anonymisation/corpus_validation/trackare-01305672-23231546_01305672_23231546.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23231546
Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 01/12/2023 Heure d'admission: 13:51
Date de sortie : 09/12/2023 Heure de sortie: 10:23
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] Quartier [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Mère [NOM] [NOM] FRANCE
(Clinicom) 82
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 09/12/2023 09/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023
surveillance 09 : 21 05:42 23:44 14:48 09:03 04:17 22:30 15:18 08:45 15:44 08:43 05:45 00:12
Température 37,60 37,50 37,90 36,90 37,50 38,20 37,60 37,80 37,70 37,20 37,60 37,50
Pouls 91 89 106 94 90 103 95
PA
133 129 132 139 118 132 118
Systolique
PA
74 72 82 73 69 92 65
Diastolique
Saturation
99 99 99 100 99 98 99
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EN EN EN EN EN EN EN EN EN EVS EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Normal Normal RectorragieRectorragieAbsence
Poids/Taille
Item de 01/12/2023
surveillance 14 : 41
Poids [kg] 67,45
Taille [cm] 160
Indice
de masse 26,35
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 1 de 18Surface
1,70
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 09/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023
surveillance 09 : 21 23:44 14:48 09:03 04:17 22:30 15:18 08:45 15:44 08:43 05:45 00:12 15:00
Température 37,60 37,50 37,90 36,90 37,50 38,20 37,60 37,80 37,70 37,20 37,60 37,50 37,80
Pouls 91 89 106 94 90 103 95 81
PA
133 129 132 139 118 132 118 112
Systolique
PA
74 72 82 73 69 92 65 62
Diastolique
Saturation
99 99 99 100 99 98 99 99
O²
Transit Normal Normal Rectorragie
Surv. Contention
Item de 09/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023
surveillance 09 : 21 23:44 14:48 09:03 04:17 22:30 15:18 08:45 15:44 08:43 05:45 00:12 15:00
Température 37,60 37,50 37,90 36,90 37,50 38,20 37,60 37,80 37,70 37,20 37,60 37,50 37,80
Pouls 91 89 106 94 90 103 95 81
PA
133 129 132 139 118 132 118 112
Systolique
PA
74 72 82 73 69 92 65 62
Diastolique
Saturation
99 99 99 100 99 98 99 99
O²
Transit Normal Normal Rectorragie
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d'hospitalisation : 
Bilan étiologique et prise en charge d'un érythème noueux typique.
Antécédents : 
Personnel : pas d'antécédent
personnel.
Familial : maladie de Crohn chez sa grande tante (côté paternel).
Allergie : 
Pas d'allergie connue
Traitement : 
Pas de traitement au long cours.
Contraception par pilule oestro-progestative.
Histoire de la 08/12/2023
maladie Kévin DEVÉ 19 : 25 Mode de vie :
La patiente vit avec son compagnon à SAINT-ANDRE DE [NOM].
Elle travaille en tant que comptable.
Pas de consommation de tabac, pas de consommation d'alcool, pas de
consommation de toxiques. Contact avec un chien au domicile. Pas de voyage
récent
Histoire de la maladie : 
La patiente nous est adressée par son médecin traitant suite à l'apparition de
lésions typiques d'érythèmes noueux évoluant depuis 3 semaines, associées
d'emblée à un tableau de douleurs abdominales spasmodiques avec épreintes
et selles diarrhéiques glaireuses spontanément régressif.
Elle a pris contact la première fois avec son médecin traitant le 20/11
pour cette symptomatologie. Le bilan biologique retrouvait un syndrome
inflammatoire biologique (CRP à 125 mg/l). Le reste du bilan biologique
retrouvait un bilan hépatique normal et une fonction rénale préservée.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 2 de 18La coproculture était négative (Salmonelle, Shigelle, E. coli entéroinvasif
et entérotoxinogène, Shigalotoxine, Campylobacter Jenuni, Yersinia, Vibrio
sp). Elle a reçu une dose unique d'AZITHROMYCINE 2 g (avant réalisation
de la coproculture).
Elle est finalement adressée dans le service pour la poursuite du bilan
étiologique et la prise en charge thérapeutique.
L'interrogatoire à l'entrée retrouve un syndrome subfébrile (38°C), la
persistance de lésions récentes d'érythème noueux et la persistance de selles
molles pluriquotidiennes sans symptomatologie douloureuse.
La patiente n'a présenté d'infection ORL récente, pas de contage infectieux
évident. Elle n'a pas changé de contraception ni pris de nouveaux traitements.
Elle n'a jamais présenté d'arthralgies, n'a jamais présenté avant cet épisode
de crises douloureuses abdominales et de diarrhées avec sang et glaire, pas
d'antécédent d'uvéite. Elle présente de temps à autres des aphtes buccaux,
jamais génitaux.
Examen clinique à l'entrée : 
TA : 134/85mmHg - FC: 100bpm - T°38 - Sat 99%
Taille 160 cm - Poids 67.5
Erythèmes noueux des jambes, pas d'autres plaies ou éruption.
