anonymisation/corpus_validation/trackare-BA038066-23106204_BA038066_23106204.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : 238 COTE DE NOGARET Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23106204
Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 01/06/2023 Heure d'admission: 15:34
Date de sortie : 09/06/2023 Heure de sortie: 16:30
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne de
Epoux [NOM] xavier [TEL]
confiance
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 09/06/2023 09/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 06/06/2023 06/06/2023 06/06/2023 05/06/2023
surveillance 08 : 26 05:04 23:23 14:48 08:28 04:59 23:40 15:20 08:31 15:23 09:16 00:44 15:05
Température 37,20 37,10 36,80 37,20 36,60 37,30 37 37
Pouls 83 74 77 78 85 85 82 82
PA
142 110 103 138 116 113 127 106
Systolique
PA
85 59 59 77 67 67 78 53
Diastolique
Saturation
96 98 96 97 96 95 98 99
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée Ventilation spontanée spontanée
Ventilation
Air Air contrôlée Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EVS EN EN EVS EVS EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2
repos
Transit Normal Normal Absence
Poids/Taille
Item de 01/06/2023
surveillance 16 : 11
Taille [cm] 160
Indice
de masse 44,38
corporelle
Surface
2,13
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 1 de 22Poids [kg] 113,60
Surv. Isolement et Contention
Item de 09/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 06/06/2023 06/06/2023 05/06/2023 05/06/2023 04/06/2023 04/06/2023 02/06/2023 02/06/2023
surveillance 08 : 26 14:48 08:28 15:20 08:31 15:23 09:16 15:05 08:19 23:05 18:33 16:07 08:21
Température 37,20 37,10 36,80 37,20 36,60 37,30 37 37 36,70 37,20 37,80 37,60 37
Pouls 83 74 77 78 85 85 82 82 71 83 88 68
PA
142 110 103 138 116 113 127 106 124 134 132 97
Systolique
PA
85 59 59 77 67 67 78 53 65 61 97 53
Diastolique
Saturation
96 98 96 97 96 95 98 99 98 97 97 97
O²
Transit Normal Normal Absence
Surv. Contention
Item de 09/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 06/06/2023 06/06/2023 05/06/2023 05/06/2023 04/06/2023 04/06/2023 02/06/2023 02/06/2023
surveillance 08 : 26 14:48 08:28 15:20 08:31 15:23 09:16 15:05 08:19 23:05 18:33 16:07 08:21
Température 37,20 37,10 36,80 37,20 36,60 37,30 37 37 36,70 37,20 37,80 37,60 37
Pouls 83 74 77 78 85 85 82 82 71 83 88 68
PA
142 110 103 138 116 113 127 106 124 134 132 97
Systolique
PA
85 59 59 77 67 67 78 53 65 61 97 53
Diastolique
Saturation
96 98 96 97 96 95 98 99 98 97 97 97
O²
Transit Normal Normal Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Consultation neurologique : 
Steppage bilatéral et symétrique évoluant depuis deux ans environ, d'installation très progressive
et sans trouble sensitif ni douleur. Le tableau est évolutive avec une aggravation continue dans le
temps.
Cliniquement, pas d'atteinte sensitive dans les différents territoires radiculaires ou tronculaire.
On retrouve un déficit distal aux membres inférieurs, plus marquée à droite et particulièrement
marquée sur les releveurs. Le déficit ne concernent plusieurs territoires radiculaires et ou
troculaire. Les réflexes ostéotendineux sont perçus en rotuliens, symétriques aux dépens de la
gauche, et abolis en achilléen. Il n'y a pas de signe pyramidal.
À l'EMG : 
- abondantes activité de repos dans les muscles des membres inférieurs avec des potentiels de
fibrillations et des ondes positives dans les droits antérieurs, les jumeaux internes et les jambier
DR. [NOM] 09/06/2023
Note d'évolution antérieur. Les tracés volontaires y sont très appauvris. On enregistre une décharges complexe non
[NOM] 11 : 24
jambier antérieur gauche.
- Présence de fasciculations membres supérieurs et même des myokymies dans le première
interosseux à gauche. Les tracés volontaires sont un peu appauvris dans les premières
interosseux.
- pas d'argument pour une atteinte à l'étage bulbaire.
L'évolutivité du tableau avec cette dissociation entre une atteinte motrice est sévère et l'absence
d'atteinte sensitive fait craindre une pathologie affectant le motoneurone.
On propose une nouvelle hospitalisation en neurologie le 26 juin à 15 h pour complément de
bilan diagnostique. On prévoira des analyses génétiques (pathologie motoneuronale) même s'il
n'existe pas d'antécédents de maladie neurodégénérative documentée.
Motif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit
ATCD
-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020
-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs
-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline
-hypothyroïdie substituée (suivi Dr [NOM])
Histoire de la DR. [NOM] 09/06/2023
maladie HOURDILLE 11 : 16 Traitement d'entrée
-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir
-Seretide 1 bouffée matin et soir
-Spiriva 1 bouffée le matin
-Pantoprazole 20 mg le soir
-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs
-Levothyrox 50 ug le matin
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 2 de 22Mode de vie : Vit avec son époux et deux enfants à Ascain. En arrêt maladie depuis quelques
mois. Comptable. Autonome à domicile
Anamnèse médicale
Patiente suivie pour une spondylarthrite associée à une maladie de Verneuil diagnostiquée en
2018 devant : 
- Hypersignaux thoraciques, petit hypersignal antérieure des sacroiliaques (pouvant être
mécanique)
- Absence de HLAB27.
Au niveau thérapeutique : 
- Humira depuis septembre 2018, avec augmentation de posologie à visée dermatologique depuis
septembre 2021 à 80mg/2 semaianes.
- Arrété en mars 2023, après avis du Pr [NOM] par suspicion d'imputabilité dans les
troubles neurologiques.
Elle prend tous les soirs INDOMETACINE 75 mg.
Sur le plan inflammatoire Dermatologique : Il existe plusieurs nodules inflammatoires, axillaires
et inguinaux, à moindre degré sous-mammaires associés à des fissures. Il lui est prescrit de la
DOXYCYLINE 200mg le soir. Permettant une amélioration clinique avec l'absence de nouvelles
poussées mais lésions cicatricielles douloureuses et prurigineuses avec parfois quelques
écoulements sur fistulisation.
Après consultation conjointe avec le Dr [NOM] et le Dr [NOM], l'autre proposition pour traiter la
maladie de Verneuil serait du SECUKINUMAB qui a obtenu récemment l'AMM.
