anonymisation/corpus_validation/trackare-23023011-23167859_23023011_23167859.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23167859
Localisation : Court Séj Gériatrique 3ème ét Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 01/09/2023 Heure d'admission: 19:17
Date de sortie : 05/09/2023 Heure de sortie: 11:02
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] PLACE [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epouse [NOM] FRANCE
(Clinicom) [ADRESSE]01/09/2023
Episode - Heure 19 : 17
Mode de transport à l'arrivée Pompiers
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 01/09/2023
Heure d'orientation 19 : 24
IAO LE PARC Julie
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC
Adressé par son med traitant pour suspi AVC début des signes vers 17h30 avec manque du mot, ataxie
cérébelleuse, parésie MSD, céphalée.
En IOA conserve des céphalées et une légère perte de force main droite.
Observ. IDE Urg Notion d'hyperthermie les jours précédents ainsi que d'épisode avec bras droit mou qu'il ne contrôlait pas.
Test ATG neg à l'IAO
ATCD : IRC, HTA, goutte, CN, PKAD, rupture partielle tendon biceps
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 01/09/2023
Heure de prise en charge médicale 19 : 37
CCMU ,
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 01/09/2023
Heure de décision médicale 21 : 36
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 02/09/2023
Heure de sortie des Urgences 00 : 44
US de destination US Court Séjour Gériatrique 3ème étage
UF de destination Court Séj Gériatrique 3ème ét
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 1 de 22Diagnostic aux urgences
Type Etat Code Date
Principal actif I62.0 Hémorragie sous-durale non traumatique [CMA3] 01/09/2023 21 : 33
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023
surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40
Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30
Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70
PA
136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113
Systolique
PA
85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60
Diastolique
Saturation
96 95 97 96 97 97 95 96 96 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS
douleur
Score au
1 0 0 0 0 0 0 0 0 5
repos
Glycémie
1,15 1,51
capillaire
Poids/Taille
Item de 04/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023
surveillance 10 : 58 08:56 01:05 19:24
Poids [kg] 97,40 96,40 94 94
Taille [cm] 180 180 180 180
Indice
de masse 30,06 29,75
corporelle
Surface
2,17 2,16
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023
surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40
Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30
Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70
PA
136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113
Systolique
PA
85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60
Diastolique
Saturation
96 95 97 96 97 97 95 96 96 96
O²
Surv. Contention
Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023
surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40
Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30
Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70
PA
136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113
Systolique
PA
85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60
Diastolique
Saturation
96 95 97 96 97 97 95 96 96 96
O²
Glycémie
1,15 1,51
capillaire
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 2 de 22Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
PA correct avec moins de tt anti HTA
apyrétique
pas de déficit moteur
[NOM] 05/09/2023
Note d'évolution persistance arthrite cheville droite soulagé par paracétamol
[NOM] 09 : 08
reverra son mt ce soir
bio rassurant crp stable, créat stable nfs et BH N
Motif d’hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant
Médecin traitant : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
ATCD : 
HTA
Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de
base à 190)
Goutte
Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie
Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023
TTT en cours : 
LOSARTAN 100 mg 1-0-0
COVERSYL 5 mg 0-0-1
EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1
Allergie : non connues
Mode de vie : 
Autonome à domicile
Pas d'aide à domicile
Histoire de la maladie : 
Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous
régressifs en 1h30 - 2h.
Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. Pas de voyage récent.
Histoire de la 04/09/2023
[NOM] [NOM]
maladie 18 : 47 Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie
droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences
constatant le déficit.
Pas d'AAP, pas d'AC, pas de prise récente d'aspirine, pas de TC.
Arrivée aux urgences à 19h30.
Aux urgences : 
Prise en charge alerte thrombolyse
Examen clinique : 
Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift.
Symptomatologie en cours de régression.
IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche
Absence de lésion ischémique.
Absence de leucopathie vasculaire.
Bio : 
- pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9
- CRP 19 sans hyperleucocytose
- creatinine 176 (Creat 170 mmol/L avril 2023)
- troponine negative
- Hb 14.6
ECG : sinusal
Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement
d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas
d'indication opératoire.
Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de chute ni de
prise d'anticoagulants.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 3 de 22Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel.