Abdomen souple et dépressible, pas d'hépato-splenomegalie, pas de nausée
ou vomissement.
Selles molles pluriquotidienne, pas de sang, glaire.
Pas d'arthralgie ni arthrite, on note qu'elle a présenté des arthralgies
transitoires de la cheville gauche à son domicile.
Bruit du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque.
Pas de dyspnée, murmures vésiculaire bilatéral et symétrique.
Pas de symptômes ORL
Pas de SFU.
Aphte buccal unique.
Examens complémentaires : 
Bilan biologique d'entrée : 
CRP 105 mg/l
Hémoglobine 10.7 g/dl, VGM 84 fl, plaquettes 363 G/l, leucocytes 7.5 G/l
Créatininémie 62 µmol/l, ionogramme : Na 139 mmol/l, K+ 4.2 mmol/l
Bilan hépatique : ASAT 17 UI/l, ALAT 13 UI/l, GGT 21 UI/l, PAL 73 UI/l
EPP : albuminémie 35 g/l, pas de pic monoclonal
Bilan étiologique : 
Bilan auto-immun : ACAN négatifs, anti-MPO et anti-PR3 négatifs.
Sérologies VIH, VHB, VHC négatives.
Quantiféron négatif.
Calprotectine fécale > 6000 UI/kg.
TDM TAP : 
Hépatomégalie homogène avec flèche hépatique 18,4 cm à droite. Pas de
splénomégalie.
Rares micronodules pulmonaires, pas d'adénopathie médiastinale.
Absence d'argument pour une connectivite associée.
Absence d'argument pour une colite inflammatoire, infectieuse ou auto-
immune.
Evolution au cours de l'hospitalisation : 
La patiente a donc été hospitalisée pour la prise en charge d'un érythème
noueux évoluant depuis 3 semaines, associé d'emblée à un tableau digestif à
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 3 de 18type de douleurs abdominales, épreintes et selles glaireuses. Elle a présenté à
deux reprises en hospitalisation des rectorragies, sans déglobulisation.
Ces anomalies cliniques, associées à un aphte buccal, une éosinophilie
transitoire et un antécédent familial de maladie de Crohn, ont rapidement
fait suspecter une maladie inflammatoire chronique de l'intestin à l'origine
du tableau, ce d'autant que la coproculture répétée en hospitalisation n'a pas
documenté de cause infectieuse.
Le dosage de calprotectine réalisé est revenu fortement positif, en faveur du
diagnostic.
Après discussion du dossier avec l'équipe de gastro-entérologie (Dr
[NOM]), il a été retenu l'indication à un bilan endoscopique d'emblée dans
ce contexte.
La coloscopie totale réalisée le 08/12 a mis en évidence de multiples
ulcérations coliques du rectum jusqu'au caecum, avec intervalle de muqueuse
saine, en faveur d'une maladie de Crohn pan-colique, sans atteinte iléale.
Plusieurs biopsies ont été réalisées durant l'examen.
Au total, le diagnostic retenu est celui d'une probable maladie de Crohn,
ce que nous expliquons à la patiente.
Le bilan reste à compléter d'une entéro-IRM que la patiente réalisera en
externe, pour évaluer l'extension des lésions au niveau grêlique.
A noter également la présence d'une hépatomégalie isolée, sans
perturbation du bilan hépatique, pour laquelle le bilan n'a pas retrouvé
de cause virale, métabolique, vasculaire ni surcharge en fer. Nous laissons
le soin à nos confrères gastro-entérologues d'évaluer l'indication à des
examens complémentaires dans le contexte de cette maladie de Crohn.
La patiente sera évaluée en consultation par le Dr [NOM] (gastro-
entérologue) pour la prise en charge thérapeutique.
Il est à noter que nous avons réalisé durant l'hospitalisation un bilan ne
retrouvant pas de contre-indication aux anti-TNFalpha qui lui seront
proposés.
Pour mémoire : 
TDM TAP documentant une hépatomégalie homogène, avec une flèche hépatique droite
mesurée à 184 mm, à contours lisses et réguliers. Absence de splénomégalie associée.
Bilan hépatique strictement normal à plusieurs reprises en hospitalisation, TP normal.
Bilan étiologique de principe : 
- Pas de consommation d'alcool chronique
- Sérologies VIH, VHB et VHC négatives
08/12/2023 - Bilan lipidique normal, pas de syndrome métabolique
Note d'évolution Kévin DEVÉ
14 : 48 - Ferritine normale
- EPP : pas de déficit en alpha1, pas de bloc bétagamma
- Perméabilité des veines sus-hépatiques, et du tronc porte en défaveur d'une thrombose/Budd-
Chiari.
- Pas d'argument pour foie cardiaque
Bilan complémentaire à discuter avec gastro selon résultats de l'endoscopie (confirmation
MICI ?) : bilan auto-immun hépatique, bilan du cuivre, bili-IRM OU simple surveillance du bilan
hépatique.
