anonymisation/corpus_validation/trackare-22028007-23158603_22028007_23158603.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: BAYONNE
Détails épisode
Episode No : 23158603
Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 18/08/2023 Heure d'admission: 17:58
Date de sortie : 21/08/2023 Heure de sortie: 14:15
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epouse [NOM] [NOM]
(Trakcare) [ADRESSE]18/08/2023
Episode - Heure 17 : 58
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 18/08/2023
Heure d'orientation 18 : 05
IAO [NOM] [NOM]
Priorité Priorité 3
Sous-type épisode URG - Circuit court
Motif de prise en charge Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC
déficit MSG depuis le 4/08
MAO au courant
Observ. IDE Urg COVID le 30/07
bi ok
HTA
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 18/08/2023
Heure de prise en charge médicale 17 : 58
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 19/08/2023
Heure de décision médicale 00 : 03
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 19/08/2023
Heure de sortie des Urgences 00 : 14
US de destination US ONCOLOGIE
UF de destination ONCOLOGIE HC
Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif C71.1 Tumeur maligne du lobe frontal [CMA2] 19/08/2023 00 : 02
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 1 de 16Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
surveillance 08 : 24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
PA
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
Systolique
PA
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
Diastolique
Saturation
99 98 99 97 99 97 99 98 97
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0
repos
Glycémie
0,99 1,04 1,52
capillaire
Transit Absence Normal Absence
PA
Gauche
Latéralité
Débit O²
0
[L/mn]
Poids/Taille
Item de 19/08/2023
surveillance 11 : 29
Poids [kg] 61
Surv. Isolement et Contention
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
surveillance 08 : 24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
PA
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
Systolique
PA
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
Diastolique
Saturation
99 98 99 97 99 97 99 98 97
O²
Transit Absence Normal Absence
Surv. Contention
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
surveillance 08 : 24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
PA
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
Systolique
PA
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
Diastolique
Saturation
99 98 99 97 99 97 99 98 97
O²
Glycémie
0,99 1,04 1,52
capillaire
Transit Absence Normal Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Histoire de la DR. [NOM] 21/08/2023
Motif d'hospitalisation : 
maladie [NOM] 12 : 43
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 2 de 16Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image
suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries
pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.
Mode de vie : 
Habite Bayonne, marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)
Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)
Passion : Couse à pied, rando, sport, ski
Traitement en cours : 
Ramipril 5 mg
Antécédents médicaux : 
HTA
Antécédents chirurgicaux : 
Appendicectomie
Antécédents familiaux de cancer : 
Cancer du sein chez sa mère
Tabac : non fumeur
Consommation d'alcool occasionnelle
Pas d'allergie connue
Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite
Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)
Histoire de la maladie : 
4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de
préhension de sa main dominante (gauche)
08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [NOM], son médecin traitant qui prescrit une IRM
cérébrale (prévue initialement fin aout)
18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences
IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
une localisation secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL]
Examen Clinique : 
PS0 Poids 62 kg
TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110
Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone
Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée
Pas d'autre déficit.
Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente.
Biologie
Pas d'anomalie cliniquement signioficative
Imageries : 
IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
une localisation secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL]
NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative
Evolution : 
Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une
lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
secondaire, potentiellement mélanique.
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
cancéreux et encore moins le primitif.
Proposition diagnostique : 
Demande de TEP scanner corps entier
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 3 de 16Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone
fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie
d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si
le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le 24/08.
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est
hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
Evolution dans le [MASK], amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout
le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.
=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie
Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.
=> avis dermatologique Dr [NOM] : pas de primitif retrouvé
=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique
=> date du TEP TDM le 31/08
=> cs Dr [NOM] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si
pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)
Conclusion
Découverte d'une lésion cérébrale symptomatique unique d'allure tumorale, avec doute sur
caractère mélanique, sans primitif cutané retrouvé. Scanner TAP normal.
Complément de bilan par cs ORL + ophtalmologique + TEP scanner, avant de discuter une
biopsie cérébrale.
