anonymisation/corpus_validation/CONSULTATION ANESTHESISTE 23057452.pseudonymise.txt

[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 21/05/2023) 
Date : 
16/05/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
22/10/1960
62 ans
Adresse : 
[ADRESSE]6-1 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23602122 /
23057452
N° Tél : [TEL]
Poids : 79 kg
Taille : 172 cm
B.M.I. : 26.7
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 22/05/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : DÉRIVATION VENTRICULO-PÉRITONÉ
à
13 : 39
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Etat dentaire : Dents fragiles
Classe ASA : ASA3
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Altéré
. Capacité d'effort limité par une marche
difficile
. Pas de virose récente
. Pas de symptome cardio-vasculaire,
auscultation normale
Hémostase clinique : RAS
Examen général : 
Homme, Poids : 79 Kg, Taille : 172 cm ,
B.S.A. : 1.9 m²,  B.M.I. : 26.7
Fréquence cardiaque : 110
Pression artérielle : 142 / 83
. Abord(s) veineux : A priori sans
problème
Etat général : 4 vaccins Covid
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles
Prothèse dentaire (BAS) : partielle,
amovible
Etat auditif : Prothèse auditive GAUCHE,
DROITE
Informations données au patient : 
. Brochure d'information remise au
patient
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : 
. Appendicectomie
. Autres/1 Strabisme/2 Blephroplastie
sous AL x 2
ATCD cardio-vasculaires : 
. HTA/Bithérapie
. Derniers examens/Echo Dobu Sept
2020 : négative à la FMT; FEVG=
60%/Epreuve d'effort normale en 2017
ATCD pulmonaires : RAS
ATCD médicaux : 
. Ophtalmologique/Glaucome
. Endocrino-métabolique/Diabète/ Type
2/  Equilibré
. Neurologique/Autre Hydrocéphalie
avec troubles de la marche découverte à
la suite d'une chute avec trouble de
l'équilibre en 2020
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Vu seul
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/À récupérer
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : RAS
Traitement(s) : 
Ajout/Modification de traitement(s)
 : 
. Alprazolam 0,25 (CP), Matin (0.5), Soir
(1), A continuer le matin
. Bimatoprost 0,1 % (goutte), Soir (1)
. Bisoprolol 3,75 (CP), Matin (1), A
continuer le matin
. Cetirizine 10 (CP), Soir (1)
. Januvia 50 mg (CP), Matin (1), A
continuer le matin
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Mineur
. Ventilation : A priori sans difficulté
Prescription biologique : 
Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal)  :
- Ionogramme( N ) [142/4.8]
- NFS / Hémoglobine( N ) [15.8]
- Plaquettes( N ) [166]
- TP TCK( N ) [119/0.89]
- Créat / DFG( A ) [154/41]
Prescrit(s) : 
- PCR COVID 19
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
Dossier de consultation
Le 21 Mai 2023 18 : 51
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 21/05/2023) 
Date : 
16/05/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
22/10/1960
62 ans
Adresse : 
[ADRESSE]6-1 
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23602122 /
23057452
N° Tél : [TEL]
Poids : 79 kg
Taille : 172 cm
B.M.I. : 26.7
Profession : 
Nom naiss. : 
. Metformine 850 (CP) [suspendu le
20/05/2023], Soir (1)
. Valsartan 80 (CP), Soir (1), A
continuer jusqu'à la veille au soir
- E.C.G.
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
21/05/2023 18 : 46
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
Pas de gpe et RAI demandé 
PCR covid neg du 19/05 (vu sur téléphone) 
Ordo préop réajustée 
IRénale, pas d'antériorité sur la creat 
Dossier de consultation
Le 21 Mai 2023 18 : 51
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
16/05/2023 14 : 15
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 22/10/1960
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23057452
Né(e) le : 22/10/1960
62 ans
Consigne(s) IDE
PREPARATIONS
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
1
Date / Heure 
Validation IDE 
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
Bisoprolol 3,75 //  CP, Matin : 1, A continuer le matin
1 CP
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 21 Mai 2023 18 : 51
Page : 
1/1