Hospitalisation au CSG 3e étage pour suite de la prise en charge
Examen clinique à l’entrée dans le service 02/09 : 
Taille 180 cm poids 94 kg
TA 147/90 mmHg , FC 67 /min, Sat 96% en AA, T 36.2 °C
Sur le plan cardio-vasculaire : bdc réguliers, pas de souffle, pas de douleur thoracique, pas de
signe de décompensation cardiaque gauche ni droite
Sur le plan respiratoire : MV bilatéral et symétrique sans BSA, pas de dyspnée, pas de toux, pas
de crachats, eupnéique en AA
Sur le plan digestif : Abdomen distendu et indolore, tympanique, DDR ce jour, BHA+
Sur le plan urinaire : pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire
Sur le plan neurologique : Gw 15, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo
moteur MS ni MI, Pas de sd extra pyramidal, pas de sd crebelleux, pas de sd proprioceptif, pas de
sd vestibulaire
Sur le plan articulaire : pas d'articulation inflammatoire ou douloureuse
Sur le plan cutané : pas de lésion cutanée
Examens complémentaires : 
Biologie d’entrée : 
GB G/L, PNN G/L, Hb g/dL, Plq G/L
Na+ mmol/L, K+ mmol/L, créatininémie µmol/L
Clairance : 
CRP mg/L
Troponine ng/L
NT-pro BNP ng/L
Microbiologie : 
ECBU (/) : 
Hémocultures (/) : 
PCR COVID
Imagerie : 
EEG : Tracé microvolté ralenti continu symétrique et réactif dépourvu de grapho éléments
paroxystiques de nature épileptique
ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide
Evolution dans le service : 
Sur le plan neurologique : 
Hématomes sous duraux spontanés sans notion de traumatisme crânien ni prise d'anticoagulant
ou d'anti agrégant.
Après avis neurochirurgical, l'indication opératoire n'est pas retenu devant des hématomes peu
étendus sans syndrome de masse.
Après avis neurologique, un traitement préventif anti épileptique par KEPPRA est introduit qui
devra être maintenu au long cours.
L'EEG de contrôle dans le service ne retrouve pas d'éléments paroxystique.
Le bilan ne retrouve pas de troubles de la coagulation et des plaquettes normales.
Un TDM cérébral sans injection de contrôle devra être réalisé dans 1 mois.
Sur le plan infectieux
Tableau de fièvre autour de 38°C évoluant depuis le 26/08 sans point d'appel
La PCR Covid est négative. Des hémocultures sont prélevées qui sont encore en cours.
Finalement, la fièvre n'a pas récidivé au cours de l'hospitalisation.
Conclusion : Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanés sans
indication opératoire
Traitement de sortie : 
Prescription de sortie : 
Voir ordo
Modification de traitements : 
Diminution du traitement anti hypertenseur avec arrêt du LOSARTAN devant des TA équilibrées
sous PERINDOPRIL seul (à réévaluer par MT)
Suite et devenir : RAD
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 4 de 22constante correcte
pas de céphalée pas de vomissement pas de raideur ménagé
pas d'aphasie
examen neuro normale
douleur cheville droite reproductible à la palpation
arthrite clinique chez patient qui fait de la goute.
avis neurochir : pas de cs systématique , TDMc- dans 1 mois et avant si se dégrade
avis neuro : pas d'argument pour anévrysme comme cause de saignement intracrânien car
saignement non parchenymateux : coag et plaquette normale ; pas de bilan complémentaire à
[NOM] 04/09/2023
Note d'évolution faire
[NOM] 13 : 05
> MMS à faire : point social
> déperfusé
> stop hydrat IV
> poursuite Keppra : paracétamol mis en systématique
> bio demain avec BH
> attente interpération de l'EEG
> RAD demain ou mercredi
Motif d’hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant
Médecin traitant : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
ATCD : 
HTA
Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de
base à 190)
Goutte
Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie
Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023
TTT en cours : 
LOSARTAN 100 mg 1-0-0
COVERSYL 5 mg 0-0-1
EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1
Allergie : non connues
Mode de vie : 
Autonome à domicile
Pas d'aide à domicile
Histoire de la 02/09/2023 Histoire de la maladie : 
Enora CORBEL
maladie 09 : 01
Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous
régressifs en 1h30 - 2h.
Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. Pas de voyage récent.
Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie
droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences
constatant le déficit.
Pas d'AAP, pas d'AC, pas de prise récente d'aspirine, pas de TC.
Arrivée aux urgences à 19h30.
Aux urgences : 
Prise en charge alerte thrombolyse
Examen clinique : 
Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift.
Symptomatologie en cours de régression.
IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche
Absence de lésion ischémique.
Absence de leucopathie vasculaire.
