anonymisation/corpus_validation/trackare-08001459-23090130_08001459_23090130.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23090130
Localisation : NEUROLOGIE B4 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : [DATE_NAISSANCE] Heure d'admission: 12:34
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] de l'Aviation [CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [ADRESSE][TEL] 64 80 48
Epouse [NOM]
(Clinicom) [CODE_POSTAL] 52 81
Personne à prévenir
Fille agnes [TEL]
(Trakcare)
Personne à prévenir [TEL]
Fille [NOM] [NOM]
(Trakcare) [ADRESSE][DATE_NAISSANCE]
Episode - Heure 12 : 34
Mode de transport à l'arrivée Ambulance
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation [DATE_NAISSANCE]
Heure d'orientation 12 : 49
IAO [NOM] Lola
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Confusion / Désorientation temporo-spatiale
Confusion brutale depuis hier soir, habituellement non confus
Suivis pour neo foie, derniere chimio il y a 15 jours
Me parle d'un malaise qu'il aurait fait ce matin avec vertiges
A l'IAO : 
Observ. IDE Urg - Tachycarde, pas de douleur tho
- PER
- Désorienté dans le temps mais pas dans l'espace
- Pas de céphalée, pas de tb neuro moteur ou sensitif, confusion toujours présente
ATCD : néo du foie
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale [DATE_NAISSANCE]
Heure de prise en charge médicale 12 : 34
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale [DATE_NAISSANCE]
Heure de décision médicale 22 : 20
Décision médicale Hospitalisation MCO
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 1 de 20Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences [DATE_NAISSANCE]
Heure de sortie des Urgences 22 : 38
US de destination US NEUROLOGIE HC
UF de destination NEUROLOGIE B4
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif R41.0 Désorientation, sans précision [CMA2] [DATE_NAISSANCE] 22 : 36
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 11/05/2023 11/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE]
surveillance 08 : 28 15:04 08:14 15:33 07:58 15:27 08:09 23:29 21:34 18:41 15:31 12:49
Température 37,70 36,80 37,20 37,40 37,60 36,80 36,50 36,30 36,30 36,30 36,50 35,60
Pouls 115 93 125 110 116 115 104 106 99 95 81 115
PA
117 137 126 138 121 137 134 167 154 133 153 162
Systolique
PA
83 63 79 92 87 94 73 91 104 100 113 100
Diastolique
Saturation
95 94 93 92 94 95 94 97 95 94 95 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EVS EVS
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Absence Normal Absence Liquide Liquide Normal
Glycémie
0,87 1,35
capillaire
PA
Droite Droite Gauche
Latéralité
Surv. Isolement et Contention
Item de 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 11/05/2023 11/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE]
surveillance 08 : 28 15:04 08:14 15:33 07:58 15:27 08:09 23:29 21:34 18:41 15:31 12:49
Température 37,70 36,80 37,20 37,40 37,60 36,80 36,50 36,30 36,30 36,30 36,50 35,60
Pouls 115 93 125 110 116 115 104 106 99 95 81 115
PA
117 137 126 138 121 137 134 167 154 133 153 162
Systolique
PA
83 63 79 92 87 94 73 91 104 100 113 100
Diastolique
Saturation
95 94 93 92 94 95 94 97 95 94 95 96
O²
Transit Absence Normal Absence Liquide Liquide Normal
Surv. Contention
Item de 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 11/05/2023 11/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE]
surveillance 08 : 28 15:04 08:14 15:33 07:58 15:27 08:09 23:29 21:34 18:41 15:31 12:49
Température 37,70 36,80 37,20 37,40 37,60 36,80 36,50 36,30 36,30 36,30 36,50 35,60
Pouls 115 93 125 110 116 115 104 106 99 95 81 115
PA
117 137 126 138 121 137 134 167 154 133 153 162
Systolique
PA
83 63 79 92 87 94 73 91 104 100 113 100
Diastolique
Saturation
95 94 93 92 94 95 94 97 95 94 95 96
O²
Transit Absence Normal Absence Liquide Liquide Normal
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 2 de 20Glycémie
0,87 1,35
capillaire
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Poursuite dufalac
Avis hépato : pas d'indication à monitorer l'[NOM]
DR. [NOM]
12/05/2023
Note d'évolution [NOM] - Suivi gastro déjà prévu
15 : 51
BEAUVAIS
Cliniquement mieux mais pas tout à fait net, à revoir sur le WE pour sortie ce we possible
CRH déjà prêt
Ce matin semble moins confus mais à voir avec son épouse.
Beaucoup plus cohérent, moins de troubles comportementaux.
