anonymisation/corpus_validation/trackare-19012891-23209962_19012891_23209962.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]10 Ville de résidence: [VILLE]
Détails épisode
Episode No : 23209962
Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 31/10/2023 Heure d'admission: 15:19
Date de sortie : 06/11/2023 Heure de sortie: 15:16
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epouse [NOM] [NOM]
(Trakcare) 52
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 06/11/2023 05/11/2023 04/11/2023 04/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023
surveillance 09 : 03 19:56 12:14 09:56 23:18 14:29 09:11 05:37 00:22 16:11 08:06 05:33 23:59
Température 36,40 37,20 36,40 37,30 36,10 36,30 36,50 36,70 36,20 36 36
Pouls 50 64 58 64 77 82 78 73 56 51 50 56
PA
108 116 113 106 108 100 105 102
Systolique
PA
68 61 64 61 64 59 57 62
Diastolique
Saturation
99 99 97 95 96 98 97 97 98 99 100 98
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EN EN EN EVS EN EN EN EVS
douleur
Score au
0 5 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
repos
Glycémie
2,60
capillaire
CET
0.1
Cétonurie
Transit Normal Normal Normal
Signes Vitaux Maternité
Item de 04/11/2023
surveillance 12 : 14
CET
0.1
Cétonurie
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 1 de 21Analyse Urinaire
Item de 04/11/2023
surveillance 12 : 14
CET
0.1
Cétonurie
Poids/Taille
Item de 31/10/2023
surveillance 15 : 35
Poids [kg] 81,95
Taille [cm] 180
Indice
de masse 25,29
corporelle
Surface
2,02
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 06/11/2023 05/11/2023 04/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023
surveillance 09 : 03 19:56 09:56 23:18 14:29 09:11 05:37 00:22 16:11 08:06 05:33 23:59 15:31
Température 36,40 37,20 36,40 37,30 36,10 36,30 36,50 36,70 36,20 36 36 36
Pouls 50 64 58 64 77 82 78 73 56 51 50 56 59
PA
108 116 113 106 108 100 105 102 117
Systolique
PA
68 61 64 61 64 59 57 62 71
Diastolique
Saturation
99 99 97 95 96 98 97 97 98 99 100 98 99
O²
Transit Normal Normal
Surv. Contention
Item de 06/11/2023 05/11/2023 04/11/2023 04/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023
surveillance 09 : 03 19:56 12:14 09:56 23:18 14:29 09:11 05:37 00:22 16:11 08:06 05:33 23:59
Température 36,40 37,20 36,40 37,30 36,10 36,30 36,50 36,70 36,20 36 36
Pouls 50 64 58 64 77 82 78 73 56 51 50 56
PA
108 116 113 106 108 100 105 102
Systolique
PA
68 61 64 61 64 59 57 62
Diastolique
Saturation
99 99 97 95 96 98 97 97 98 99 100 98
O²
Glycémie
2,60
capillaire
Transit Normal
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d’hospitalisation : Récidive de douleur thoracique chez un patient suivi pour une myosite
associée à une myocardite récidivante d’étiologie indéterminée.
Antécédents : 
Myocardiopathie récidivante depuis 2019 d’origine indéterminé (suivi cardio par Dr
[NOM] et médecine interne par le Dr [NOM])
Myosite inflammatoire
Allergies : intolérance à la codéine.
Traitement habituel : 
BISOPROLOL 5mg le matin midi et soir
Histoire de la DR. [NOM] 06/11/2023 ENTRESTO 93/103 1.0.0
maladie [NOM] 12 : 19 CORTANCYL 10mg 1.0.0
EPLERENONE 25mg 1.0.0
METHOTREXATE 15mg le jeudi
SPECIAFOLDINE 5mg 3 comprimés 2 jours après le méthotrexate
Mode de vie : 
Travaillait à l'usine Labeyrie à St Geours de Maremne, à 3 enfants de 9,7 et 2 ans. Actuellement
au chômage suite à un arrêt de travail prolongé.
Histoire de la maladie : 
Juin 2019 un tableau de myocardite avec altération de la FEVG sur l'IRM cardiaque initiale,
traité par Aspirine et Colchicine, avec malheureusement à chaque tentative de diminution
récidive des douleurs.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 2 de 21Les différentes IRM réalisées en 2019, 2020, mettaient en évidence des rehaussements tardifs
sous-épicardiques latéro et inféro latéraux avec une FEVG aux alentours de 45 %. Parallèlement
à cela, le patient présentait une élévation des CPK avec un tableau de myalgies et de fatigabilité
musculaire, pour lequel il a eu un bilan très exhaustif réalisé, d'abord par le Docteur [NOM] sur
l'[ETABLISSEMENT], puis par le Docteur [NOM], avec un électromyogramme non contributif, une
IRM musculaire normale, un dot myosite négatif ainsi que la recherche de la maladie de pompe.
Un bilan très large infectieux et immunologique a été réalisé, d'abord par les infectiologues puis
en médecine interne, l'ensemble du bilan est revenu strictement négatif.
Une biopsie musculaire a donc été réalisée au [ETABLISSEMENT] retrouvant quelques éléments
inflammatoires en faveur d'une cause dysimmunitaire primitive, même si le pattern reste
aspécifique.
Suite aux résultats de cette biopsie musculaire évocatrice de pathologie dysimmunitaire, après
discussion pluridisciplinaire entre le Dr [NOM], [NOM], [NOM], [NOM],
[NOM], [NOM], il a été proposé de la mise en place d'une corticothérapie systémique.
Juin 2022 : Introduction de la corticothérapie a 60mg/kg
Juillet 2022 : Diminution progressive de l’aspirine. Franche amélioration clinique sous
corticothérapie, normalisation des CPK et de la troponine. Diminution progressive des
corticoïdes.
Novembre 2022 : sous 20mg/j de corticoïdes, Légère réapparition des douleurs thoraciques et
tendance à l’augmentation des CPK.
Février 2023 : Diminution de la cortisone a 7.5mg/jour : franche réapparition des douleurs
thoraciques, myalgies et remontée des CPK ainsi que de la troponine. Corticodependance
importante de la maladie.
Cortancyl 10mg dans l'attente d'une discussion d’un traitement à visée d’épargne cortisonique.
Avril 2023 : décision en RCP immuno et avec le Dr [NOM] et [NOM] de débuter un traitement
par METHOTREXATE. Patient perdu de vue pdt quelques mois
Juillet 23 : patient revu avec IRM de contrôle : Pas de modification des prises de contraste
résiduelles sous épicardiques de la paroi latérale et antérieure du ventricule gauche.
