anonymisation/corpus_validation/trackare-05000272-23074376_05000272_23074376.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance:
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]8 MAI 1945 Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23074376
Localisation : NEUROLOGIE B4 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 15/04/2023 Heure d'admission: 12:27
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM]-
[ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
[NOM]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Mère [NOM] FRANCE [TEL]
(Clinicom)
Passage aux Urgences
Episode - Date 15/04/2023
Episode - Heure 12 : 27
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 15/04/2023
Heure d'orientation 12 : 44
IAO [NOM] Frederic
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Céphalées
venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de délivrer le TTT car
Observ. IDE Urg
le médecin n est pas référencé.
Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi sans effet.
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 15/04/2023
Heure de prise en charge médicale 12 : 27
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 15/04/2023
Heure de décision médicale 14 : 25
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 15/04/2023
Heure de sortie des Urgences 20 : 46
US de destination US NEUROLOGIE HC
UF de destination NEUROLOGIE B4
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 1 de 14Principal actif G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2] 15/04/2023 20 : 46
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
surveillance 08 : 21 15:06 08:20 15:18 08:52 05:25 23:34 21:14 20:36 15:27 14:01 13:23 13:22
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46
PA
123 110 132 11 110 135 126 129 124
Systolique
PA
72 56 76 79 56 62 78 75 68
Diastolique
Saturation
99 99 98 99 97 99 98 97 97
O²
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 1 6 1 2 0 3 2
repos
Transit Absence Normal Absence Absence
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Débit O²
0
[L/mn]
Glycémie
0,76
capillaire
Poids/Taille
Item de 15/04/2023 15/04/2023
surveillance 21 : 02 12:44
Poids [kg] 64 63
Taille [cm] 170 170
Surv. Isolement et Contention
Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
surveillance 08 : 21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
PA
123 110 132 11 110 135 126 129 124
Systolique
PA
72 56 76 79 56 62 78 75 68
Diastolique
Saturation
99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
O²
Transit Absence Normal Absence Absence
Surv. Contention
Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
surveillance 08 : 21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
PA
123 110 132 11 110 135 126 129 124
Systolique
PA
72 56 76 79 56 62 78 75 68
Diastolique
Saturation
99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
O²
Transit Absence Normal Absence Absence
Glycémie
0,76
capillaire
Observations médicales
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 2 de 14Type d'observation Nom Date Commentaires
pas de récidive de céphalées depuis 24 h
RAD ce jour
DR. [NOM] 18/04/2023 nimotop prescrit
Note d'évolution
[NOM] 11 : 55 fiche info patient
pas de sport pendant 1 mois
DR. [NOM] 18/04/2023
Note d'évolution IRM et doppler en externe
[NOM] 09 : 29
Dr [NOM] ([NOM])
Dr [NOM] (neurologue, Anglet)
1 épisode de céphalées ce matin, moins intense (EN 4/10) et moins ictal qu'auparavant
nimotop bien toléré
DR. [NOM] 17/04/2023
Note d'évolution PA correctes
[NOM] 11 : 18
RAD à prévoir après 24 h libre de céphalées
Etudiant en BTS à Bayonne
Céphalées ictales récidivantes
Vasospasme visible sur au moins une artère
DR. [NOM] 15/04/2023 SVCR probable, contexte de consommation récréative de cannabis
Note d'évolution
[NOM] 20 : 27 Mise sous Nimotop 60 mg x 3
Hospitalisation car 2 épisodes en 48 heures
Patient a laisser au calme en limitant au maximum les stimulations
Motif de consultation : 
céphalées ictales
Antécédent : 
Consommation THC
Bicuspidie aortique
Traitement : 
AINS en si besoin
NIMODIPINE 30 pour Vasospasme
Histoire de la maladie : 
Patient venant pour céphalée ictale survenue ce jour vers 11h50
Absence de déficit au domicile
Dernier épisode il y a 48h , Angio-TDM cérébral effectué sans anomalie , retour au domicile
avec consultation neurologique.
Consultation neurologique hier (Docteur [NOM]) , prescription ttt anti-vasospasme non délivré
car praticienne non inscrite .