Stabilité des lésions d'érythème noueux, non algique
Claire-Marie 07/12/2023
Note d'évolution Calprotectine fécale élevée, et tableau clinique en faveur d'une maladie inflammatoire de
[NOM] 13 : 07
l'intestin : attente de la colo/fibro demain pour confirmation
Motif d'hospitalisation : Bilan d'érythèmes noueux
Antécédents : 
Personnel : pas d'antécédent
Familial : Crohn chez sa grande tante côté paternel, diabète
Histoire de la Claire-Marie 06/12/2023
Allergie : pas d'allergie connue
maladie [NOM] 09 : 31
Traitement : Pas de traitement au long cours,
pilule oestro-progestative
Mode de vie : vit avec son compagnon à saint Vincent de Seignosse, travaille en tant que
comptable
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 4 de 18Pas de consommation de tabac, pas de consommation d'alcool, pas de consommation d'autres
toxique
Un chien au domicile
Pas de voyage récent
Histoire de la maladie : 
La patiente nous est adressée par son médecin traitant pour apparition d'érythèmes noueux et
de diarrhée fébrile il y a trois semaines.
- 20/11 : premier contact avec son médecin traitant devant de légères plaques indurées rouges
au niveau des genoux et diarrhées fébriles : prescription d'un bilan + échographies des genoux
non réalisées
- 24/11 : devant l'extension de l'érythèmes noueux à l'ensemble des membres inferieurs,
prescription d'un bilan avec des coprocultures et d'une antibiothérapie dose unique
d'Azythromycine 2g (prise après la réalisation de la coproculture)
Bilan initial retrouvant : 
- Syndrome inflammatoire avec une CRP à 125mg/L et une EPP avec syndrome
inflammatoire
- Bilan hépatique et bilan rénal dans les normes
- Ionogramme sanguin sans anomalie
- Coprocultures négatif pour Salmonelle, Shigelle, E. coli entéroinvasif et entérotoxinogène,
Shigalotoxine, Campylobacter Jenuni, Yersinia, Vibrio sp.
Adressée dans ce contexte pour poursuite du bilan étiologique d'érythèmes noueux
A l'arrivée la patiente présente toujours des selles molles pluriquotidiennes, des érythèmes
noueux des jambes et une température à 38°. Elle a perdu 5 kilos ces trois dernières semaines.
Elle n'a pas présenté d'infection ORL récente, n'a pas changé de contraception, pas de
contage infectieux connu.
Elle n'a jamais présenté d'arthralgies, n'a jamais présenté avant cet épisode de crise
douloureuse abdominale et de diarrhées avec sang et glaire, pas d'uvéite. Elle présente de
temps à autres des aphtes buccaux, jamais génitaux.
Examen clinique à l'entrée : 
TA : 134/85mmHg - FC: 100bpm - T°38 - Sat 99%
Taille 160 cm - Poids 67.5
Erythèmes noueux des jambes, pas d'autres plaies ou éruption
Abdomen souple et dépressible, pas d'hepatosplenomegalie, pas de nausée ou vomissement
Selles molles pluriquotidienne, pas de sang, glaire
Pas d'arthralgie
Bruit du cœur regulier sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque
Pas de dyspnée, murmures vesicualires bilateral et symetrique
Pas de symptômes ORL
Pas de SFU
Examens complémentaires : 
Biochimie : 
Ionogramme : Na 139 mmol/l, K+ 4.2 mmol/l
Créatininémie 62 µmol/l
CRP 105 mg/l
Bilan hépatique : 
ASAT 17 UI/l, ALAT 13 UI/l, GGT 21 UI/l, PAL 73 UI/l
Hématologie-coagulation : 
Hémoglobine 10.7 g/dl, VGM 84 fl, plaquettes 363 G/l, leucocytes 7.5 G/l
Immunologie : 
EPP : pas de pic clonal
Ac AAn nég, Ac anti-MPO neg, Ac anti-PR3 neg,
Calpro en cours
Sérologie VIH, VHB, VHC négatif
Quantiferon négatif,
Scan TAP : Absence d'argument pour une connectivite associée. Absence d'argument pour
une colite inflammatoire, infectieuse ou auto-immune
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 5 de 18Evolution : 
Durant l'hospitalisation, plusieurs épisodes de selles avec sang rouge vif, sans douleur
abdominale
Sur le plan étiologique : 
Bilan immunologique, néoplasique et infectieux négatifs
CAT : 
- Bilan biologique
- Coproculture
- Scanner TAP
Amélioration des lésions d'érythème noueux, non douloureux
CRP en diminution à 105
BHCG neg,n EPP sans pic clonal
Claire-Marie 05/12/2023 Calprotectine fécale en cours
Note d'évolution
[NOM] 14 : 53
Diarrhées sanglantes ce jour, sans douleur abdominale, avec un pic fébrile et tachycardie à 111
bpm cette nuit --> demande de nouveau du scan TAP ce jour, MICI ???
