anonymisation/corpus_validation/trackare-23010350-23093185_23010350_23093185.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
MARINES BAT A APT 112
Détails épisode
Episode No : 23093185
Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 12/05/2023 Heure d'admission: 14:42
Date de sortie : Heure de sortie:
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Concubine ormaechea chantal [TEL]
(Trakcare)
Personne à prévenir
Concubine ORMAECHEA CHANTAL FRANCE [TEL]
(Clinicom)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023
surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30
Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37
Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79
PA
117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108
Systolique
PA
69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68
Diastolique
Saturation
95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
repos
Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal
Poids/Taille
Item de 12/05/2023
surveillance 18 : 37
Poids [kg] 94,40
Taille [cm] 187
Surv. Isolement et Contention
Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023
surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30
Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37
Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 1 de 12PA
117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108
Systolique
PA
69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68
Diastolique
Saturation
95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95
O²
Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal
Surv. Contention
Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023
surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30
Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37
Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79
PA
117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108
Systolique
PA
69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68
Diastolique
Saturation
95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95
O²
Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Consultation dermatologique dans le cadre d'un recherche de primitif suite à la découverte
de métastases ganglionnaire de mélanome.
Antécédents médicaux : 0
Aucun antécédent familial de mélanome.
Quelques expositions solaires dans l'enfance.
Pas d'exposition solaire professionnelle.
Histoire de la maladie : 
DR. [NOM] 15/05/2023 Découverte de métastases ganglionnaires cervicales et axillaire droite de mélanome.
Note d'évolution
[NOM] 16 : 44 Pas de notion de modification ou de disparition de naevi.
A l'examen clinique : 
Une lésion rosée pectorale droite.
Nombreux lentigos solaires.
Absence de lésions mélanocytaire suspecte du cuir chevelu ou des muqueuses.
-> Au total : exérèse de la lésion pectorale droite devant distinction difficile entre un mélanome
achromique ou un angiome.
Si lésion non tumorale, demander consultation ophtalmo et ORL.
DR. [NOM] 14/05/2023 bio RAS
Note d'évolution
[NOM] 10 : 11 TSH rajoutée à 1.19
non symptomatique ce jour
DR. [NOM] 13/05/2023
Note d'évolution double immuno prévue lundi
[NOM] 10 : 36
bio demain
Consignes de réanimation : 
- si arrêt cardiaque, débuter réanimation + appeler le 15 + l'oncologue d'astreinte si
besoin
DR. [NOM] 12/05/2023
Note d'évolution - si détresse, appeler interne de garde pour prise en charge maximale
[NOM] 18 : 28
avec appel du réanimateur si besoin + oncologue d'astreinte si
besoin
- si fièvre > 38,3°C, prélever hémocultures. Si signe de gravité, appeler interne de garde.
12/05/2023 IRM cérébrale réalisée : pas d'argument pour une lésion secondaire cérébrale.
Note d'évolution Mathilde LAFON
17 : 30
Motif d'hospitalisation : 
Prise en charge initiale d’un mélanome révélé par de volumineuses adénopathies cervicales et
axillaires droites, statut BRAF en attente.
Antécédents : 
Médicaux : 
aucun
Histoire de la 12/05/2023
Mathilde LAFON Chirurgicaux : 
maladie 15 : 42
- Orchidopexie bilatérale dans enfance
- Fracture poignet G
- Triple fracture réduite tibia-fibula
Familiaux : 
Aucun, notamment pas d'antécédent familial de mélanome.
Traitements habituels : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 2 de 12Depuis le 05/05/2023 : 
-CORTANCYL 20mg : 4-0-0
-VALACICLOVIR 500mg : 1-0-1
Depuis le 11/05 : 
- IMOVANE 7.5mg : 0-0-1
- TOPALGIC LP 100mg : 1-0-1
- TOPALGIC 50mg : ALD
Allergies : 
Non connues
Mode de vie : 
En couple, pas d’enfant
2 sœurs en bonne santé
Travaille chez SVMS (signalétique) à Urrugne
Tabagisme sevré (environ 5PA) – OH occasionnel
Marche 2 x10 km par semaine
Histoire de la maladie : 
Apparition d’adénopathies axillaire droite depuis janvier 2023, d’augmentation progressive puis
d’une adénopathie sus-claviculaire droite.
TEP-scanner le 04/05/2023 : volumineuses masses sus et sous-claviculaire et axillaire droites
intensément métaboliques compatibles avec une lymphopathie de haut grade, à confronter à
l'histologie. Pas d'argument pour une atteinte sous-diaphragmatique ou extraganglionnaire.
SUVmax = 19.4.
Initialement hospitalisé en hématologie devant la suspicion de lymphome.
