anonymisation/corpus_validation/trackare-15023958-23167117_15023958_23167117.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23167117
Localisation : MALADIES INFECTIEUSES Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 31/08/2023 Heure d'admission: 23:48
Date de sortie : 06/09/2023 Heure de sortie: 14:24
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL] 44 70 46
Epoux X FRANCE
(Clinicom) 05 [ADRESSE]31/08/2023
Episode - Heure 23 : 48
Mode de transport à l'arrivée Ambulance
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 31/08/2023
Heure d'orientation 23 : 48
IAO [NOM] Aurélia
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit court
Douleur thoracique
Motif de prise en charge
Nausées et/ou vomissements
Vu par SMUR mais transport non médicalisé.
Plusieurs épisodes de vomissements auj suivi ce soir de l'apparition d'une DT G sans irradiation, pas de
majoration à l'inspiration.
A l'IOA : non algique
Observ. IDE Urg ECG fait et montré
TTT : levothyrox
All : 0
BI vérifié et posé
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 31/08/2023
Heure de prise en charge médicale 23 : 48
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 01/09/2023
Heure de décision médicale 05 : 03
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 01/09/2023
Heure de sortie des Urgences 05 : 03
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 1 de 21US de destination US Maladies Infectieuses
UF de destination MALADIES INFECTIEUSES
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif R65.9 Syndrome de réponse inflammatoire systémique, sans précision [CMA2] 01/09/2023 05 : 02
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 06/09/2023 06/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023
surveillance 08 : 28 05:16 22:40 16:30 12:23 07:57 05:23 02:09 22:43 18:28 16:06 12:39 08:09
Température 36 36,90 37 36,90 36,50 36 36,10
Pouls 100 77 82 88 70 68 88 85
PA
130 115 138 129 124
Systolique
PA
70 60 65 76 60
Diastolique
Saturation
96 97 98 95 95 96 96 96 97 97 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation spontanée spontanée
Air Air Air Air Air Air Air
Oxygène Oxygène
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 5
repos
Transit Normal Absence Absence
Débit O²
1 1 1,50 1,50
[L/mn]
BANDELETTE
URINAIRE
de type
GLU
Glycosurie
CET
Cétonurie
DEN
Densité
SNG Sang
pH
PRO
Protéinurie
NIT
[NOM]
[NOM]
Leucocytes
PA
Latéralité
Signes Vitaux Maternité
Item de 01/09/2023
surveillance 04 : 16
GLU
-
Glycosurie
CET
traces
Cétonurie
DEN
1.020
Densité
SNG Sang -
pH 7
PRO
+
Protéinurie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 2 de 21NIT
-
[NOM]
[NOM]
traces
Leucocytes
Analyse Urinaire
Item de 01/09/2023
surveillance 04 : 16
BANDELETTE
Multistix
URINAIRE
8 SG
de type
GLU
-
Glycosurie
CET
traces
Cétonurie
DEN
1.020
Densité
SNG Sang -
pH 7
PRO
+
Protéinurie
NIT
-
[NOM]
[NOM]
traces
Leucocytes
Poids/Taille
Item de 01/09/2023
surveillance 10 : 13
Poids [kg] 57
Taille [cm] 157
Indice
de masse 23,13
corporelle
Surface
1,57
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 06/09/2023 06/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023
surveillance 08 : 28 05:16 16:30 12:23 07:57 05:23 02:09 22:43 18:28 16:06 12:39 08:09 05:29
Température 36 36,90 37 36,90 36,50 36 36,10 36,40
Pouls 100 77 82 88 70 68 88 85 80
PA
130 115 138 129 124
Systolique
PA
70 60 65 76 60
Diastolique
Saturation
96 97 98 95 95 96 96 96 97 97 96 96
O²
Transit Normal Absence Absence
Surv. Contention
Item de 06/09/2023 06/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023
surveillance 08 : 28 05:16 16:30 12:23 07:57 05:23 02:09 22:43 18:28 16:06 12:39 08:09 05:29
Température 36 36,90 37 36,90 36,50 36 36,10 36,40
Pouls 100 77 82 88 70 68 88 85 80
PA
130 115 138 129 124
Systolique
PA
70 60 65 76 60
Diastolique
Saturation
96 97 98 95 95 96 96 96 97 97 96 96
O²
Transit Normal Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Pneumopathie bilatérale à moraxella catarrhalis sauvage CTX-R
Sous AUGMENTIN J1 02/09 pour 7j > 08/09
DR. [NOM] 05/09/2023 Sevrage O2 ce matin, SatO2 95% en AA, apyrétique
Note d'évolution
[NOM] 12 : 48 Décrit encore cette sensation de blockpnée
Bien améliorée par aérosols
ETT 06/09 à 11h15
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 3 de 21RAD le 06/09
Pneumopathie bilatérale à moraxella catarrhalis
Sous AUGMENTIN J1 02/09 pour 7j > 08/09
SatO2 96% sous O2 [NOM] 1.5L, apyrétique
Toux productive toujours
Ronchis bilatéraux, pas de foyer franc
Décrit encore cette sensation de blockpnée
rajout Kiné Respi et aérosols
DR. [NOM] 04/09/2023
Note d'évolution ECBC : moraxella ATBg en cours
[NOM] 11 : 28
TDM TAP du 02/9 : Lésions parenchymateuses et médiastinales en lien avec la sarcoïdose
connue avec globale stabilité de l'atteinte ganglionnaire. Plages de verre dépoli, de condensation
et lésions micronodulaires bilatérales apparues comparativement à la précédente exploration,
compatibles avec des plages de surinfection pulmonaire.