apyrétique, cst ok
peu algique au repos dans son lit
au bilan : creatinine , CRP 144, pas de pertubation BH, ECA en cours
02/12/2023 BHCG neg, EPP en cours
Note d'évolution DR. [NOM]
10 : 31 pas de cytopénie a la NFS
Copro faite ce matin
Motif d'hospitalisation : Bilan d'érythèmes noueux
Antécédents : 
Personnel : pas d'antécédent
Familial : Crohn chez sa grande tante côté paternel, diabète
Allergie : pas d'allergie connue
Traitement : Pas de traitement au long cours,
pilule oestro-progestative
Mode de vie : vit avec son compagnon à saint Vincent de Seignosse, travaille en tant que
comptable
Pas de consommation de tabac, pas de consommation d'alcool, pas de consommation d'autres
toxique
Un chien au domicile
Pas de voyage récent
Histoire de la maladie : 
La patiente nous est adressée par son médecin traitant pour apparition d'érythèmes noueux et de
Histoire de la 01/12/2023 diarrhée fébrile il y a trois semaines.
Charlotte ALBERT
maladie 16 : 49
- 20/11 : premier contact avec son médecin traitant devant de légères plaques indurées rouges au
niveau des genoux et diarrhées fébriles : prescription d'un bilan + échographies des genoux non
réalisées
- 24/11 : devant l'extension de l'érythèmes noueux à l'ensemble des membres inferieurs,
prescription d'un bilan avec des coprocultures et d'une antibiothérapie dose unique
d'Azythromycine 2g (prise après la réalisation de la coproculture)
Bilan initial retrouvant : 
- Syndrome inflammatoire avec une CRP à 125mg/L et une EPP avec syndrome inflammatoire
- Bilan hépatique et bilan rénal dans les normes
- Ionogramme sanguin sans anomalie
- Coprocultures négatif pour Salmonelle, Shigelle, E. coli entéroinvasif et entérotoxinogène,
Shigalotoxine, Campylobacter Jenuni, Yersinia, Vibrio sp.
Adressée dans ce contexte pour poursuite du bilan étiologique d'érythèmes noueux
A l'arrivée la patiente présente toujours des selles molles pluriquotidiennes, des érythèmes
noueux des jambes et une température à 38°. Elle a perdu 5 kilos ces trois dernières semaines.
Elle n'a pas présenté d'infection ORL récente, n'a pas changé de contraception, pas de contage
infectieux connu.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 6 de 18Elle n'a jamais présenté d'arthralgies, n'a jamais présenté avant cet épisode de crise douloureuse
abdominale et de diarrhées avec sang et glaire, pas d'uvéite. Elle présente de temps à autres des
aphtes buccaux, jamais génitaux.
Examen clinique à l'entrée : 
TA : 134/85mmHg - FC: 100bpm - T°38 - Sat 99%
Taille 160 cm - Poids 67.5
Erythèmes noueux des jambes, pas d'autres plaies ou éruption
Abdomen souple et dépressible, pas d'hepatosplenomegalie, pas de nausée ou vomissement
Selles molles pluriquotidienne, pas de sang, glaire
Pas d'arthralgie
Bruit du cœur regulier sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque
Pas de dyspnée, murmures vesicualires bilateral et symetrique
Pas de symptômes ORL
Pas de SFU
CAT : 
- Bilan biologique
- Coproculture
- Scanner TAP
Surveillance Psychiatrie
Item de 09/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 08/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 07/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023
surveillance 09 : 21 23:44 14:48 09:03 04:17 22:30 15:18 08:45 15:44 08:43 05:45 00:12 15:00
Température 37,60 37,50 37,90 36,90 37,50 38,20 37,60 37,80 37,70 37,20 37,60 37,50 37,80
Pouls 91 89 106 94 90 103 95 81
PA
133 129 132 139 118 132 118 112
Systolique
PA
74 72 82 73 69 92 65 62
Diastolique
Saturation
99 99 99 100 99 98 99 99
O²
Transit Normal Normal RectorragieRectorragieAbsence Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Diagnostic : découverte de maladie de Crohn ==> demande d'entéro-IRM puis sera suivie par le
gastro
08/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] ==> RAD demain avec famille
18 : 10
Reprise alimentation ok post colo
Ablation VVP
07/12/2023 Examen : 
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 06 colo demain ==> PREPA colique débutée à 17h30
risque inf : 
apyrétique ce matin
BS fait ce matin, CRP toujours élevé à 102 mg/l
BHCG négatif, CALPRO en cours
cardio : 
pouls à 94 bpm
06/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] transit : 
14 : 38
selles ce matin avec une absence de sang
verbalise des légères douleurs lors des rectorragies
Lissague ESI
examens : avis gastro pris, colo + fibro vendredi : à jeun à partir de minuit la veille + colopeg la
veille au soir et le matin entre 4 et 6h( heure des examens non définie pour le moment).