Bio : 
- pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9
- CRP 19 sans hyperleucocytose
- creatinine 176 (Creat 170 mmol/L avril 2023)
- troponine negative
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 5 de 22- Hb 14.6
ECG : sinusal
Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement
d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas
d'indication opératoire.
Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de chute ni de
prise d'anticoagulants.
Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel.
Hospitalisation au CSG 3e étage pour suite de la prise en charge
Examen clinique à l’entrée dans le service 02/09 : 
Taille 180 cm poids 94 kg
TA 147/90 mmHg , FC 67 /min, Sat 96% en AA, T 36.2 °C
Sur le plan cardio-vasculaire : bdc réguliers, pas de souffle, pas de douleur thoracique, pas de
signe de décompensation cardiaque gauche ni droite
Sur le plan respiratoire : MV bilatéral et symétrique sans BSA, pas de dyspnée, pas de toux, pas
de crachats, eupnéique en AA
Sur le plan digestif : Abdomen distendu et indolore, tympanique, DDR ce jour, BHA+
Sur le plan urinaire : pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire
Sur le plan neurologique : Gw 15, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo
moteur MS ni MI, Pas de sd extra pyramidal, pas de sd crebelleux, pas de sd proprioceptif, pas de
sd vestibulaire
Sur le plan articulaire : pas d'articulation inflammatoire ou douloureuse
Sur le plan cutané : pas de lésion cutanée
Examens complémentaires : 
Biologie d’entrée : 
GB G/L, PNN G/L, Hb g/dL, Plq G/L
Na+ mmol/L, K+ mmol/L, créatininémie µmol/L
Clairance : 
CRP mg/L
Troponine ng/L
NT-pro BNP ng/L
Microbiologie : 
ECBU (/) : 
Hémocultures (/) : 
PCR COVID
Imagerie : 
ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide
Evolution dans le service : 
* Sur le plan neurologique : 
Avis neurochirurgical Dr [NOM] : absence de prise en charge chirurgicale ce jour.
En cas de dégradation clinique, appel IDG ++ pour discuter PEC neurochirurgicale
Poursuite hydratation IV NaCL 1L/24h pour protection neurologique
EEG : demande faxée
Keppra 500 1-0-1 en probabiliste, bonne tolérance
Surveillance tensionelle sur le WE ++
MMSE : XXX
Staff neuro : XXX
* Sur le plan infectieux : 
Hémocultures 02/08 : 
ECBU : 02/08
=> bilan biologique complet lundi avec bilan d'hémostase
Conclusion : 
Traitement de sortie : 
Prescription de sortie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 6 de 22Modification de traitements : 
Conciliation médicamenteuse : 
Suite et devenir
Hémiparésie droite fluctuante sur hématomes sous duraux sans traumatisme récent dans un
Conclusion Obs. 01/09/2023
[NOM] [NOM] contexte de fièvre depuis 6 jours sans point d'appel
médicales 21 : 32
Hospitalisation en gériatrie pour suite de la prise encharge
Bio : 
- pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9
- CRP 19 sans hyperleucocytose
- creatinine 176 (contexte de PKRAD avec IRC, valeurs habituelles autour de 170)
01/09/2023 - troponine negative
Note d'évolution [NOM] [NOM]
21 : 23 - Hb 14.6
> Fièvre fluctuante sans point d'appel
> Hydratation 1 L de NaCl sur 24h
> En attente PCR Covid
MT : Dr [NOM]
Motif d'hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant
Antécédents : 
HTA
Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de
base à 190)
Goutte
Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie
Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023
Traitements habituels : 
LOSARTAN 100 mg 1-0-0
COVERSYL 5 mg 0-0-1
EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1
Mode de vie : autonome
mRS0
Histoire de la maladie : 
Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous
régressifs en 1h30 - 2h.
Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc.
Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie
Histoire de la 01/09/2023
[NOM] [NOM] droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences
maladie 20 : 49
constatant le déficit.
Arrivée aux urgences à 19h30
Examen clinique à 19h40par neurologue
Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift.
Symptomatologie en cours de régression.
Pas de SFU
Explorations complémentaires : 
IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche.
Absence de lésion ischémique.
Absence de leucopathie vasculaire
ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide
Conclusion : 
Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche sans notion de traumatisme cranien et
responsables d'hémiparésie droite avec troubles phasiques d'apparition progressive et transitoires
sans mouvements anormaux associés.
