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[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 13/07/2023) 
Date : 
27/06/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
22032570
Né(e) le : 
26/01/1960
63 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23642846 /
23092887
N° Tél : [TEL]
Poids : 100 kg
Taille : 182 cm
B.M.I. : 30
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 13/07/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : RETABLISSEMENT CONTINUITE APRE
à
12 : 52
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste en salle d'opération : 
Dr [NOM]
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Intubation : Intubation difficile suspectée
Etat dentaire : Dents fragiles
Mallampati : Mallampati 3
ATCD cardio-vasculaires : Trouble du rythme, AFCA clinique; Trouble du rythme, AFCA clinique, ATCD AVC/AIT; Trouble
du rythme, Troubles paroxystiques : [BAV 3 ? mais dans le cadre du choc septique  :holter ok à Grancher]
Classe ASA : ASA3
ATCD médicaux : Neurologique : [Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit]; Neurologique :
[Tétraparésie de réanimation persistance déficit membre sup droit], AVC : [probablement pendant réanimation perte
vu de l'oeil droit]
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Bon
. Capacité d'effort/ 4 à 7 marche 1
heure
. Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ 
Normale
. Pas de virose récente 3 doses vaccin
recues : covid ositif 10/2022
Hémostase clinique : 
. Traitement modifiant
l'hémostase/AOD/Pas d'indication à un
relais
Examen général : 
Homme
. Abord(s) veineux : A priori difficile
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles; aucune
prothèse
Etat oculaire : aucune prothèse
Etat auditif : aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Brochure d'information remise au
patient
. Complications péri- et postopératoires
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Protocole : AG DIP-SUF-TRAC
Antibioprophylaxie : selon protocole
Commentaire : arret eliquis
IOT cormack 4 prevoir scopie d'emblée!
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : peritonite
diverticulaire sur sigmoidite hartman
coloscopie de controle 06/232
. HAVA dans l'enfance
. Autres/1 CHR genou G
ATCD cardio-vasculaires : 
. Trouble du rythme/AFCA clinique /
ATCD AVC/AIT /Troubles
paroxystiques BAV 3 ? mais dans le
cadre du choc septique : holter ok à
Grancher
ATCD pulmonaires : 
. Tabac/Actif en cours de sevrage
ATCD médicaux : 
. Neurologique Tétraparésie de
réanimation persistance déficit
membre sup droit/AVC
probablement pendant réanimation
perte vu de l'oeil droit
. Endocrino-métabolique/Obésité
. Toxiques/Alcool/ Sevré
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Vu seul en urgence
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé oral
Plus ...
ATCD Chirurgicaux : 
.COELIO EXPLO (17/12/2022)
.COLOSCOPIE SOUS AG (07/06/2023)
ATCD Anesthésiques : 
.AG avec IOT (17/12/2022)
.AG avec masque laryngé [D036]
(07/06/2023)
Histoire de la maladie
péritonite diverticulaire sur sigmoidite : 
Dossier de consultation
Le 13 Juillet 2023 13 : 20
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 13/07/2023) 
Date : 
27/06/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
22032570
Né(e) le : 
26/01/1960
63 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23642846 /
23092887
N° Tél : [TEL]
Poids : 100 kg
Taille : 182 cm
B.M.I. : 30
Profession : 
Nom naiss. : 
plus d'un mois de réa sur défaillance
rénale et respiratoire
Séjour marqué par hémofiltration / ACR
sur BAV3 et ACFA
Bactériémie à SERM sous Daptomycine
Intubation : 
. Mallampati 3
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : RAS
Traitement(s) : 
Traitement(s) en cours : 
. Apixaban 5mg : 1 0 1 (CP) [suspendu
le 11/07/2023] ( derniere prise le
11/07/23 le matin ) , Matin (1), Soir (1)
. Amiodarone 200mg : 1 0 0 (CP), Matin
(1), A continuer le matin
. Atorvastatine 20mg : 0 0 1 (CP), Soir
(1), A continuer jusqu'à la veille au soir
. Ramipril 2.5mg : 1 0 0 (CP), Matin (1),
A continuer jusqu'à la veille au soir
. zopiclone 7.5mg , Soir (1), A continuer
jusqu'à la veille au soir
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Intubation : Intubation difficile
suspectée !
. Thrombo-embolique : Risque Mineur
Prescription biologique : 
Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal)  :
- NFS / Hémoglobine( N )
- Plaquettes( N )
- R.A.I.( N ) [11/07/2023]
- Créat / DFG( A ) [creat 105.3]
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- Ionogramme( N ) [03/05/2023 : Na
142mmol/l K 4.8mmo : l]
- NFS / Hémoglobine( N ) [03/05/2023 : 
13.8 g/dl]
- Plaquettes( N ) [03/05/2023 : 267G.l]
- Créat / DFG( A ) [03/05/2023 : 
133µmol/l  et DFG 48ml/min  l'urée est
à 7,1 mmol/L, il n'y a pas de trouble
hydroélectrique]
Prescrit(s) : 
- Ionogramme
Récent(s) : 
- Autre [lactates nx]
- Groupe sanguin, Rh,  2 déterminations
[Présent dans le dossier transfusionnel]
Prescription examens : 
Récent(s) : 
- Echo cardiaque [24/02/2023 : FEVG
60% cinétique normale PRVG normales
PAPS non estimable Bonne fonction
systolique VD , pericarde sec pas de
distension aortiique]
- E.F.R. [Léger syndrome restrictif avec
obstruction sur les petites bronches et
distension thoracique]
- Holter [20/03/2023 : FC moyenne 76 /
trés rare ESV / pas de ACFA pas de
salve de SV soutenue]
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 13/07/2023 à 00 : 00
Paracétamol 1gr per os en
pré-médication
Récupérer les examens biologiques
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
13/07/2023 12 : 44
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
stop AOD ok
Dossier de consultation
Le 13 Juillet 2023 13 : 20
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
27/06/2023 14 : 25
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 26/01/1960
I.P.P. : 22032570
N° Interv : 23092887
Né(e) le : 26/01/1960
63 ans
Consigne(s) IDE
A jeun le 13/07/2023 à 00 : 00
Paracétamol 1gr per os en pré-médication 
Récupérer les examens biologiques 
PREPARATIONS
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
1
Date / Heure 
Validation IDE 
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
Amiodarone 200mg : 1 0 0 //  CP, Matin:1, A continuer le matin
1 CP
Apixaban 5mg : 1 0 1 // CP [derniere prise le 11/07/23 le matin], Matin:1, Soir:1
11/07/2023
Atorvastatine 20mg : 0 0 1 //  CP, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
1 CP
Ramipril 2.5mg : 1 0 0 //  CP, Matin:1, A continuer jusqu'à la veille au soir
zopiclone 7.5mg //, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir
1 
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 13 Juillet 2023 13 : 20
Page : 
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