Augmentation de volume du ventricule gauche comparativement à l'examen d'octobre 2022 avec
une FEVG qui s'est légèrement détériorée à 45 % contre 50 %.
Mise sous MTX 15mg/semaine, malheureusement non débuté par le patient.
Début MTX par le patient seulement il y a 3 semaines. Maintien CTC à 10mg/j avec prévision de
décroissance progressive sur quelques semaines le temps de l'efficacité du MTX.
Histoire récente : 
Il y a 15 jours-3 semaines, Contage infectieux d'allure viral avec ses enfants (rhinorrhée, fièvre)
régressif spontanément en quelques jours. Pas de dépistage COVID.
Dans ce contexte, au bilan biologique du 20/10/23 : Troponine à 196ng/l ( vs 53 le 02/10) CPK à
1500UI/l vs (373UI/l le 02/10)
Il y a une semaine majoration de sa douleur thoracique en barre et apparition d’un pointe
transfixiante thoracique gauche a l’effort associée a un essoufflement plus marqué d’après le
patient.
Pas de majoration de ses douleurs musculaires habituelles des membres supérieurs.
Nouvelle biologie le 30/10 : Tropo :199ng/l et CPK : 560UI/l
Hospitalisation en médecine interne.
Examen clinique : 
BDC réguliers, fond douloureux douleur thoracique en barre, pointe thoracique gauche
transfixiante uniquement à l’effort non présente au moment de l’examen, pas d’omi, mollets
souple et indolore
MV +/+ pas de bruit surajouté
Abdomen souple, dépressible indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Douleur musculaire MS gauche et droite mais pas de déficit
Pas de douleur musculaire des membres inférieurs
Pas de céphalée, pas de déficit sensitivo moteur
Examens complémentaires : 
Hb 14g/dL, VGM 79fl, PNN 4.9G/L, plaquettes 208G/L, lymphocytes 3.4G/L
Na+ 141mmol/L, K+ 3.9 mmol/L
Creat 90 µmol/L, DFG 90 ml/min
CRP 1 mg/L
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 3 de 21CPK 480
ASAT 42,ALAT 45, GGT 22, PAL 48, Bili totale µmol/L, LDH 227
Troponine ultrasensible : 29.8 ng/l
BNP 186 ng/l
Ac anti myocarde en cours
ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation, pas de trouble de la conduction FC :
67bpm
ETT (Dr [NOM])
VG dilaté, DTDVG 63mm, VTDVG 100ml/m2, non hypertrophié, hypokinésie globale
plus marquée en inféro-latérale, FEVG 42% SBG, OG non dilatée, PRVG normales, pas de
valvulopathie mitro-aortique significatives, pas de dilatation des cavités droites, PAPs 25+8
mmHg, Vmax 2.5mg/s, bon VD (S'VD 14, IVA 3.5), péricarde sec, VCI non dilate, Aorte
ascendente non dilatée
Evolution dans le service et conclusions : 
Au total, nouvelle récidive de myosite/myocardite d'étiologie restant indéterminée mais
dysimmunitaire probable, favorisée par un possible épisode infectieux viral malgré un
traitement par CORTANCYL 10mg/jour et METHOTREXATE 15mg/semaine.
L'ETT retrouve une globale stabilité de l'atteinte cardiaque, mais l'IRM cardiaque n'a pu
être réslisée en urgence.
L'introduction du METHOTREXATE il y a à peine 3 semaines ne permet pas de conclure à
son inefficacité.
Initiation de bolus de SOLUMEDROL 500mg IV sur 3 jours, puis relai à 20mg/j avec
décroissance sur quelques semaines le temps de l'efficacité du MTX qui est monté à 20mg/
semaine
Après discussion avec le Dr [NOM] et le Dr [NOM] : il est décidé de
réévaluer le patient dans 2 mois, à 3 mois de traitement par MTX, pour jufer de l'efficacité.
D'ici là on diminue la corticothérapie jusqu'à 5mg.
Si, à 3 mois de traitement par MTX, persiste une activité de la maladie, il sera discuté
collégialement ou non de l'intérêt d'une biopsie myocardique.
Traitement de sortie : 
BISOPROLOL 5mg le matin midi et soir
ENTRESTO 93/103 1.0.0
CORTANCYL 20mg/j 1 semaine puis 15mg 1 semaine puis 12,5mg 1 semaine puis 10mg 1
semaine puis 7,5mg 1 semaine puis 5 mg/j
EPLERENONE 25mg 1.0.0
METHOTREXATE 20mg le jeudi
SPECIAFOLDINE 5mg 3 comprimés le lendemain du MTX
Suivi : 
Biologies hébdomadaires
IRM cardiaque début Janvier en externe
HDJ début Janvier en cardiologie avec le Dr [NOM] pour réévaluation complète
HDJ de synthèse medecine interne fin Janvier
Motif d’hospitalisation : Récidive de douleur thoracique chez un patient suivi pour une
myopericardite récidivante d’étiologie indéterminé.
Antécédents : 
Myocardiopathie récidivante depuis 2019 d’origine indéterminé (suivi cardio par Dr
[NOM] et médecine interne par le Dr [NOM])
Myosite inflammatoire
Allergies : intolérance à la codéine.
Traitement habituel : 
Histoire de la Alexandre 06/11/2023 BISOPROLOL 5mg le matin midi et soir
maladie DELIGNY 10 : 15 ENTRESTO 93/103 1.0.0
CORTANCYL 10mg 1.0.0
EPLERENONE 25mg 1.0.0
METHOTREXATE 15mg le jeudi
SPECIAFOLDINE 5mg 3 comprimés 2 jours après le méthotrexate
Mode de vie : 
Il travaillait à l'usine Labeyrie à St Geours de Maremne, à 3 enfants de 9,7 et 2 ans. Actuellement
au chômage suite à un arrêt de travail prolongée.
Histoire de la maladie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 4 de 21Juin 2019 un tableau de myocardite avec altération de la FEVG sur l'IRM cardiaque initiale,
traité par Aspirine et Colchicine, avec malheureusement à chaque tentative de diminution
récidive des douleurs.
Les différentes IRM réalisées en 2019, 2020, mettaient en évidence des rehaussements tardifs
sous-épicardiques latéro et inféro latéraux avec un FEVG aux alentours de 45 %. Parallèlement
à cela, le patient présente une élévation des CPK avec un tableau de myalgies et de fatigabilité
musculaire, pour lequel il a eu un bilan très exhaustif réalisé, d'abord par le Docteur [NOM] sur
l'[ETABLISSEMENT], puis par le Docteur [NOM], avec un électromyogramme non pas contributif,
une IRM musculaire est revenue normale, le dot myosite est revenu négatif ainsi que la recherche
de la maladie de pompe.
