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[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE](ALICANTE)
Nationalité : ESPAGNE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]14 AVRIL CITE LE BEDAT BAT 1 Ville de résidence: [VILLE]
APPART 10
Détails épisode
Episode No : 23119483
Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 20/06/2023 Heure d'admission: 15:51
Date de sortie : 26/06/2023 Heure de sortie: 16:10
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Soeur [NOM] [NOM] FRANCE
(Clinicom) 48
Personne à prévenir
Autre IDEL [TEL]
(Trakcare)
Personne de
Nièce GONZALES [NOM] [TEL]
confiance
Personne à prévenir
Nièce PARENT [TEL]
(Trakcare)
Alertes
Date
Catégorie Alerte Date début Message
expiration
Allergies Allergie 05/01/2016 tavanic, pyostacineciflox?
Accompagnants 13/10/2021 niéce
Allergies
Catégorie Allergène Sévérité Date Nature de la réaction Commentaires
CIPROFLOXACINE
Médicament ingrédient
(OLD)
LEVOFLOXACINE
Médicament ingrédient
(OLD)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 26/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 23/06/2023
surveillance 07 : 51 22:46 18:44 16:18 08:45 05:08 23:23 18:19 15:49 12:37 09:04 05:17 23:50
Température 36 36,90 37,20 37,30 36,70
Pouls 130 90 90 88 98
PA
165 139 169 134 141 185
Systolique
PA
88 67 92 85 75 83
Diastolique
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 1 de 19Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EVS EN EN EVS EN EN EN EN EN EVS EVS
douleur
Score au
2 0 0 6 0 0 0 0 3 2 0 0
repos
Glycémie
1,03 1,11 2,19 0,84 1,03 1,58 1,24 0,83 0,80 1,06
capillaire
Transit Normal Absence Absence
Saturation
96 90 95 98 96 97 96 95 95 95
O²
Poids/Taille
Item de 24/06/2023 20/06/2023
surveillance 14 : 12 16:26
Poids [kg] 32,50 33,60
Taille [cm] 150 150
Indice
de masse 14,44
corporelle
Surface
1,19
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 26/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 23/06/2023 23/06/2023 22/06/2023 22/06/2023 21/06/2023 21/06/2023 21/06/2023
surveillance 07 : 51 16:18 08:45 15:49 12:37 09:04 16:15 07:47 08:07 04:53 23:22 17:46 16:05
Température 36 36,90 37,20 37,30 36,70 36,90 36,90 37,10 36,50 37,20 37
Pouls 130 90 90 88 98 101 99 99 80 62 89
PA
165 139 169 134 141 185 159 136 141 141 135 143
Systolique
PA
88 67 92 85 75 83 71 96 95 78 65 77
Diastolique
Transit Normal Absence Absence
Saturation
96 90 95 98 96 97 96 95 95 95
O²
Surv. Contention
Item de 26/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 23/06/2023 23/06/2023
surveillance 07 : 51 22:46 18:44 16:18 08:45 23:23 18:19 15:49 12:37 09:04 05:17 23:50 16:15
Température 36 36,90 37,20 37,30 36,70 36,90
Pouls 130 90 90 88 98 101
PA
165 139 169 134 141 185 159
Systolique
PA
88 67 92 85 75 83 71
Diastolique
Glycémie
1,03 1,11 2,19 0,84 1,03 1,58 1,24 0,83 0,80 1,06
capillaire
Transit Normal Absence Absence
Saturation
96 90 95 98 96
O²
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Motif d'hospitalisation : Suspicion de Maladie de Horton
Antécédents : 
- Insuffisance respiratoire chronique mixte sur asthme
- VEMS 51% en 2022
- Infection bronchique à Pseudomonas en 2022
- Caestomie en 2022 sur distension
colique
Histoire de la Paul-Emile 26/06/2023 -
maladie [NOM] 09 : 43 HTA
- Achalasie
Traitements
-azithromycine 250 mg : 1 cpr lundi mercredi et vendredi
-lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 2 de 19-Symbicort 200/6 : 2 doses matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
Allergie : Codéine/Amoxicilline/IEC/aspirine/rilménidine
Mode de vie : vit à domicile avec sa sœur et sa nièce dans
appartement. IDE matin et soir pour
Anamnèse : 
Hospitalisation en neurologie en mars 2023 pour prise en charge d'une ophtalmoplégie
douloureuse avec paralysie extrinsèque du nerf III, sans autre atteinte des paires crâniennes.