Possible épilepsie focale sous jacente.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 7 de 22Avis neurochirurgical
KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale
Bilan infectieux
Réévaluation à 20h30 : 
Patient cohérent, non déficitaire
Fébrile à 38.2°C
BdC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signes de surcharge
Eupnéique en AA, MV +/+
Abdomen souple, depressible, indolore
Pas de troubles du transit
Pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire.
Pas de notion de voyage récent
A priori fièvre autour de 38-38.5°C depuis samedi dernier sans point d'appel
IRMc : pas d'AVC mais hématomes sous duraux bilatéraux
01/09/2023
Note d'évolution [NOM] [NOM]
20 : 44
Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement
d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas
d'indication opératoire.
> Attente bio
> BU et ECBU
> Hémocultures
> PCR Covid
Au total : Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de
chute ni de prise d'anticoagulants.
Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel
>Hospitalisation en geriatrie pour suite de la PEC
MT : 
Motif d'hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant
Antécédents : 
HTA
Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans
Traitements habituels : 
LOSARTAN
COVERSYL
Mode de vie : autonome
mRS0
Histoire de la maladie : 
Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous
régressifs en 1h30 - 2h.
Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc.
DR. [NOM]
Histoire de la 01/09/2023 Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie
[NOM] -
maladie 20 : 00 droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences
BEAUVAIS
constatant le déficit.
Arrivée aux urgences à 19h30
Examen clinique à 19h40
Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift.
Symptomatologie en cours de régression.
Pas de SFU
Explorations complémentaires : 
IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche.
Absence de lésion ischémique.
Absence de leucopathie vasculaire
ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide
Conclusion : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 8 de 22Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche sans notion de traumatisme cranien et
responsables d'hémiparésie droite avec troubles phasiques d'apparition progressive et transitoires
sans mouvements anormaux associés.
Possible épilepsie focale sous jacente.
Avis neurochirurgical
KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale
Bilan infectieux
Surveillance Psychiatrie
Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023
surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40
Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30
Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70
PA
136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113
Systolique
PA
85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60
Diastolique
Saturation
96 95 97 96 97 97 95 96 96 96 95 97
O²
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
[NOM] 05/09/2023 RAS ce jour
Note IDE
[NOM] 11 : 02 Sortie 11h avec sa femme
Neuro : 
pas de déficit
EEG ce matin
[NOM] 04/09/2023 Douleur : 
Note IDE
[NOM] 13 : 18 Douleur cheville
Radio ce jour
RAD demain avec sa famille à 11h
03/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] /
23 : 14
Neuro
non déficitaire ce jour, pas d'aphasie, pupilles symétrique, pas d'hémiparésie
Hydratation 1L/J dans le contexte des HSD bilatéraux
03/09/2023 Infectieux : 
Note IDE [NOM] [NOM]
11 : 34 Apyrétique
Cardio : 
eupnéique en AA
pas d'OMI
IDE MED
[NOM] 02/09/2023
Note IDE A dormi toute la nuit, pas de déficit ni d'aphasie,
HC [NOM] 22 : 59
TEMPORAIRE
Neuro : 
non déficitaire ce jour, pas d'aphasie, pupilles symétrique
Hydratation 1L/J dans le contexte des HSD bilatéraux
02/09/2023 Infectieux : 
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 23 Apyrétique
Cardio : 
eupnéique en AA
pas d'OMI
Patient autonome, arrivant des urgences pour : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit
récidivant,
Antécédents : HTA
IDE MED Polykystose rénale avec IRC évoluant depuis 30ans
[NOM] 02/09/2023 Goutte
Note IDE
HC [NOM] 01 : 36 Colique néphrétiques bilat avec pose de JJ
TEMPORAIRE Rupture du tendon du long biceps et du sus épineux(02/2023)
HDM : Depuis le 29/08/2023, plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressives et
tous régressifs en 1h30 voir 2h.
Contexte de fièvre à 38° depuis le 27/08/2023 sans point d'appel.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 9 de 22Le 1er septembre, au téléphone avec son médecin traitant, nouvel épisode d'hémiparésie droit
avec aphasie.
Arrive aux urgences vers 19h30 : discret ralentissement du débit verbal avec léger manque de
mot(examen par neurologue)
IRM cérébral fait : hématomes sous duraux prédominants à gauche, sans notion de TC?