Consult anesth ok
transit : lors de notre passage ce soir. la patiente me signale un épisode de rectorragie ce soir en
[NOM] 06/12/2023
Note IDE quantité similaire a celle de ce jour.
[NOM] 00 : 43
BS prevu demain matin donc possiblement prélever vers 6h par moi meme.
05/12/[ADRESSE]: VVP posée pour l'examen
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 7 de 18Examen : A eu son TAP = RAS
Transit : Pas de nouvelles rectorragies cette après midi
cardio : 
pouls à 94 bpm ce matin
risque inf : 
subfébrile 37.9°C cette nuit
apyrétique ce marin, à surveiller
05/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] CRP en baisse : 105 mg/l
13 : 12
élimination : 
rectorragie --> prélèvement fait, en attente des résultats
douleurs : 
non algique --> repos jambes allongées
Pulsation : Tachycardie à 112 bpm -> Vu avec interne, refaire ECG
04/12/2023 --> Pulsation à 90bpm lors de l'ECG, montré au médecin = RAS
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 42
Examen : Analyse de selle à faire pour dosage calprotectine. Pot en chambre
douleurs : 
non algique --> repos au lit jambes allongées
risque inf : 
04/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM] apyrétique ce matin, à surveiller
13 : 51
Hc si besoin
pot pour analyses des selles laisser en chambre
Lissague ESI
Thermie : 
Apyrétique ce matin -> subfébrile à 38.2 début AM, a surv
Hc prescrite si besoin
03/12/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 47 Algie:
Pas de douleur ce matin -> rappel de rester au lit le plus possible
02/12/2023 Copro faite ce jour
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 29 38.2 à 15h==38.3 avis dr [NOM] ==hemoc si T°38.5 ou frissons
entree pour bilan d 'erytheme noueux avec plaques typique au niveau des lambes + fievre
[NOM] 01/12/2023 CE SOIR 38c BS prelevé en attente resultat CRP ATG1 laissé si douleur
Note IDE
[NOM] 18 : 08 REPOS JAMBES ALLONGEES dans la journee explications données a la patiente
TRANSIT copro a prelevé des que possible
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Notes du
professionel de DR. [NOM]-
ACUPAN 20MG/2ML SOL - Ttes les 8h [0h 8h
1 AMP 08/12/2023 11 : 38 santé: à diluer [NOM] KUHN-
INJ [5] Ampoule(s) 16h] Normal
dans 100ML de [NOM]
NaCl ou G5%
O[DOSSIER] AGT DR. [NOM]-
4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 08/12/2023 11 : 38 [NOM] KUHN-
[10] Ampoule(s) [NOM]
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir
500MG GELULE [12] 1 GEL 08/12/2023 17 : 28 09/12/2023 08:00 Kévin DEVÉ
Normal
Gelule(s)
PRIMPERAN 10MG CPR - Matin midi soir
1 CPR 08/12/2023 17 : 27 09/12/2023 08:00 Kévin DEVÉ
[40] COMPRIME(S) Normal
DR. [NOM]-
SPASFON CPR [30]
2 CPR - Normal 08/12/2023 11 : 39 09/12/2023 03:39 [NOM] KUHN-
COMPRIME(S)
[NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
Notes du
COLOPEG PDR [NOM]
2 SACHET - Soir [19h] Normal 07/12/2023 18 : 00 07/12/2023 18:05 professionel de Kévin DEVÉ
SACHET [4] Sachet(s)
santé : 2 litres (18h
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 8 de 18-> 20h) la veille de
l'examen
Notes du
professionel de
COLOPEG PDR [NOM]
2 SACHET - Matin [8h] Normal 08/12/2023 04 : 00 08/12/2023 04:00 santé: 2 litres Kévin DEVÉ
SACHET [4] Sachet(s)
(04h->06h) le jour
de l'examen
PARACETAMOL ARW
- 7h 11h 17h 23h
500MG GELULE [12] 2 GEL 01/12/2023 17 : 00 01/12/2023 18:06 Kévin DEVÉ
Normal
Gelule(s)
PARACETAMOL ARW DR. [NOM]-
- Matin midi soir nuit
500MG GELULE [12] 2 GEL 08/12/2023 11 : 38 08/12/2023 12:00 [NOM] KUHN-
Normal
Gelule(s) [NOM]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
01/12/2023 16 : 45 Scanner Thoracique Arrêté Kévin DEVÉ
Scanner Thoraco Abdomino
01/12/2023 17 : 32 Signé Kévin DEVÉ
Pelvien
Scanner Thoraco Abdomino
05/12/2023 16 : 46 05/12/2023 17:18 Réalisé Claire-Marie [NOM]
Pelvien
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
01/12/2023
01/12/2023 16 : 32 Créatinine dosage sang Kévin DEVÉ
17 : 00
01/12/2023 16 : 32 Coproculture bactério Kévin DEVÉ
04/12/2023
04/12/2023 08 : 00 Hépatite B anticorps anti HBs Kévin DEVÉ
06 : 12
04/12/2023
04/12/2023 08 : 00 Hépatite B Anticorps anti HBc Kévin DEVÉ
06 : 12
03/12/2023 11 : 09 Hémoculture Flacons 1 et 2 DR. [NOM]
06/12/2023
06/12/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Claire-Marie [NOM]
06 : 10
06/12/2023
06/12/2023 08 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Claire-Marie [NOM]
06 : 10
Bilirubine ( totale + conjuguée + 06/12/2023
06/12/2023 08 : 00 Claire-Marie [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 06 : 10
08/12/2023
08/12/2023 08 : 00 Num +Formule +Plaq Claire-Marie [NOM]
04 : 17
08/12/2023
08/12/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Claire-Marie [NOM]
04 : 17
08/12/2023
08/12/2023 08 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Claire-Marie [NOM]
04 : 17
Bilirubine ( totale + conjuguée + 08/12/2023