Traitement de sortie
PREDNISONE 20mg : 4cp matin
RAMIPRIL 5mg matin
LANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin
Prochains rendez-vous
TEP TDM le 31/08 à 14h45
Cs Dr [NOM] le
Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout
le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.
=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie
DR. [NOM] 21/08/2023 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.
Note d'évolution
[NOM] 10 : 43 => avis dermatologique Dr [NOM] : pas de primitif retrouvé
=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique
=> date du TEP TDM le 31/08
=> cs Dr [NOM] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si
pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)
Avis dermato : 
Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif
cutané.
Photoexposition professionnelle + loisirs.
Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.
Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.
DR. [NOM] 21/08/2023
Note d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique
[NOM] 10 : 36
corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.
Au total : 
Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.
Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.
DR. [NOM] 20/08/2023
Note d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile
[NOM] 10 : 30
Vu et informé en présence de son gendre
DR. [NOM] 20/08/2023 Permission
Note d'évolution
[NOM] 10 : 25 Bio pré thérapeutique demandé demain matin
Evolution : 
Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une
lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
DR. [NOM] 20/08/2023
Note d'évolution secondaire, potentiellement mélanique.
[NOM] 09 : 12
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
cancéreux et encore moins le primitif.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 4 de 16Proposition diagnostique : 
Demande de TEP scanner corps entier
Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une
zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic,
mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une
radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP
neuro oncologique le 24/08.
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est
hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
Motif d'hospitalisation : 
Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image
suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries
pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique.
Mode de vie : 
Habite Bayonne, marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région)
Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste)
Passion : Couse à pied, rando, sport, ski
Traitement en cours : 
Ramipril 5 mg
Antécédents médicaux : 
HTA
Antécédents chirurgicaux : 
Appendicectomie
Antécédents familiaux de cancer : 
Cancer du sein chez sa mère
Tabac : non fumeur
Consommation d'alcool occasionnelle
Pas d'allergie connue
Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite
Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme)
Histoire de la maladie : 
Histoire de la DR. [NOM] 19/08/2023 4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de
maladie [NOM] 10 : 59 préhension de sa main dominante (gauche)
08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [NOM], son médecin traitant qui prescrit une IRM
cérébrale (prévue initialement fin aout)
18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences
IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
une localisation secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL]
Examen Clinique : 
PS0 Poids 62 kg
TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110
Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone
Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée
Pas d'autre déficit.
Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente.
Biologie
Pas d'anomalie cliniquement signioficative
Imageries : 
IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm
isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu
des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer
une localisation secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également
le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL]
NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 5 de 16Evolution : 
Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une
lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale
ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure
secondaire, potentiellement mélanique.
Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère
cancéreux et encore moins le primitif.
Proposition diagnostique : 
Demande de TEP scanner corps entier
Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital
Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une
zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic,
mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une
radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP
neuro oncologique le 24/08.
Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est
hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.
Discussion avec oncologue d'astreinte : 
- 1mg solumedrol IV
- Hospit en oncologie
19/08/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
00 : 05
Patient et son épouse informés de la présence d'une lésion suspecte très probablement cancéreuse
et de l'absence d'autre retrouvées au scanner. Informés de la nécessité de rencontre avec
oncologue et d'autres examens complémentaires.
Beau fils informé Dr [NOM]
SCANNER [NOM]
Indication : 
Recherche de lésion évolutive.
Protocole : 
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
A l'étage thoracique : 
Absence de foyer parenchymateux systématisé.
Absence de nodule pulmonaire suspect.
Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
Absence d'épanchement pleuro péricardique.
18/08/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
23 : 52
A l'étage sous diaphragmatique : 
Le foie est homogène et non dysmorphique.
Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra
hépatiques sont fines.
Pas d'anomalie du système porte.
Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée
de l'aorte abdominale sans dilatation anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-
mésentérique de taille significative.
Pas d'épanchement péritonéal.
Pas d'anomalie des structures pelviennes.