Avis neurochir : KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale,
Bilan infectieux,
Traitement : LOSARTAN
COVERSYL
A l'arrivée : patient cohérent, mais cherche un peu ses mots, aucuns déficits, serre bien sa main
droite, dit avoir tout récupéré,
TA : 128/70
Pouls : 60
Sat : 96
Temp : 35.6
Dextro : 1.15
Temp reprise à 2h : 36.3
Sommeil : a dormi
DOULEUR = bien soulagé par ATG
[NOM] 02/09/2023
Note IDE
[NOM] 00 : 25
DEVENIR = transfert en CSG 3 pour suite de la PEC
[NOM] 01/09/2023
Note IDE REPAS [NOM]
[NOM] 22 : 49
PCR prélevé
[NOM] 01/09/2023
Note IDE
[NOM] 20 : 52
céphalée = EN 5 / ATG 1 administré
[NOM] patient installé en box , déshabillageECG fait et vupatient scopéparamètres vitaux prisvérification
01/09/2023
Note A-Soignante [NOM] identitéinventaire fait
19 : 49
MAUREL
Adressé par son med traitant pour suspi AVC début des signes vers 17h30 avec manque du mot,
ataxie cérébelleuse, parésie MSD, céphalée.
En IOA conserve des céphalées et une légère perte de force main droite.
Notion d'hyperthermie les jours précédents ainsi que d'épisode avec bras droit mou qu'il ne
01/09/2023
Note IDE [NOM] [NOM] contrôlait pas.
19 : 47
Bio : pose KTO 18 avant bras G , bilan sang
Avis Neuro , IRMc demandé
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
SODIUM CHL MACO
0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 01/09/2023 21 : 23 04/09/2023 09:23 [NOM] [NOM]
POCHE(S)
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
EZETIMIBE MYL 10MG
1 CPR - Soir [19h] Normal 01/09/2023 20 : 25 04/09/2023 18:02 [NOM] [NOM]
CPR [90] CPR(s)
KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h -
1 CPR 01/09/2023 20 : 25 05/09/2023 08:15 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) 19h) Normal
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 01/09/2023 20 : 50 05/09/2023 08:15 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
SIMVASTATINE
AHL 20MG CPR [28] 10 mg - Soir [19h] Normal 02/09/2023 09 : 24 04/09/2023 18:02 Enora CORBEL
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : Réalisé
EZETIMIBE MYL 10MG - Soir [19h] Presc. de
1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM]
CPR [90] CPR(s) Sortie
KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h -
1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 10 de 22LOSARTAN EG 50MG CPR
2 CPR - Matin [8h] Normal 01/09/2023 20 : 25 03/09/2023 08:48 [NOM] [NOM]
[90] COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM]
Gelule(s)
PERINDOPRIL ARW 4MG - Soir [19h] Presc. de
1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S) Sortie
SIMVASTATINE
- Soir [19h] Presc. de
AHL 20MG CPR [28] 10 mg 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM]
Sortie
COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : En cours
PERINDOPRIL ARW 4MG
1 CPR - Soir [19h] Normal 01/09/2023 20 : 25 04/09/2023 18:02 [NOM] [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
IRM Cérébrale +AngioIRM DR. [NOM] -
01/09/2023 19 : 42 01/09/2023 19:57 Réalisé
des Troncs Supra-Aortiques BEAUVAIS
04/09/2023 14 : 34 Cheville Droite F P 04/09/2023 14:41 Réalisé [NOM] [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
DR. [NOM] - 01/09/2023
01/09/2023 19 : 31 TP+INR ( si AVK )
BEAUVAIS 19 : 46
03/09/2023
02/09/2023 07 : 00 Hémoculture Flacons 3 et 4 [NOM] [NOM]
06 : 52
02/09/2023 09 : 39 ECBU bactério milieu de jet Enora CORBEL
04/09/2023
04/09/2023 06 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Enora CORBEL
08 : 32
04/09/2023
04/09/2023 06 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Enora CORBEL
08 : 32
Fer + coefficient de saturation
04/09/2023
04/09/2023 06 : 00 ( fer, transferrine, coefficient de Enora CORBEL
08 : 32
saturation )
05/09/2023
05/09/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
05 : 42
05/09/2023
05/09/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
05 : 42
Bilirubine ( totale + conjuguée + 05/09/2023
05/09/2023 07 : 00 [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 05 : 42
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
02/09/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Arrêté - à 12h Normal
05 : 41 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 02/09/2023 [NOM]
Arrêté - à 12h Normal
COMPLETE 05 : 41 [NOM]
- Matin midi goûter 02/09/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Arrêté
soir Normal 05 : 41 [NOM]
DESINFECTION
01/09/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 48 DARMENDRAIL
PATIENT
01/09/2023 [NOM]
LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 48 DARMENDRAIL
LIT : REFECTION 01/09/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
PARTIELLE 11 : 48 DARMENDRAIL
01/09/2023 [NOM]
[NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 48 DARMENDRAIL
- Matin midi soir 01/09/2023 [NOM]
REPAS : AUTONOME Réalisé
Normal 11 : 48 DARMENDRAIL
02/09/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal
05 : 41 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 04/09/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 22 : 00 [NOM]
01/09/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
11 : 48 DARMENDRAIL
TOILETTE DOUCHE : 01/09/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
AIDE PARTIELLE 11 : 48 DARMENDRAIL
TOILETTE : DOUCHE 01/09/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
+SHAMPOING 11 : 48 DARMENDRAIL
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 11 de 22Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] 10MG 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/10 : Non administré
Réalisé [NOM] [NOM]
CPR [90] CPR(s) ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité
KEPPRA 500MG CPR [60] 1 CPR - Matin soir (8h - 05/09/2023 0/20 : Non administré
Réalisé [NOM] [NOM]
COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 10 : 00 Révisé/Traité
PARACETAMOL ARW
2 GEL 05/09/2023 0/60 : Non administré
500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM]
ORALE 10 : 00 Révisé/Traité