Examen clinique : 
T 36 , FC 52 , sat 100%
EN 10/10
Histoire de la 15/04/2023
[NOM] [NOM]
maladie 13 : 10
Neurologie : 
Absence de signe de focalisation neurologique
ROT sans anomalie
paires crâniennes intègre
Pas de raideur nucale
Pupille égale et réactive
Cardiologie : 
BdC régulier , absence de souffle
Cutanée : 
Absence d'éruption visible
Prise en charge : 
PARACETAMOL 1g + MORPHINE 3+3+2mg
Avis neurologique : 
- Faire Angio-TDM et le recontacter avec résultat
Examens complémentaires : 
ECG : RSR , bradycarde 39 , PR 120ms , normo-axé , absence de troubles de la repolarisation
Biologie : 
Hb 16.6
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 3 de 14Leucocytes 9.80
Na 138
K 3.6
Cl 103
Scanner cérébral : 
CONCLUSION : 
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou
d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du
polygone Willis
Avis neurologique : 
Monte en neurologie pour surveillance , represcrire le ttt par NIMODIPINE
Famille informée
Dr [NOM]
Surveillance [NOM]
Item de 18/04/2023 17/04/2023 17/04/2023 16/04/2023 16/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023 15/04/2023
surveillance 08 : 21 15:06 08:20 15:18 08:52 20:36 15:27 14:01 13:23 12:44
Température 36,30 36,80 36,30 36,20 36,90 36,50 36
Pouls 58 47 46 46 43 37 38 38 46 52
PA
123 110 132 11 110 135 126 129 124
Systolique
PA
72 56 76 79 56 62 78 75 68
Diastolique
Saturation
99 99 98 99 97 99 98 97 97 100
O²
Transit Absence Normal Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Neuro : eveillé, o T/E
absence de céphalées ce matin
18/04/2023 Devenir : RAD le 18/04 avec son père
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 22
vvp : retirée
consult : IRM, doppler, en externe avec consult neuro libérale
[NOM] [NOM] 18/04/2023 Dort à chacun de nos passages
Note IDE
[NOM] DE [NOM] 01 : 50 Pas de plaintes
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
17/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 08
Douleurs : pas de douleurs à 15h00
17/04/2023 Neuro : Patient calme, cohérent et orienté. Absence de céphalées au réveil
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 36 Céphalées: Algique à 9h20--> ATG 1 administré
ALGIE : Non algique cette nuit
17/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] A dormi
04 : 18
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
Pas de trouble visuel ni sensitifs ni moteur
16/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 39
Douleurs : pas de douleurs à 15h00
16/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Céphalées à 12h : EN 6 => ATG 1 PO donné
08 : 55
ALGIE : Non douloureux en début de nuit
N'a pas beaucoup dormi
16/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] A 05h30 -> céphalées avec EN = 6/10 : allo neuro de garde car uniquement NIMOTOP prescrit
04 : 42
-> KETOPROFENE LP 100mg prescrit oralement (validé à 7h30 mais donné PO à 05h30)
Soulagé à 06h30, s'est endormi
Patient autonome pout tous les AVQ, étudiant au lycée Lauga. Se présente aujourd'hui pour
céphalées ictale.
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Au scanner ====> Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation
21 : 15
anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des
artères du polygone Willis.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 4 de 14Suspicion de vasoppasme ===> TTT a débuté demain matin
Antécédents : 
--Consommation THC
Bicuspidie aortique
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
Pas de déficit moteur ni sensitf ni visuel
Douleurs : 2/10 à 21h00 ====> P1 donné
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou
d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du
polygone Willis
TTT : merci d'aller chercher le nimotop pour demain svp car dose juste jusqua demain
matin.
Devenir : 
[NOM] 15/04/2023 Neuro
Note IDE
[NOM] 20 : 26 Transmissions réalisées
Ok pour transfert
Recrudescence douloureuse
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Céphalées EN 5/10
17 : 14
Kétoprofène faite
Douleur : 
Titration ATG3 : 2 x 3mg ATG3
+ ATG1
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] -> EN 10 à 4
13 : 17
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] appel neuro : angio TDM
13 : 15
MH : céphalées intenses.
IDM : venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de
15/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] délivrer le TTT car le médecin n est pas référencé.
13 : 02
Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi
sans effet.
Pose de VVP + bio + titration ATG3 + ATG1
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Notes du
professionel de
MORPHINE CHL REN santé : titration: 2
10MG/ML INJ 1ML 3 mg - Normal 15/04/2023 12 : 59 15/04/2023 14:16 à 3 mg toutes les [NOM] [NOM]
Ampoule(s) 5 min Dose MAX
20 mg => avis
médical
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
KETOPROFENE MDC
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit
100MG/4ML SOL INJ [10] 100 mg 15/04/2023 17 : 03 15/04/2023 17:14 [NOM] [NOM]
fois en cours est : 8
Ampoule(s)
par .