Biopsie le 05/05/2023 : localisation d’un mélanome, marquage BRAF V600E faible, biologie
moléculaire en attente.
Introduction d’une corticothérapie à 1mg/kg dans les suites de la biopsie.
Pose de PAC le 11/05.
Examen clinique : 
Patient OMS 0, indolore depuis le début du TOPALGIC
Volumineuses adénopathies axillaire droite et cervicale droite, non fistulisées à la peau, avec peau
violacée en regard de la lésion axillaire.
Reste de l'examen clinique sans particularité.
Examens complémentaires : 
Bilan biologique du 11/05/2023 : 
Créatinine 56µmol/l, iono sang normal
Cytolyse hépatique de grade 1 avec ASAT 93 / ALAT 62 / GGT 201 / PAL 106 / bilirubine
normale
LDH 3599 U/L
Leucocytes 19.10G/L dont 17.7G/L de PNN, Hb 13.9g/dl, plq 539G/L
Sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis du 04/05/2023 : négatif.
ETT le 11/05/2023 : FEVG 65%, insuffisance aortique minime à modérée sur valve tricuspide
En pratique : 
-Demande d’une IRM cérébrale dès que possible pour compléter le bilan d’extension.
-Récupération de la biologie moléculaire concernant le statut BRAF.
Evolution dans le service : 
Sur le plan oncologique : 
IRM cérébrale réalisée à l'arrivée ne retrouvant pas d'atteinte cérébrale.
Au total, mélanome très localement avancé avec atteinte ganglionnaire sans atteinte viscérale.
Après discussion avec le Dr [NOM], proposition de débuter dès que possible un traitement
de double immunothérapie par NIVOLUMAB/IPILIMUMAB.
Bilan pré-thérapeutique retrouvant une TSH, CPK, troponine normaux. Sérologies virales
négatives.
Validation du C1 IPILIMUMAB-NIVOLUMAB le 15/05. Les effets secondaires sont expliqués
au patient.
Sur le plan dermatologique : 
pas d'antécédent familial de mélanome. Quelques expositions solaires dans l'enfance, pas
d'exposition solaire professionnelle.
A l'examen clinique, une lésion rosée pectorale droite, nombreux lentigos solaires, absence de
lésion mélanocytaire suspecte.
--> Exérèse de la lésion pectorale droite devant distinction difficile entre un mélanome
achromique ou un angiome. Si lésion non tumorale, demander consultation ophtalmo et
ORL.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 3 de 12Sur le plan antalgique : 
Patient bien soulagé par le TOPALGIC LP 100mg matin et soir. Arrêt des corticoïdes à partir du
12/05 devant l'absence d'effet antalgique et le début de la double immunothérapie.
Sur le plan vasculaire : 
Avis Dr [NOM] sur le scanner thoracique du 03/05 : pas de thrombose veineuse évidente.
Cependant, devant les compressions vasculaires multiples par les adénopathies et le risque
thrombotique important, poursuite du lovenox 0.4mL préventif au domicile.
Traitement de sortie : 
- TOPALGIC LP 100mg : 1-0-1
- TOPALGIC 50mg : ALD
- LOVENOX 0.4mL : 1-0-0
Conclusion : 
Prise en charge initiale d’un mélanome révélé par de volumineuses adénopathies cervicales et
axillaires droites, statut BRAF en attente.
C1 NIVOLUMAB-IPILIMUMAB le 15/05 avec une bonne tolérance immédiate.
Récupérer l'anapath de la lésion cutanée : si non tumorale, demander consultation ORL et
ophtalmo à la recherche d'un primitif.
Prochains rendez-vous : 
C2 NIVOLUMAB-IPILIMUMAB le 02/06 à 11h15 en HDJ puis toutes les 3 semaines.
Surveillance Psychiatrie
Item de 16/05/2023 16/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 15/05/2023 14/05/2023 14/05/2023 13/05/2023 13/05/2023 12/05/2023 12/05/2023
surveillance 08 : 04 00:12 15:19 13:46 08:28 15:42 08:17 15:26 08:16 23:06 18:30
Température 37,50 37,20 36,10 37 97 36,20 36 37,10 36,80 37
Pouls 107 94 103 99 110 98 85 78 81 76 79
PA
117 106 114 106 111 132 129 106 118 126 108
Systolique
PA
69 63 55 62 65 83 68 74 74 69 68
Diastolique
Saturation
95 95 95 96 93 97 96 97 95 97 95
O²
Transit Absence Absence Absence Absence Normal Absence Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
16/05/2023 Devenir : Retour à domicile ce jour avec sa femme : aiguille de huber retiré , papier de sortie
Note IDE [NOM] [NOM]
10 : 44 remis
16/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] RAS
01 : 18
TAS : explications des EI de l'immuno, présentation HDJ, présentation des soins de supports.