DR. [NOM] 80
11/05/2023
Note d'évolution [NOM] - Poursuite Dufalac et recontrôle demain puis nouvelle solicitation des gastroentérologues pour
14 : 44
BEAUVAIS suite de la prise en charge
ENMG : polyneuropathie axonale sensitive longueur dépendante sévère - radiculopathie L5
sévère
[NOM] abaissée à 50
DR. [NOM]
10/05/2023
Note d'évolution [NOM] -
17 : 20 EEG 10/05/2023 : Tracé ralenti surchargé d'ondes lentes delta antérieures, compatible avec une
BEAUVAIS
encéphalopathie toxique/métabolique.
MT : Docteur [NOM]
Pneumologue : Docteur [NOM]
[NOM] : Docteur [NOM]
Gastroentérologue : Dr [NOM]
[NOM] : Docteur [NOM]
[NOM] : Professeur [NOM]-
[NOM]
Radio interventionnelle : Dr [NOM]
1. Motif d'hospitalisation : confusion aigue
2. Antécédents : 
Médicaux : 
- Syndrome d’apnées du sommeil
- Colique néphrétique avec lithiase urinaire à
répétition phosphocalcique
- Lésion hypodense du foie droit au niveau
du segment VIII de 44 mm avec calcification
identifiée comme possible possible hématome
hépatique séquellaire avec fistule porto-sus-
hépatique compliquant une possible maladie de
Rendu-Osler.
- Hématome mis en évidence en 2014.
DR. [NOM]
Histoire de la 10/05/2023 - Maladie de Rendu-Osler possible
[NOM] -
maladie 12 : 07 - Hypothyroïdie à échographie normale
BEAUVAIS
- Fibrose pulmonaire idiopathique confirmée
en juin 2022 traitée par [NOM] - anomalies
pulmonaires évoluant depuis au moins 2020.
- Bilan AEG/dyspnée avec hyperéosinophilie
- carcinome hépatocellulaire bien différencié
avec mutation bêta-caténine avec 5 lésions dans
le foie droit documenté en 2023
- Neuropathie bilantée en ville et décrite comme
mononévrite multiple
- Autoimmunité à anticorps antinucléaires,
ANCA (MPO) et anticardiolipine
Consommation éthylique modeste non
quotidienne
Chirurgicaux : 
- chirurgie hépatique en 2004 (Dr [NOM]) avec
résection de 2 HNF du foie gauche
- cholecystectomie
Traitement habituel
KARDEGIC 75 1 par jour
LEVOTHYROXINE 75 1 par jour
KALEORID 600 1 par jour
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 3 de 20SPECIAFOLDINE 5 1 par jour
ESOMEPRAZOLE 20 1/j (pas lisible sur ordo)
[NOM] 150mg matin et soir
Mode de vie : vit en maison en RDC avec sa
femme, deux filles dans la region
Chute récente avec plaies mains et genoux
3. Histoire de la maladie
Juin 2022 après traumatisme mineur, œdème
important du genou gauche.
Septembre 2022 apparition de paresthésies des
deux pieds, gêne importante à la marche sur les
douleurs. Infiltration lombaire pour étiologie
mécanique retenue en première intention.
Pas d'amélioration. Difficultés de plus en
plus importantes à la marche sur douleurs des
membres inférieurs.
Octobre 2022 dyspnée importante et asthénie
à la chasse - hospitalisation menant à
la découverte de la fibrose pulmonaire
idiopathique.
Novembre 2022 découverte du CHC.
Le 08/05/2023, confond le 08 mai et le 1er
mai, passe plus de temps qu'habituellement à
la douche, ne s'alimente pas correctement. Le
[DATE_NAISSANCE] confusion importante dès le réveil
avec troubles comportementaux, clinophilie,
non orienté dans le temps, confond les noms de
ses filles.
Les troubles sont fluctuants mais devant la
rupture brutale avec l'état antérieur le patient
est adressé aux urgences pour bilan. Pas de
traumatisme cranien, pas de symptomatologie
neurologique déficitaire décrite.
4. Examen [ETABLISSEMENT] conscient et partiellement orienté
donnant le change au premier abord mais dont
le discours présente rapidement de nombreuses
incohérences. Les troubles sont fluctuants.
Sait par exemple qu'aujourd'hui est le mercredi
10 mai mais...2025. Orientation spatiale
convenable.
La marche est ataxique, talonnante, quelques
embardées discrètes, pas d'écartement
du polygone de sustentation. Possible
sur talons et pointes mais impossible en
funambule. Sensation de marcher sur du coton.
Romberg non pathologique.
Pas de déficit moteur aux quatre membres, le
testing est à 5/5.
Déficit sensitif remontant jusqu'aux genoux aux
membres inférieurs. Pas de déficit sensitif aux
membres supérieurs mais décrit des paresthésies
dans les 3 premiers doigts de la main droite
avec Tinel positif (canal carpien ?). Les réflexes
ostéo tendineux sont présents aux membres
inférieurs et absents aux membres supérieurs.
Pas de Hoffman ou de Babinski.
Pas de syndrome cérébelleux. Paires crâniennes
intègres.