Pas de syndrome inflammatoire biologique avec CRP négative.
Scanner TAP en mars ne retrouve pas d'anomalie particulière.
IRM cérébrale en mai : pas d'atteinte expliquant la paralysie du III
Fond d'œil ne retrouve pas de signes de la maladie de Horton.
Deux hypothèses possibles à l'issue de l'hospitalisation : 
-Atteinte microvasculaire (maladie de HORTON ? ou bien micro-angiopathie hypertensive ?)
-Atteinte inflammatoire
Pas de mise en place de corticothérapie car présence de comorbidités et antécédents pulmonaires
( IRC et infection Pseudomonas en 2022)
TEP scanner : Hypermétabolisme modéré des artères vertébrales, prédominant à droite,
compatible avec un Horton
Revoit en consultation en juin Dr [NOM], se plaint toujours d'une diplopie douloureuse avec
céphalées temporales.
==> Donc le 20/06, orientation par DR [NOM] en hospitalisation pour suspicion de Maladie de
Horton avec bilan de biopsie de l'artère temporale, corticothérapie, mesures associées.
Cliniquement
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace : 
A noter pas d'infection récente. Anorexie et amaigrissement récents avec
perte de plusieurs kg lors des derniers mois.
Céphalées bi temporale avec hyperesthésie cuir chevelu.
Pas d'induration particulière des artères temporales.
Pas de claudication de mâchoire, pas de baisse brutale de l'acuité visuelle
Mais ptosis gauche avec diplopie binoculaire. Examen oculomoteur retrouve
une paralysie du III extrinsèque. Pupilles réactives et symétriques
Pas de déficit moteur ou sensitif du visage
Pas de déficit moteur aux 4 membres
A l'auscultation pulmonaire : Sibilants diffus, insuffisance respiratoire
chronique.
A l'auscultation cardiaque : BDC réguliers, pas de souffle
Abdomen souple indolore et dépressible
Biologiquement
Bilan biologique du 21/06
Pas de SIB, CRP négative
Ionogramme normal , créatinémie à 58 umol/L avec DFG à 78ml/min
Calcium et Phosphore normaux
BH normal,
EPP normale
TSH =3.64 mUI/L
Anticorps anti noyau et ANCA négatif
Carence en vitamine D à 21ng/mL ==> supplémentation par ZYMAD 50000
UI/ mois
Biopsie de l'artère temporale le 21/06 : EN COURS
Examens complémentaires : 
ECG du 20/06 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas
de BB, pas de BAV, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
Evolution dans le service : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 3 de 19Bilan de vascularite évoquant une maladie de Horton, à CRP négative. Pour
confirmer le diagnostic, une biopsie de l'artère temporale est réalisée, dont l'analyse est
en cours le jour de la sortie.
Introduction d'une corticothérapie à 25 mg soit 0.7mg/kg le 20/06 à
maintenir pendant 1 mois, suivi d'une décroissance progressive.
Amélioration des céphalées après l'introduction des corticoïdes.
Stabilité du ptosis gauche et de la diplopie traduisant une atteinte du nerf
oculomoteur commun.
Une consultation en ophtalmologie a été réalisée avec le 22/06 à la Clinique
[NOM] avec Dr [NOM] pour le suivi de son ptosis. Nous n'avons
pas eu accès à ses conclusions.
Mesures associés à la corticothérapie : 
-Devant comoborbidités pulmonaires et début d'une corticothérapie au
long cours, une prophylaxie infectieuse de la pneumocystose par BACTRIM
est débutée lors du séjour. Après avis du Dr [NOM] (pneumologue),
propositio d'arrêter l'Azythromycine et remplacer par TADIM 2MU matin et
soir, un mois sur 2.
-Introduction PLAVIX 75 mg devant facteur de risque vasculaire et allergie à Aspirine.
-Prévenar 13 fait le 21/06, réaliser Pneumovax dans 8 semaines
Le bilan d'ostéoporose ne retrouve pas d'anomalie biologique. La patiente ne présente pas de
facteurs de risque d'ostéoporose en dehors de la maladie de Horton et du sexe féminin.