Gelule(s)
PERINDOPRIL ARW 4MG 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/10 : Non administré
Réalisé [NOM] [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité
SIMVASTATINE
10 mg - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/5 : Non administré
AHL 20MG CPR [28] Réalisé [NOM] [NOM]
ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité
COMPRIME(S)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 12 de 22Plan de soins Jour J du 05/09/2023 07h00 au 06/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 20 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 08:15 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 16:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 00:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 08:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
En cours — PERINDOPRIL ARW 4MG CPR - Début le 01/09/2023 à
4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 20 : 25 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Arrêt le 02/09/2023 à CPR
09 : 26
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
CORBEL Enora
Signé — SIMVASTATINE AHL 20MG CPR - Début le 02/09/2023 à
20MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Soir 09 : 24 19:00 * 10
[19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à mg
19 : 00
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 11 : 48
pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
11 : 48 08:00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 01/09/2023 à
- pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 11:48
@ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 13 de 22DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Début le 01/09/2023 à
Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Début le 01/09/2023 à
Réalisé — [NOM] - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48
Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 19:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 02/09/2023 à
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 05:41
7 Jour(s)- Date Début : 02/09/2023 @ 05:41 Fin le 08/09/2023 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 04/09/2023 à
22 : 59
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 07:01 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 14 de 22DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
[8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE DOUCHE : AIDE Début le 01/09/2023 à
PARTIELLE - Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- 11 : 48
Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 01/09/2023 à
+SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48
Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 15 de 22Plan de soins Jour J + 1 du 06/09/2023 07h00 au 07/09/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 20 : 25 19:00 * 1
1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 08:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 19:00 * 1
(8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 08:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 16:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à
ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 00:15 * 2
presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL
si douleur ou fièvre 16 : 15
Admin le 05/09/2023 à
08 : 15
[NOM] [NOM]
En cours — PERINDOPRIL ARW 4MG CPR - Début le 01/09/2023 à
4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 20 : 25 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Arrêt le 02/09/2023 à CPR
09 : 26
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
CORBEL Enora
Signé — SIMVASTATINE AHL 20MG CPR - Début le 02/09/2023 à
20MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Soir 09 : 24 19:00 * 10
[19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à mg
19 : 00
Admin le 04/09/2023 à
18 : 02
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 11 : 48
pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
11 : 48 08:00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 01/09/2023 à
- pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 11:48
@ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 16 de 22DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Début le 01/09/2023 à
Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Début le 01/09/2023 à
Réalisé — [NOM] - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48
Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 19:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 02/09/2023 à
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 05:41
7 Jour(s)- Date Début : 02/09/2023 @ 05:41 Fin le 08/09/2023 à 23:00 * 1
23 : 00
Admin le 04/09/2023 à
22 : 59
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à
6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00
@ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 05/09/2023 à
07 : 01
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à
[8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48
01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 17 de 22DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE DOUCHE : AIDE Début le 01/09/2023 à
PARTIELLE - Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- 11 : 48
Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
DARMENDRAIL [NOM]
Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 01/09/2023 à
+SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48
Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 05/09/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 01/09/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 78277
Sexe : M
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 01/09/2023
Compte-rendu validé électroniquement par GILBERT Clara le 01/09/2023
IRM [NOM]
Indication : 
Hémiparésie droite brachiofaciale et trouble phasique survenu à 17h30 ce jour
Recherche : AVC
Protocole : 
Coupes axiales T1, FLAIR, diffusion, T2*.