08/12/2023 08 : 00 Claire-Marie [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 04 : 17
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] [NOM]
1 Semaine - Goûter 02/12/2023
[NOM] Signé [NOM]
[16h] Normal 15 : 52
[NOM]
Notes du
professionel
de santé : 
LEVER : INTERDIT 01/12/2023 Repos au
Signé - Matin [8h] Normal Kévin DEVÉ
(REPOS STRICT AU LIT) 17 : 00 lit le plus
possible,
éviter
l'orthostatisme
REGIME SANS RESIDU 06/12/2023
Réalisé - à 08h Normal Kévin DEVÉ
STRICT 15 : 31
- Matin midi soir nuit 08/12/2023
A JEUN Réalisé Kévin DEVÉ
Normal 00 : 00
BAS DE CONTENTION : 04/12/2023 DR. [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
POSE 10 : 01 [NOM]
DESINFECTION
02/12/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
00 : 42 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 02/12/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 00 : 42 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 9 de 18Notes du
DR. [NOM]-
professionel
REPRISE PROGRESSIVE 08/12/2023 [NOM]
Réalisé 1 Jour - à 08h Urgent de santé : dés
DE L'ALIMENTATION 11 : 38 KUHN-
retour en
[NOM]
chambre
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 01/12/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 21 : 30 [NOM]
Notes du DR. [NOM]-
1 Semaine - Ttes
08/12/2023 professionel [NOM]
KT COURT : SURV. Réalisé les 8H [6h 14h 22h]
11 : 38 de santé: KUHN-
Normal
obturé [NOM]
DR. [NOM]-
SIGNES VITAUX (Pls, 7 Jours - Ttes les
08/12/2023 [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h]
11 : 38 KUHN-
Transit) Normal
[NOM]
08/12/2023
VVP . : ABLATION Réalisé - Matin [8h] Normal Kévin DEVÉ
17 : 26
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 10 de 18Plan de soins Jour J du 09/12/2023 07h00 au 10/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
DEVÉ Kévin
Réalisé — REGIME SANS RESIDU STRICT - à Début le 06/12/2023 à
08h - pendant 3 Jour(s)- Date Début : 06/12/2023 15:31
@ 15 : 31 Fin le 09/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 12:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 19:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 08:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 1 C2 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Marie-Pierre
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 08/12/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 08/12/2023 @ 11:39 11:39 * 2
11 : 39 Fin le 10/12/2023 à CPR
Si douleurs 03 : 39
Admin le 09/12/2023 à
03 : 39
KUHN-RODRIGUEZ
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Marie-Pierre
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 Début le 08/12/2023 à
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 08/12/2023 @ 11:39 19:39 * 2
11 : 39 Fin le 10/12/2023 à CPR
Si douleurs 03 : 39
Admin le 09/12/2023 à
03 : 39
Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Toutes les 8 KUHN-RODRIGUEZ
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 08/12/2023 @ Marie-Pierre 03:39 * 2
11 : 39 Début le 08/12/2023 à CPR
11 : 39
Si douleurs
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 11 de 18Fin le 10/12/2023 à
03 : 39
Admin le 09/12/2023 à
03 : 39
DEVÉ Kévin
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - Début le 08/12/2023 à
pendant 1 Jour(s)- Date Début : 08/12/2023 @ 00:00
00 : 00 Fin le 09/12/2023 à 12:00 * 1
21 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - Début le 08/12/2023 à
pendant 1 Jour(s)- Date Début : 08/12/2023 @ 00:00
00 : 00 Fin le 09/12/2023 à 19:00 * 1
21 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - Début le 08/12/2023 à
pendant 1 Jour(s)- Date Début : 08/12/2023 @ 00:00
00 : 00 Fin le 09/12/2023 à 21:00 * 1
21 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - Début le 08/12/2023 à
pendant 1 Jour(s)- Date Début : 08/12/2023 @ 00:00
00 : 00 Fin le 09/12/2023 à 08:00 * 1
21 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - à Début le 04/12/2023 à
08h - pendant 21 Jour(s)- Date Début : 04/12/2023 10:01
@ 10 : 01 Fin le 25/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h Marie-Pierre
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ Début le 08/12/2023 à
11 : 38 11:38 14:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
obturé Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h Marie-Pierre
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ Début le 08/12/2023 à
11 : 38 11:38 22:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
obturé Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h Marie-Pierre
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ Début le 08/12/2023 à
11 : 38 11:38 06:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
obturé Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°,
KUHN-RODRIGUEZ
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 20 : 00 * 1
Marie-Pierre