Son principal problème actuellement est neurologique : 
Depuis plus de 2 ans, steppage du pied droit puis du pied gauche avec déficit s'aggravant
progressivement.
Un bilan complet avait été réalisé en neurologie en janvier 2022, avec conclusion à une atteinte
radiculaire mais sans franche anomalie à l'IRM du [NOM] : 
- EMG : atteinte motrice L5-S1 droite, de moindre mesure à gauche, avec aggravation à l'EMG
de fin 2022. Pas d'argument pour atteinte plexique ou tronculaire.
- PL : leucocytes 120, Hepaties, protéinorachie 0,8, mais PL traumatique
- Biologie : Bilan autoimmun : antiCLP faiblement positif, antiADN faiblement positif (mais sous
antiTNF). ANCA negatif, FR negatif.
Infectieux : syphilis, VIH, VHB, VHC negatif.
Immunophenotypahe hémato negatif.
- IRM Bassin : pas de compression tronculaire
- TDM TAP / TEP TDM : pas de syndrome tumorale.
Depuis sensation d'aggravation.
- Contrôle EMG janvier 2023 : aggravation d'une atteinte multiradiculaire L5S1 bilatérale
prédominant à droite. Conductions sensitives normales.
Au niveau thérapeutique : prise en charge en rééducation à Mariena en mars sans efficacité.
Consultation de rhumatologie pour aggravation du déficit. A l'arret du traitement par Humira : 
- Pas de majoration des douleurs axiales ou périphériques,
- Stabilité à visée dermato, pas de franche poussée
- Deficit releveur occasionnant plusieurs chutes.
Cliniquement : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas d'altération de l'état général, pas de fièvre récente, pas de perte d'appétit. Pas de perte de
poids récente.
Au niveau neurologique : 
Steppage au niveau des deux pieds plus marqué à droite avec port d'une orthèse releveur de pied.
Risque de chute +++
ROT rotuliens présents, achilléens absents.
Pas de syndrome pyramidal, pas de Babinski, pas de trépidation épileptoïdes.
tibial antérieure à 1/5, flexion plantaire à 2/5, long extenseur de l'hallux à 1/5, moyen fessier D à
4/5, quadriceps et psoas normal, ischiojambier normaux
A gauche, releveur du pied gauche à 4/5 avec flexion plantaire à 4/5 long extenseur de l'hallux à
3/5. Au niveau proximal pas de déficit moteur.
Au niveau sensitif, pas de déficit épicritique ou proprioceptif.
Au niveau rhumatologique : Douleurs inflammatoires du [NOM] et des sacroiliaques avec
irradiation douloureuse bilatérale latéralement au niveau des cuisses.
Pas de gonflement, pas de rougeur, pas de douleur articulaire au niveau des articulations
périphériques mains, pieds.
Au niveau cutané : Lésions cicatricielles prurigineuses et douloureuses de Maladie de Verneuil
au niveau des aisselles, plis inguinaux et sous mammaires. Sous doxycycline 200mg le soir. Pas
de nouvelle poussée récente.
Mais écoulements sur fistulisation des lésions.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 3 de 22Examens complémentaires : 
BS : 
-Hg 11g/dl, microcytaire, a régénérative avec VGM à 78, crp 22mg/l, ferritine 62ug/l, pas d'autre
anomalie de la NFS
-FR et bilan hépatique normal, bilan phosphocalcique normal, vit D à 14ng/ml
-CRP 132U/L, vit b9 b12 b1 b6 normale, EPP profil inflammatoire
-sero lyme + en IGM , westerne bloc en cours
-AAN 1/1280, adn 70, FR-CCP- ANCA négatifs. ACC+ cardiolipine + b2gp1-
-ECA en cours
-sero [NOM] EBV anciens, syphilis -, vih vhb vhc négatif, quantiferon -
immunophenotypage lymphocyaire : Immunophénotypage des [NOM] sanguins mettant
en évidence une discrète inversion du rapport kappa/lambda ne permettant pas d'exclure
formellement la présence d'une population B monotypique (les [NOM] restant très
majoritairement des [NOM] T).
PL : 3 éléments, lyme dans LCR -
TDM TAP : Imagerie abdomino-pelvienne sans particularité. Pas d'anomalie radiologique
pouvant expliquer une radiculalgie bilatérale déficitaire.
IRM [NOM] en attente
IRM [NOM] [NOM] : Construction disco-ostéophytique postérolatérale gauche en L5-S1
responsable d'un rétrécissement du défilé inter-disco-articulaire et d'un possible conflit avec la
racine S1. Protrusion postéro-médiane L4-L5 de petite taille sans conflit notable avec les racines
L5
EMG ( Dr [NOM]) : - abondantes activité de repos dans les muscles des membres inférieurs
avec des potentiels de fibrillations et des ondes positives dans les droits antérieurs, les jumeaux
internes et les jambier antérieur. Les tracés volontaires y sont très appauvris. On enregistre une
décharges complexe non jambier antérieur gauche.
- Présence de fasciculations membres supérieurs et même des myokymies dans le première
interosseux à gauche. Les tracés volontaires sont un peu appauvris dans les premières
interosseux.
- pas d'argument pour une atteinte à l'étage bulbaire
EVOLUTION
Aggravation clinique et électromyographie motrice périphérique.
Pas de conflit radiculaire évident à l'IRM pouvant expliquer la sévérité de l'atteinte motrice .
Bilan étiologique en cours avec indication prise en charge en neurologie le 26/06 15h.
Dans le cadre du bialn etiologique mise en évidence de AAN à 1/1280 avec ADN à 70 + SAPL
fluctuant ( +b2gp1 sur 1 er contrôle puis - , anti cardiolipine + à 2 reprise, ACC + sur dernier
contrôle, absence d'atcdt thrombo embolique).
Possible dysimmunité induite par anti TNF. Atteinte EMG non évocatrice d'une atteinte
inflammatoire lupique.
Indication à controler le bilan à distance, si comfirmation ACC, indication à un traitement par
kardegic en préventif.
Traitement de sortie inchangé
Au total : 
Aggravation atteinte neurologique motrice périphérique , sans argument pour un conflit
radiculaire rachidien : étiologie inflammatoire?/ dégénérative?
Hospitalisation en neurologie le 26/06 à 15h pour poursuite du bilan.