Revu avec Dr [NOM] : pas d'indication au PTU, T4L normale
ETT 06/09 à 11h15
Cs endoc Dr [NOM] le 05/09 en [NOM] ou le 07/09 au [MASK]
RAD dès que sevrage O2
avis endoc : injectio iode hier malgré hyperthryroidie donc Hashimoto, possible risque aggravatio
hyperthyroidie
l endoc de belhara vient le jeudi au [MASK] pourra passer la voir
DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution
[NOM] 11 : 18
Dr [NOM] informera son endoc
maintien propanolol sans autre TTT
Fievre + crachats + foyer base G au TDM non présent sur précèdent scanner
sarcoidose pulm confirme sur biopsie ADP avec anomalie infiltrat sommet et pleurale et debut
fibrose
preseentation digstive initiale au domicile (SMUR)
DLCO 51% KO cnservé
dernier suivi 2019 Dr [NOM]
[NOM] communautaire
QSOFA = 1 respi
CURB =2 sur l age + oxygene
ecg tachcardie sinusale QRS fin onde s D1 sans Q3 pas de BBdt repo normale
DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution desatauration cette nuit.
[NOM] 10 : 32
GB en baisse mvt de tropo
sur douleur articulaire avis [NOM] a bilan Ac neg : plaquenil?
CAT ag pneumocoque + AG pneumo legio +proteinurie
debut augmentin
voir avec fille pour permission pour cs endoc mardi Goitre MHN avec TSH < 0.01 T3 haute T4
limite haute deja present en juin et AC anti TSH positif # anti TPO 8454 ## !! et AC thyroglob
27 # (echo thyr goirte heterogene + signe throidite)
ddimers+ gaz du sang
verifier vaccination : pneumo H influenza grippe covid
au total, tableau clinique relativement pauvre - reste apyrétique chez nous
Pas de récidive de douleur thoracique accentuée par l'anteflexion
1 épisode isolé de vomissement sans trouble du transit, abdo SDI
DR. [NOM] 01/09/2023
Note d'évolution
[NOM] 18 : 00 Pas d'ATB débuté
BS le 02/09
TDM TAP + ETT en attente
MT : Dr [NOM]
Pneumo : Dr [NOM]
[NOM] : Dr [NOM]
Histoire de la DR. [NOM] 01/09/2023 Votre patient a été hospitalisé dans le service de maladies infectieuses du 31/08 au 06/09/2023.
maladie [NOM] 09 : 44
Motif d'entrée : Tableau sub-fébrile avec syndrome inflammatoire biologique sans point
d’appel
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 4 de 21ATCD : 
- Sarcoïdose de stade III avec atteinte ganglionnaire et parenchymateuse non traitée, suivie par
Dr [NOM] jusqu’en 2019
- Polyarthrite séronégative suivie Dr [NOM]
- Hypercholestérolémie non traitée
- Hyperthyroïdie, goitre hétérogène, nodule froid en scinti, cs endoc Dr [NOM] 05/09 à 16h
Allergies : NC
TTT en cours : 
- Propranolol 40 0.5-0-0.5
Mode de vie : 
Retraitée veilleuse de nuit/ASH en [ETABLISSEMENT] seule, un compagnon sur Ustaritz, 3 filles en Occitanie
Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
1 chat au domicile
Pas de voyage récent
Vaccinations : COVID x 3
Performance status : 0
Histoire de la maladie : 
Se plaint d'une toux avec expectorations depuis 2 jours. Le 31/08, anorexie avec sensation de
gêne thoracique. Prise de FERVEX puis plusieurs épisodes de vomissements.
Apparition d'une douleur thoracique en barre, oppressante par épisodes intermittents.
Sur fond d'asthénie chronique, majorée ces derniers jours et de polyarthralgies diffuses en cours
de bilan par Dr [NOM].