RESULTATS : 
Il n'est pas décelé de lésion de type ischémique récente sur la séquence de diffusion.
01/09/2023
CR IRM Absence de lésion hémorragique intra-axiale.
19 : 42
Sur la séquence FLAIR, il existe des hypersignaux de la substance blanche probablement d'origine vasculo-dégénérative.
Collections sous-durales des deux convexités en hypersignal diffusion, hypersignal flair, hyposignal T2 étoile, avec zone en
hypersignal T1 mesurées à 13 mm à droite et 12mm à gauche évoquant des hématomes sous-duraux subaigus.
CONCLUSION : 
Absence d'argument en faveur d'un accident ischémique récent en IRM. [NOM] sous-duraux subaigus des deux convexités
hémisphériques d'épaisseur centimétrique.
GILBERT Clara interne
Technique : 
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
05/09/2023 05 : 42 04/09/2023 08:32 03/09/2023 06:00 03/09/2023 06:00 01/09/2023 20:51
Résultat de labo
(6043353) (6042207) (6042077) (6042076) (6042067)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 18 de 22Albumine 36,3 g/l 42,2 g/l
Albumine (profil nutritionnel) 38,1 g/l
Apparition des symptômes Asymptomatique
Bilirubine totale 8 µmol/l 8 µmol/l
Les valeurs de Les valeurs de
références de 25- références de 25-
hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D
se situent entre 30 se situent entre 30
et 60 ng/mL pour la et 60 ng/mL pour la
prise en charge de prise en charge de
patients porteurs d'une patients porteurs d'une
pathologie osseuse, pathologie osseuse,
phosphocalcique ou phosphocalcique ou
rénale, à l'exception rénale, à l'exception
des patients dialysés des patients dialysés
pour lesquels la zone pour lesquels la zone
cible est réduite (30 à cible est réduite (30 à
45-50 ng/mL). Pour 45-50 ng/mL). Pour
les patients ayant une les patients ayant une
granulomatose, la 25- granulomatose, la 25-
hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D
doit être comprise doit être comprise
entre 15 et 20 ng/ entre 15 et 20 ng/
mL. Concernant la mL. Concernant la
population générale, population générale,
le dosage de 25- le dosage de 25-
hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D
n'est pas indiqué et il n'est pas indiqué et il
n'existe pas de valeurs n'existe pas de valeurs
de références, sachant de références, sachant
Commentaire 25
qu'environ 50 % de la qu'environ 50 % de la
hydroxyvitamine D
population générale population générale
en bonne santé a une en bonne santé a une
concentration de 25- concentration de 25-
hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D
inférieure à 20 ng/ inférieure à 20 ng/
mL. Pour rappel, les mL. Pour rappel, les
indications du dosage indications du dosage
de 25-hydroxyvitamine de 25-hydroxyvitamine
D validées par la D validées par la
HAS sont la suspicion HAS sont la suspicion
de rachitisme ou de rachitisme ou
d'ostéomalacie, le d'ostéomalacie, le
suivi des patients suivi des patients
transplantés rénaux transplantés rénaux
3 mois après 3 mois après
transplantation, transplantation,
la surveillance de la surveillance de
patients avant et après patients avant et après
chirurgie bariatrique, chirurgie bariatrique,
les personnes âgées les personnes âgées
faisant des chutes à faisant des chutes à
répétition et le suivi répétition et le suivi
des traitements pour des traitements pour
lesquels le dosage de lesquels le dosage de
25-hydroxyvitamine D 25-hydroxyvitamine D
est préconisé. est préconisé.
ASAT 32 U/l 34 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Capacité totale de fixation en
55 µmol/l
fer de la transferrine
Ferritine 325,61 µg/l
Gamma GT 64 U/l 75 U/l
Phosphatase alcaline 70 U/l 78 U/l
TSH 3ème génération 3,86 mUI/L
25-hydroxyvitamine D 60 ng/ml 62 ng/ml
Calcium 2,18 mmol/l
Calcium corrigé 2,13 mmol/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 19 de 22Chlore 105 mmol/l 105 mmol/l
Créatinine 148 µmol/l 151 µmol/l
CRP 13 mg/l 9 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230903072011-1.pdf Bact230903072012-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230905104456-1.pdfLabo230904180021-1.pdf Labo230902142834-1.pdf
Coefficient de saturation en
28 %
fer de la transferrine
Temps d'occlusion
normaux avec les
différents inducteurs.