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 12 de 18Début le 08/12/2023 à
11 : 38
Fin le 15/12/2023 à
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Réalisé — VVP . : ABLATION - Matin [8h] - Début le 08/12/2023 à
pendant 1 Jour(s)- Date Début : 08/12/2023 @ 17:26
17 : 26 Fin le 09/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 13 de 18Plan de soins Jour J + 1 du 10/12/2023 07h00 au 11/12/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 08:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 12:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG DEVÉ Kévin
GELULE - 500MG gelule - Dose 1 GEL - Début le 08/12/2023 à
ORALE - Matin midi soir Si besoin - Début 17 : 28 19:00 * 1
presc. : 08/12/2023 @ 17:28 Fin le 07/01/2024 à GEL
Si douleurs EN > 3/10 12 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 1 C2 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
DEVÉ Kévin
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG Début le 08/12/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 27
s So
i
i nr aS ui
s
b ée es so /vin
o
m- iD ssé eb mut
e
np tr sesc. : 08/12/2023 @ 17:27 F 12in
 : 0
l 0e 23/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - à Début le 04/12/2023 à
08h - pendant 21 Jour(s)- Date Début : 04/12/2023 10:01
@ 10 : 01 Fin le 25/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h Marie-Pierre
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ Début le 08/12/2023 à
11 : 38 11:38 14:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
obturé Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h Marie-Pierre
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ Début le 08/12/2023 à
11 : 38 11:38 22:00 * 1
Notes de professionel de santé : Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
obturé Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
Réalisé — KT COURT : SURV. - Ttes les 8H [6h
14h 22h] - 1 Semaine- Date Début : 08/12/2023 @ KUHN-RODRIGUEZ
11 : 38 Marie-Pierre 06:00 * 1
Notes de professionel de santé : Début le 08/12/2023 à
11 : 38
obturé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 14 de 18Fin le 15/12/2023 à
06 : 00
Admin le 09/12/2023 à
06 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 20:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
KUHN-RODRIGUEZ
Marie-Pierre
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 08/12/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 11 : 38
20h] - 7 Jours- Date Début : 08/12/2023 @ 11:38 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/12/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 05/12/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 05/12/2023
Compte-rendu validé électroniquement par PELTIER Tristan (interne) le 05/12/2023
SCANNER thoraco-abdomino-pelvien.
05/12/2023 INDICATION : 
CR Scanner
16 : 46 Bilan d'érythème noueux avec symptomatologie digestive associée. Recherche de maladie systémique.
PROTOCOLE : 
Acquisition volumique centrée sur le thorax, l'abdomen et le pelvis d'emblée après injection de contraste au temps portal.
RESULTATS : 
À l'étage thoracique : En fenêtre médiastinale : Absence de formation ganglionnaire suspecte sus-diaphragmatique.
Absence d'épanchement péricardique, absence d'épanchement pleural.
En fenêtre parenchymateuse : 
Absence de foyer de condensation de plage en verre dépoli.
Présence de quelques micronodules de disposition, localisé péribronchiques en regard du segment ventral lobe moyen, bronchite ?
Présence également d'une lésion nodulaire de 3 mm, en regard de la grande scissure gauche, et une lésion de 2 mm au contact de la
petite scissure droite, compatible avec des ganglions intraparenchymateux.
Absence d'aspect de scissure perlée.
À l'étage abdominopelvien : Absence d'épanchement libre intra-abdominal.
Absence de franche infiltration de graisse péritonéale ou rétropéritonéale.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 15 de 18Absence d'argument pour une colite inflammatoire, pas d'anomalie du rehaussement des parois des organes creux du tube digestif.
Hépatomégalie homogène, avec une flèche hépatique droite mesurée à 184 mm, à contours lisses et réguliers.
Perméabilité des veines sus-hépatiques, et du tronc porte.
Absence de splénomégalie.
Absence de lésion focale suspecte visualisée au sein du parenchyme surrénalien, rénal, pancréatique, et de la vésicule biliaire.
Perméabilité des principaux axes artériels à visée digestive, et de leurs affluents veineux.
Absence de formation ganglionnaire suspecte sous-diaphragmatique.
Absence de lésion sous-cutanée suspecte.
En fenêtre osseuse : 
Absence de lésion lytique ou condensante suspecte.
Absence de lésion post-traumatique décelée.
Absence d'atteinte dégénérative
CONCLUSION : 
Absence d'argument pour une connectivite associée. Absence d'argument pour une colite inflammatoire, infectieuse ou auto-
immune.