Général
Bruits du coeur irréguliers, sans souffle
MV bilatéral et symétrique, crépitants des
deux bases symétriques en lien avec le fibrose
pulmonaire connue.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 4 de 20Abdomen souple, dépressible et indolore sans
masse ni défense, pas de rétention aigue d'urine,
TR RAS
Ulcère suspendu de la malléole interne droite,
de petite taille (évoluant depuis janvier 2023,
en amélioration) et associé à des oedèmes
des membres inférieurs prenant le godet,
prédominant à droite
5. Examens complémentaires
Scanner cérébral 09/05 : 
Absence de lésion pouvant expliquer la
symptomatologie
IRM cérébrale 09/05 : 
Absence de lésion ischémique ou hémorragique
récente. Leucopathie vasculaire sévère stable
comparativement à l'IRM d'octobre 2022.
Lacunes bilatérales des noyaux gris centraux.
Bonne perméabilité des TSA et du polygone
de Willis. Pas de réhaussement pathologique
méningé ou intraparenchymateux. Bonne
perméabilité des sinus veineux.
Radio de thorax 09/05 : Majoration du
syndrome interstitiel bilatéral avec extension
sous-pleurale aux hémichamps pulmonaires
supérieurs. Pas de foyer parenchymateux
organisé évident.
Pas d'épanchement pleural. Aspect normal de
la silhouette cardio-médiastinale sous réserve
d'une évaluation réalisée en position assise.
Bilan biologique initial : 
NFS ionogramme sans particularité - fonction
rénale normale DFG 92mL/min
CRP 33 stable chez patient présentant un
syndrome inflammatoire chronique.
Glycémie à jeun 5.5mmol/L
Bilan hépatique : GGT PAL à 6N sans
perturbation du TP
ASAT ALAT ok - pas de cholestase
Vitamines B9 B12 dans les normes - B1 B6
envoyées
Bilan lipidique normal avec LDLc 0.70g/L
Paracetamolémie négative
ENMG du 11/05 : Polyneuropathie
sensitivomotrice d'aspect axonal et longueur
dépendante. L'asymétrie des SPE est
insuffisante pour définir une mononeuropathie
multiple et semble plutôt expliquée par une
radiculopathie L5 gauche surajoutée. Pas
d'argument pour un syndrome du canal carpien.
6. Conclusion
Diagnostic principal : 
Encéphalopathie métabolique d'origine
hépatique probable sur hyperammoniémie
Régression de la symptomatologie sous
Transipeg
Diagnostics associés : 
Carcinome hépatocellulaire
Pneumopathie interstitielle diffuse type FIP
Polyneuropathie longueur dépendante
d'étiologie en cours de bilan
Sur le plan carcinologique : IRM hépatique mi
juin - RDV avec Dr [NOM] le 29 juin déjà
programmé.
Traitement de sortie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 5 de 20Poursuite du traitement habituel
Maintien du Transipeg 1 sachet matin midi et
soir à poursuivre jusqu'à la consultation avec le
Dr [NOM]
[NOM] confusionnel depuis 3 jours
présente bien au premier abord, mais discours désorienté et partiellement cohérent
calme, partiellement critique
pas de déficit associé sensitif moteur visuel
bio : hyperammoniémie, mais sans IHC donc atypique pour encéphalopathie hépatique d'après
DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution gastro
[NOM] 23 : 29
IRM cérébrale normale (il est décrit une lésion ischémique lacunaire, mais je n'en suis pas
convaincu...)
demande EEG
contrôle bio demain
discuter PL
Appel de son épouse : 
- A priori depuis 3 jours, épisodes de confusion fluctuants( inverse le prénom de ses filles, trempe
sa biscotte dans un verre de jus d'orange, se trompe dans l'âge de son entourage) sans déficit
sensitivo moteur chez un patient totalement cohérent avant cet épisode.
Reprise du dossier et réévaluation clinique 21h : 
Depuis 3 jours, confusion avec recherche du mot, ne sait plus en quelle année on est, se trompe
sur le nom de ses filles.
Avis [NOM] : 
On ne peut pas éliminer la cause vasculaire au vu de l'apparition brutale de sa confusion.
Indication d'IRM cérébral + AngioIRM : Relecture par le [NOM] de garde-> pas de lésions
pouvant expliquer la symptomatologie.
Avis gastro entérologue : Encéphalopathie peu probable sur la stabilité du bilan hépatique et
[DATE_NAISSANCE] l'absence de cirrhose. Ok pour initiation du Duphalac ce soir sur [NOM] à 146 et dans le
Note d'évolution Juliette GENDRE
18 : 56 contexte.
Rajout des toxiques urinaires + paracétamolémie malgré l'appel de l'entourage qui donne les
traitements au patient et qui assure l'absence d'erreur ou de surdosage de ses traitements habituels
Syndrome inflammatoire biologique : CRP 35 ( constant par rapport à sa dernière biologie ), BU
négative, RP : FPI sans foyer surajouté
Rajout des toxiques urinaires + paracétamolémie + Magnésémie
Au total : Confusion depuis 3 jours sans cause évidente ( pas de fécalome, pas de globe, pas de
point d'appel infectieux ), TDM et IRM cérébral sans anomalie.