Ce résultat permet
d'exclure une maladie
de Willebrand (sauf
type 2N) mais peut
Conclusion méconnaître certaines
thrombopathies
modérées. A
confronter aux
antécédents
hémorragiques
personnels et
familiaux.
Protéines (sérum) 67 g/l
Albumine (électrophorèse) 38,2 g/l
Alpha 1 3,4 g/l
Alpha 2 9 g/l
Gamma 7,8 g/l
Profil compatible
avec un syndrome
inflammatoire
(augmentation des
Alpha2 et diminution
de l'albumine). Profil
Electrophorèse des protéines
électrophorétique
sériques (conclusion)
qualitativement
normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM] 1 4,3 g/l
[NOM] 2 4,3 g/l
Dosage facteur V 113 %
Fer 15,3 µmol/l
Fibrinogène activité 7,23 g/l
Polynucléaires neutrophiles
68,4 % 71,9 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,74 10.9/l 5,10 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,5 % 2,1 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,17 10.9/l 0,15 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,7 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 19,3 % 17,8 %
Lymphocytes (#) 1,34 10.9/l 1,26 10.9/l
Monocytes (%) 9,2 % 7,5 %
Monocytes (#) 0,64 10.9/l 0,53 10.9/l
ALAT 32 U/l 33 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 40,7 % 45,4 %
Indice de distribution des
13,8 % 13,7 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Traitement antiagrégant Absence de traitement
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 20 de 22Potassium 4,6 mmol/l 4,3 mmol/l
PCR Grippe A Négative
PCR Grippe B Négative
PCR COVID 19 (prélèvement
Négative
nasal) GeneXpert
PCR Virus respiratoire
Négative
syncitial
Résultat Automate flacon
En cours En cours
aérobie
Le volume de sang Le volume de sang
présent dans le flacon présent dans le flacon
est insuffisant : risque est insuffisant : risque
de résultat faussement de résultat faussement
négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire,
Volume sang flacon aérobie il est nécessaire de il est nécessaire de
prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL
de sang par flacon de sang par flacon
afin d'avoir une afin d'avoir une
sensibilité optimale de sensibilité optimale de
l'hémoculture l'hémoculture
Résultat automate flacon
En cours En cours
anaérobie
Le volume de sang Le volume de sang
présent dans le flacon présent dans le flacon
est insuffisant : risque est insuffisant : risque
de résultat faussement de résultat faussement
négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire,
Volume sang flacon anaérobie il est nécessaire de il est nécessaire de
prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL
de sang par flacon de sang par flacon
afin d'avoir une afin d'avoir une
sensibilité optimale de sensibilité optimale de
l'hémoculture l'hémoculture
Sur voie veineuse Sur voie veineuse
Localisation hémoculture
périphérique périphérique
Leucocytes 6,93 10.9/l 7,09 10.9/l
Hématies 4,63 10.12/l (t/l) 5,06 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 13,5 g/dl 14,8 g/dl
VGM 87,9 fl 89,7 fl
TCMH 29,2 pg 29,2 pg
CCMH 33,2 g/dl 32,6 g/dl
Sodium 138 mmol/l 142 mmol/l
Discordance Discordance
Non conformité TrakCare / étiquettes " TrakCare / étiquettes "
heure prélèvement" heure prélèvement"
Temps d'occlusion (collagène-
97 secondes
épinéphrine)
Temps d'occlusion (collagène-
78 secondes
ADP)
Plaquettes 278 10.9/l 318 10.9/l
Le patient est-il professionel
non
de santé ?
VITD - Analyse(s)
[NOM] de biochimie (secteur ajoutée(s) par le
routine) médecin, le 04/09/23 à
16 : 59
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
PCR GRIPPE -
Analyse(s) ajoutée(s)
[NOM] de sérologie
par le médecin, le
02/09/23 à 09 : 24
TCA 31,7 secondes
TCA ratio 1,05
Transferrine 2,2 g/l
TP 109 %
Temps de Quick 10,8 secondes
Situation de résidence du
hébergement individuel
patient
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 21 de 22Urée 8,0 mmol/l 8,2 mmol/l
Volume plaquettaire moyen 8,8 fl 8,9 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062
Le 05/09/2023 11 : 29 Page 22 de 22