Motif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit
MT
ATCD
-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020
-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs
-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline
Histoire de la Paul-Emile 09/06/2023 -hypothyroïdie substituée (suivi Dr [NOM])
maladie [NOM] 10 : 27
Traitement d'entrée
-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir
-Seretide 1 bouffée matin et soir
-Spiriva 1 bouffée le matin
-Pantoprazole 20 mg le soir
-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs
-Levothyrox 50 ug le matin
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 4 de 22Mode de vie : Vit avec son époux et deux enfants à Ascain. En arrêt maladie depuis quelques
mois. Comptable. Autonome à domicile
Anamnèse médicale
Patiente suivie pour une spondylarthrite associée à une maladie de Verneuil diagnostiquée en
2018 devant : 
- Hypersignaux thoraciques, petit hypersignal antérieure des sacroiliaques (pouvant être
mécanique)
- Absence de HLAB27.
Au niveau thérapeutique : 
- Humira depuis septembre 2018, avec augmentation de posologie à visée dermatologique depuis
septembre 2021 à 80mg/2 semaianes.
- Arrété en mars 2023, après avis du Pr [NOM] par suspicion d'imputabilité dans les
troubles neurologiques.
Elle prend tous les soirs INDOMETACINE 75 mg.
Sur le plan inflammatoire Dermatologique : Pour quelques poussées cutanées, elle
prend de manière intermittentes traitaient de l'AUGMENTIN. Il existe plusieurs nodules
inflammatoires, axillaires et inguinaux, à moindre degré sous-mammaires associés à des fissures.
Il lui est prescrit de la DOXYCYLINE 200mg le soir. Permettant une amélioration clinique avec
l'absence de nouvelles poussées mais lésions cicatricielles douloureuses et prurigineuses avec
parfois quelques écoulements sur fistulisation.
Après consultation conjointe avec le Dr [NOM] et le Dr [NOM], l'autre proposition pour traiter la
maladie de Verneuil serait du SECUKINUMAB qui a obtenu récemment l'AMM.
Sur le plan rhumatologique, dernière IRM des sacroiliaques en mars 2023 : XXX
Son principal problème actuellement est neurologique : 
Depuis plus de 2 ans, steppage du pied droit puis du pied gauche avec déficit s'aggravant
progressivement.
Un bilan complet avait été réalisé en neurologie en janvier 2022, avec conclusion à une atteinte
radiculaire mais sans franche anomalie à l'IRM du [NOM] : 
- EMG : atteinte motrice L5-S1 droite, de moindre mesure à gauche, avec aggravation à l'EMG
de fin 2022. Pas d'argument pour atteinte plexique ou tronculaire.
- PL : leucocytes 120, Hepaties, protéinorachie 0,8, mais PL traumatique
- Biologie : Bilan autoimmun : antiCLP faiblement positif, antiADN faiblement positif (mais sous
antiTNF). ANCA negatif, FR negatif.
Infectieux : syphilis, VIH, VHB, VHC negatif.
Immunophenotypahe hémato negatif.
- IRM Bassin : pas de compression tronculaire
- TDM TAP / TEP TDM : pas de syndrome tumorale.
- IRM [NOM] 2022
Depuis sensation d'aggravation.
- Contrôle EMG janvier 2023 : aggravation d'une atteinte multiradiculaire L5S1 bilatérale
prédominant à droite. Conductions sensitives normales.
Au niveau thérapeutique : prise en charge en rééducation à Mariena en mars sans efficacité.
rhumatologie pour aggravation du déficit. A l'arret du traitement par Humira : 
- Pas de émajoration des douleurs axiales ou périphériques,
- Stabilité à visée dermato, pas de franche poussée
- Deficit releveur occasionnant plusieurs chutes.
Cliniquement : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas d'altération de l'état général, pas de fièvre récente, pas de perte d'appétit. Pas de perte de
poids récente.
Au niveau neurologique : 
Steppage au niveau des deux pieds plus marqué à droite avec port d'une orthèse releveur de pied.
Risque de chute +++
ROT rotuliens présents, achilléens absents.
Pas de syndrome pyramidal, pas de Babinski, pas de trépidation épileptoïdes.
eleveur du pied droit à 3/5, flexion plantaire à 3/5, long extenseur de l'hallux à 2/5. Au niveau
proximal, pas de déficit musculaire.
A gauche, releveur du pied gauche à 4/5 avec flexion plantaire à 4/5 long extenseur de l'hallux à
3/5. Au niveau proximal pas de déficit moteur.
Au niveau sensitif, pas de déficit épicritique ou proprioceptif.
Au niveau rhumatologique : Douleurs inflammatoires du [NOM] et des sacroiliaques avec
irradiation douloureuse bilatérale latéralement au niveau des cuisses.
Pas de gonflement, pas de rougeur, pas de douleur articulaire au niveau des articulations
périphériques mains, pieds.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 5 de 22Au niveau cutané : Lésions cicatricielles prurigineuses et douloureuses de Maladie de Verneuil
au niveau des aisselles, plis inguinaux et sous mammaires. Sous doxycycline 200mg le soir. Pas
de nouvelle poussée récente.
Mais écoulements sur fistulisation des lésions.
EVOLUTION
Une [NOM] [NOM] est réalisé fin 2021 retrouve des leucocytes à 120/mm3 mais sur liquide
traumatique.
Après discussion avec les neurologues, une nouvelle [NOM] [NOM] sous contrôle scopique
est réalisée pour éliminer inflammation du LCR.
Les résultats retrouvés un aspect du LCR, leucocytes à 3/mm3, ED direct négatif, culture en
cours
LCR LYME en cours, IL6/IL10 en cours.
Un scanner TAP ne retrouve pas d'anomalie pouvant expliquer le déficit des
releveurs bilatéralement
Mesures associées : 
- Bilan mammographique fin 2022 : ACR 2 bilatéral
Vu ce jour
Stabilité clinique.
Pas de céphalées, pas de nausées pas de vomissements
Paul-Emile 08/06/2023 [NOM] [NOM] : 
Note d'évolution
[NOM] 18 : 27 LCR normal, Leucocytes 3/mm3, ED direct négatif, culture
LCR LYME en cours, IL 6 IL10 en cours
Scanner ne retrouve pas d'anomalie pouvant expliquer le déficit des releveurs bilatéralement
[NOM] [NOM] réalisé ce matin
Quelques céphalées pas de douleur [NOM]
Stabilité clinique du déficit moteur
Diminution des paresthésies du pied droit
Paul-Emile 07/06/2023
Note d'évolution
[NOM] 14 : 34
Premiers résultats LCR : 
Leuco négatif à 3/mm3
Protéinorachie normale
Vue ce jour,
Patiente qui se plaint de paresthésie/ Douleur neuropathiques au niveau du pied droit. A eu
l'impression d'avoir déjà eu cet épisode
Pas de déficit sensitif. Mais paresthésies au niveau du pied droit en chaussettes. Releveurs à 2/5
flexion à 3/5. PAs de de déficit proximal
Paul-Emile 06/06/2023
Note d'évolution Déficit moteur reste stable.