[NOM] 146 sans IHC, encéphalopathie sur son CHC peu probable selon les gastro : 
Duphalac 6 sachets.
Envisager EEG en hospitalisation
[DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution [NOM] [NOM] BU neg
17 : 52
[DATE_NAISSANCE]
Note d'évolution [NOM] [NOM] Appel de son épouse [TEL] : pas de réponse à deux appels
17 : 27
Toujours désorienté dans le temps, non dans l'espace, plutôt ralenti
Léger flapping à l'examen
Bio : 
Léger SIB avec CRP à 35
[DATE_NAISSANCE] [NOM] à 146
Note d'évolution [NOM] [NOM]
17 : 23
Avis gastro : 
Pas de raison de faire encéphalopathie à priori sur un foie non cirrhotique
Manifestation paranéoplasique?
Appeler son épouse pour avoir plus d'infrmation sur les derniers jours
Eventuel avis neuro?
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 6 de 20MH : confusion
ATCD
Médicaux : 
syndrome d’apnées du sommeil
colique néphrétique avec lithiase urinaire à
répétition phosphocalcique
mise en évidence d’une lésion hypodense
du foie droit au niveau du segment VIII de
44 mm avec calcification identifiée comme
possible hématome hépatique séquellaire avec
fistule porto-sus-hépatique potentiellement
compliquant une maladie de Rendu-Osler.
chc
Hématome mis en évidence en 2014.
maladie de Rendu-Osler possible
hypothyroïdie
fpi
polyneuropathie
- Chirurgicaux : 
chirurgie hépatique en 2004 (Dr [NOM]) avec
résection de 2 HNF du foie gauche
TTT : 
KARDEGIC 75 1 par jour
LEVOTHYROXINE 75 1 par jour
KALEORID 600 1 par jour
SPECIAFOLDINE 5 1 par jour
ESOMEPRAZOLE 20 1/j (pas lisible sur ordo)
Histoire de la [DATE_NAISSANCE]
[NOM] [NOM] ALLERGIE : non connu
maladie 14 : 37
MDV : vit en maison en RDC avec sa femme,
deux filles dans la region
HDM : 
depuis ce matin, confusion, non orientée dans le
temps
sensation de malaise décrite par le patient, pas
de chute, pas de douleur décrite par le patient
pas de signe respiratoire
dernière chimio néo du foie il y a 15 jours
EXAMEN CLINIQUE : 
G14, conscient orienté dans l'espace mais
pas dans le temps, plafonnement du regard
pendantl'examen
pupilles symétriques et réactives, pas
d'anomalie des paires crâniennes, pas de deficit
moteur des 4 membres
Bdc irréguliers, sans souffle
MV bilatéral et symétrique, crépitants des deux
bases symétriques
Abdo souple, sans masse ni défense, pas de
rétention aigue d'urine, TR RAS
CAT : 
bio
imagerie cérébrale
Mh : confusion depuis ce matin au levé, etat habituel?
atcd
Médicaux : 
DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Note Médicale MAO
[NOM] 12 : 57 syndrome dapnées du sommeil
colique néphrétique avec lithiase urinaire à répétition phosphocalcique
mise en évidence dune lésion hypodense du foie droit au niveau du segment VIII de 44 mm avec
calcification identifiée comme possible hématome hépatique séquellaire avec fistule porto-sus-
hépatique potentiellement compliquant une maladie de Rendu-Osler.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 7 de 20Hématome mis en évidence en 2014.
maladie de Rendu-Osler possible
hypothyroïdie
- Chirurgicaux : 
chirurgie hépatique en 2004 (Dr [NOM]) avec résection de 2 HNF du foie gauche
G 15 mais reste confus ++ n'arrive pas a decrire ce qui lu iarrive
repetitif sur son neo
pas de deficit neuro
bio et imagerie C ? metastase
Surveillance Psychiatrie
Item de 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023 11/05/2023 11/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE]
surveillance 08 : 28 15:04 08:14 15:33 07:58 15:27 08:09 23:29 21:34 18:41 15:31 12:49
Température 37,70 36,80 37,20 37,40 37,60 36,80 36,50 36,30 36,30 36,30 36,50 35,60
Pouls 115 93 125 110 116 115 104 106 99 95 81 115
PA
117 137 126 138 121 137 134 167 154 133 153 162
Systolique
PA
83 63 79 92 87 94 73 91 104 100 113 100
Diastolique
Saturation
95 94 93 92 94 95 94 97 95 94 95 96
O²
Transit Absence Normal Absence Liquide Liquide Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Neuro : patient éveillé, calme, orienté dans l'espace mais pas dans le temps, cohérent
Quelques troubles mnésiques
13/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
09 : 01 Etat cutané : pansement maléole propre
Devenir : RAD ce jour avec sa femme
13/05/2023 Neuro : 
Note IDE [NOM] EXILAR
06 : 57 Patient calme, éveillé, cohérent et orienté sur la nuit.