-Supplémentation d'une carence en vitamine D par ampoule de 50 000UI hebdomadaire pendant
4 semaines puis renouvellement mensuel pendant au moins 3 mois
-Prévention des fractures ostéoporotiques par perfusion ACLASTA IV de 5 mg réalisé le 21/06.
Suites simples
Conclusion : Maladie de Horton avec initiation d'une corticothérapie à 25mg par jour et
mesures associées à la corticothérapie, d'évolution favorable.
Réaliser bilan biologique avant la consultation
Consultation de suivi avec Dr [NOM] le 10/08 à 15h30
Traitement de sortie : 
-TADIM 2MU matin et soir, un mois sur 2
-Lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
-Symbicort 200/6ug : 2 doses inhalées matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
-Paracétamol 1 gr : 1 comprimé toutes les 6 heures
-Clopidogrel 75 mg : 1 comprimé tous les soirs
-Cotrimoxazole 800mg/160 mg 1 cpr Lundi Mercredi Vendredi
-CORTANCYL 25 mg à poursuivre pendant 1 mois et demi jusqu'à la consultation avec le Dr
[NOM]
-ZYMAD 50 000 UI : prendre une ampoule tous les mercredis pendant 3 semaines puis prise
mensuelle pendant 3 mois
-Pneumovax à réaliser dans deux mois
Ce matin, céphalée en casque, mais hypettendue 190 de systolique.
24/06/2023 Tensions fluctuantes, contrôle fin de matinée avant adaptation traitement
Note d'évolution DR. [NOM]
11 : 43 Glycémies correctes
Motif d'hospitalisation : Suspicion de Maladie de Horton
Antécédents : 
- Insuffisance respiratoire chronique mixte sur asthme
- VEMS 51% en 2022
- Infection bronchique à Pseudomonas en 2022
- Caestomie en 2022 sur distension
colique
Histoire de la DR. [NOM] 23/06/2023 -
maladie [NOM] 12 : 42 HTA
- Achalasie
Traitements
-azithromycine 250 mg : 1 cpr lundi mercredi et vendredi
-lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 4 de 19-Symbicort 200/6 : 2 doses matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
Allergie : Codéine/Amoxicilline/IEC/aspirine/rilménidine
Mode de vie : vit à domicile avec sa sœur et sa nièce dans
appartement. IDE matin et soir pour
Anamnèse : 
Hospitalisation en neurologie en mars 2023 pour prise en charge d'une ophtalmoplégie
douloureuse avec paralysie extrinsèque du nerf III, sans autre atteinte des paires crâniennes.
Pas de syndrome inflammatoire biologique avec CRP négative.
Scanner TAP en mars ne retrouve pas d'anomalie particulière.
IRM cérébrale en mai : pas d'atteinte expliquant la paralysie du III
Fond d'œil ne retrouve pas de signes de la maladie de Horton.
Deux hypothèses possibles à l'issue de l'hospitalisation : 
-Atteinte microvasculaire (maladie de HORTON ? ou bien micro-angiopathie hypertensive ?)
-Atteinte inflammatoire
Pas de mise en place de corticothérapie car présence de comorbidités et antécédents pulmonaires
( IRC et infection Pseudomonas en 2022)
TEP scanner : Hypermétabolisme modéré des artères vertébrales, prédominant à droite,
compatible avec un Horton
Revoit en consultation en juin Dr [NOM], se plaint toujours d'une diplopie douloureuse avec
céphalées temporales.
==> Donc le 20/06, orientation par DR [NOM] en hospitalisation pour suspicion de Maladie de
Horton avec bilan de biopsie de l'artère temporale, corticothérapie, mesures associées.
Cliniquement
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace : 
A noter pas d'infection récente. Anorexie et amaigrissement récents avec
perte de plusieurs kg lors des derniers mois.
Céphalées bi temporale avec hyperesthésie cuir chevelu.
Pas d'induration particulière des artères temporales.
Pas de claudication de mâchoire, pas de baisse brutale de l'acuité visuelle
Mais ptosis gauche avec diplopie binoculaire. Examen oculomoteur retrouve
une paralysie du III extrinsèque. Pupilles réactives et symétriques
Pas de déficit moteur ou sensitif du visage
Pas de déficit moteur aux 4 membres
A l'auscultation pulmonaire : Sibilants diffus, insuffisance respiratoire
chronique.