[NOM] 10 : 56
Pas de nouvelles douleurs au niveau du [NOM]
Demain PL à 10h30 avec [NOM]
Discussion avec neurologue pour bilan complémentaire
[NOM] et scan AP prévue jeudi
Paul-Emile 05/06/2023 REFAIRE PL car derniere PL retrouvée leucocytes ++ mais LCR avec hémo sur traumatique
Note d'évolution
[NOM] 15 : 55 Donc Refaire PL sous scopie pr éviter [NOM] traumatique
PL sous scopie prévue avec DR [NOM] mercredi matin
Motif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit
MT
ATCD
-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020
-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs
-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline
-hypothyroïdie substituée (suivi Dr [NOM])
Histoire de la 02/06/2023
DR. [NOM] Traitement d'entrée
maladie 15 : 46
-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir
-Seretide 1 bouffée matin et soir
-Spiriva 1 bouffée le matin
-Pantoprazole 20 mg le soir
-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs
-Levothyrox 50 ug le matin
Mode de vie : Vit avec son époux et deux enfants à Ascain. En arrêt maladie depuis quelques
mois. Comptable. Autonome à domicile
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 6 de 22Anamnèse médicale
Patiente suivie pour une spondylarthrite associée à une maladie de Verneuil diagnostiquée en
2018 devant : 
- Hypersignaux thoraciques, petit hypersignal antérieure des sacroiliaques (pouvant être
mécanique)
- Absence de HLAB27.
Au niveau thérapeutique : 
- Humira depuis septembre 2018, avec augmentation de posologie à visée dermatologique depuis
septembre 2021 à 80mg/2 semaianes.
- Arrété en mars 2023, après avis du Pr [NOM] par suspicion d'imputabilité dans les
troubles neurologiques.
Elle prend tous les soirs INDOMETACINE 75 mg.
Sur le plan inflammatoire Dermatologique : Pour quelques poussées cutanées, elle
prend de manière intermittentes traitaient de l'AUGMENTIN. Il existe plusieurs nodules
inflammatoires, axillaires et inguinaux, à moindre degré sous-mammaires associés à des fissures.
Il lui est prescrit de la DOXYCYLINE 200mg le soir. Permettant une amélioration clinique avec
l'absence de nouvelles poussées mais lésions cicatricielles douloureuses et prurigineuses avec
parfois quelques écoulements sur fistulisation.
Après consultation conjointe avec le Dr [NOM] et le Dr [NOM], l'autre proposition pour traiter la
maladie de Verneuil serait du SECUKINUMAB qui a obtenu récemment l'AMM.
Sur le plan rhumatologique, dernière IRM des sacroiliaques en mars 2023 : XXX
Son principal problème actuellement est neurologique : 
Depuis plus de 2 ans, steppage du pied droit puis du pied gauche avec déficit s'aggravant
progressivement.
Un bilan complet avait été réalisé en neurologie en janvier 2022, avec conclusion à une atteinte
radiculaire mais sans franche anomalie à l'IRM du [NOM] : 
- EMG : atteinte motrice L5-S1 droite, de moindre mesure à gauche, avec aggravation à l'EMG
de fin 2022. Pas d'argument pour atteinte plexique ou tronculaire.
- PL : leucocytes 120, Hepaties, protinorachis 0,8, mais PL traumatique
- Biologie : Bilan autoimmun : antiCLP faiblement positif, antiADN faiblement positif (mais sous
antiTNF). ANCA negatif, FR negatif.
Infectieux : syphilis, VIH, VHB, VHC negatif.
Immunophenotypahe hémato negatif.
- IRM Bassin : pas de compression tronculaire
- TDM TAP / TEP TDM : pas de syndrome tumorale.
- IRM [NOM] 2022
Depuis sensation d'aggravation.
- Contrôle EMG janvier 2023 : aggravation d'une atteinte multiradiculaire L5S1 bilatérale
prédominant à droite. Conductions sensitives normales.
Au niveau thérapeutique : prise en charge en rééducation à Mariena en mars sans efficacité.
rhumatologie pour aggravation du déficit. A l'arret du traitement par Humira : 
- Pas de émajoration des douleurs axiales ou périphériques,
- Stabilité à visée dermato, pas de franche poussée
- Deficit releveur occasionnant plusieurs chutes.
Cliniquement : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas d'altération de l'état général, pas de fièvre récente, pas de perte d'appétit. Pas de perte de
poids récente.
Au niveau neurologique : 
Steppage au niveau des deux pieds plus marqué à droite avec port d'une orthèse releveur de pied.
Risque de chute +++
ROT rotuliens présents, achilléens absents.
Pas de syndrome pyramidal, pas de Babinski, pas de trépidation épileptoïdes.
eleveur du pied droit à 3/5, flexion plantaire à 3/5, long extenseur de l'hallux à 2/5. Au niveau
proximal, pas de déficit musculaire.
A gauche, releveur du pied gauche à 4/5 avec flexion plantaire à 4/5 long extenseur de l'hallux à
3/5. Au niveau proximal pas de déficit moteur.
Au niveau sensitif, pas de déficit épicritique ou proprioceptif.
Au niveau rhumatologique : Douleurs inflammatoires du [NOM] et des sacroiliaques avec
irradiation douloureuse bilatérale latéralement au niveau des cuisses.
Pas de gonflement, pas de rougeur, pas de douleur articulaire au niveau des articulations
périphériques mains, pieds.
Au niveau cutané : Lésions cicatricielles prurigineuses et douloureuses de Maladie de Verneuil
au niveau des aisselles, plis inguinaux et sous mammaires. Sous doxycycline 200mg le soir. Pas
de nouvelle poussée récente.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 7 de 22Mais écoulements sur fistulisation des lésions.