Un bilan très large infectieux et immunologique a été réalisé, d'abord par les infectiologues puis
en médecine interne, l'ensemble du bilan est revenu strictement négatif.
Une biopsie musculaire a donc été réalisée retrouvant quelques éléments inflammatoires en
faveur d'une cause dysimmunitaire primitive, même si le pattern reste aspécifique.
Les explorations complémentaires dans l'hypothèse d'une étiologie mitochondriale sont en cours.
Suite aux résultats de cette biopsie musculaire évocatrice de pathologie dysimmunitaire,
après discussion pluridisciplinaire, il a été proposé de la mise en place d'une corticothérapie
systémique.
Juin 2022 : Introduction de la corticothérapie a 60mg/kg
Juillet 2022 : Diminution progressive de l’aspirine. Franche amélioration clinique sous
corticothérapie, régression des CPK. Diminution progressive des corticoïdes.
Novembre 2022 : équilibré sous 20mg/j de corticoïdes poursuite de la décroissance. Légère
réapparition des douleurs thoraciques et tendance à l’augmentation des CPK.
Février 2023 : Diminution de la cortisone a 7.5mg/jour : franche réapparition des douleurs
thoracique, myalgies et remontée des CPK. Corticodependance importante de la maladie.
Cortancyl 10mg au long cours et discussion d’un traitement à visée d’épargne cortisonique.
Juillet 2023 : Nouvel échec de diminution de la corticothérapie à 7.5mg/kg.
IRM de contrôle du 28/07/23 : Pas de modification des prises de contraste résiduelles sous
épicardiques de la paroi latérale et antérieure du ventricule gauche. Augmentation de volume
du ventricule gauche comparativement à l'examen d'octobre 2022 avec une FEVG qui s'est
légèrement détériorée à 45 % contre 50 %.
Depuis 3 semaines introduction du méthotrexate après discussion en RCP immuno à visé
d’épargne cortisonique.
Histoire récente : 
Il y a 15 jours-3 semaines, Contage infectieux d'allure virale avec ses enfants (rhinorrhée, fièvre)
régressif spontanément en quelques jours. Pas de dépistage COVID.
Dans ce contexte, au bilan biologique du 20/10/23 : Troponine à 196ng/l ( vs 53 le 02/10) CPK à
1500UI/l vs (373UI/l le 02/10)
Il y a une semaine majoration de sa douleur thoracique en barre et apparition d’un pointe
transfixiante thoracique gauche a l’effort associée a un essoufflement plus marqué d’après le
patient.
Pas de majoration de ses douleurs musculaires habituelles des membres supérieurs.
Nouvelle biologie le 30/10 : Tropo :199ng/l et CPK : 560UI/l
Hospitalisation en médecine interne devant la récidive de sa poussée de myocardite.
Examen clinique : 
BDC régulier, fond douloureux douleur thoracique en barre, pointe thoracique gauche
transfixiante uniquement à l’effort non présente au moment de l’examen, pas d’omi, mollets
souple et indolore
MV +/+ pas de bruit surajouté
Abdomen souple, dépressible indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Douleur musculaire MS gauche et droite
Pas de douleur musculaire des membres inférieurs
Pas de céphalée, pas de déficit sensitivo moteur
Examen complémentaire : 
Bilan biologique : 
Na+ 141mmol/L, K+ 3.9 mmol/L, Cl- 102mmol/L, Ca2+ mmol/L, 25OHD ng/mL
Creat 90 µmol/L, DFG 90 ml/min, HbA1c %,
CRP 1 mg/L, CPK 480
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 5 de 21ASAT 42,ALAT 45, GGT 22, PAL 48, Bili totale µmol/L, LDH 227
Troponine ultrasensible : 29.8 ng/l, BNP 186 ng/l
Cholestérol tot : g/L, HDLc g/L, LDLc g/L, TG g/L
Ferritine µg/L, B9 nmol/L, B12 pmol/L, TSH
EPP
Leuco G/L, Hg g/dL, VGM fl, Plaq G/L
TP %, TCA s
Ac anti myocarde en cours
ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation, pas de trouble de la conduction FC :
67bpm
ETT (Dr [NOM])
VG dilaté, DTDVG 63mm, VTDVG 100ml/m2, non hypertrophié, hypokinésie globale
plus marquée en inféro-latérale, FEVG 42% SBG, OG non dilatée, PRVG normales, pas de
valvulopathie mitro-aortique significatives, pas de dilatation des cavités droites, PAPs 25+8
mmHg, Vmax 2.5mg/s, bon VD (S'VD 14, IVA 3.5), péricarde sec, VCI non dilate, Aorte
ascendente non dilatée
Evolution dans le service : 
Au total, nouvelle récidive de myosite/myocardite (élévation troponine à 200 en plateau, douleur
thoracique, hyperCKémie) favorisée par un possible épisode infectieux viral malgré un traitement
par CORTANCYL 10mg/jour et METHOTREXATE 15mg/semaine.
L'ETT retrouve une globale stabilité de l'atteinte cardiaque, mais l'existence d'une certaine
évolutivité malgré un traitement fait soulever la question d'examens plus poussée, notamment la
biopsie myocardique (Dr [NOM]).
L'ajout récent du METHOTREXATE il y a à peine 3 semaines ne permets pas de conclure à son
inefficacité.
Un dosage des anti-myocarde est réalisé (comme préconisé par la RCP immunologie clinique).
Sur le plan thérapeutique, au vue d'une persistance d'une hyperCKémie à 500 UI/mL avec des
troponines à 30 (même si diminuée de manière spontanée cependant), initiation de bolus de
SOLUMEDROL 500mg IV sur 3 jours.
ETT ce soir ou demain
IRM musculaire
Bilan biologique
ECG
Ce jour à la biologie : CPK revenues à la normale à 140, troponines non négativées mais
descendues à 10
Explications au patient de la nécessité de poursuivre le Methotrexate pour atteindre une efficacité
complète d’ici deux mois. En attendant, deuxième bolus de SOLUMEDROL ce jour et dernier
demain, puis augmentation de la posologie des corticoïdes à 20 mg avant une décroissance
progressive jusqu’à 5 mg.
Si succès clinique et biologique, poursuite du Méthotrexate en traitement de fond.
Claire-Marie 03/11/2023
Note d'évolution En cas d'inefficacité, l’indication d’une biopsie myocardique sera à re-discuter.