15/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] A déjà rencontré l'assistante social, a le contact du psychologue souhaite pas le rencontrer dans
16 : 31
l'immédiat.
Douleur : pas de plainte
[NOM] [NOM] 15/05/2023 Suivi onco : A vue Dermato cet AM => a eu biopsie de peau au niveau pectorale Dt, psmt propre,
Note IDE
[NOM] 15 : 26 pas de saignement, pas de douleur
Devenir : RAD demain 16/05 avec son épouse
15/05/2023 Traitement : Première cure d'immuno commencé ce jour => bonne tolérance
Note IDE [NOM] [NOM]
11 : 31
Social : A vu l'assistante social ce jour
[NOM] 14/05/2023
Note IDE RAS
[NOM] 23 : 13
[NOM] [NOM] 14/05/2023
Note IDE RAS sur l'AM, pas de plainte particulière
[NOM] 15 : 43
14/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] RAS ce matin
12 : 36
[NOM] 13/05/2023
Note IDE Dort à chaque passage
[NOM] 23 : 30
13/05/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : sous ATG2, pas de plainte algique ce jour.
20 : 18
[NOM] 12/05/2023
Note IDE RAS
[NOM] 23 : 05
Motif d'hospit : 
Audrey
12/05/2023 PEC initiale d'un mélanome (annonce ce jour). Adénopathie cervicales et axillaires droites
Note IDE [NOM] DA
20 : 32 proéminentes.
FONTE
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 4 de 12PEC onco : 
sera probablement traité par immuno
examen : 
IRM cérébrale eu ce jour -> RAS
Douleur : 
non-algique, sous ATG 2 LP
Voie d'abord : 
a eu pose de PAC hier. cicatrice colle propre. Aiguille de Hubert posée, RV +
PEC sos : 
appeler psy et ass.sociale lundi svp
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 12/05/2023 18 : 14
[NOM]
Gelule(s)
PRIMPERAN 10MG CPR DR. [NOM]
1 CPR - Normal 12/05/2023 18 : 14
[40] COMPRIME(S) [NOM]
TRAMADOL ARW 50MG - Ttes les 6h [2h 8h
1 CPR 12/05/2023 16 : 16 Mathilde LAFON
CPR [30] COMPRIME(S) 14h 20h] Normal
TRAMADOL ARW LP
- Matin soir (8h -
100MG GELULE [30] 1 GEL 12/05/2023 16 : 16 16/05/2023 08:46 Mathilde LAFON
20h) Normal
Gelule(s)
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM]
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 12/05/2023 18 : 14 16/05/2023 08:46
+S [2] SERINGUE(S) [NOM]
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
12/05/2023 15 : 51 IRM Cérébrale 12/05/2023 17:08 Réalisé Mathilde LAFON
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
14/05/2023
14/05/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Mathilde LAFON
08 : 46
14/05/2023
14/05/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) Mathilde LAFON
08 : 46
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 15/05/2023
15/05/2023 16 : 03 Mathilde LAFON
Pathologie ) 16 : 03
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
12/05/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal
18 : 32 RISTANOVITCH
PATIENT
LIT : REFECTION 12/05/2023 [NOM]
Signé - à 12h Normal
COMPLETE 18 : 32 RISTANOVITCH
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 12/05/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
Normal 18 : 32 RISTANOVITCH
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 5 de 12Plan de soins Jour J du 16/05/2023 07h00 au 17/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 10 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 18 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 02 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 10:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 02:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 08:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 14:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 20:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 02:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
LAFON Mathilde
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16
O 12R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 11/06/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 6 de 12LAFON Mathilde
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16
O 12R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 11/06/2023 à 0 G8 E : 4 L6 * 1
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML DA [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/05/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 18 : 14 08:46 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 11/06/2023 à SERINGUE(S)
13/05/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
RISTANOVITCH
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM]
PATIENT - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 12/05/2023 à
12/05/2023 @ 18 : 32 18:32 12:00 * 1
Fin le 19/05/2023 à
12 : 00
RISTANOVITCH
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [NOM]
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à
18 : 32 18:32 12:00 * 1
Fin le 19/05/2023 à
12 : 00
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 7 de 12Plan de soins Jour J + 1 du 17/05/2023 07h00 au 18/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 10 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 18 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - DA [NOM] [NOM]
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début Début le 12/05/2023 à 02 : 14 * 2
presc. : 12/05/2023 @ 18:14 18:14 GEL
si douleur Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 10:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 18:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — PRIMPERAN 10MG CPR - 10MG
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Toutes les 8 DA [NOM] [NOM]