Mesures associées : 
- Bilan mammographique fin 2022 : ACR 2 bilatéral
Motif d'hospitalisation : Aggravation steppage pied droit
MT
ATCD
-Hystérectomie totale et salpingectomie bilatérale en octobre 2020
-Spondylarthrite traitée par Humira jusqu'en mars. Traitement par Indométacine tous les soirs
-Maladie de Verneuil traitée par Doxycycline
-hypothyroïdie substituée
Traitement d'entrée
-Doxycycline 100 mg 2 cpr le soir
-Seretide 1 bouffée matin et soir
-Spiriva 1 bouffée le matin
-Pantoprazole 20 mg le soir
-Indométacine 75 mg 1 comprimé tous les soirs
-Levothyrox 50 ug le matin
Mode de vie : Vit avec son époux et deux enfants à Ascain. En arrêt maladie depuis quelques
mois. Comptable. Autonome à domicile
Anamnèse médicale
Patiente suivie pour une spondylarthrite associée à une maladie de Verneuil.
Traitée sous HUMIRA 80 mg jusqu'en avril arrêté pour réaliser une fenêtre thérapeutique.
Elle prend tous les soirs INDOMETACINE 75 mg.
-En janvier, la patiente décrit des nouvelles poussées de maladie de Verneuil de manière
relativement récente. Elle avait des poussées de manière intermittentes traitaient de temps en
temps par AUGMENTIN. Il existe plusieurs nodules inflammatoires, axillaires et inguinaux, à
moindre degré sous-mammaires associés à des fissures.
Il lui est prescrit de la DOXYCYLINE 200mg le soir. Permettant une amélioration clinique avec
l'absence de nouvelles poussées mais lésions cicatricielles douloureuses et prurigineuses avec
parfois quelques écoulements sur fistulisation.
Histoire de la Paul-Emile 01/06/2023 L'autre proposition pour traiter la maladie de Verneuil serait du SECUKINUMAB qui a obtenu
maladie [NOM] 16 : 25 récemment l'AMM.
Par ailleurs , elle se plaint de douleurs lombaires et dans le membre inférieur droit avec réveils
nocturnes. Elle avait eu en 2018 une IRM des sacro-iliaques qui n'avait pas conclu à une sacro-
illite inflammatoire.
L'IRM des sacroiliaques en mars retrouve xxxxxxx
En avril Pr [NOM] suspend le traitement par HUMIRA pour réaliser une fenêtre
thérapeutique afin de savoir si responsabilité dans le steppage
Depuis plus de 2 ans, steppage du pied droit puis du pied gauche avec déficit s'aggravant
progressivement. Plusieurs EMG retrouve une atteinte multi-radiculaire prédominante à droite.
Porte orthèse releveurs à droite. Difficultés à la marche avec chutes.
==> Hospitalisée ce jour en rhumatologie pour bilan étiologique du steppage bilatéral
Cliniquement : 
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace
Pas d'altération de l'état général, pas de fièvre récente, pas de perte d'appétit. Pas de perte de
poids récente.
Au niveau neurologique : 
Steppage au niveau des deux pieds plus marqué à droite avec port d'une orthèse releveur de pied.
Risque de chute +++
ROT rotuliens présents, achilléens absents.
Pas de syndrome pyramidal, pas de Babinski, pas de trépidation épileptoïdes.
A droite , releveur du pied droit à 3/5, flexion plantaire à 3/5, long extenseur de l'hallux à 2/5. Au
niveau proximal, pas de déficit musculaire.
A gauche, releveur du pied gauche à 4/5 avec flexion plantaire à 4/5 long extenseur de l'hallux à
3/5. Au niveau proximal pas de déficit moteur.
Au niveau sensitif, pas de déficit épicritique ou proprioceptif.
Au niveau rhumatologique : Douleurs inflammatoires du [NOM] et des sacroiliaques avec
irradiation douloureuse bilatérale latéralement au niveau des cuisses.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 8 de 22Pas de gonflement, pas de rougeur, pas de douleur articulaire au niveau des articulations
périphériques mains, pieds.
Au niveau cutané : Lésions cicatricielles prurigineuses et douloureuses de Maladie de Verneuil
au niveau des aisselles, plis inguinaux et sous mammaires. Sous doxycycline 200mg le soir. Pas
de nouvelle poussée récente.
Mais écoulements sur fistulisation des lésions.
Surveillance Psychiatrie
Item de 09/06/2023 08/06/2023 08/06/2023 07/06/2023 07/06/2023 06/06/2023 06/06/2023 05/06/2023 05/06/2023 04/06/2023 04/06/2023 02/06/2023 02/06/2023
surveillance 08 : 26 14:48 08:28 15:20 08:31 15:23 09:16 15:05 08:19 23:05 18:33 16:07 08:21
Température 37,20 37,10 36,80 37,20 36,60 37,30 37 37 36,70 37,20 37,80 37,60 37
Pouls 83 74 77 78 85 85 82 82 71 83 88 68
PA
142 110 103 138 116 113 127 106 124 134 132 97
Systolique
PA
85 59 59 77 67 67 78 53 65 61 97 53
Diastolique
Saturation
96 98 96 97 96 95 98 99 98 97 97 97
O²
Transit Normal Normal Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
09/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] sortie ce jour dans l'am.