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille Poids 57 kg IMC 23.12
T 37°C TA 112/56 FC 106 bpm SatO2 93 % en AA
QSOFA 0
Performance Status : 0
Neuro : consciente et orientée, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitif ou moteur
Cardio : BdC réguliers sans souffle perçu, pas de signe de décompensation cardiaque, mollets
souples et indolores
Respi : eupnéique, pas de foyer auscultatoire
Abdo : Abdomen souple, dépressible, indolore, pas d’organomégalie, pas de trouble du transit,
pas de SFU
Ostéo-articulaire : pas de douleur à la palpation des épineuses, pas d’arthrite
Cutané : pas de lésion cutanée identifiée
Aires ganglionnaires libres
Examens complémentaires : 
ECG : 
Biologie : 
Biochimie : 
Ionogramme : Na 139 mmol/L, K+ 4 mmol/L, Cl 103mmol/L
créatininémie 39 mol/L soit DFG 105ml/min
CRP 32 mg/L
ASAT 28 U/L, ALAT 25 U/L, GGT 57 U/L, PAL 170 U/L, bilirubine 8umol/L
Hématologie-coagulation : 
GB 22.61 G/L, PNN 19.94 G/L, Hb 13.6 g/dL, Plq 380 G/L
TP 92 %, TCA 26.3 s
Microbiologie : 
ECBU : leucocyturie 37/uL, culture négative
PCR grippe, covid, VRS négatives
ECBC : moraxella catarrhalis sauvage CTX-R
Imagerie : 
* Radiographie thoracique : Épaississement diffus des parois bronchiques, avec petites
opacités pulmonaires éparses, posant la question de petits foyers infectieux. Pas de décollement
pleural. Pas d'élargissement du médiastin. Liberté des culs-de-sac pleuraux.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 5 de 21* Scanner thoraco-abdomino-pelvien : Lésions parenchymateuses et médiastinales en lien avec
la sarcoïdose connue avec globale stabilité de l'atteinte ganglionnaire. Plages de verre dépoli, de
condensation et lésions micronodulaires bilatérales apparues comparativement à la précédente
exploration, compatibles avec des plages de surinfection pulmonaire. Pas d'anomalie à l'étage
abdominopelvien et notamment d'atteinte vésiculaire.
Evolution dans le service : 
La patiente et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de soins. Leur consentement
éclairé a pu être recueilli.
· Sur le plan infectieux : la patiente devient secondairement oxygéno-réquérante dans la
nuit du 01 au 02/09. Le sevrage est obtenu le 05/09. La symptomatologie est améliorée par
la kinésithérapie respiratoire et une aérosolthérapie Bricanyl-Atrovent. Une antibiothérapie
probabiliste par AUGMENTIN 1g x 3 est débutée le 02/09 et est adaptée au germe retrouvé dans
l’ECBC.
· Sur le plan endocrinien : dosage des anticorps anti-TPO et thyroglobuline et thyroperoxydase
prélevé le 05/09 au [MASK], résultats à récupérer pour la consultation du
12/09.
. Sur le plan cardiaque, elle présente une douleur thoracique augmentée par l’antéflexion.
L’ECG et le bilan biologique son rassurants. l’ETT ne retrouve pas de signe de péricardite ou
d'endocardite.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Poursuite du ttt habituel
Rajout AUGMENTIN 1g x 3 jusqu’au 08/09 inclus
PARACETAMOL 1g si besoin
Conclusion : 
Pneumopathie communautaire bilatérale à
moraxella catarrhalis sauvage CTX-R
Suite et devenir : 
Surveillance biologique le 09/09.
Consultation Dr [NOM] décalée au12/09, dosage ac à récupérer au [MASK].
Dr [NOM]
[NOM] : 
Diagnostic final : Pneumopathie
Agents infectieux : moraxella catarrhalis
Antibiothérapie posologie et durée totale : 
AUGMENTIN 1g x 3 du 02/09 au 08/09 inclus
BMR : non
Entrée directe : non
Transfusion : non
> donc SIB chez une patiente sub febrile sans point d'appel
01/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] - rajout BU/ECBU et RP
04 : 21
- hospitalisation en maladies infectieuses avec bio de contrôle demain matin
01/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM] PCR grippe/COVID/VRS : neg
04 : 11
bio : 
- SIB avec hyperleucocytose à 22.6 à PNN et CRP à 32
01/09/2023 - pas d'IRA, pas de tb ioniques
Note d'évolution [NOM] [NOM]
02 : 27 - tropo neg
- bilan hépatique : pas de cytolyse, PAL à 170
Histoire de la 01/09/2023 MH : vomissements et douleur thoracique
[NOM] [NOM]
maladie 01 : 09
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 6 de 21HDM : apparition d'une odynophagie ce matin, pharmacie ayant délivré du fervex pris à 14h30.