[NOM] 13 : 14
Brûlures gastriques ce jour, probablement dues au Méthotrexate, partiellement soulagées par le
GAVISCON : introduction de LANSOPRAZOLE et GAVISCON à la demande.
Permission ce weekend pour s’occuper de ses enfants, retour dimanche, biologie de contrôle
lundi matin et si stabilité, retour à domicile.
Motif d’hospitalisation : Récidive de douleur thoracique chez un patient suivi pour une
myopericardite récidivante d’étiologie indéterminé.
Antécédents : 
Myocardiopathie récidivante depuis 2019 d’origine indéterminé (suivi cardio par Dr
[NOM] et médecine interne par le Dr [NOM])
Myosite inflammatoire
Histoire de la 02/11/2023 Allergies : intolérance à la codéine.
DR. [NOM]
maladie 14 : 39
Traitement habituel : 
BISOPROLOL 5mg le matin midi et soir
ENTRESTO 93/103 1.0.0
CORTANCYL 10mg 1.0.0
EPLERENONE 25mg 1.0.0
METHOTREXATE 15mg le jeudi
SPECIAFOLDINE 5mg 3 comprimés 2 jours après le méthotrexate
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 6 de 21Mode de vie : 
Il travaillait à l'usine Labeyrie à St Geours de Maremne, à 3 enfants de 9,7 et 2 ans. Actuellement
au chômage suite à un arrêt de travail prolongée.
Histoire de la maladie : 
Juin 2019 un tableau de myocardite avec altération de la FEVG sur l'IRM cardiaque initiale,
traité par Aspirine et Colchicine, avec malheureusement à chaque tentative de diminution
récidive des douleurs.
Les différentes IRM réalisées en 2019, 2020, mettaient en évidence des rehaussements tardifs
sous-épicardiques latéro et inféro latéraux avec un FEVG aux alentours de 45 %. Parallèlement
à cela, le patient présente une élévation des CPK avec un tableau de myalgies et de fatigabilité
musculaire, pour lequel il a eu un bilan très exhaustif réalisé, d'abord par le Docteur [NOM] sur
l'[ETABLISSEMENT], puis par le Docteur [NOM], avec un électromyogramme non pas contributif,
une IRM musculaire est revenue normale, le dot myosite est revenu négatif ainsi que la recherche
de la maladie de pompe.
Un bilan très large infectieux et immunologique a été réalisé, d'abord par les infectiologues puis
en médecine interne, l'ensemble du bilan est revenu strictement négatif.
Une biopsie musculaire a donc été réalisée retrouvant quelques éléments inflammatoires en
faveur d'une cause dysimmunitaire primitive, même si le pattern reste aspécifique.
Les explorations complémentaires dans l'hypothèse d'une étiologie mitochondriale sont en cours.
Suite aux résultats de cette biopsie musculaire évocatrice de pathologie dysimmunitaire,
après discussion pluridisciplinaire, il a été proposé de la mise en place d'une corticothérapie
systémique.
Juin 2022 : Introduction de la corticothérapie a 60mg/kg
Juillet 2022 : Diminution progressive de l’aspirine. Franche amélioration clinique sous
corticothérapie, régression des CPK. Diminution progressive des corticoïdes.
Novembre 2022 : équilibré sous 20mg/j de corticoïdes poursuite de la décroissance. Légère
réapparition des douleurs thoraciques et tendance à l’augmentation des CPK.
Février 2023 : Diminution de la cortisone a 7.5mg/jour : franche réapparition des douleurs
thoracique, myalgies et remontée des CPK. Corticodependance importante de la maladie.
Cortancyl 10mg au long cours et discussion d’un traitement à visée d’épargne cortisonique.
Juillet 2023 : Nouvel échec de diminution de la corticothérapie à 7.5mg/kg.
IRM de contrôle du 28/07/23 : Pas de modification des prises de contraste résiduelles sous
épicardiques de la paroi latérale et antérieure du ventricule gauche. Augmentation de volume
du ventricule gauche comparativement à l'examen d'octobre 2022 avec une FEVG qui s'est
légèrement détériorée à 45 % contre 50 %.
Depuis 3 semaines introduction du méthotrexate après discussion en RCP immuno à visé
d’épargne cortisonique.
Histoire récente : 
Il y a 15 jours-3 semaines, Contage infectieux d'allure virale avec ses enfants (rhinorrhée, fièvre)
régressif spontanément en quelques jours. Pas de dépistage COVID.
Dans ce contexte, au bilan biologique du 20/10/23 : Troponine à 196ng/l ( vs 53 le 02/10) CPK à
1500UI/l vs (373UI/l le 02/10)
Il y a une semaine majoration de sa douleur thoracique en barre et apparition d’un pointe
transfixiante thoracique gauche a l’effort associée a un essoufflement plus marqué d’après le
patient.
Pas de majoration de ses douleurs musculaires habituelles des membres supérieurs.
Nouvelle biologie le 30/10 : Tropo :199ng/l et CPK : 560UI/l
Hospitalisation en médecine interne devant la récidive de sa poussée de myocardite.
Examen clinique : 
BDC régulier, fond douloureux douleur thoracique en barre, pointe thoracique gauche
transfixiante uniquement à l’effort non présente au moment de l’examen, pas d’omi, mollets
souple et indolore
MV +/+ pas de bruit surajouté
Abdomen souple, dépressible indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Douleur musculaire MS gauche et droite
Pas de douleur musculaire des membres inférieurs
Pas de céphalée, pas de déficit sensitivo moteur
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 7 de 21Examen complémentaire : 
Bilan biologique : 
Ac anti myocarde en cours
ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation, pas de trouble de la conduction FC :
67bpm
ETT (Dr [NOM])
VG dilaté, DTDVG 63mm, VTDVG 100ml/m2, non hypertrophié, hypokinésie globale
plus marquée en inféro-latérale, FEVG 42% SBG, OG non dilatée, PRVG normales, pas de
valvulopathie mitro-aortique significatives, pas de dilatation des cavités droites, PAPs 25+8
mmHg, Vmax 2.5mg/s, bon VD (S'VD 14, IVA 3.5), péricarde sec, VCI non dilate, Aorte
ascendente non dilatée
Evolution dans le service : 
Au total, nouvelle récidive de myosite/myocardite (élévation troponine à 200 en plateau, douleur
thoracique, hyperCKémie) favorisée par un possible épisode infectieux viral malgré un traitement
par CORTANCYL 10mg/jour et METHOTREXATE 15mg/semaine.