CONCLUSION : 
Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique.
IRM [NOM]
Indication : 
Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux
DR. [NOM] 18/08/2023 ATCD d'hta traité
Note d'évolution
[NOM] 21 : 41 Recherche : Syndrome de masse? autre?
Protocole : 
Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium.
Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion.
RESULTATS : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 6 de 16Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du
lobe frontal droit en région précentrale. Il s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans
effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et hyposignal T2*
(localisation secondaire de mélanome ?).
Pas d'autre prise de contraste décelée
Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la
substance blanche profonde en faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I).
Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire
précentrale droite évoquant une néoangiogenèse.
CONCLUSION : 
Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale
évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter
l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif.
MOUZA Virgile, interne
MA : hémiparésie gauche
ATCD : HTA
Allergie : 0
TTT en cours : Ramipril 5mg 1cp le matin
Mode de vie : retraité pilote maritime, autonome à domicile
HDM : 
Infection COVID le 30/07/2023.
Asthénie +++ au décours.
Sensation de faiblesse membre sup gauche débutant la 04 août 2023 associée à une faiblesse
membre inf gauche depuis quelques jours.
Pas de céphalée.
Pas d'AEG.
Histoire de la DR. [NOM] 18/08/2023
Pas de notion de traumatisme.
maladie [NOM] 18 : 25
FDR CV : HTA traitée
Cliniquement : 
TA189/103, FC 99/min, sat à 97% aa
Apyrexie
G15, pupilles sir, hémiparésie gauche prédominance brachiale à 4/5, pas de déficit sensitif
associé, pas de synd pyramidal, pas de PF, pas de trouble visuel, pas de céphalée/vomissement
Bdc reg, pas de souffle/frottement, pouls+/+, pas de signes de décomp cardiaque
MV+/+, pas de bsa
Abdomen souple, dépressible et indolore
CAT
Bio/ECG/IRM cérébral (radiologue ok)
Surveillance Psychiatrie
Item de 21/08/2023 20/08/2023 20/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 19/08/2023 18/08/2023 18/08/2023
surveillance 08 : 24 20:02 08:16 18:16 16:13 08:27 01:24 00:03 21:59 18:30
Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50
Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99
PA
155 140 159 154 173 187 183 119 182 189
Systolique
PA
95 84 101 91 102 108 103 74 108 103
Diastolique
Saturation
99 98 99 97 99 97 99 98 97
O²
Transit Absence Normal Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Neuro : 
Amélioration des hémiparésies sous CTC
Suivi onco : 
21/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] A eu consult dermato ce matin
12 : 45
aura consult ORL
TEP scan prévu le 31/08
Devenir : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 7 de 16RAD ce jour
20/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Neuro : stabilité neurologique
23 : 20
[NOM] 20/08/2023
Note IDE RAS en perm toute la journée
[NOM] 18 : 59
neuro : 
Hémiparésie stable
20/08/2023 Risque d'hyperglycémie : 
Note IDE [NOM] [NOM]
10 : 51 Hgt à 1.04 ce matin
Permission : 
Patient partit en permission pour la journée, VVP retirée à la demande du patient
19/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Neuro : hémiparésie G en régression
23 : 43
[NOM] 19/08/2023 Hémodynamique : 
Note IDE
[NOM] 20 : 23 > Patient hypertendu en début d'AM, non ressenti = > contrôle TA par la suite, mieux
Neuro : 
Diminution de l'hémiparésie G ce matin
Suivi onco : 
TEP scan ddé
19/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Avis neuro chir ddé
11 : 03
Consult dermato ddé
Hypertension : 
HTA à 18 persistante, bien tolérée --> médecin prévenu , à surveiller
Patient entrant pour hémiparésie G d'abord au niveau du MSG débutée le
04/08/23 évoluant par la suite au MIG.
ATCD d'HTA.