Vers 16h, plusieurs épisodes de vomissements. Puis apparition d'une douleur thoracique en barre,
oppressante, par épisodes intermittents.
Rapporte une toux avec expectorations glaireuses depuis 2j.
Pas de notion de fievre.
Se plaint d'asthénie chronique majorée ce jour, et de polyarthralgies diffuses depuis plusieurs
années. rapporte des explorations de la thyroide en cours.
ATCD : 
- sarcoidose
- tachycardie
- hyperthyroidie (goitre )
ttt : 
- propranolol 40 0.5-0-0.5 (non pris ce soir)
allergies : NC
examen : t° 38.2. TA 154/73, tachycarde 114. sat 95% en AA.
- discours décousu, beaucoup de plaintes douloureuses chroniques.
- BDC réguliers sans souffle percus, apparition d'une DT oppressive en barre lors de l'examen.
dyspnée d'effort chronique. pas de signes d'IC.
- MV + /+, toux avec expectorations depuis 2j.
- abdomen souple depressible indolore. pas de nausées. BHA +.
- pharyngite. pas de ganglions palpés
au total, syndrome grippal
> PCR COVID/Grippe/VRS
> bio avec tropo de principe
> ECG : RSR, Fc 110 bpm. axe normal. pas de tb de la conduction ni de la repolarisation. pas de
signes d'hypertrophie
Surveillance Psychiatrie
Item de 06/09/2023 06/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023
surveillance 08 : 28 05:16 16:30 12:23 07:57 05:23 02:09 22:43 18:28 16:06 12:39 08:09 05:29
Température 36 36,90 37 36,90 36,50 36 36,10 36,40
Pouls 100 77 82 88 70 68 88 85 80
PA
130 115 138 129 124
Systolique
PA
70 60 65 76 60
Diastolique
Saturation
96 97 98 95 95 96 96 96 97 97 96 96
O²
Transit Normal Absence Absence Absence Absence Normal Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
RAD ce jour avec compagnon
06/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 07
Pb social=>vue par As sociale avant départ car n'a pas de mutuelle
apyrétique et eupnéique en AA
05/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
19 : 43
si RAD demain sortira par moyen personnel
apyrétique
05/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] bonne sat en AA
13 : 48
ett demain rad en fonction
Apyrétique et non douloureuse
04/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 29
Essai sevrage en O2 cette AM : 97% sous 1L
début de prise en charge en kiné respiratoire
Note [NOM] 04/09/2023 ventilation dirigée toux en inspiration max
Kinésithérapeute [NOM] 15 : 36 drainage et toux productive
04/09/2023 apyrétique
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 13 bonne sat avec oxygène mais gène Respi ==aérosol débutés et kiné demandé
03/09/2023 Thermie=>38° ce soir
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 45
03/09/2023 Thermie : apyrétique ce matin
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 10 Respi : eupnéique sous 1.5L d'O2
Infectieux : Subfébrile à 38 à 00h → atp administré
03/09/2023
Note IDE [NOM] SAINT [NOM] Respi : Saturation conservée sous 1.5L d'O2
00 : 09
Etat général : Dit se sentir beaucoup mieux
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 7 de 21Thermie=>37.7° en début d'aprem,37.8° ce soirRespi=>GDS ok avec 1.5l
[DATE_NAISSANCE] O2AsthéniqueDigestif=>se dit nauséeuse
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 26
Thermie : 38.2°C à 8h -> antipyrétique administré -> normotherme à 12h
Respi : sat à 95% sous 1.5L d'O2
Endoc : hyperthyroïdie d'Hashimoto -> surveillance TA, tremblements...
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM] Prélèvements : gaz du sang prélevé en début d'après-midi
14 : 23
pot à ECBU laissé en chambre avec compresses de Dakin et explications données
Examens complémentaires : scanner TAP réalisé ce matin
TTT : début ATB PO ce midi
Infectieux : Apyrétique à 00h30
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] SAINT [NOM] Respi : Toux avec crachats ++ / Gêne Respi en fin de nuit avec saturation à 90% max → mis sous
01 : 36
2L d'O2, sat remontée à 96%
Thermie : Apyrétique et non douloureuse cette après midi
01/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 50
puis à 21h30 hypertherme à 38.7 => 2 séries d'hémoc faites et 1G de Pallier I administré
apyrétique, mais pas d'hémocs prélevées à l'entrée, 2 paires faites ce jour avec le bilan sang.
[NOM] 01/09/2023 Exam : TDM TAP + ETT ddé.