Heure(s) Si besoin - Début presc. : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à 02:14 * 1
18 : 14 18:14 CPR
si nausées Fin le 11/06/2023 à
10 : 14
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 08:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 14:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 20:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR -
50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Ttes LAFON Mathilde
les 6h [2h 8h 14h 20h] Si besoin - Début presc. : Début le 12/05/2023 à 02:00 * 1
12/05/2023 @ 16 : 16 16:16 CPR
si douleurs Fin le 11/06/2023 à
14 : 00
LAFON Mathilde
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16
O 12R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 11/06/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 1
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 8 de 12LAFON Mathilde
Signé — TRAMADOL ARW LP 100MG Début le 12/05/2023 à
GELULE - 100MG gelule - Dose 1 GEL - 16 : 16
O 12R /0A 5L /2E
0
2- 3M @at i 2n
0
s : o 0i 0r (8h - 20h) - 1ère dose: F 08in
 : 0
l 0e 11/06/2023 à 2 G0 E : 0 L0 * 1
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML DA [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/05/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 18 : 14 08:00 * 1
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 11/06/2023 à SERINGUE(S)
13/05/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 16/05/2023 à
08 : 46
RISTANOVITCH
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM]
PATIENT - à 12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Début le 12/05/2023 à
12/05/2023 @ 18 : 32 18:32 12:00 * 1
Fin le 19/05/2023 à
12 : 00
RISTANOVITCH
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 12h [NOM]
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 @ Début le 12/05/2023 à
18 : 32 18:32 12:00 * 1
Fin le 19/05/2023 à
12 : 00
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
RISTANOVITCH
[NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 12/05/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 12/05/2023 18:32
@ 18 : 32 Fin le 19/05/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 15/05/2023 à
04 : 01
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 12/05/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
12/05/2023
CR IRM Matricule INS : 
15 : 51
Examen du : 12/05/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 12/05/2023
IRM [NOM]
Indication : 
Bilan d'extension dans un contexte de mélanome.
Protocole : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 9 de 12Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de gadolinium. Coupes axiales diffusion et T2*.
RESULTATS : 
Pas d'anomalie en morphologie ni en signal des structures supra et infratentorielles. Pas de restriction diffusion, pas de stigmate
hématique. Il n'y a pas de prise de contraste suspecte décelée.
Les repères anatomiques sont en place.
Épaississement polypoïde aspécifique de la muqueuse sinus maxillaire.
CONCLUSION : 
Pas d'argument pour une lésion secondaire cérébrale.
Dr [NOM]
Technique : 
General Electric MR 450 1,5T
DOTAREM 15 ML 22gd120a01 15.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
14/05/2023 08 : 00
Résultat de labo
(5953572)
Bilirubine totale 10 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,32
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 56 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
Commentaire CKD-EPI
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 10 de 12patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 154 U/l
NT-proBNP 66 ng/l
Négatif : Insuffisance
Interprétation NT-proBNP
cardiaque peu probable
Phosphatase alcaline 89 U/l
Troponine hypersensible 2,8 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
TSH 3ème génération 1,19 mUI/L
Calcium 2,18 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
117 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 97 mmol/l
Créatinine 50 µmol/l
CRP 104 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230514104858-1.pdf
Glucose 5,5 mmol/l
ALAT 34 U/l
Formule annulée le
dimanche (ou jour
férié) : en cas de
nécessité médicale,
Formule sanguine
contacter le laboratoire
pour que la formule
soit tout de même
réalisée.
Hématocrite (%) 41,1 %
Indice de distribution des
15,1 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Cible de l'INR pour
un patient sous AVK
Valeurs normales INR
selon l'indication : -
Indications autres que
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 11 de 12prothèses mécaniques : 
INR cible = 2.5 (2.0
à 3.0) - Prothèses
mécaniques : INR
cible entre 2.5 et 4.0
selon les facteurs de
risque du patient et le
risque intrinsèque de la
prothèse
INR 1,16
Potassium 4,0 mmol/l
LDH 3056 U/l
Leucocytes 16,38 10.9/l
Hématies 5,08 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,6 g/dl
VGM 80,9 fl
TCMH 26,8 pg
CCMH 33,1 g/dl
Sodium 133 mmol/l
Prélèvement non
Non conformité validé initialement par
[MASK] 272 mOSM/l
Plaquettes 393 10.9/l
Protéines 65 g/l
tsh - Analyse(s)
Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le
routine) médecin, le 14/05/23 à
10 : 11
Réserve alcaline 31 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
Trou anionique 9
TCA 27,2 secondes
TCA ratio 0,90
TP 82 %
Temps de Quick 13,1 secondes
Volume plaquettaire moyen 9,1 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23093185 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Taille: 187 cm - Poids: 94.4 kg - IMC: 26.995
Le 16/05/2023 10 : 47 Page 12 de 12