Neuro : a passé un IRMc qui a montré une lésion suspecte
19/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] > éveillé, cohérent, orienté dans le T/E
01 : 42
> hémiparésie G
> chute L de l'hémicorps G avec main creuse et perte de force
> CTCthérapie débutée
PEC : a passé un scanTAP qui n'a pas retrouvé de primitif au premier abord
> patient au courant du diagnostic probablement cancéreuse
19/08/2023 Prise de constanteInventaire ok
Note A-Soignante Marina MUNIZ
00 : 04
A eu IRM.
[NOM] en faveur de lésions suspectes au niveau cérébral, annonce faite par le médecin au
18/08/2023 patient ainsi qu'à son épouse.
Note IDE [NOM] [NOM]
20 : 55 Corticoïdes IV débutés selon PM.
[NOM] : 
Hospitalisation en oncologie pour suite prise en charge, transmissions IDE faites.
18/08/2023 ecg fait et montré
Note A-Soignante Etienne JAMES
18 : 35 F LARTIGUE AS
entre pour déficit MSG depuis le 4/8 progressif au MIG
18/08/2023
Note IDE [NOM] [NOM] COVID le 30/07BS+KTOECGIRM en attente pré médic donné en per os
18 : 29
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
METHYLPREDNISOLONE modifié. Le débit
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
MYL 120MG PDR INJ [10] 80 mg 18/08/2023 23 : 50 19/08/2023 00:08 en cours est :
fois [NOM]
Flacon(s) 1.3333333333333332
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
RAMIPRIL ACT 10MG CPR DR. [NOM]
0,5 CPR - 1xJour [8h] Normal 18/08/2023 21 : 05 21/08/2023 08:17
[30] COMPRIME(S) [NOM]
SOLUPRED 20MG
DR. [NOM]
CPR ORODISP [20] 4 CPR - Matin [8h] Normal 19/08/2023 08 : 58 21/08/2023 08:15
[NOM]
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 8 de 16SERESTA 10MG CPR [30] - 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
1 CPR 18/08/2023 18 : 17 18/08/2023 18:31
COMPRIME(S) fois [NOM]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
IRM Cérébrale +AngioIRM
18/08/2023 19 : 57 18/08/2023 20:14 Réalisé DR. [NOM]
des Troncs Supra-Aortiques
Scanner Thoraco Abdomino
18/08/2023 20 : 39 18/08/2023 20:48 Réalisé DR. [NOM]
Pelvien
31/08/2023 15 : 30 TEP au 18FDG RDV pris DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
18/08/2023
18/08/2023 18 : 15 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
18 : 31
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
18/08/2023 [NOM] [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 08 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 18/08/2023 [NOM] [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 11 : 08 [NOM]
- Matin midi goûter 18/08/2023 [NOM] [NOM]
REPAS : AUTONOME Réalisé
soir Normal 11 : 08 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/08/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 00 : 06 [NOM]
18/08/2023 [NOM] [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 08 [NOM]
Notes du
professionel
- 1 seule fois 1 seule 18/08/2023 DR. [NOM]
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé : 
fois 18 : 15 [NOM]
ECG 12
dérivations
- 1 seule fois 1 seule 18/08/2023 DR. [NOM]
VVP : BOUCHON Réalisé
fois 18 : 15 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 9 de 16Plan de soins Jour J du 21/08/2023 07h00 au 22/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — RAMIPRIL ARL 10MG CPR - 10MG Début le 18/08/2023 à
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] 21 : 05 08:17 * 0.5
- 1ère dose : 19/08/2023 @ 08:00 Fin le 25/08/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 17
[NOM] [NOM]
Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 19/08/2023 à
20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin 08 : 58 08:15 * 4
[8h] - 1ère dose : 20/08/2023 @ 08:00 Fin le 18/09/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION [NOM]
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - Début le 18/08/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11:08 08:00 * 1
11 : 08 Fin le 25/08/2023 à
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 18/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 19:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08:56 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 12:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 10 de 16[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 02:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 06:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 18/08/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 11:08
@ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 11:48 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
11 : 48
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 11 de 16Plan de soins Jour J + 1 du 22/08/2023 07h00 au 23/08/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — RAMIPRIL ARL 10MG CPR - 10MG Début le 18/08/2023 à
comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] 21 : 05 08:00 * 0.5
- 1ère dose : 19/08/2023 @ 08:00 Fin le 25/08/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 17
[NOM] [NOM]
Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - Début le 19/08/2023 à
20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin 08 : 58 08:00 * 4
[8h] - 1ère dose : 20/08/2023 @ 08:00 Fin le 18/09/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION [NOM]