Neuro : éveillé, calme et orienté partiellement T/E. Troubles mnésiques.
12/05/2023 Cardio : tachycardie connue.
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 45 Plaie: psmt propre et intègre.
Devenir : rd en attente.
Neuro : patient éveillé, calme, orienté dans l'espace mais pas dans le temps, cohérent
Quelques troubles mnésiques
12/05/2023 Cardio : tachycarde, neuro informé. Pas de CAT
Note IDE [NOM] [NOM]
08 : 15
Etat cutané : pansement refait ce jour. Plaie propre
Devenir : RAD
Neuro : éveillé, calme et orienté partiellement T/E. Confus.
Cardio : tachycarde.
11/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Algie : pas de douleur.
15 : 36
Plaie : psmt malléole. Propre, intègre.
Neuro : patient éveillé, logghoréique, confus
11/05/2023 HDM : tacchycardie peristante: ECG fait
Note IDE [NOM] [NOM]
10 : 17 Etat cutan: réfection plaie pied D
Amonémie : 82 sous duphalac
Neuro : éveillé, calme et orienté partiellement T/E. Confus.
10/05/2023 Cardio : tachycarde.
Note IDE [NOM] [NOM]
15 : 27 Examen: ECG ce jour. A montrer.
Neuro : patient éveillé, orienté T/E, loggrhéique, absence de déficit sensitif/moteur/visuel, confus
+++
HDM : taccycarde
10/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Etat cutané : pst malléole interne MID: selon son épouse vient d'une piqure traité par crème par
09 : 03
son med tt, puis aurait évolué en ulcère variqueux
Examen : EEG ce jour, PL cet AM (patché à 12h)
BS hier : amonémie augméntée: BS ce jour
ENTREE : Patient entrant depuis les urgences pour suspicion encéphalopathie hépatique ->
confusion depuis 3 jours
10/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
00 : 23 NEURO: Patient éveillé, orienté et cohérent; mais propos confus, logorrhéique depuis son arrivée
Ne se rappelle plus du prénom de ses deux filles
Pas de déficit sensitivo-moteur
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 8 de 20- Lever OK
EXAMENS : A eu IRM cérébral aux urgences
BU négative
EEG ddé
+/- PL
TTT : 6 duphalac donnés à son arrivée dans le service selon prescription
INFOS : Appel de sa fille vivant à Bordeaux à 0h puis de sa 2ème fille vivant à [NOM] à 07h
-> réassurance + infos données, inquiétude concernant leur Papa
Neuro : 
a eu imagerie scan + IRM, pas d'anomalie retrouvée.
[DATE_NAISSANCE] Patient calme, accompagné aux toilettes.
Note IDE [NOM] [NOM]
22 : 25 Devenir:
Hospitalisation en neuro, ttt per os à débuter et recherche de toxiques urniaires : transmissions
IDE faites.
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM] Confusion : toujours confus , desorienté
19 : 20
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM] Bu faite Négatif
17 : 56
[DATE_NAISSANCE] CONFUSION : blader scan fait : 181ml , signalé à l'IDE
Note A-Soignante [NOM] BIVES
15 : 44
Installation du patient
[DATE_NAISSANCE]
Note A-Soignante Elise MOLINE déshabillage
14 : 55
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
KARDEGIC 75MG PDR
DR. [NOM]
ORALE SACHET [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal [DATE_NAISSANCE] 23 : 22 13/05/2023 12:27
[NOM]
Sachet(s)
LANSOPRAZOLE BGA
- Prise unique à 19h DR. [NOM]
15MG CPR OROD [14] 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 23 : 22 12/05/2023 18:49
Normal [NOM]
CPR(s)
LEVOTHYROX 50MICROG DR. [NOM]
1,5 CPR - Matin [8h] Normal [DATE_NAISSANCE] 23 : 22 13/05/2023 08:59
CPR [50] COMPRIME(S) [NOM]
DR. [NOM]
[NOM] 150MG CAPS [60] - Matin soir (8h -
1 CPR 10/05/2023 12 : 07 13/05/2023 08:59 [NOM] -
CAPSULE(S) 19h) Normal
BEAUVAIS
POTASSIUM 600MG DR. [NOM]
1 GEL - Matin [8h] Normal [DATE_NAISSANCE] 23 : 22 13/05/2023 08:59
GELULE [NOM]
SPECIAFOLDINE 5MG DR. [NOM]
1 CPR - Matin [8h] Normal [DATE_NAISSANCE] 23 : 22 13/05/2023 08:59
CPR [20] COMPRIME(S) [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
DUPHALAC 10G/15ML
- 1 seule fois 1 seule
SOL BUV SACHET GF [20] 6 SACHET [DATE_NAISSANCE] 21 : 44 [DATE_NAISSANCE] 23:00 Juliette GENDRE
fois
SAC(s)
Voie d`administration : GASTROENTERALE
Statut des prescriptions : Signé
DUPHALAC 10G/15ML Le débit en cours DR. [NOM]
- Matin midi soir
SOL BUV SACHET GF [20] 20 G 10/05/2023 18 : 01 13/05/2023 12:27 est : 180 ML par 1 [NOM] -
Normal
SAC(s) hrs. BEAUVAIS
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
[DATE_NAISSANCE] 13 : 04 Scanner Cérébral [DATE_NAISSANCE] 13:26 Réalisé DR. [NOM]
[DATE_NAISSANCE] 17 : 31 Thorax [DATE_NAISSANCE] 18:00 Réalisé [NOM] [NOM]
Confusion depuis 3 jours
survenue de manière brutale
sans DSM ATCD : CHC
[NOM] 146 Pas d'autre
IRM Cérébrale +AngioIRM point d'appel expliquant
[DATE_NAISSANCE] 20 : 09 [DATE_NAISSANCE] 20:24 Réalisé Juliette GENDRE
des Troncs Supra-Aortiques la confusion ( pas de
globe, pas de fécalome )
"Encéphalopathie peu
probable selon les gastro "
Appel du neuro de garde : on
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 9 de 20ne peut pas éliminer la cause
vasculaire
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
[DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] 12 : 57 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
15 : 31
Recherche de toxiques urine
( amphétamines, barbituriques,
[DATE_NAISSANCE] 21 : 34 Juliette GENDRE
benzodiazépines, cannabis, cocaïne,
méthadone, opiacés )
[DATE_NAISSANCE] 21 : 34 Paracétamol sang ( dosage ) Juliette GENDRE