A l'auscultation cardiaque : BDC réguliers, pas de souffle
Abdomen souple indolore et dépressible
Biologiquement
Bilan biologique du 21/06
Pas de SIB, CRP négative
Ionogramme normal , créatinémie à 58 umol/L avec DFG à 78ml/min
Calcium et Phosphore normaux
BH normal,
EPP normale
TSH =3.64 mUI/L
Anticorps anti noyau et ANCA négatif
Carence en vitamine D à 21ng/mL ==> supplémentation par ZYMAD 50000
UI/ mois
Biopsie de l'artère temporale le 21/06 : EN COURS
Examens complémentaires : 
ECG du 20/06 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas
de BB, pas de BAV, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
Evolution dans le service : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 5 de 19Bilan de vascularite évoquant une maladie de Horton, à CRP négative. Pour
confirmer le diagnostic, une biopsie de l'artère temporale est réalisée, dont l'analyse est
en cours le jour de la sortie.
Introduction d'une corticothérapie à 25 mg soit 0.7mg/kg le 20/06 à
maintenir pendant 1 mois, suivi d'une décroissance progressive.
Amélioration des céphalées après l'introduction des corticoïdes.
Stabilité du ptosis gauche et de la diplopie traduisant une atteinte du nerf
oculomoteur commun.
Une consultation en ophtalmologie a été réalisée avec le 22/06 à la Clinique
[NOM] avec Dr [NOM] pour le suivi de son ptosis. Nous n'avons
pas eu accès à ses conclusions.
Mesures associés à la corticothérapie : 
-Devant comoborbidités pulmonaires et début d'une corticothérapie au
long cours, une prophylaxie infectieuse de la pneumocystose par BACTRIM
est débutée lors du séjour. Après avis du Dr [NOM] (pneumologue),
propositio d'arrêter l'Azythromycine et remplacer par TADIM 2MU matin et
soir, un mois sur 2.
-Introduction PLAVIX 75 mg devant facteur de risque vasculaire et allergie à Aspirine.
-Prévenar 13 fait le 21/06, réaliser Pneumovax dans 8 semaines
Le bilan d'ostéoporose ne retrouve pas d'anomalie biologique. La patiente ne présente pas de
facteurs de risque d'ostéoporose en dehors de la maladie de Horton et du sexe féminin.
-Supplémentation d'une carence en vitamine D par ampoule de 50 000UI hebdomadaire pendant
4 semaines puis renouvellement mensuel pendant au moins 3 mois
-Prévention des fractures ostéoporotiques par perfusion ACLASTA IV de 5 mg réalisé le 21/06.
Suites simples
Conclusion : Maladie de Horton avec initiation d'une corticothérapie à 25mg par jour et
mesures associées à la corticothérapie, d'évolution favorable.
Consultation de suivi dans 1 mois avec Dr [NOM].
Traitement de sortie : 
-TADIM 2MU matin et soir, un mois sur 2
-Lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
-Symbicort 200/6ug : 2 doses inhalées matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
-Paracétamol 1 gr : 1 comprimé toutes les 6 heures
-Clopidogrel 75 mg : 1 comprimé tous les soirs
-Cotrimoxazole 800mg/160 mg 1 cpr Lundi Mercredi Vendredi
-CORTANCYL 25 mg à poursuivre pendant 1 mois, puis 20 mg pendant 1 mois, puis 17.5 mg
pendant 1 mois puis 15 mg en 1 mois puis 12.5 mg pendant 1 mois puis 10 mg pendant 1 mois,
puis baisse d'1 mg tous les mois jusqu'à 5 mg
-ZYMAD 50 000 UI : prendre une ampoule tous les mercredis pendant 3 semaines puis prise
mensuelle pendant 3 mois
-Pneumovax à réaliser dans deux mois
Vue ce jour,
Constantes OK, pas de fièvre
Céphalées moins intenses depuis introduction corticoïdes hier matin
Paul-Emile 22/06/2023
Note d'évolution Ptosis gauche stable
[NOM] 12 : 01
Consultation ophtalmo cet aprèm, transport par famille
Bilan biologique : EPP en cours et Anticorps en cours
Sortie prévue pour lundi
Motif d'hospitalisation : Suspicion de Maladie de Horton
Antécédents : 
- Insuffisance respiratoire chronique mixte sur asthme
- VEMS 51% en 2022
- Infection bronchique à Pseudomonas en 2022
- Caestomie en 2022 sur distension
colique
Histoire de la Paul-Emile 21/06/2023
-
maladie [NOM] 15 : 32
HTA
- Achalasie
Traitements
-azithromycine 250 mg : 1 cpr lundi mercredi et vendredi
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 6 de 19-lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
-Symbicort 200/6 : 2 doses matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
Allergie : Codéine/Amoxicilline/IEC/aspirine/rilménidine
Mode de vie : vit à domicile avec sa soeur et sa nièce dans
appartement. IDE matin et soir pour
Anamnèse médicale : 
Hospitalisation en neurologie en mars 2023 pour prise en charge d'une ophtalmoplégie
douloureuse avec paralysie extrinsèque du nerf III, sans autre atteinte des paires crâniennes.