Note IDE
[NOM] 14 : 05 Poids d'entrée fait ce matin
--> ECBU + Bu faite
01/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] --> Rp
04 : 55
--> Devenir : MIF pour suite prise en soins / bs demain matin
entre pour douleur thoracique accompagnée de nausées et de vomissements
[NOM] 01/09/2023
Note IDE
[NOM] 01 : 03 KTO posé; BS prélevé + PCR
hydrat débuté + antiémétique administré selon PM
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit a été
METOCLOPRAMIDE CHL
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM]
REN 10MG/2ML INJ [100] 1 AMP 01/09/2023 00 : 17 01/09/2023 01:01
fois en cours est : 12 [NOM]
Ampoule(s)
par .
Le débit a été
SODIUM CHL MACO modifié. Le débit
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
0,9% INJ PP 500ML [1] 500 ml 01/09/2023 00 : 17 01/09/2023 01:01 en cours est :
fois [NOM]
POCHE(S) 41.666666666666664
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir DR. [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G [DATE_NAISSANCE] 10 : 34 06/09/2023 12:04
Normal [NOM]
Sachet(s)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 04/09/2023 11 : 07 06/09/2023 11:07
[NOM]
Gelule(s)
PROPRANOLOL ARW - Matin soir (8h - DR. [NOM]
0,5 CPR 01/09/2023 15 : 14 06/09/2023 08:23
40MG CPR [50] CPR(s) 20h) Normal [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
AMOX/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir DR. [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G 05/09/2023 15 : 52
Presc. de Sortie [NOM]
Sachet(s)
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 01/09/2023 03 : 34 03/09/2023 00:07 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 05/09/2023 15 : 52
[NOM]
Gelule(s)
Voie d`administration : INHALEE
Statut des prescriptions : Signé
IPRATROPIUM AGT Notes du
0,5MG/2ML AD INHAL 1 REC. professionel de DR. [NOM]
- Normal 04/09/2023 11 : 28 06/09/2023 11:28
[10] RECIPIENT(S) UNIDOSE santé : aérosol sur [NOM]
UNIDOSE(S) 15 min
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 8 de 21TERBUTALINE ARW Notes du
5MG/2ML SOL INHAL 1 REC. professionel de DR. [NOM]
- Normal 04/09/2023 11 : 28 06/09/2023 11:28
[50] RECIPIENT(S) UNIDOSE santé : aérosol sur [NOM]
UNIDOSE(S) 15 min
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
01/09/2023 04 : 27 Thorax F P 01/09/2023 04:30 Réalisé [NOM] [NOM]
[DATE_NAISSANCE] 09 : 15 Scanner Thoracique [DATE_NAISSANCE] 09:53 Réalisé DR. [NOM]
En
01/09/2023 15 : 41 Scanner Abdomino+/-Pelvien attente de DR. [NOM]
validation
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 TP+TCA DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 [NOM] +Formule +Plaq DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Glucose dosage sang DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 [NOM] dosage sang DR. [NOM]
00 : 59
Calcémie ( calcium total ) sang 01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 DR. [NOM]
( dosage ) 00 : 59
Réserve alcaline bicarbonates sang 01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 DR. [NOM]
( dosage ) 00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Protéines dosage sang DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 CRP sang ( dosage ) DR. [NOM]
00 : 59
Transaminases ASAT + ALAT sang 01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 DR. [NOM]
( dosage ) 00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Phosphatase alcaline dosage sang DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Lipase dosage sang DR. [NOM]
00 : 59
Bilirubine ( totale + conjuguée + 01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 DR. [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 17 Troponine sang ( dosage ) DR. [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 51 PCR grippe / VRS [NOM] [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 00 : 51 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
00 : 59
01/09/2023
01/09/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
08 : 27
01/09/2023
01/09/2023 09 : 59 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [NOM]
10 : 10
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
08 : 23
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM]
08 : 23
Fer + coefficient de saturation
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 07 : 00 ( fer, transferrine, coefficient de DR. [NOM]
08 : 23
saturation )
[DATE_NAISSANCE]
01/09/2023 22 : 09 Hémoculture Flacons 3 et 4 Lea MUNOZ
09 : 07
05/09/2023
05/09/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
07 : 55
05/09/2023
05/09/2023 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM]
07 : 55
09/09/2023 07 : 00 [NOM] +Formule +Plaq DR. [NOM]
09/09/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
09/09/2023 07 : 00 [NOM] sang ( dosage ) DR. [NOM]
09/09/2023 07 : 00 CRP sang ( dosage ) DR. [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 9 de 21Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
09/09/2023 07 : 00 DR. [NOM]
GGT, PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] [NOM]
01/09/2023
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal [NOM]
08 : 00
PATIENT GOMES
[NOM]
LIT : REFECTION 01/09/2023
Réalisé - à 12h Normal [NOM]
COMPLETE 08 : 00
GOMES
[NOM]
- Matin midi goûter 01/09/2023
REPAS : INSTALLATION Réalisé [NOM]
soir Normal 08 : 00
GOMES
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 01/09/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 05 : 26 [NOM]
[NOM]
01/09/2023
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal [NOM]
08 : 00
GOMES
- 1 seule fois 1 seule 01/09/2023 [NOM]
BANDELETTE URINAIRE Réalisé
fois 04 : 06 [NOM]
Notes du
professionel DR.