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - Début le 18/08/2023 à
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11:08 08:00 * 1
11 : 08 Fin le 25/08/2023 à
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 18/08/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 12:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi Début le 18/08/2023 à
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 11:08
18/08/2023 @ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 19:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 12 de 16[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 02:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/08/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 00:06
@ 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 06:00 * 1
22 : 00
Admin le 21/08/2023 à
06 : 41
[NOM] [NOM]
[NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 18/08/2023 à
[8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 11:08
@ 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 21/08/2023 à
11 : 48
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 18/08/2023
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 18/08/2023
Compte-rendu validé électroniquement par MOUZA Virgile le 18/08/2023
IRM [NOM]
Indication : 
Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux ATCD d'hta traité
Recherche : Syndrome de masse? autre?
Protocole : 
Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium.
Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion.
18/08/2023
CR IRM RESULTATS : 
19 : 57
Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du lobe frontal droit en région précentrale. Il
s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et
hyposignal T2* (localisation secondaire de mélanome ?).
Pas d'autre prise de contraste décelée
Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la substance blanche profonde en
faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I).
Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire précentrale droite évoquant une
néoangiogenèse.
CONCLUSION : 
Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire
compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation
secondaire de type mélanome.
Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif.
MOUZA Virgile, interne
Technique : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 13 de 16Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 18/08/2023
Docteur [NOM]
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 18/08/2023
Compte-rendu validé électroniquement par MOUZA Virgile le 18/08/2023
SCANNER [NOM]
Indication : 
Recherche de lésion évolutive.
Protocole : 
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
A l'étage thoracique : 
Absence de foyer parenchymateux systématisé.
Absence de nodule pulmonaire suspect.
Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire.
Absence d'épanchement pleuro péricardique.
18/08/2023
CR Scanner
20 : 39 A l'étage sous diaphragmatique :
Le foie est homogène et non dysmorphique.
Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
Pas d'anomalie du système porte.
Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale sans dilatation
anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative.
Pas d'épanchement péritonéal.
Pas d'anomalie des structures pelviennes.
CONCLUSION : 
Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique.
MOUZA Virgile, interne
Technique : 
PDL : 421.72 mGy.cm CTDI : 5.42 mGy
Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal
XENETIX 350 200mL 23wf017d01 95.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 14 de 16Résultats de laboratoire
18/08/2023 18 : 31
Résultat de labo
(6030672)
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Calcium 2,34 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
97 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 105 mmol/l
Créatinine 66 µmol/l
CRP 1 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
76,1 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
7,50 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,0 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,00 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,2 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,02 10.9/l
Lymphocytes (%) 13,8 %
Lymphocytes (#) 1,36 10.9/l
Monocytes (%) 9,9 %
Monocytes (#) 0,98 10.9/l
Glucose 5,6 mmol/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 42,5 %
Indice de distribution des
13,3 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 3,6 mmol/l
Leucocytes 9,86 10.9/l
Hématies 4,92 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 14,7 g/dl
VGM 86,4 fl
TCMH 29,9 pg
CCMH 34,6 g/dl
Sodium 141 mmol/l
Osmolarité sang 288 mOSM/l
Plaquettes 229 10.9/l
Protéines 78 g/l
Réserve alcaline 25 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
Trou anionique 15
TCA 26,3 secondes
TCA ratio 0,87
TP 85 %
Temps de Quick 12,7 secondes
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
Le 21/08/2023 15 : 11 Page 15 de 16Volume plaquettaire moyen 11,5 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg
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