:00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 11 de 16Admin le 02/12/2023 à
08 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 01/12/2023 à
PATIENT - 1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date 08 : 00
Début : 01/12/2023 @ 08:00 Fin le 30/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/12/2023 à
10 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 28/11/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 01/12/2023 à
10 : 00
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM] [NOM]
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : Début le 01/12/2023 à
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 30/12/2023 à
08 : 00
Signé — LIT : REFECTION PARTIELLE - [NOM] [NOM]
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : Début le 01/12/2023 à
01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 30/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin midi Début le 28/11/2023 à
goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
28/11/2023 @ 08 : 00 Fin le 27/12/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 01/12/2023 à
19 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 28/11/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 15:00
@ 15 : 00 Fin le 28/12/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 28/11/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 15:00
@ 15 : 00 Fin le 28/12/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 [NOM] [NOM]
@ 15 : 00 Début le 28/11/2023 à 06:00 * 1
15 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 12 de 16Fin le 28/12/2023 à
06 : 00
Admin le 02/12/2023 à
05 : 48
[NOM] [NOM]
Début le 28/11/2023 à
Signé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 08:00
800 Jour(s)- Date Début : 28/11/2023 @ 08:00 Fin le 04/02/2026 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 01/12/2023 à
00 : 26
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 95428
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le
[DATE_NAISSANCE]
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE AVEC TEMPS PRECOCE
INDICATION : polyarthralgies inflammatoires.
RESULTAT : 
Au temps tissulaire : 
Hyperhémie en projection du tarse antérieur gauche.
Hyperhémie en projection de l'IPP du 3e rayon de la main droite.
Au temps osseux tardif (balayage corps entier et tomoscinti-TDM lombopelvienne et pieds) : 
CR
[DATE_NAISSANCE] - Discret renforcement de fixation sous-chondral du versant iliaque de la sacro-iliaque gauche, sans remaniement érosif sur les
Médecine
08 : 16 coupes TDM, de spécificité limitée.
nucléaire
- Pas d'anomalie de fixation du rachis lombaire bas.
- Pied gauche : hyperfixation focale articulaire talonaviculaire avec probables stigmates d'arrachements du pôle antéro-supérieur
du naviculaire. Discret renforcement de fixation de la sous talienne antérieure.
- Pied droit : pas d'hyperfixation significative.
- Sur le reste du corps entier : hyperfixations articulaires d'allure dégénérative sterno-costo-claviculaire bilatérale, des genoux.
Foyer dentaire inférieur gauche. Renforcements de fixation radiocarpien droit, polyarticulaires des mains prédominant au niveau
de l'IPP du 3e rayon droit, de la MCP des premiers rayons.
CONCLUSION : 
Souffrance articulaire inflammatoire talonaviculaire gauche avec probables stigmates d'arrachements osseux du naviculaire.
Souffrance articulaire discrètement inflammatoire de l'IPP du 3e rayon de la main droite. Renforcements de fixation
polyarticulaires des poignets et des mains.
Souffrances d'allure dégénérative des genoux, sterno costoclaviculaire bilatérale.
Bien confraternellement. Dr [NOM]
TECHNIQUE : Radiopharmaceutique: HMDP (Hydroxy-Méthyl-Diphosphonate)-Tc 99m
Dose administrée : 893.6 MBq IV (poids patient 94.0 kg) -
Acquisition sur gamma-caméra
PDL : 414.65 mGy.cm CTDI : 9.72 mGy Protocole d'acquisition : 6.4 CT 1.25 mm
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : A02950292 [DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 13 de 1629/11/2023 08 : 30
Résultat de labo
(6110785)
1/80 (titre faible,
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
spécifique)
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
Bilirubine totale 12 µmol/l
Les valeurs de
références de 25-
hydroxyvitamine D
se situent entre 30
et 60 ng/mL pour la
prise en charge de
patients porteurs d'une
pathologie osseuse,
phosphocalcique ou
rénale, à l'exception
des patients dialysés
pour lesquels la zone
cible est réduite (30 à
45-50 ng/mL). Pour
les patients ayant une
granulomatose, la 25-
hydroxyvitamine D
doit être comprise
entre 15 et 20 ng/
mL. Concernant la
population générale,
le dosage de 25-
hydroxyvitamine D
n'est pas indiqué et il
n'existe pas de valeurs
de références, sachant
Commentaire 25
qu'environ 50 % de la
hydroxyvitamine D
population générale
en bonne santé a une
concentration de 25-
hydroxyvitamine D
inférieure à 20 ng/
mL. Pour rappel, les
indications du dosage
de 25-hydroxyvitamine
D validées par la
HAS sont la suspicion
de rachitisme ou
d'ostéomalacie, le
suivi des patients
transplantés rénaux
3 mois après
transplantation,
la surveillance de
patients avant et après
chirurgie bariatrique,
les personnes âgées
faisant des chutes à
répétition et le suivi
des traitements pour
lesquels le dosage de
25-hydroxyvitamine D
est préconisé.
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,12
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
Commentaire score Fibrosis-4 thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 14 de 16valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 38 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
CPK 177 U/l
Ferritine 189,44 µg/l
Gamma GT 75 U/l
Phosphatase alcaline 84 U/l
25-hydroxyvitamine D 18 ng/ml
Calcium 2,21 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
104 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 109 mmol/l
Créatinine 72 µmol/l
CRP 1 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo231130155233-1.pdf
Protéines (sérum) 71 g/l
Albumine (électrophorèse) 39,1 g/l
Alpha 1 2,3 g/l
Alpha 2 5,2 g/l
Gamma 15,2 g/l
Augmentation d'allure
polyclonale des
gammaglobulines.
Profil
électrophorétique
Electrophorèse des protéines
qualitativement
sériques (conclusion)
normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr
[NOM] [NOM]
[NOM] 1 4 g/l
[NOM] 2 5,2 g/l
Folates 9,81 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
56,0 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,43 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
4,8 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,38 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 28,1 %
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 15 de 16Lymphocytes (#) 2,22 10.9/l
Monocytes (%) 10,5 %
Monocytes (#) 0,83 10.9/l
ALAT 41 U/l
Anticorps anti-HBs 0 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 45,2 %
Indice de distribution des
12,9 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
Potassium 3,9 mmol/l
Anticorps anti-ADN (Index)
&lt : 9.8 U/ml
(BioFlash)
Anticorps anti-ADN
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-CCP (Index)
7,0 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-CCP
Positif
(Interprétation) (BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) Négatif
(BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
0,6 UA
(Index) (BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Leucocytes 7,91 10.9/l
Hématies 5,02 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 15,2 g/dl
VGM 90,0 fl
TCMH 30,3 pg
CCMH 33,6 g/dl
Sodium 140 mmol/l
Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement"
Phosphore 0,95 mmol/l
Plaquettes 266 10.9/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
TCA 32,1 secondes
TCA ratio 1,06
TP 94 %
Temps de Quick 11,9 secondes
Vitamine B12 288 pmol/l
Sérologie hépatite B
Conclusion Hépatite B
négative
Volume plaquettaire moyen 11,2 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220573 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 114 kg - IMC: 36.803
Le 02/12/2023 10 : 44 Page 16 de 16