Pas de syndrome inflammatoire biologique avec CRP négative.
Scanner TAP en mars ne retrouve pas d'anomalie particulière.
IRM cérébrale en mai : pas d'atteinte expliquant la paralysie du III
Fond d'œil ne retrouve pas de signes de la maladie de Horton.
Deux hypothèses possibles à l'issue de l'hospitalisation : 
-Atteinte microvasculaire (maladie de HORTON ? ou bien micro-angiopathie hypertensive ?)
-Atteinte inflammatoire
Pas de mise en place de corticothérapie car présence de comorbidités et antécédents pulmonaires
( IRC et infection Pseudomonas en 2022)
En mai, à la recherche d'arguments pour une maladie de Horton, un TEP scanner est réalisé
retrouvant un hypermétabolisme de l'artère vertébrale droite.
Revoit en consultation en juin Dr [NOM], se plaint toujours d'une diplopie douloureuse avec
céphalées temporales.
==> Donc le 20/06, orientation par DR [NOM] en hospitalisation pour suspicion de Maladie de
Horton avec bilan de biopsie de l'artère temporale, corticothérapie, mesures associées.
Cliniquement
Patiente bien orientée dans le temps et l'espace : 
A noter pas d'infection récente. Anorexie et amaigrissement récents avec
perte de plusieurs kg lors des derniers mois.
Céphalées bi temporale avec hyperesthésie cuir chevelu.
Pas d'induration particulière des artères temporales.
Pas de claudication de mâchoire, pas de baisse brutale de l'acuité visuelle
Mais ptosis gauche avec diplopie binoculaire. Examen oculomoteur retrouve
une paralysie du III extrinsèque. Pupilles réactives et symétriques
Pas de déficit moteur ou sensitif du visage
Pas de déficit moteur aux 4 membres
A l'auscultation pulmonaire : Sibilants diffus, insuffisance respiratoire
chronique.
A l'auscultation cardiaque : BDC réguliers, pas de souffle
Abdomen souple indolore et dépressible
Biologiquement
Bilan biologique du 21/06
Pas de SIB, CRP négative
Ionogramme normal , créatinémie à 58 umol/L avec DFG à 78ml/min
Calcium et Phosphore normaux
BH normal,
EPP normale
TSH =3.64 mUI/L
Anticorps anti noyau et ANCA EN COURS
Carence en vitamine D à 21 ==> supplémentation par ZYMAD
Biopsie de l'artère temporale le 21/06 : EN COURS
Examens complémentaires : 
ECG du 20/06 retrouve un rythme sinusal régulier, pas d'hypertrophie, pas
de BB, pas de BAV, pas de sus décalage ST, pas d'ondes Q
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 7 de 19Evolution : bilan de vascularite évoquant une maladie de Horton, à
CRP négative : 
Pour confirmer diagnostic, une biopsie de l'artère temporale est réalisée pour objectiver
une maladie de Horton.
Introduction d'une corticothérapie à 25 mg soit 0.7mg/kg le 20/06 avec
décroissance progressive.
Cliniquement : Amélioration des céphalées avec l'introduction des
corticoïdes.
Stabilité du ptosis gauche et de la diplopie traduisant une atteinte du nerf
oculomoteur commun.
Une consultation en ophtalmo le 22/06 avec Dr [NOM] retrouve
xxxxxxxxxxxxxxxx
Consultation de suivi dans 1 mois avec Dr [NOM].