10/05/2023
10/05/2023 07 : 00 [NOM] ( dosage ) DR. [NOM]
08 : 30
10/05/2023
10/05/2023 07 : 00 Vitamine B6 sang ( dosage ) DR. [NOM]
08 : 30
DR. [NOM] -
11/05/2023 09 : 51 [NOM] ( dosage )
BEAUVAIS
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- Matin midi goûter 11/05/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé
soir Normal 13 : 14 [NOM]
PATIENT
- 2X /jour (8h 16h) 11/05/2023 [NOM]
LEVER : AUTORISE Signé
Normal 13 : 14 [NOM]
LIT : REFECTION 11/05/2023 [NOM]
Signé - à 08h Normal
COMPLETE 13 : 14 [NOM]
- Matin midi goûter 11/05/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Signé
soir Normal 13 : 14 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 11/05/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 13 : 14 [NOM]
11/05/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Signé - à 08h Normal
13 : 14 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule [DATE_NAISSANCE] [NOM]
BANDELETTE URINAIRE Réalisé
fois 17 : 28 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 10 de 20Plan de soins Jour J du 13/05/2023 07h00 au 14/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 19:00 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 08:59 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 12:27 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le [DATE_NAISSANCE] à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 23 : 22
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/05/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 08/06/2023 à 1 S2 A : 2 C7 H * E T1
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le [DATE_NAISSANCE] à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 23 : 22
-
1
0O /0R 5A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 08/06/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 12/05/2023 à
18 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le [DATE_NAISSANCE] à
50MICROG comprime - Dose 1,5 CPR - ORALE 23 : 22 08:59 * 1.5
- Matin [8h] - 1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 Fin le 08/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
BOURGEOIS-
BEAUVAIS [NOM]
Signé — [NOM] 150MG CAPS - 150MG capsule Début le 10/05/2023 à
- Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 12 : 07 19:00 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 19:00 Fin le 09/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
BOURGEOIS-
BEAUVAIS [NOM]
Signé — [NOM] 150MG CAPS - 150MG capsule Début le 10/05/2023 à
- Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 12 : 07 08:59 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 19:00 Fin le 09/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — POTASSIUM 600MG GELULE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
600MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 23 : 22 08:59 * 1
[8h] - 1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 Fin le 08/06/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - Début le [DATE_NAISSANCE] à 0 C8 P : R59 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 23:22
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 11 de 20Fin le 08/06/2023 à
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 13:57 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 11/05/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 11/05/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 11/05/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14
13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM] [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 11/05/2023 à
11/05/2023 @ 13 : 14 13:14 08:00 * 1
Fin le 18/05/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 12 de 20Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 13:57 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 07:14 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 11/05/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14
13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 13 de 20Plan de soins Jour J + 1 du 14/05/2023 07h00 au 15/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 08:00 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 12:00 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
BOURGEOIS-
Signé — DUPHALAC 10 G/15ML SOL BUV BEAUVAIS [NOM]
SACHET GF - 10G/15ML solution (15 mL) - Début le 10/05/2023 à
Dose 20 G - sur 10 min - GASTROENTERALE 18 : 01
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Fin le 09/06/2023 à 19:00 * 20 G
10/05/2023 @ 19 : 00 12:00
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le [DATE_NAISSANCE] à
SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 23 : 22
O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 10/05/2023 @ F 12in
 : 0
l 0e 08/06/2023 à 1 S2 A : 0 C0 H * E T1
Admin le 13/05/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le [DATE_NAISSANCE] à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 23 : 22
-
1
0O /0R 5A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 08/06/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 12/05/2023 à
18 : 49
[NOM] [NOM]
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le [DATE_NAISSANCE] à
50MICROG comprime - Dose 1,5 CPR - ORALE 23 : 22 08:00 * 1.5