Le débit a été
PARACETAMOL BBM
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 15/04/2023 12 : 59 15/04/2023 13:15 [NOM] [NOM]
fois en cours est : 400
Flacon(s)
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
BIPROFENID LP 100MG DR. [NOM]
1 CPR - Normal 16/04/2023 07 : 38 18/04/2023 08:22
CPR [20] COMPRIME(S) [NOM]
NIMOTOP 30MG CPR [90] - Matin midi soir
2 CPR 15/04/2023 19 : 59 18/04/2023 12:20 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) Normal
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 5 de 14PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 16/04/2023 07 : 38 17/04/2023 09:27
[NOM]
Gelule(s)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
15/04/2023 17 : 41 Angioscanner Cérébral 15/04/2023 18:17 Réalisé [NOM] [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
15/04/2023
15/04/2023 13 : 27 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
13 : 31
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- Matin midi goûter 15/04/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé
soir Normal 21 : 13 [NOM]
PATIENT
- 2X /jour (8h 16h) 15/04/2023 [NOM]
LEVER : AUTORISE Signé
Normal 21 : 13 [NOM]
LIT : REFECTION 15/04/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
COMPLETE 21 : 13 [NOM]
- Matin midi goûter 15/04/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 21 : 13 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 15/04/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 21 : 13 [NOM]
15/04/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Signé - à 08h Normal
21 : 13 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 6 de 14Plan de soins Jour J du 18/04/2023 07h00 au 19/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 1 C5 P : R38 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 2 C3 P : R38 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 0 C8 P : R22 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 19:00 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 08:22 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 12:20 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 0 G7 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 1 G3 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 1 G9 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 0 G1 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 7 de 14[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 15/04/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 8 de 14[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 07:05 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 15/04/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 9 de 14Plan de soins Jour J + 1 du 19/04/2023 07h00 au 20/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 0 C7 P : R38 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 1 C5 P : R38 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR - Début le 16/04/2023 à
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 07 : 38
T 07o : u 3t 8es les 8 Heure(s) - 1ère dose: 16/04/2023 @ F 23in
 : 3
l 8e 15/05/2023 à 2 C3 P : R38 * 1
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 08:00 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 12:00 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG Début le 15/04/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 19 : 59 19:00 * 2
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00 Fin le 22/04/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 0 G7 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 1 G3 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 1 G9 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 16/04/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 07 : 38
O 16R /0A 4L /2E
0
2- 3T o @ut 0es
7
 : l 3e 8s 6 Heure(s) - 1ère dose: F 01in
 : 3
l 8e 16/05/2023 à 0 G1 E : 3 L8 * 2
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 10 de 14[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 15/04/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 21 : 13
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 15/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 15/04/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 11 de 14[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 15/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
15/04/2023 @ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 15/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 15/04/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
21 : 13 Fin le 22/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 15/04/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 15/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 15/04/2023
Ce document annule et remplace la version précédente.
SCANNER CEREBRAL + ANGIO-SCANNER DU POLYGONE DE WILLIS
15/04/2023
CR Scanner
17 : 41 Indication :
Récidive de céphalée ictale sans déficit neurologique associé. Recherche d'hémorragie méningée, de vasospasme.
Protocole : 
Etude cérébrale sans injection et angioscanner du polygone de Willis
RESULTATS : examen comparé au scanner précédent du 13/04
Encéphale : 
Pas d'hyperdensité spontanée de type hémorragique intra ou extra-axiale notamment sous-arachnoïdienne Absence de collection
péricérébrale. Pas d'anomalie de la densité parenchymateuse.
Pas de signe d'hypertension intracrânienne ou d'engagement cérébral.
Système ventriculaire de taille normale
Structures médianes en place
Aération normale des cavités nasosinusiennes, sans signe de sinusite aiguë ou chronique.
Angioscanner du polygone de Willis : 
Pas d'irrégularité de calibre évidente des artères du polygone de Willis. Pas de formation anévrismale décelable. Perméabilité des
sinus veineux.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 12 de 14CONCLUSION : 
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.
Pas d'irrégularité de calibre des artères du polygone Willis
Addendum 16/04 : Après relecture par le Dr [NOM] il existe un aspect irrégulier d'une branche callosomarginale distale droite
Dr [NOM]
Technique : 
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 1652.53 mGy.cm CTDI : 181.66 mGy
Protocole d'acquisition : 1.10 Willis Vasospasme
IOMERON 400 200mL 2x54074 60.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
15/04/2023 16 : 47 15/04/2023 13:31
Résultat de labo
(5932163) (5932134)
Amphétamines urinaires
Négatif
(recherche)
Barbituriques urinaires
Négatif
(recherche)
Benzodiazépines urinaires
Négatif
(recherche)
Bilirubine totale 14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,53
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 30 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
Commentaire CKD-EPI - patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35 Page 13 de 14et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 14 U/l
Phosphatase alcaline 65 U/l
Calcium 2,46 mmol/l
Cannabis urinaire (recherche) Positif
Estimation du DFG (CKD-
126 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 103 mmol/l
Cocaïne urinaire (recherche) Négatif
Créatinine 76 µmol/l
Compte-rendu laboratoire Labo230416092851-1.pdfLabo230415204809-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
55,7 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,46 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
1,3 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,13 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 1,0 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,10 10.9/l
Lymphocytes (%) 34,7 %
Lymphocytes (#) 3,40 10.9/l
Monocytes (%) 7,3 %
Monocytes (#) 0,72 10.9/l
Glucose 6,1 mmol/l
ALAT 17 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 46,7 %
Indice de distribution des
11,9 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 3,6 mmol/l
Méthadone urinaire
Négatif
(recherche)
Leucocytes 9,80 10.9/l
Hématies 5,78 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 16,6 g/dl
VGM 80,8 fl
TCMH 28,7 pg
CCMH 35,5 g/dl
Sodium 138 mmol/l
Opiacés urinaires (recherche) Positif
Osmolarité sang 282 mOSM/l
Plaquettes 259 10.9/l
Réserve alcaline 22 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM] [NOM]
Trou anionique 17
TCA 28,5 secondes
TCA ratio 0,94
TP 104 %
Temps de Quick 11,1 secondes
Volume plaquettaire moyen 11,8 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23074376 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
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