Mesures associés à la corticothérapie : 
-Devant comoborbidités pulmonaires et début d'une corticothérapie au long
cours, une prophylaxie infectieuse de la pneumocystose par BACTRIM est
débutée lors du séjour.
-Introduction PLAVIX 75 mg devant facteur de risque vasculaire et allergie à Aspirine.
-Prévenar 13 fait le 21/06, réaliser Pneumovax dans 8 semaines
Le bilan d'ostéoporose ne retrouve pas d'anomalie biologique. La patiente ne présente pas de
facteurs de risque d'ostéoporose en dehors de la maladie de Horton et du sexe féminin.
-Supplémentation d'une carence en vitamine D par ampoule de 50 000UI hebdomadaire pendant
4 semaines puis renouvellement mensuel pendant au moins 3 mois
-Prévention des fractures ostéoporotiques par perfusion ACLASTA IV de 5 mg réalisé le 21/06.
Suites simples
TTT de sortie
-Azithromycine 250 mg : 1 cpr lundi mercredi et vendredi
-Lansoprazole 15 mg : 1 comprimé le soir
-Symbicort 200/6ug : 2 doses inhalées matin et soir
-Valsartan 40 mg : 1 comprimé le matin
-Paracétamol 1 gr : 1 comprimé toutes les 6 heures
-Clopidogrel 75 mg : 1 comprimé tous les soirs
-Cotrimoxazole 800mg/160 mg 1 cpr
-CORTANCYL 25 mg à poursuivre pendant 1 mois, puis 20 mg pendant 1 mois, puis 17.5 mg
pendant 1 mois puis 15 mg en 1 mois puis 12.5 mg pendant 1 mois puis 10 mg pendant 1 mois,
puis baisse d'1 mg tous les mois jusqu' à 5 mg
-ZYMAD 50 000 UI : prendre une ampoule tous les mercredis pendant 3 semaines puis prise
mensuelle pendant 3 mois
-Pneumovax à réaliser dans deux mois
Vue ce jour
Cliniquement, pas de fièvre récente, A noter perte de plusieurs kg sur les dernières semaines
Ptosis gauche avec paralysie oculomotrice avec atteinte du III extrinsèque
Pupilles réactives et symétriques OK
Hyperesthesie du cuir chevelu bilatérale et céphalées temporales
Pas d'abolition du pouls temporal
Bilan biologique du 21/06
Pas de SIB, CRP négative
Ionogramme OK, créatinémie à 58 umol/L
Calcium et PH normaux
Paul-Emile 21/06/2023 BH normal,
Note d'évolution
[NOM] 12 : 25 EPP En cours
Carence en vitamine D à 21 ==> supplémentation dès aujd par ZYMAD
CAT : 
Biopsie de l'artère temporale réalisée aujourd'hui
Introduction PLAVIX 75 mg devant Fdr vasculaires, car allergie à Aspirine
Début corticothérapie à 25 mg soit 0.7mg/kg à poursuivre pendant 1 mois, puis 20 mg pendant
1 mois, puis 17.5 mg pendant 1 mois puis 15 mg en 1 mois puis 12.5 mg pendant 1 mois puis 10
mg pendant 1 mois, puis baisse d'1 mg tous les mois jusqu' à 5 mg
Prévention débutée pneumocystose par BACTRIM ce jour
Prévenar fait, pneumovax à faire dans 8 semaines
ACLASTA à faire aujourd'hui
Suspicion Horton
DR. [NOM] 20/06/2023
Note d'évolution
[NOM] 17 : 38 Bilantée en neurologie pour un ptosis gauche et céphalées, avec un TEP TDM aspect d'artérite
des artères vertébrales prédominant à droite.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 8 de 19CRP froide
Hospitalisée dans le contexte pour BAT, corticothérapie, mesures associées.
Cliniquement décrit des céphalées bi temporales, hyperesthésie cuir chevelu.
Pas d'induration particulière des artères temporales.
Pas de claudication de machoire, BAV brutale.
Doit revoir ophtalmo à [NOM] Jeudi 22.06 à 15h. Va vérifier si un membre de sa famille (nièce)
peut l'emmener.
Donc bilan de vascularite temporale évoquant Horton, à CRP négative.