- Matin [8h] - 1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 Fin le 08/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
BOURGEOIS-
BEAUVAIS [NOM]
Signé — [NOM] 150MG CAPS - 150MG capsule Début le 10/05/2023 à
- Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 12 : 07 08:00 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 19:00 Fin le 09/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
BOURGEOIS-
BEAUVAIS [NOM]
Signé — [NOM] 150MG CAPS - 150MG capsule Début le 10/05/2023 à
- Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir (8h - 19h) - 12 : 07 19:00 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 19:00 Fin le 09/06/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — POTASSIUM 600MG GELULE - Début le [DATE_NAISSANCE] à
600MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin 23 : 22 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 Fin le 08/06/2023 à GEL
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG [NOM] [NOM]
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - Début le [DATE_NAISSANCE] à 0 C8 P : R00 * 1
1ère dose : 10/05/2023 @ 08:00 23:22
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 14 de 20Fin le 08/06/2023 à
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT Début le 11/05/2023 à
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7 13 : 14
Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14 Fin le 18/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 11/05/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 11/05/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h Début le 11/05/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14
13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin [NOM] [NOM]
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 11/05/2023 à
11/05/2023 @ 13 : 14 13:14 16:00 * 1
Fin le 18/05/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 15 de 20Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 11/05/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 13:14
11/05/2023 @ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 13/05/2023 à
13 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 11/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 13:14
@ 13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 13/05/2023 à
07 : 14
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h - Début le 11/05/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11/05/2023 @ 13:14
13 : 14 Fin le 18/05/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 13/05/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 33009
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le [DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] SCANNER
CR Scanner
13 : 04
INDICATION : 
Confusion depuis ce matin.
PROTOCOLE : 
Acquisition spiralée centrée sur l'encéphale sans injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Les structures médianes sont en place.
Absence de saignement intra ou extraparenchymateux.
Absence de syndrome de masse sous réserve d'un examen non injecté.
Absence d'hypodensité systématisée à un territoire vasculaire.
Intégrité du système cisternoventriculaire.
Discrète hypodensité périventriculaire en lien avec des plages de leucopathie vasculo dégénérative.
En fenêtre osseuse : absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.
Liberté des structures aériques de la face.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 16 de 20CONCLUSION : 
Absence d'argument scanographique pour expliquer la confusion du patient.
Rodriguez Lucas/Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 1309.71 mGy.cm CTDI : 70.99 mGy
Protocole d'acquisition : 1.3 Crane Helice rapide
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 33009
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
Indication : 
Recherche de foyer infectieux.
Patient suivi pour fibrose pulmonaire idiopathique.
[DATE_NAISSANCE] RESULTATS : 
CR RX-Echo
17 : 31 Comparaison à la radiographie la plus récente à disposition du 23 mars 2023.
Majoration du syndrome interstitiel bilatéral avec extension sous-pleurale aux hémichamps pulmonaires supérieurs. Pas de foyer
parenchymateux organisé évident.
Pas d'épanchement pleural.
Aspect normal de la silhouette cardio-médiastinale sous réserve d'une évaluation réalisée en position assise.
Dr [NOM]
Technique : 
Philips Optimus 65 CP n°803639
PDS : 0.427 dGy.cm²
A l'entrée : 0.048 mGy
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] Docteur
[NOM]
20 : 09 Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 17 de 20Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 33009
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le [DATE_NAISSANCE]
IRM [NOM]
Indication : 
Confusion depuis 3 jours survenue de manière brutale sans déficit sensitivomoteur chez un patient suivi dans le cadre d'un CHC.
Hyperammoniémie.
Protocole : 
Coupes axiales T1, FLAIR, diffusion, T2* et T1 après injection de gadolinium.
Angio-IRM des troncs supra-aortiques.
RESULTATS : 
Examen analysé comparativement au scanner cérébral réalisé ce jour.
Apparition d'une lésion ischémique punctiforme, mieux visualisée sur la diffusion 15 direction en regard du centre semi-ovale
droit, paraventriculaire évoquant une lésion récente ou semi-récente, au sein d'une plage en hypersignal FLAIR.