L'ETT retrouve une globale stabilité de l'atteinte cardiaque, mais l'existence d'une certaine
évolutivité malgré un traitement fait soulever la question d'examens plus poussée, notamment la
biopsie myocardique (Dr [NOM]).
L'ajout récent du METHOTREXATE il y a à peine 3 semaines ne permets pas de conclure à son
inefficacité.
Un dosage des anti-myocarde est réalisé (comme préconisé par la RCP immunologie clinique).
Sur le plan thérapeutique, au vue d'une persistance d'une hyperCKémie à 500 UI/mL avec des
troponines à 30 (même si diminuée de manière spontanée cependant), initiation de bolus de
SOLUMEDROL 500mg IV sur 3 jours.
ETT ce soir ou demain
IRM musculaire
Bilan biologique
ECG
Au total, pathologie cardiaque inflammatoire non contrôlée avec une certaine persistance d'une
certaine activité (troponine non négativée, et nouvelle poussée il y a 3 semaines malgré CTC-
MTX même si MTX que depuis 3 semaines)
02/11/2023
Note d'évolution DR. [NOM] => 3 bolus de SOLUMEDROL à partir de ce jour
14 : 11
Permission ce WE car doit s'occuper de ses enfants ++++
A trouvé une solution pour aujourd'hui et demain
ETT Dr [NOM]
- VG dilaté, DTDVG 63mm, VTDVG 100ml/m2, non hypertrophié, hypokinésie globale
plus marquée en inféro-latérale, FEVG 42% SBG, OG non dilatée, PRVG normales, pas de
valvulopathie mitro-aortique significatives, pas de dilatation des cavités droites, PAPs 25+8
mmHg, Vmax 2.5mg/s, bon VD (S'VD 14, IVA 3.5), péricarde sec, VCI non dilate, Aorte
ascendente non dilatée
02/11/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
14 : 06 Au total : paramètres écho stable mais cardiopathie tout de même évolutive malgré traitement
depuis 1 an avec éléments de sévérités à 43 ans. et haut risque aggravation : FEVG 42%, VG
dilaté 63mm +++ myocardite récidivante.
=> je me mets en relation avec le Dr [NOM] pour organiser une suite cardio (en collaboration
avec le Dr [NOM]). Holter ECG pour recherche hypoexcitabilité ventriculaire sur
myocardite + discussion dossier à nouveau avec Bordeaix +/- Paris
Biopsie cardiaque ???, vior pour essayer ISGLTZ, et augmentation spironolactone à 50mg
Malaise d'allure vagal lors d'une tentative de perfusion : sueurs, nausée, vision floue, sans
douleur thoracique, pas de perte de connaissance. Hypotension à 6/5 et bradycarde à 40
Histoire de la Claire-Marie 02/11/2023
Episode similaire déjà survenu, d'après le patient, lors d'une BOM.
maladie [NOM] 12 : 07
Retour constantes correctes après manœuvres physique
ECG superposable au précédent
DR. [NOM] 01/11/2023 ETT Dr [NOM] ce jour : stable, FEVG 42%
Note d'évolution
[NOM] 15 : 38 se mettra en rapport avec Dr [NOM] pour discuter biopsie cardiaque
Motif d’hospitalisation : Récidive de douleur thoracique chez un patient suivi pour une
myopericardite récidivante d’étiologie indéterminé.
Antécédents : 
Histoire de la 31/10/2023 Myocardiopathie récidivante depuis 2019 d’origine indéterminé (suivi cardio par Dr
[NOM] [NOM]
maladie 15 : 22 [NOM] et médecine interne par le Dr [NOM])
Myosite inflammatoire
Allergies : intolérance à la codéine.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 8 de 21Traitement habituel : 
BISOPROLOL 5mg le matin midi et soir
ENTRESTO 93/103 1.0.0
CORTANCYL 10mg 1.0.0
EPLERENONE 25mg 1.0.0
METHOTREXATE 15mg le jeudi
SPECIAFOLDINE 5mg 3 comprimés 2 jours après le méthotrexate
Mode de vie : 
Il travaillait à l'usine Labeyrie à St Geours de Maremne, à 3 enfants de 9,7 et 2 ans. Actuellement
au chômage suite à un arrêt de travail prolongée.
Histoire de la maladie : 
Juin 2019 un tableau de myocardite avec altération de la FEVG sur l'IRM cardiaque initiale,
traité par Aspirine et Colchicine, avec malheureusement à chaque tentative de diminution
récidive des douleurs.
Les différentes IRM réalisées en 2019, 2020, mettaient en évidence des rehaussements tardifs
sous-épicardiques latéro et inféro latéraux avec un FEVG aux alentours de 45 %. Parallèlement
à cela, le patient présente une élévation des CPK avec un tableau de myalgies et de fatigabilité
musculaire, pour lequel il a eu un bilan très exhaustif, d'abord par le Docteur [NOM] sur l'[ETABLISSEMENT], puis par le Docteur [NOM], l'électromyogramme n’était pas contributif, l'IRM
musculaire est revenue normale, le dot myosite est revenu négatif ainsi que la recherche de la
maladie de pompe.
Un bilan très large infectieux et immunologique a été réalisé, d'abord par les infectiologues puis
en médecine interne, l'ensemble du bilan est revenu strictement négatif.
Une biopsie musculaire quelques éléments inflammatoires en faveur d'une cause dysimmunitaire
primitive, même si le pattern reste aspécifique.
Les explorations complémentaires dans l'hypothèse d'une étiologie mitochondriale sont en cours.
Suite aux résultats de cette biopsie musculaire évocatrice de pathologie dysimmunitaire,
après discussion pluridisciplinaire, il a été proposé de la mise en place d'une corticothérapie
systémique.
Juin 2022 : Introduction de la corticothérapie a 60mg kg
Juillet 2022 : Diminution progressive de l’aspirine. Franche amélioration clinique sous
corticothérapie, régression des CPK. Cortico diminution progressive.
Novembre 2022 : équilibré sous 20mg/j de corticoïdes poursuite de la décroissance. Légère
réapparition des douleurs thoraciques et tendance à l’augmentation des CPK.
Février 2023 : Diminution de la cortisone a 7.5mg/jour : franche réapparition des douleurs
thoracique, myalgies et remontée des CPK. Corticodependance importante de la maladie.
Cortancyl 10mg au long cours et discussion d’un traitement à visée d’épargne cortisonique.
Juillet 2023 : Nouvel échec de diminution de la corticothérapie à 7.5mg/kg.