13 : 35
douleur : 
- patiente peu douloureuse ce jour
[NOM] 07/06/2023
Note IDE examen : 
[NOM] 12 : 58
- PL ce matin à 11h -> liquide clair envoyé au labo
-> douloureuse à son retour -> ATG 1 administré
Douleur : En à 2/10 mais refus d'ATG 1
05/06/2023 Examen : PL le 07/06 sous Rx
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 55 Scan TAP + IRM bassin le 09/06
EMG le 10/06
Retour de permission
04/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Bilan sanguin demain
18 : 34
Pas de douleur
03/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] EN permission ce samedi 3/6 jusqu'au 4/6 18h30
12 : 45
Examen : a eu IRM ce jour
IRM [NOM] demandé
scanTAP demandé
[NOM] +/- PL semaine pro
02/06/2023
Note IDE MASCHIO-
19 : 03
[NOM] Douleurs : ATG1 administré à 18h30
→ à prescrire
Devenir : permission ce weekend de samedi à dimanche
Patiente entrée directement du domicile pour prise en charge d'une stepage pied droit avec
réévaluation ++
[NOM]
01/06/2023 Douleurs : patiente non douloureuse
Note IDE MASCHIO-
18 : 45
[NOM]
Traitement : gère seule ses TTT
Examen : bio demain
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 9 de 22[NOM] INDOCID 75MG Paul-Emile
1 GEL - Soir [19h] Normal 01/06/2023 17 : 23 08/06/2023 19:00
GELULE [20] Gelule(s) [NOM]
GRANUDOXY 100MG CPR
Paul-Emile
Ge GRANUDOXY 100MG 2 CPR - Soir [19h] Normal 01/06/2023 18 : 26 08/06/2023 19:00
[NOM]
CPR [28] COMPRIME(S)
LEVOTHYROX 50MICROG Paul-Emile
1 CPR - Matin [8h] Normal 01/06/2023 18 : 26 09/06/2023 08:00
CPR [50] COMPRIME(S) [NOM]
MONTELUKAST
Paul-Emile
ARW 10MG CPR [28] 1 CPR - Matin [8h] Normal 01/06/2023 18 : 26 09/06/2023 08:00
[NOM]
COMPRIME(S)
PANTOPRAZOLE
Paul-Emile
[NOM] 20MG CPR [14] 1 CPR - Soir [19h] Normal 01/06/2023 18 : 26 08/06/2023 19:00
[NOM]
COMPRIME(S)
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir nuit Paul-Emile
500MG GELULE [12] 2 GEL 02/06/2023 19 : 05 09/06/2023 12:00
Normal [NOM]
Gelule(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
GRANUDOXY 100MG CPR
- Matin soir (8h - Paul-Emile
Ge GRANUDOXY 100MG 1 CPR 01/06/2023 17 : 23 01/06/2023 18:09
19h) Normal [NOM]
CPR [28] COMPRIME(S)
Voie d`administration : INHALEE
Statut des prescriptions : Signé
SERETIDE 250/25
MICROG SUSP INHAL - Matin soir (8h - Paul-Emile
1 DOSE 01/06/2023 17 : 23 09/06/2023 08:00
[120] FLACON(S) 19h) Normal [NOM]
PRESSURISE(S)
SPIRIVA RESPIMAT
2,5MCG SOL PR INHAL 2,5 Paul-Emile
- Matin [8h] Normal 01/06/2023 17 : 23 09/06/2023 08:00
[60] DISPOSITIF microgrammes [NOM]
INHALATEUR(s)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
02/06/2023 14 : 23 IRM [NOM] [NOM] 02/06/2023 14:57 Réalisé DR. [NOM]
08/06/2023 13 : 19 Scanner Abdomino+/-Pelvien 08/06/2023 13:39 Réalisé DR. [NOM]
08/06/2023 11 : 30 IRM du Bassin RDV pris DR. [NOM]
[NOM] [NOM] avec
07/06/2023 10 : 44 07/06/2023 11:16 Réalisé Paul-Emile [NOM]
Guidage Radio
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
02/06/2023
02/06/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile [NOM]
06 : 25
02/06/2023
02/06/2023 07 : 00 Clairance à la creatinine MDRD Paul-Emile [NOM]
06 : 25
Syphilis : Test Tréponémique de 05/06/2023
05/06/2023 07 : 00 DR. [NOM]
dépistage 08 : 33
05/06/2023
05/06/2023 07 : 00 Sérologie Parvovirus B19 IgG DR. [NOM]
08 : 33
07/06/2023
07/06/2023 12 : 25 Protéines LCR ( dosage ) DR. [NOM]
12 : 29
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- Matin midi soir 07/06/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
Normal 08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 07/06/2023 [NOM]
Réalisé - 1xJour [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
- Matin midi goûter 07/06/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 02/06/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 21 : 30 [NOM]
07/06/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal
08 : 00 [NOM]
07/06/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 10 de 22Plan de soins Jour J du 09/06/2023 07h00 au 10/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] Paul-Emile
Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP Début le 01/06/2023 à
INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 1 17 : 23
D - 1O èS reE d - o I sN e : H 0A 1/L 0E 6E /2 0D 2i 3re @cte 1 - 9 M :00atin soir (8h - 19h) F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 1 D9 O:0 S0 E * 1
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP Début le 01/06/2023 à
INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 1 17 : 23
D - 1O èS reE d - o I sN e : H 0A 1/L 0E 6E /2 0D 2i 3re @cte 1 - 9 M :00atin soir (8h - 19h) F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 0 D8 O:0 S0 E * 1
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — SPIRIVA RESPIMAT 2,5MCG SOL Début le 01/06/2023 à
PR INHAL - 2,5MCG solution - Dose 2,5 17 : 23
m 1èi rc er o dg or sa em : 0m 2e /s 0 6- /I 2N 0H 23A @LE 0E 8 :D 00irecte - Matin [8h] - F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 0 m8 i: c0 r0 o g* r a2 m.5 mes
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — [NOM] INDOCID 75 MG GELULE Début le 01/06/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Soir 17 : 23 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à GEL
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 01/06/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Soir [19h] - 18 : 26 19:00 * 2
1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 01/06/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 18 : 26 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 02/06/2023 @ 08:00 Fin le 01/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — MONTELUKAST ARW 10MG CPR - Début le 01/06/2023 à
10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 26 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 02/06/2023 @ 08:00 Fin le 01/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 20MG CPR - Début le 01/06/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 18 : 26 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 11 de 22[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 19:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 12:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 07/06/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant
[NOM] [NOM] 23 : 00 * 1
30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ 08:00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 12 de 22Début le 07/06/2023 à
08 : 00
Fin le 06/07/2023 à
23 : 00
Admin le 08/06/2023 à
23 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 07/06/2023 à
[8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 13 de 22Plan de soins Jour J + 1 du 10/06/2023 07h00 au 11/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] Paul-Emile
Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP Début le 01/06/2023 à
INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 1 17 : 23
D - 1O èS reE d - o I sN e : H 0A 1/L 0E 6E /2 0D 2i 3re @cte 1 - 9 M :00atin soir (8h - 19h) F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 0 D8 O:0 S0 E * 1
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — SERETIDE 250/25 MICROG SUSP Début le 01/06/2023 à
INHAL - 250/25 suspension (8 mL) - Dose 1 17 : 23
D - 1O èS reE d - o I sN e : H 0A 1/L 0E 6E /2 0D 2i 3re @cte 1 - 9 M :00atin soir (8h - 19h) F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 1 D9 O:0 S0 E * 1
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — SPIRIVA RESPIMAT 2,5MCG SOL Début le 01/06/2023 à
PR INHAL - 2,5MCG solution - Dose 2,5 17 : 23