- 1 seule fois 1 seule 01/09/2023
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé : [NOM]
fois 00 : 17
ECG 12 [NOM]
dérivations
Notes du
DR. [NOM]-
OXYGENE [NOM] : [DATE_NAISSANCE] professionel
Réalisé - Matin [8h] Normal [NOM]
POSE/CHANG 10 : 35 de santé: 2 L
[NOM]
sat > 93 %
DR.
- 1 seule fois 1 seule 01/09/2023
VVP : BOUCHON Réalisé [NOM]
fois 00 : 17
[NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]/AC CLAV SDZ
- Matin midi soir 05/09/2023 0/5 : Non administré DR. [NOM]
1G/125MG AD SACH [12] 1 G ORALE Réalisé
Presc. de Sortie 15 : 52 Révisé/Traité [NOM]
Sachet(s)
Bilan hépatique ( ASAT,
09/09/2023 DR. [NOM]
ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
bilirubine )
09/09/2023 DR. [NOM]
[NOM] sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
09/09/2023 DR. [NOM]
CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
09/09/2023 DR. [NOM]
Ionogramme ( Na, K, CL ) Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
09/09/2023 DR. [NOM]
[NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
PARACETAMOL ARW 0/120 : Non
2 GEL 05/09/2023 DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/
ORALE 15 : 52 [NOM]
Gelule(s) Traité
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 10 de 21Plan de soins Jour J du 06/09/2023 07h00 au 07/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 19:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 03:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 11:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 19:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 03:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 11:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 19:00 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 08:23 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 12:04 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 17:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 11 de 21Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 23:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 05:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 11:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
[NOM] [NOM]
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR Début le 01/09/2023 à
- 40MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 15 : 14
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 01/09/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 01/10/2023 à 2 C0 P : R00 * 0.5
Admin le 06/09/2023 à
08 : 23
[NOM] [NOM]
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR Début le 01/09/2023 à
- 40MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 15 : 14
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 01/09/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 01/10/2023 à 0 C8 P : R23 * 0.5
Admin le 06/09/2023 à
08 : 23
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 08 : 00
7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 01/09/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 01/09/2023 à
01/09/2023 @ 08 : 00 08:00 08:00 * 1
Fin le 07/09/2023 à
19 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 12 de 21Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 01/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 05:26
@ 05 : 26 Fin le 08/09/2023 à 22:00 * 1
02 : 00
Admin le 06/09/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 01/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 05:26
@ 05 : 26 Fin le 08/09/2023 à 02:00 * 1
02 : 00
Admin le 06/09/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 01/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 05:26
@ 05 : 26 Fin le 08/09/2023 à 06:00 * 1
02 : 00
Admin le 06/09/2023 à
06 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant Début le 01/09/2023 à
7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 08:00 08:00 23:00 * 1
Fin le 07/09/2023 à
23 : 00
Admin le 05/09/2023 à
23 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — OXYGENE [NOM] : POSE/ Début le [DATE_NAISSANCE] à
CHANG - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 10 : 35
Début : [DATE_NAISSANCE] @ 10:35 Fin le 09/09/2023 à 08:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
2 L sat > 93 % Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 13 de 21Plan de soins Jour J + 1 du 07/09/2023 07h00 au 08/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 11:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 19:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — IPRATROPIUM AGT 0,5MG/2ML AD [NOM] [NOM]
INHAL - 0,5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 03:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 11:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 19:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
Signé — TERBUTALINE ARW 5MG/2ML SOL [NOM] [NOM]