IRM de contrôle du 28/07/23 : Pas de modification des prises de contraste résiduelles sous
épicardiques de la paroi latérale et antérieure du ventricule gauche. Augmentation de volume
du ventricule gauche comparativement à l'examen d'octobre 2022 avec une FEVG qui s'est
légèrement détériorée à 45 % contre 50 %.
Depuis 3 semaines introduction du méthotrexate après discussion en RCP immuno à visé
d’épargne cortisonique.
Histoire récente : 
Bilan biologique du 20/10/23 : Troponine à 196ng/l ( vs 53 le 02/10) CPK à 1500UI/l vs (373UI/
l le 02/10)
Il y a une semaine majoration de sa douleur thoracique en barre et apparition d’un pointe
transfixiante thoracique gauche a l’effort associée a un essoufflement plus marqué d’après le
patient.
Pas de majoration de ses douleurs musculaires habituelles des membres supérieurs.
A noter contage infectieux virale avec ses enfants il y a une quinzaine de jours (rhinorrhée,
fièvre).
Nouvelle biologie le 30/10 : Tropo :199ng/l et CPK : 560UI/l
Hospitalisation en médecine interne devant la récidive de sa poussée de myocardite.
Examen clinique : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 9 de 21BDC régulier, fond douloureux douleur thoracique en barre, pointe thoracique gauche
transfixiante uniquement à l’effort non présente au moment de l’examen, pas d’omi, mollets
souple et indolore
MV +/+ pas de bruit surajouté
Abdomen souple, dépressible indolore, pas de trouble du transit, pas de SFU
Douleur musculaire MS gauche et droite
Pas de douleur musculaire des membres inférieurs
Pas de céphalée, pas de déficit sensitivo moteur
Examen complémentaire : 
Bilan biologique : 
Ac anti myocarde en cours
ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation, pas de trouble de la conduction FC :
67bpm
Evolution dans le service : 
ETT ce soir ou demain
IRM musculaire
Bilan biologique
ECG
Surveillance Psychiatrie
Item de 06/11/2023 05/11/2023 04/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 03/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 02/11/2023 01/11/2023 01/11/2023
surveillance 09 : 03 19:56 09:56 23:18 14:29 09:11 05:37 00:22 16:11 08:06 05:33 23:59 15:31
Température 36,40 37,20 36,40 37,30 36,10 36,30 36,50 36,70 36,20 36 36 36
Pouls 50 64 58 64 77 82 78 73 56 51 50 56 59
PA
108 116 113 106 108 100 105 102 117
Systolique
PA
68 61 64 61 64 59 57 62 71
Diastolique
Saturation
99 99 97 95 96 98 97 97 98 99 100 98 99
O²
Transit Normal Normal Normal
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Douleur : J3 bolus de CTC
ECG fait => vu par DR
cure fait
04/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 46
Glycémie : Hyperglycémie à 12h sans cétonémie
Permission du 12h le 04/11 jusqu'au 05/11 19h
Douleurs : persistance douleurs gastriques avec EN à 7/10
→ gaviscon administré
[NOM]
03/11/2023 Traitement : J2 CTC en bolus fait ce jour
Note IDE MASCHIO-
09 : 12 → ECG fait et vu
[NOM]
Devenir : permission demain matin après bolus de corticoïdes jusqu'à dimanche soir 20h
biologie lundi et si RAS : [NOM]
Gastro : patient se plaint d'avoir des brulures d'estomac avec remonté acide. il décrit que ces
dernières surviennent après chaque injection de méthotrexate et qu'elle sont présentes pendant 2/3
[NOM] 03/11/2023
Note IDE jours à chaque fois.
[NOM] 05 : 43
A réévaluer par médecin ce jour car patient inconfortable.
Hémodynamique : malaise vagal sur essai de pose de perfusion avec hypotension à 64/39
→ pieds surélevés : TA recontrôlée à 90/52 puis 107/65
ECG fait et vu par médecin
[NOM]
02/11/2023 → mieux par la suite
Note IDE MASCHIO-
13 : 08
[NOM]
Traitement : bolus corticothérapie fait ce jour
→ ECG fait et vu
aura encore deux jours de corticothérapie
[NOM]
01/11/2023
Note IDE MASCHIO- Douleurs : patient non douloureux
12 : 46
[NOM]
Sonia 31/10/2023 ENTREE pour bilan de myocardite recidivante suivi depuis 2019 par Dr machelard
Note IDE
[NOM] 16 : 45 bilan d'entree fait
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 10 de 21ECG fait
aura ETT en urgence soit aujourd'hui ou demain
IRM corps entier ddé
entresto et eplerone ddé
patient autonome
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
METHYLPREDNISOLONE
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit Claire-Marie
MYL 500MG PDR INJ [10] 500 mg 02/11/2023 10 : 02 02/11/2023 12:03
fois en cours est : 2 [NOM]
Flacon(s)
par .