m 1èi rc er o dg or sa em : 0m 2e /s 0 6- /I 2N 0H 23A @LE 0E 8 :D 00irecte - Matin [8h] - F 08in :0 l 0e 01/07/2023 à 0 m8 i: c0 r0 o g* r a2 m.5 mes
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — [NOM] INDOCID 75 MG GELULE Début le 01/06/2023 à
- 75MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Soir 17 : 23 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à GEL
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — GRANUDOXY 100MG CPR - 100MG Début le 01/06/2023 à
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Soir [19h] - 18 : 26 19:00 * 2
1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — LEVOTHYROX 50MICROG CPR - Début le 01/06/2023 à
50MICROG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 18 : 26 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 02/06/2023 @ 08:00 Fin le 01/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — MONTELUKAST ARW 10MG CPR - Début le 01/06/2023 à
10MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 18 : 26 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 02/06/2023 @ 08:00 Fin le 01/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PANTOPRAZOLE [NOM] 20MG CPR - Début le 01/06/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 18 : 26 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 01/06/2023 @ 19:00 Fin le 30/06/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 08/06/2023 à
19 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 0 G8 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 1 G2 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 14 de 22[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 1 G9 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] Paul-Emile
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 02/06/2023 à
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 19 : 05
O 02R /0A 6L /2E
0
2- 3M @at i 2n
1
m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/07/2023 à 2 G1 E : 0 L0 * 2
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 12:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 07/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 08 : 00
- pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ Fin le 06/07/2023 à 19:00 * 1
08 : 00 19:00
Admin le 09/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 07/06/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 07/06/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
07/06/2023 @ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 09/06/2023 à
16 : 00
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant
[NOM] [NOM] 23 : 00 * 1
30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 @ 08:00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 15 de 22Début le 07/06/2023 à
08 : 00
Fin le 06/07/2023 à
23 : 00
Admin le 08/06/2023 à
23 : 01
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 07/06/2023 à
[8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/06/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 06/07/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 09/06/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 02/06/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 02/06/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 02/06/2023
IRM DU [NOM] [NOM]
Indication : 
Radiculalgie L5 droite déficitaire. Ce jour bilatéralisation avec atteinte L5 gauche.
Protocole : 
Sagittal T1, T2 flex. Axiale Cube T2.
RESULTATS : 
Hauteur préservée de l'ensemble des corps vertébraux. Alignement respecté des murs postérieurs. Discopathie dégénérative
intéressant les deux derniers étages lombaires avec une atteinte prédominante en L5-S1, de grade V de la classification Pfirmann.
Sur ce dernier étages, construction disco-ostéophytique postéro-latérale gauche responsable d'une sténose du défilé inter-disco-
articulaire et d'un possible conflit avec la racine S1 à ce niveau.
02/06/2023
CR IRM À l'étage sus-jacent, L4-L5, protrusion postéro-médiane avec image en coup d'ongle fissuraire de l'annulus postérieur (HIZ lesion).
14 : 23
Il n'y a pas de conflit radiculaire notable.
Absence de remaniement inflammatoire des complexes disco-vertébraux ou des massifs articulaires postérieurs.
Pas d'anomalie de signal du cône terminal ou des racines de la queue de cheval.
Pas d'anomalie des parties molles péri-vertébrales.
CONCLUSION : 
Construction disco-ostéophytique postérolatérale gauche en L5-S1 responsable d'un rétrécissement du défilé inter-disco-articulaire
et d'un possible conflit avec la racine S1. Protrusion postéro-médiane L4-L5 de petite taille sans conflit notable avec les racines L5
Dr [NOM]
Technique : 
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 16 de 22Compte rendu au format texte
Bayonne, le 07/06/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 07/06/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 07/06/2023
[NOM] [NOM] SOUS SCOPIE
Indication : 
Bilan d'un steppage bilatéral
07/06/2023
CR RX-Echo
10 : 44
RESULTATS : 
[NOM] sous contrôle scopique à l'étage L3-L4.
Prélèvement de six tubes de 15 gouttes d'un LCR eau de roche, normotendu.
Dr [NOM]
Technique : 
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 08/06/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 08/06/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 08/06/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
08/06/2023
CR Scanner
13 : 19 Indication :
Atteinte radiculaire déficitaire bilatérale non expliquée par l'IRM. [NOM] d'un syndrome tumoral compressif.
Protocole : 
Examen réalisé sans et avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Il n'est pas mis en évidence de masse pelvienne pouvant entraîner une compression radiculaire. Aspect sans particularité du sacrum
dans le contexte.
Nodule de 32 mm du segment VI hépatique en faveur d'un angiome. Pas d'anomalie du reste du parenchyme hépatique. Aspect
sans particularité du pancréas, de la rate, des surrénales et des reins.
La vésicule biliaire présente des parois fines.
Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines.
Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique.
Pas d'épanchement péritonéal.
Absence de lésion suspecte du cadre colique.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 17 de 22Absence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.
CONCLUSION : 
Imagerie abdomino-pelvienne sans particularité. Pas d'anomalie radiologique pouvant expliquer une radiculalgie bilatérale
déficitaire.
Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 1822.97 mGy.cm CTDI : 39.45 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
XENETIX 350 200mL 23wf005c02 80.00 ml
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N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 09/06/2023
Docteur
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : 09/06/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 09/06/2023
IRM DU [NOM] [NOM] [NOM]
Indication : 
Lombosciatalgie bilatérale.
Protocole : 
Coronal cube T1. Coronal cube STIR
Axial DPFS
Coronal T2 flex
Axial LAVA sans et après injection de gadolinium.
09/06/2023
CR IRM
10 : 35
RESULTATS : 
Au niveau plexique : 
Pas d'hypertrophie radiculaire au niveau plexique.
Pas de rehaussement suspect.
Au niveau du bassin : 
Absence d'amyotrophie ou d'infiltration graisseuse musculaire notable en particulier des piriformes
Absence d'anomalie de signal STIR inflammatoire musculaire notable.
Pas d'anomalie inflammatoire des enthèses au niveau du bassin
Pas de syndrome de masse.
Formation ganglionnaire juxtacentimétrique iliaque externe gauche.
CONCLUSION : 
Absence d'anomalie notable expliquant la symptomatologie.