INHAL - 5MG/2ML solution (2 mL) - Dose 1 Début le 04/09/2023 à
REC. UNIDOSE - INHALEE Directe - Toutes les 11 : 28 03:28 *
8 Heure(s) - 1ère dose : 04/09/2023 @ 11:28 Fin le 04/10/2023 à 1 REC.
Notes de professionel de santé : 03:28 UNIDOSE
Admin le 06/09/2023 à
aérosol sur 15 min
11 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 08:00 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 12:00 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
[NOM] [NOM]
Signé — AMOX/AC CLAV SDZ 1G/125MG AD Début le [DATE_NAISSANCE] à
SACH - 1G/125MG poudre - Dose 1 G - ORALE 10 : 34
- Matin midi soir - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 12:00 Fin le 09/09/2023 à 19:00 * 1 G
08 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 04
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 11:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 14 de 21Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 17:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 23:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 04/09/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 11 : 07 05:07 * 2
presc. : 04/09/2023 @ 11:07 Fin le 04/10/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 05 : 07
Admin le 06/09/2023 à
11 : 07
[NOM] [NOM]
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR Début le 01/09/2023 à
- 40MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 15 : 14
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 01/09/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 01/10/2023 à 0 C8 P : R00 * 0.5
Admin le 06/09/2023 à
08 : 23
[NOM] [NOM]
Signé — PROPRANOLOL ARW 40MG CPR Début le 01/09/2023 à
- 40MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 15 : 14
M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 01/09/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 01/10/2023 à 2 C0 P : R00 * 0.5
Admin le 06/09/2023 à
08 : 23
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 08 : 00
7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 08:00 Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 01/09/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 01/09/2023 à
01/09/2023 @ 08 : 00 08:00 16:00 * 1
Fin le 07/09/2023 à
19 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 15 de 21Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 01/09/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08:00
01/09/2023 @ 08 : 00 Fin le 07/09/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/09/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 01/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 05:26
@ 05 : 26 Fin le 08/09/2023 à 22:00 * 1
02 : 00
Admin le 06/09/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 01/09/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 05:26
@ 05 : 26 Fin le 08/09/2023 à 02:00 * 1
02 : 00
Admin le 06/09/2023 à
06 : 00
[NOM] GOMES
[NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant Début le 01/09/2023 à
7 Jour(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 08:00 08:00 23:00 * 1
Fin le 07/09/2023 à
23 : 00
Admin le 05/09/2023 à
23 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — OXYGENE [NOM] : POSE/ Début le [DATE_NAISSANCE] à
CHANG - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date 10 : 35
Début : [DATE_NAISSANCE] @ 10:35 Fin le 09/09/2023 à 08:00 * 1
Notes de professionel de santé : 08:00
2 L sat > 93 % Admin le 06/09/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 01/09/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 65440
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 01/09/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 01/09/2023
01/09/2023
CR RX-Echo
04 : 27 RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Indication : 
Douleur thoracique.
RESULTATS : 
Épaississement diffus des parois bronchiques, avec petites opacités pulmonaires éparses, posant la question de petits foyers
infectieux. Pas de décollement pleural. Pas d'élargissement du médiastin. Liberté des culs-de-sac pleuraux.
Dr [NOM]
Technique : 
PDS : 0.748 dGy.cm²
A l'entrée : 0.063 mGy
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 16 de 21Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 65440
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
SCANNER THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Vomissements et contexte fébrile. Antécédents de sarcoïdose médiastinale et parenchymateuse non traitée. Contexte de toux
Protocole : 
Scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé sans puis avec injection avec acquisitions au temps artériel et portal.
RESULTATS : 
Examen comparé au scanner de mai 2023.
Thorax : 
Fenêtre médiastinale : On retrouve de multiples adénomégalies médiastinales et hilaires bilatérales globalement stable
comparativement à la précédente exploration. Pas d'adénomégalie axillaire. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Pas
d'image d'embolie pulmonaire proximale. En fenêtre parenchymateuse : On retrouve quelques lésions parenchymateuses
pulmonaires bilatérales. Apparition de lésions micronodulaires et plages de verre dépoli en région lobaire inférieure gauche
compatible avec
une surinfection pulmonaire. Apparition également de lésion de verre dépoli et de condensation pulmonaire en région lobaire
[DATE_NAISSANCE] moyenne également compatible avec une surinfection. Stabilité d'une plage d'atélectasie sous-pleurale lobaire supérieure droite.
CR Scanner
09 : 15
Abdomen-pelvis : 
Parenchyme hépatique homogène. Vésicule biliaire non distendue, alithiasique. Pas dilatation des voies biliaires. Bonne
perméabilité du tronc porte et des veines sus-hépatiques. Pancréas homogène sans syndrome de masse. Pas d'anomalie de la rate,
des surrénales ainsi que des deux reins. Absence d'adénomégalie rétropéritonéale c?liomésentérique canalaire. Pas d'épanchement
libre intra. Pas de franc foyer rénal ni dilatation des cavités urétéro pyélocalicielles. Pas de syndrome occlusif. Pas
d'iléite ni colite. En fenêtre osseuse : Pas de lésion osseuse traumatique récente visible. Pas de tassement vertébral. Stigmates de
résorption intraosseuse de calcifications d'apatite discal en T10-T11 en regard de la partie droite du plateau inférieur de T10.
CONCLUSION : 
Lésions parenchymateuses et médiastinales en lien avec la sarcoïdose connue avec globale stabilité de l'atteinte ganglionnaire.
Plages de verre dépoli, de condensation et lésions micronodulaires bilatérales apparues comparativement à la précédente
exploration, compatibles avec des plages de surinfection pulmonaire. Pas d'anomalie à l'étage abdominopelvien et notamment
d'atteinte vésiculaire.