Le débit a été
METHYLPREDNISOLONE
modifié. Le débit Claire-Marie
MYL 500MG PDR INJ [10] 500 mg - Matin [8h] Normal 02/11/2023 10 : 02 04/11/2023 10:00
en cours est : 2 [NOM]
Flacon(s)
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
BISOPROLOL QVL 2,5 MG - Matin midi soir
2 CPR 31/10/2023 16 : 20 06/11/2023 12:27 DR. [NOM]
CPR [30] CPR(s) Normal
ENTRESTO 97MG/ 103MG
1 CPR - Matin [8h] Normal 31/10/2023 15 : 57 06/11/2023 08:59 DR. [NOM]
CPR [56] CPR(s)
EPLERENONE ARW 25MG
2 CPR - Matin [8h] Normal 31/10/2023 16 : 12 06/11/2023 08:59 DR. [NOM]
CPR [30] CPR(s)
GAVISCON SUSP BUV - Toute la journée
1 SACHET 03/11/2023 12 : 09 05/11/2023 18:33 Kévin DEVÉ
SACHET [24] Sachet(s) Normal
LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h
2 CPR 03/11/2023 12 : 07 05/11/2023 19:00 Kévin DEVÉ
MG CPR OROD [14] CPR(s) Normal
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 31/10/2023 16 : 12 06/11/2023 09:49 DR. [NOM]
Gelule(s)
PREDNISONE ARW 20MG
1 CPR - Matin [8h] Normal 05/11/2023 08 : 00 06/11/2023 08:59 Kévin DEVÉ
CPR [20] COMPRIME(S)
SPECIAFOLDINE 5MG
3 CPR - Matin [8h] Normal 03/11/2023 16 : 18 06/11/2023 08:59 DR. [NOM]
CPR [20] COMPRIME(S)
Statut des prescriptions : En pause
PREDNISONE ARW 5MG
2 CPR - Matin [8h] Normal 31/10/2023 16 : 12 03/11/2023 09:10 DR. [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S)
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 
NORDIMET 15 MG SOL 36 par . Notes
- 1xSemaine [8h]
INJ STYLO [4] Stylo(s) 15 mg 02/11/2023 08 : 00 02/11/2023 13:05 du professionel DR. [NOM]
Normal
[NOM](s) de santé : 
Méthotrexate
Fréquence = 1 fois
par semaine
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
20/12/2023 08 : 30 IRM du Corps Entier RDV pris DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
31/10/2023
31/10/2023 15 : 23 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM]
15 : 43
31/10/2023
31/10/2023 15 : 23 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM]
15 : 43
Bilirubine ( totale + conjuguée + 31/10/2023
31/10/2023 15 : 23 [NOM] [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 15 : 43
06/11/2023
06/11/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Kévin DEVÉ
05 : 49
06/11/2023
06/11/2023 08 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Kévin DEVÉ
05 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 11 de 21Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
31/10/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - 1xJour [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 31/10/2023 [NOM]
Réalisé - 1xJour [8h] Normal
COMPLETE 08 : 00 [NOM]
- Matin midi goûter 31/10/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 08 : 00 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 31/10/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 08 : 00 [NOM]
31/10/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - 1xJour [8h] Normal
08 : 00 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 12 de 21Plan de soins Jour J du 06/11/2023 07h00 au 07/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 19:00 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 08:59 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 12:27 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — ENTRESTO 97MG/ 103MG CPR - Début le 31/10/2023 à
97MG/ comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 15 : 57 08:59 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — EPLERENONE ARW 25MG CPR - Début le 31/10/2023 à
25MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 12 08:59 * 2
[8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
Signé — GAVISCON SUSP BUV SACHET - DEVÉ Kévin
50MG/ML + 26,7MG/ML suspension (10 mL) - Début le 03/11/2023 à
Dose 1 SACHET - ORALE - Toute la journée Si 12 : 09
b Se i s bo ri un l u- rD e é gb au stt r p iqr ues ec 2. : s0 a3 c/ h1 e1 t/ s2 t0 o2 u3 t e@ s l e1 s2 : 20 9 heures, F 18in :3 l 3e 02/12/2023 à 1 S8 A:3 C3 H * E T1
max.6 par jour. Admin le 05/11/2023 à
18 : 33
DEVÉ Kévin
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 03/11/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 2 CPR 12 : 07
-
0
3O /1R 1A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 2
Admin le 05/11/2023 à
19 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 15:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 21:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 03:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 13 de 21Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 09:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
DEVÉ Kévin
Signé — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 05/11/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 08 : 00 08:59 * 1
[8h] - 1ère dose : 05/11/2023 @ 08:00 Fin le 04/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
En pause — PREDNISONE ARW 5MG CPR - Début le 31/10/2023 à
5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 12 08:00 * 2
[8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 03/11/2023 à
09 : 10
[NOM] [NOM]
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG Début le 03/11/2023 à
comprime - Dose 3 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 18 08:59 * 3
1ère dose : 04/11/2023 @ 08:00 Fin le 03/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 31/10/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - 1xJour [8h] - 08 : 00
pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 @ Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 08:00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 31/10/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 14 de 21[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - 1xJour Début le 31/10/2023 à
[8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 15 de 21Plan de soins Jour J + 1 du 07/11/2023 07h00 au 08/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 08:00 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 12:00 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — BISOPROLOL QVL 2,5 MG CPR - Début le 31/10/2023 à
2,5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 20 19:00 * 2
midi soir - 1ère dose : 31/10/2023 @ 19:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
12 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 27
[NOM] [NOM]
Signé — ENTRESTO 97MG/ 103MG CPR - Début le 31/10/2023 à
97MG/ comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 15 : 57 08:00 * 1
Matin [8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Signé — EPLERENONE ARW 25MG CPR - Début le 31/10/2023 à
25MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 12 08:00 * 2
[8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
Signé — GAVISCON SUSP BUV SACHET - DEVÉ Kévin
50MG/ML + 26,7MG/ML suspension (10 mL) - Début le 03/11/2023 à
Dose 1 SACHET - ORALE - Toute la journée Si 12 : 09
b Se i s bo ri un l u- rD e é gb au stt r p iqr ues ec 2. : s0 a3 c/ h1 e1 t/ s2 t0 o2 u3 t e@ s l e1 s2 : 20 9 heures, F 18in :3 l 3e 02/12/2023 à 1 S8 A:3 C3 H * E T1
max.6 par jour. Admin le 05/11/2023 à
18 : 33
DEVÉ Kévin
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 03/11/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 2 CPR 12 : 07
-
0
3O /1R 1A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 02/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 2
Admin le 05/11/2023 à
19 : 00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 09:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 15:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 21:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 16 de 21Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 31/10/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 12 03:49 * 2
presc. : 31/10/2023 @ 16:12 Fin le 03/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 21 : 49
Admin le 06/11/2023 à
09 : 49
DEVÉ Kévin
Signé — PREDNISONE ARW 20MG CPR - Début le 05/11/2023 à
20MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin 08 : 00 08:00 * 1
[8h] - 1ère dose : 05/11/2023 @ 08:00 Fin le 04/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
En pause — PREDNISONE ARW 5MG CPR - Début le 31/10/2023 à
5MG comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin 16 : 12 08:00 * 2
[8h] - 1ère dose : 01/11/2023 @ 08:00 Fin le 30/11/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 03/11/2023 à
09 : 10
[NOM] [NOM]
Signé — SPECIAFOLDINE 5MG CPR - 5MG Début le 03/11/2023 à
comprime - Dose 3 CPR - ORALE - Matin [8h] - 16 : 18 08:00 * 3
1ère dose : 04/11/2023 @ 08:00 Fin le 03/12/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 59
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 31/10/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - 1xJour [8h] - 08 : 00
pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 @ Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00 08:00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Début le 31/10/2023 à
1xJour [8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 31/10/2023 à
midi goûter soir - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 08:00
31/10/2023 @ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le 06/11/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
Le 06/11/2023 17 : 23 Page 17 de 21[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 31/10/2023 à
6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 30/11/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 06/11/2023 à
05 : 45
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - 1xJour Début le 31/10/2023 à
[8h] - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 31/10/2023 08:00
@ 08 : 00 Fin le 29/11/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 06/11/2023 à
08 : 00
Résultats de laboratoire
06/11/2023 05 : 49 03/11/2023 09:04 31/10/2023 15:43 31/10/2023 15:43
Résultat de labo
(6091255) (6090453) (6089164) (6089153)
Titre Anticorps anti-noyau Négatif (&lt : 1/80)
Aspect de la fluorescence ""
Bilirubine totale 8 µmol/l 5 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,88 1,13
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 36 U/l 42 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes: les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75
Commentaire CKD-EPI
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
et variations de la et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
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caucasienne caucasienne caucasienne
CPK 69 U/l 140 U/l 480 U/l
Gamma GT 24 U/l 22 U/l
NT-proBNP 257 ng/l 254 ng/l 186 ng/l
Négatif : Insuffisance Négatif : Insuffisance Négatif : Insuffisance
Interprétation NT-proBNP
cardiaque peu probable cardiaque peu probable cardiaque peu probable
Phosphatase alcaline 54 U/l 48 U/l
Changement de réactif Changement de réactif Changement de réactif
de troponine à compter de troponine à compter de troponine à compter
du 17/03/2021 : du 17/03/2021 : du 17/03/2021 :
mise en place d?un mise en place d?un mise en place d?un
réactif de troponine réactif de troponine réactif de troponine
hypersensible. hypersensible. hypersensible.