Dr [NOM]
Technique : 
General Electric MR 450 1,5T
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 18 de 22Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
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N° d'examen : A102687440
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
07/06/2023 12 : 29 07/06/2023 12:29 07/06/2023 12:29 05/06/2023 08:33 02/06/2023 06:25
Résultat de labo
(5973146) (5973145) (5973144) (5969742) (5968872)
Lactates LCR 1,5 mmol/l
Béta-2 microglobuline 2,41 mg/l
Bilirubine totale 5 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,57
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 21 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
CPK 132 U/l
Ferritine 62,96 µg/l
Gamma GT 15 U/l
Phosphatase alcaline 63 U/l
TSH 3ème génération 4,62 mUI/L
Valeurs de référence en
cas d'anomalies de la
fonction rénale : 0,37 -
Commentaire rapport Kappa/
3,1. Des investigations
Lambda
supplémentaires
peuvent être indiquées,
en particulier si une
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 19 de 22amylose AL est
suspectée. Hutchison,
et al. BMC Nephrology
2008
Calcium 2,23 mmol/l
Chaînes légères libres Kappa 30,69 mg/l
Chaînes légères libres
24,64 mg/l
Lambda
Rapport Kappa/Lambda 1,25
Estimation du DFG (CKD-
104 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 106 mmol/l
Index IgG [NOM] 100 U/ml
Interprétation [NOM] IgG Positif
Présence d'IgG anti-
[NOM] sans IgM. [NOM]
Conclusion [NOM] sérologique compatible
avec une infection
ancienne.
Index IgM [NOM] 7,16 U/ml
Interprétation [NOM] IgM Négatif
Créatinine 60 µmol/l
CRP 22 mg/l 29 mg/l
Compte rendu Bactériologie Bact230609081213-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230608093634-1.pdf Labo230608145328-1.pdfLabo230607094435-1.pdfLabo230602091251-1.pdf
IgG anti-EBNA 24,7 U/ml
IgG anti-VCA 728 U/ml
Infection ancienne à
Conclusion EBV
EBV
IgM anti-VCA &lt : 10.0 U/ml
Protéines (sérum) 70 g/l
Albumine (électrophorèse) 34,5 g/l
Alpha 1 3,6 g/l
Alpha 2 7,7 g/l
Gamma 15,3 g/l
Profil compatible
avec un syndrome
inflammatoire
(augmentation des
Alpha1 et diminution
de l'albumine). Profil
Electrophorèse des protéines
électrophorétique
sériques (conclusion)
qualitativement
normal : absence de
pathologie clonale
visible. Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM] 1 4,4 g/l
[NOM] 2 4,6 g/l
Enzyme de conversion de
Envoyé le 07/06/23
l'angiotensine (LCR)
Folates 7,01 nmol/l
Polynucléaires neutrophiles
58,3 % 58,3 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
5,88 10.9/l 5,29 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,5 % 2,8 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,25 10.9/l 0,25 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,7 % 0,8 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,07 10.9/l 0,07 10.9/l
[NOM] (%) 32,9 % 31,2 %
[NOM] (#) 3,32 10.9/l 2,83 10.9/l
Monocytes (%) 5,6 % 6,9 %
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 20 de 22Monocytes (#) 0,57 10.9/l 0,63 10.9/l
Glucose LCR 3,8 mmol/l
ALAT 21 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 34,4 % 33,6 %
Indice de distribution des
15,7 % 15,8 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Dosage des cytokines IL6 et
En cours
IL10 (LCR)
[NOM] T totaux (%) 91,0 %
Immunophénotypage
des [NOM]
sanguins mettant
en évidence une
discrète inversion du
rapport kappa/lambda
ne permettant pas
Conclusion d'exclure formellement
immunophénotypage la présence d'une
lymphocytaire sang population B
monotypique (les
[NOM] restant
très majoritairement
des [NOM] T).
Validé et interprété
par Dr [NOM]
[NOM]
[NOM] T CD4+ (%) 73,0 %
[NOM] T CD8+ (%) 16,0 %
[NOM] NK (%) 5 %
[NOM] B totaux (%) 3,0 %
Potassium 3,8 mmol/l
LDH 150 U/l
Sérologie Lyme IgG (sang) &lt : 5.000 UA/ml
Interprétation IgG Lyme
Négatif
(sang)
Sérologie Lyme IgM (sang) 24,92 UA/ml
Interprétation IgM Lyme
Positif
(sang)
Interprétation IgG Lyme
Négatif
(LCR)
Interprétation IgM Lyme
Négatif
(LCR)
Facteur rhumatoide IgM
&lt : 0.3 UA
(Index) (BioFlash)
Facteur rhumatoide IgM
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Annulé par le
PCR Herpès (autre) biologiste en accord
avec le médecin
Nature prélèvement PCR
LCR
HSV
Cellules anormales Négative
Culture négative à 48h
Culture LCR TK (les bouillons seront
incubés pendant 5 j)
Examen direct Négatif
Leucocytes 3 /mm3 10,09 10.9/l 9,08 10.9/l
Liquide
Nature du prélèvement
céphalorachidien
Modalité de prélèvement [NOM] [NOM]
Conclusion Lyme (LCR) Sérologie négative
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
Le 09/06/2023 18 : 46 Page 21 de 22Sérologie positive
en IgM. [NOM]
à confirmer et à
Conclusion Lyme (sang)
interpréter en fonction
du résultat du Western
Blot
Hématies 4,40 10.12/l (t/l) 4,25 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 11,1 g/dl 10,6 g/dl
VGM 78,2 fl 79,1 fl
TCMH 25,2 pg 24,9 pg
CCMH 32,3 g/dl 31,5 g/dl
Sodium 139 mmol/l
Phosphore 1,28 mmol/l
Plaquettes 425 10.9/l 389 10.9/l
Protéines LCR 0,12 g/l
Dr. [NOM]. [NOM]
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
[NOM] Dr [NOM] Dr. [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
[NOM] [NOM]
Réticulocytes (%) 1,59 %
Réticulocytes (#) 70,0 10.9/l
TCA 29,7 secondes
TCA ratio 0,98
TP 96 %
Temps de Quick 11,7 secondes
Dépistage syphilis (TPHA) Négatif
Vitamine B12 221 pmol/l
Dépistage (TPHA)
négatif. En cas
de risque de
Conclusion Syphilis contamination récente,
il est conseillé de
refaire un test de
dépistage de contrôle
Volume plaquettaire moyen 11,6 fl 11,8 fl
Western Blot de LYME Envoyé le 06/06/23
Compte-rendu CERBA En cours rslt34663712.tif
Sérologie Syphilis LCR Envoyé le 07/06/23
Sérologie Parvovirus B19 IgG Reçu le 06/06/23
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23106204 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 160 cm - Poids: 113.6 kg - IMC: 44.375
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