Dr [NOM]
Technique : 
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 750.08 mGy.cm CTDI : 16.49 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 17 de 21Résultats de laboratoire
05/09/2023 07 : 55 04/09/2023 16:07 [DATE_NAISSANCE] 16:26 [DATE_NAISSANCE] 13:55 [DATE_NAISSANCE] 10:16
Résultat de labo
(6043427) (6043546) (6042258) (6042257) (6042229)
Anticorps antithyroglobuline Envoyé le 05/09/23
Ac Anti-Thyropéroxydase Envoyé le 05/09/23
1 AMOXICILLINE +
AC.CLAVULANIQUE
Sensible
AMOXICILLINE +
AC.CLAVULANIQUE
(CMI) Sensible
CEFOTAXIME
Sensible
CEFOTAXIME
(CMI) Sensible
Antibiogramme ERYTHROMYCINE
Sensible ACIDE
NALIDIXIQUE
Sensible
CIPROFLOXACINE
Sensible
TETRACYCLINE
Sensible
TRIMETHOPRIME
+ SULFAMIDES
Intermédiaire
Bilirubine totale 5 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,93
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
FIO2 Non renseigné(e) %
Bicarbonates 24,1 mmol/l
Origine Artériel
Débit 1,5 L/min
Température 36,7 °C
ASAT 32 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
Commentaire CKD-EPI
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 18 de 21en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 99 U/l
Phosphatase alcaline 167 U/l
Seuils d'interprétation
de positivité de la
procalcitonine : -
infection respiratoire
Commentaire procalcitonine
basse bactérienne,
méningite bactérienne : 
0.25 ng/mL - sepsis : 
0.5 ng/mL
Suivi d'un traitement
Indication PCT
antibiotique
Troponine hypersensible &lt : 1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : &lt; 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Durée de recueil des urines Sur échantillon h
Rapport Albuminurie / Calcul impossible mg/
Créatininurie mmol
Rapport Proteinurie /
19 mg/mmol
Créatininurie
Volume urinaire Sur échantillon mL
Calcium 2,20 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
103 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 107 mmol/l
[NOM] 42 µmol/l
CRP 56 mg/l
[NOM] urinaire 5,38 mmol/l
Compte rendu Bactériologie Bact230906105325-1.pdf Bact230905094818-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230905095233-1.pdf Labo230904105733-1.pdfLabo230902141612-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
68,1 %
(%)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 19 de 21Polynucléaires neutrophiles
7,70 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
4,4 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,50 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,5 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 18,3 %
Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l
Monocytes (%) 8,7 %
Monocytes (#) 0,98 10.9/l
pH 7,48
pO2 86 mmHg
Saturation O2 98,1 %
pCO2 32 mmHg
ALAT 32 U/l
Glucose urinaire &lt : 1.1 mmol/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,5 %
Indice de distribution des
14,0 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 3,9 mmol/l
Potassium urinaire 23 mmol/l
Résultat négatif
(absence d'argument
en faveur d'une
infection récente à
L. pneumophila 1).
Il existe cependant
des faux négatifs
(infection à d'autres
Antigène légionelle urinaire
sérogroupes ou espèces
de légionelle, antigène
indétectable dans les
premiers jours de
l'infection) pouvant
nécessiter la réalisation
d'un prélèvement
respiratoire.
Albumine urinaire &lt : 12.1 mg/l
Absence
d'entérobactérie
Dépistage BMR
productrice de
carbapénémase
Dépistage BMR
Nature du prélèvement Expectoration [NOM]
[NOM]
1.10*7 UFC/mL
Moraxella catarrhalis
+ Antibiogramme
1.10*6 UFC/mL
Culture ECBC TK Streptococcus alpha-
hémolytique 1.10*5
UFC/mL Haemophilus
sp 1.10*5 UFC/mL
Neisseria sp
Examen direct Polymicrobien
Leucocytes 11,30 10.9/l
Hématies 4,90 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,9 g/dl
VGM 78,6 fl
TCMH 26,3 pg
CCMH 33,5 g/dl
Sodium 142 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 20 de 21Sodium urinaire 38 mmol/l
Phosphore 1,39 mmol/l
Procalcitonine 0,60 ng/ml
Plaquettes 401 10.9/l
Antigène pneumocoque
Résultat négatif
urinaire
Protéines urinaires 0,10 g/l
Dr. [NOM]
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
[NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
[NOM]
TP 97 %
Temps de Quick 11,6 secondes
Anticorps anti-récepteur de la
Envoyé le 05/09/23
TSH
Volume plaquettaire moyen 9,4 fl
Compte-rendu CERBA En cours
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167117 ( POLE MEDECINE INTERNE - MALADIES INFECTIEUSES ) - Taille: 157 cm - Poids: 57 kg - IMC: 23.125
Le 06/09/2023 15 : 10 Page 21 de 21