Globale stabilité des plages en hypersignal FLAIR de la substance blanche périventriculaire et profonde touchant en partie la
substance blanche sous corticale notamment au sein du tiers postérieur de la couronne radiante droite. Stabilité du microbleed
cortical pariétal droit. Pas de stigmate hémorragique ou de microbleed apparu dans l'intervalle. Après injection, sous réserve
d'artéfacts de mouvements, pas de prise de contraste parenchymateuse ou méningée suspecte.
Angio-IRM des troncs supra-aortiques : 
Bonne perméabilité des axes carotidiens vertébraux avec dominance vertébrale gauche. Aspect dysplasique avec dilatation focale
de la portion V1 de l'artère vertébrale gauche dominante et des deux artères carotides internes dans leur portion sous pétreuse, à
confronter aux données d'un angioscanner des troncs sportifs : dysplasie constitutionnelle : séquelle de dissection ?
Pas d'anomalie sténotique ou anévrismale des artères du polygone de Willis. Pas d'occlusion intracrânienne.
CONCLUSION : 
Globale stabilité de la surcharge de leucopathie vasculaire par rapport à l'IRM d'octobre 2022 avec présence d'une lésion
ischémique punctiforme récente ou semi-récente de type lacunaire du centre semi-ovale droit, à proximité de lésions déjà
constituées.
On rappelle un aspect dysplasique de l'origine de l'artère vertébrale gauche et des deux artères carotides internes dans leur portion
sous pétreuse, à confronter aux données d'un angioscanner des troncs supra-aortiques.
Dr [NOM] (interne DJ)
Technique : 
CLARISCAN Gé 15 ML 16277133 15.00 unité(s)
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
12/05/2023 06 : 25 11/05/2023 09:21 11/05/2023 08:53 10/05/2023 16:55 10/05/2023 15:37
Résultat de labo
(5952334) (5951299) (5951300) (5951447) (5951446)
Hémoglobine A1c 5,4 %
Titre Anticorps anti-noyau &gt : = 1/5120
Aspect de la fluorescence Nucléolaire
Lactates LCR 2,3 mmol/l
Albumine LCR 151 mg/l
Quotient d'albumine 7,6
Albumine (profil nutritionnel) 19,9 g/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 18 de 20[NOM] 89,6 µmol/l 82,3 µmol/l
Béta-2 microglobuline 2,48 mg/l
Complément C3 1,11 g/l
Complément C4 0,21 g/l
CDT (TRF Carboxy
Envoyé le 11/05/23
déficiente)
Recherche de cryoglobuline : En cours
Compte-rendu laboratoire Labo230512072022-1.pdfLabo230512180308-1.pdfLabo230511104326-1.pdf Labo230511152107-1.pdf Labo230512112742-1.pdf
Complément total (CH50) Envoyé le 11/05/23
Protéines (sérum) 61 g/l
Albumine (électrophorèse) 24 g/l
Alpha 1 4 g/l
Alpha 2 7,6 g/l
Gamma 15,8 g/l
Persistance d'un profil
en faveur d'un bloc
bêta gamma . Profil
électrophorétique
Electrophorèse des protéines qualitativement
sériques (conclusion) normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM] [NOM]
[NOM] 1 3,6 g/l
[NOM] 2 6 g/l
Glucose 5,4 mmol/l
Glucose LCR 3,8 mmol/l
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
IGG 14,82 g/l
IgG LCR 46 mg/l
Index IgG 0,4
Isoélectrofocalisation du LCR En cours
LDH 453 U/l
Anticorps anti-ADN (Index)
&lt : 9.8 U/ml
(BioFlash)
Anticorps anti-ADN
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgG anti-B2GP1 (Index)
En cours UA
(BioFlash)
IgM anti-B2GP1 (Index)
4,7 UA
(BioFlash)
IgM anti-B2GP1
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgG anti-cardiolipines (Index)
3,6 UA
(BioFlash)
IgG anti-cardiolipines
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
IgM anti-cardiolipines
En cours UA
(Index) (BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) En cours
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO (Index)
144,8 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO
Positif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-PR3 (Index)
1,0 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-PR3
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement"
Protéines LCR 0,71 g/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 19 de 20Dr. [NOM]. [NOM] Dr. [NOM]
Validation et diffusion sous la
"" Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
[NOM] [NOM] [NOM]
Compte-rendu CERBA En cours
Anti-neuropile sur LCR Envoyé le 11/05/23
Anti-NMDAr Envoyé le 11/05/23
Anti-onconeuronaux (LCR) Envoyé le 11/05/23
Anti-CASPR2 (sang) Envoyé le 11/05/23
Anti-GABAaR (sang) Envoyé le 11/05/23
Anti-GABAbR (sang) Envoyé le 11/05/23
Anti-IgLON5 (sang) Envoyé le 11/05/23
Anti-LGI1 (sang) Envoyé le 11/05/23
Annulé par le
Anti-onconeuronaux (sang) Envoyé le 11/05/23
laboratoire
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23090130 ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 )
Le 13/05/2023 14 : 34 Page 20 de 20