Nouvelle valeur de Nouvelle valeur de Nouvelle valeur de
référence au 99ème référence au 99ème référence au 99ème
percentile : < 11 percentile : < 11 percentile : < 11
ng/L Si dosage dans ng/L Si dosage dans ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA le cadre d'un SCA le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau non ST+ : nouveau non ST+ : nouveau
protocole avec 2 protocole avec 2 protocole avec 2
dosages systématiques dosages systématiques dosages systématiques
de troponine à 1 heure de troponine à 1 heure de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème d?intervalle. Le 2ème d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être prélèvement doit être prélèvement doit être
fait sans attendre le fait sans attendre le fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier résultat du premier résultat du premier
et il doit être réalisé et il doit être réalisé et il doit être réalisé
au moins 3 heures au moins 3 heures au moins 3 heures
après le début de la après le début de la après le début de la
douleur thoracique. douleur thoracique. douleur thoracique.
Etiologie coronarienne Etiologie coronarienne Etiologie coronarienne
peu probable si H0 peu probable si H0 peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation < 2 ng/L et variation < 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L H0-H1 < 1ng/L H0-H1 < 1ng/L
Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : = probable si H0 >= probable si H0 >=
40 ng/L ou H0 entre 2 40 ng/L ou H0 entre 2 40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation et 40 ng/L et variation et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/ H0-H1 >= 4 ng/ H0-H1 >= 4 ng/
L : avis cardiologique L : avis cardiologique L : avis cardiologique
Zone grise dans Zone grise dans Zone grise dans
les autres cas : avis les autres cas : avis les autres cas : avis
cardiologique cardiologique cardiologique
Troponine hypersensible 26,5 ng/l 10,0 ng/l 29,8 ng/l
Estimation du DFG (CKD-
87 ml/mn/1.73 m2 111 ml/mn/1.73 m2 90 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 101 mmol/l 103 mmol/l 102 mmol/l
Microcytose et
pseudopolyglobulie
faisant suspecter un
trait thalassémique,
après exclusion d'une
Commentaire hématologie
carence martiale.
A explorer par une
électrophorèse de
l'hémoglobine si
nécessaire
Créatinine 93 µmol/l 68 µmol/l 90 µmol/l
CRP 0 mg/l 0 mg/l 1 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo231106093759-1.pdf Labo231103142117-1.pdf Labo231101120813-1.pdf Labo231102155355-1.pdf
Protéines (sérum) 73 g/l
Albumine (électrophorèse) 47,9 g/l
Alpha 1 2,6 g/l
Alpha 2 5,4 g/l
Gamma 10,4 g/l
Profil
électrophorétique
Electrophorèse des protéines
normal : absence de
sériques (conclusion)
pathologie clonale
visible. Validé et
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23209962 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 180 cm - Poids: 81.95 kg - IMC: 25.293
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[NOM]
[NOM] 1 3,8 g/l
[NOM] 2 2,9 g/l
Polynucléaires neutrophiles
55,1 % 88,4 % 69,1 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,98 10.9/l 17,84 10.9/l 4,83 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
0,9 % 0,0 % 1,7 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,08 10.9/l 0,00 10.9/l 0,12 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,1 % 0,1 % 0,9 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,02 10.9/l 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 37,9 % 7,3 % 22,9 %
Lymphocytes (#) 3,42 10.9/l 1,47 10.9/l 1,60 10.9/l
Monocytes (%) 6,0 % 4,2 % 5,4 %
Monocytes (#) 0,54 10.9/l 0,85 10.9/l 0,38 10.9/l
Glucose 5,9 mmol/l
ALAT 37 U/l 45 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 42,7 % 47,8 % 43,5 %
Indice de distribution des
15,0 % 14,6 % 14,7 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 4,3 mmol/l 4,5 mmol/l 3,9 mmol/l
LDH 227 U/l
Anticorps anti-ADN (Index)
&lt : 9.8 U/ml
(BioFlash)
Anticorps anti-ADN
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Dépistage Anticorps anti-
ENA (Interprétation) Négatif
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO (Index)
&lt : 1.0 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-PR3 (Index)
&lt : 0.6 UA
(BioFlash)
Anticorps anti-PR3
Négatif
(Interprétation) (BioFlash)
Myoglobine 33,3 µg/l 94,7 µg/l
Leucocytes 9,03 10.9/l 20,18 10.9/l 6,99 10.9/l
Hématies 5,39 10.12/l (t/l) 6,00 10.12/l (t/l) 5,62 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 14,0 g/dl 15,6 g/dl 14,2 g/dl
VGM 79,2 fl 79,7 fl 77,4 fl
TCMH 26,0 pg 26,0 pg 25,3 pg
CCMH 32,8 g/dl 32,6 g/dl 32,6 g/dl
Sodium 137 mmol/l 138 mmol/l 141 mmol/l
Osmolarité sang 282 mOSM/l
Plaquettes 208 10.9/l 288 10.9/l 239 10.9/l
Protéines 79 g/l
Réserve alcaline 29 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]
Dr [NOM] "" Dr [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM]
Trou anionique 14
TCA 28,2 secondes
TCA ratio 0,93
TP 101 %
Temps de Quick 11,3 secondes
Volume plaquettaire moyen 10,0 fl 10,4 fl 10,1 fl
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