PELTIER Tristan (interne)
Technique : 
PDL : 351.07 mGy.cm CTDI : 4.81 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
08/12/2023 04 : 17 06/12/2023 06:10 05/12/2023 08:00 04/12/2023 06:12 02/12/2023 10:00
Résultat de labo
(6117213) (6116351) (6116022) (6113663) (6113949)
1/80 (titre faible,
Titre Anticorps anti-noyau possible réaction non
spécifique)
Aspect de la fluorescence Mouchetée mitose -
Bilirubine totale 7 µmol/l 6 µmol/l 6 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,44 0,33 0,29
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé. recommandé.
ASAT 37 U/l 23 U/l 17 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale < Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
Commentaire CKD-EPI
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 16 de 18aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne caucasienne
Ferritine 76,96 µg/l
Gamma GT 34 U/l 32 U/l 21 U/l
Objectifs
thérapeutiques pour
les patients présentant
un risque cardio-
vasculaire (HAS
2017) : Risque cardio-
vasculaire faible : 
&lt : 4,9 mmol/L (1,9
g/L) Risque cardio-
Commentaire LDL
vasculaire modéré : 
&lt : 3,4 mmol/L (1,3
g/L) Risque cardio-
vasculaire élevé : 
&lt : 2,6 mmol/L (1
g/L) Risque cardio-
vasculaire très élevé : 
&lt : 1,8 mmol/L (0,7 g/
L)
Phosphatase alcaline 77 U/l 91 U/l 73 U/l
Calprotectine Reçu le 07/12/23
Cholestérol total 4,25 mmol/l
HDL cholestérol 0,76 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
110 ml/mn/1.73 m2 117 ml/mn/1.73 m2 123 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 106 mmol/l 105 mmol/l 105 mmol/l
LDL cholestérol 2,78 mmol/l
Créatinine 68 µmol/l 65 µmol/l 62 µmol/l
CRP 66 mg/l 102 mg/l 105 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact231205152004-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo231208091824-1.pdfLabo231207161238-1.pdfLabo231207120439-1.pdfLabo231204143253-1.pdf
Folates 9,39 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
62,6 % 60,6 % 57,7 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,11 10.9/l 4,59 10.9/l 4,61 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
5,4 % 7,3 % 8,6 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,44 10.9/l 0,55 10.9/l 0,69 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,5 % 0,5 % 0,5 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,04 10.9/l 0,04 10.9/l
Lymphocytes (%) 23,3 % 22,9 % 24,3 %
Lymphocytes (#) 1,90 10.9/l 1,73 10.9/l 1,94 10.9/l
Monocytes (%) 8,2 % 8,7 % 8,9 %
Monocytes (#) 0,67 10.9/l 0,66 10.9/l 0,71 10.9/l
Glucose 5,0 mmol/l
ALAT 29 U/l 16 U/l 13 U/l
Anticorps anti-HBs 0 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 29,5 % 33,1 % 31,5 %
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 17 de 18Indice de distribution des
12,8 % 12,5 % 12,6 %
hématies
Absence de traitement Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant anticoagulant
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
Potassium 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l 4,2 mmol/l
Anticorps anti-MPO (Index)
&lt : 1.0 UA <1.0 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO
Négatif Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-PR3 (Index)
&lt : 0.6 UA <0.6 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-PR3
Négatif Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Présence de germes
appartenant à une
Culture coproculture TK flore commensale sans
pouvoir pathogène
avéré
Nature du prélèvement Selles
Leucocytes 8,16 10.9/l 7,57 10.9/l 7,99 10.9/l
Hématies 3,59 10.12/l (t/l) 3,94 10.12/l (t/l) 3,74 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 9,7 g/dl 10,7 g/dl 10,2 g/dl
VGM 82,2 fl 84,0 fl 84,2 fl
TCMH 27,0 pg 27,2 pg 27,3 pg
CCMH 32,9 g/dl 32,3 g/dl 32,4 g/dl
Sodium 141 mmol/l 141 mmol/l 139 mmol/l
Discordance Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes " TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement" heure prélèvement"
Osmolarité sang 283 mOSM/l
Plaquettes 341 10.9/l 383 10.9/l 363 10.9/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]. [NOM] Dr. [NOM]
Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] (%) 1,80 %
[NOM] (#) 64,6 10.9/l
TCA 29,6 secondes 29,6 secondes
TCA ratio 0,98 0,98
TP 90 % 89 %
Temps de Quick 12,2 secondes 12,3 secondes
Triglycérides 1,54 mmol/l
Vitamine B12 186 pmol/l
Sérologie hépatite B
Conclusion Hépatite B
négative
Volume plaquettaire moyen 8,6 fl 8,9 fl 8,9 fl
Compte-rendu CERBA rslt38777341.tif
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23231546 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 160 cm - Poids: 67.45 kg - IMC: 26.348
Le 09/12/2023 11 : 00 Page 18 de 18