- CTC 0,7mg/kg : 25mg
- Mesures associées : prévoir Aclasta après bilan bio osseux, Prevenar 13 puis Pneumovax 8
semaines après
- BAT pour objectiver histo Horton
Surveillance Psychiatrie
Item de 26/06/2023 25/06/2023 25/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 24/06/2023 23/06/2023 23/06/2023 22/06/2023 22/06/2023 21/06/2023 21/06/2023 21/06/2023
surveillance 07 : 51 16:18 08:45 15:49 12:37 09:04 16:15 07:47 08:07 04:53 23:22 17:46 16:05
Température 36 36,90 37,20 37,30 36,70 36,90 36,90 37,10 36,50 37,20 37
Pouls 130 90 90 88 98 101 99 99 80 62 89
PA
165 139 169 134 141 185 159 136 141 141 135 143
Systolique
PA
88 67 92 85 75 83 71 96 95 78 65 77
Diastolique
Transit Normal Absence Absence
Saturation
96 90 95 98 96 97 96 95 95 95 98
O²
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Hémodynamique : Tachycarde au réveil
-> ECG fait
-> Médecin prévenu
26/06/2023 RAS
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 29
Douleur : Céphalé au réveil
-> ATG 1 donné
Mieux par la suite
Douleur : Algique au niveau du ventre au niveau hypochondre gauche. Se sent constipé mais
refuse d'avoir des laxatifs.
Céphalée ressenti agalement se matin ATG1 donnée à 8h30
25/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 06
Respiration : patiente eupneique => Aérosols fait Mais je n'ai pas réussi à le validé
[NOM] 24/06/2023 recu le tadim version inhalée vu sur la paillasse ce soir = fait a 19h30 le reste des ampoule mis
Note IDE
[NOM] 20 : 26 dans sa case ch 00f
Pesée ce matin = 32.500 kg
24/06/2023
Note A-Soignante Celia ELOI Transit : Pas de selles ce matin. Dernières selles le 21 PEU. Se plaint d'être constipée =) ide
14 : 24
informée = Laxatif donnés ce midi
Tension artérielle : 185/83 ce matin avec des céphalées. Médecin prévenu
--> 141/75 ce midi
Douleurs : Céphalées, ATG1 donné en systématique. Mieux par la suite
24/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 32
Devenir : RAD lundi à 11h30, VSL commandé
TTT : ATB commandé hier reçu en IV et non en inhalé. Appel pharmacie, me dit de refaire une
commande. Cependant non reçu ce midi... Médecin prévenu, le prendra en externe après le RAD
Douleur : 
Se plaint de douleurs au niveau de sa stomie, elle ne sait pas décrire sa douleur, mais c'est une
23/06/2023 douleur qu'elle n'a jamais eu.
Note IDE [NOM] [NOM]
13 : 01
Elimination : 
Selles liquides et acides avec quelques matières
Examen : 
RDV chez ophtalmo cet après midi à la [ETABLISSEMENT]
22/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Elimination : 
12 : 27
poche de stomie changée ce jour, selles liquides et acides++
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 9 de 19Patiente entrée pour trouble visuel œil gauche.
Antécédents : poche de stomie suite à une occlusion intestinale
suspiscion Horton : 
- ne voit plus de son œil gauche mais aucune séquelle de son œil droit
- aucun autre symptôme
- CRP à 3 ce jour
- BAT ce jour
- CTC per os débutés ce jour
[NOM] 21/06/2023 - mise sous plavix
Note IDE
[NOM] 12 : 55
TTT : 
- aclasta fait ce jour à 16h ------ bien toléré
- prevenar fait ce jour
RDV : 
- RDV ophtalmo demain à 15h-> quelqu'un de sa famille l'amènera -> faire autorisation de
sortie? A voir avec les médecins
Poches de stomies amenées par sa nièce ce soir
Patiente arrivée ce jour pour une suspicion de la maladie de Horton.
Autonomie : autonome pour les soins d'hygiènes sauf pour les changement de poche de stomie
car fait par IDE à son domicile
20/06/2023
Note A-Soignante Lucie BATAILLE Mode de vie : vit avec sa sœur avec passage d'IDE et de kiné dans la semaine et très aidée par sa
17 : 59
nièce (fille de sa sœur).
Entrée direct pour suspi de Horton avec flou visuel/ céphalées
Patiente autonome
ECG fait et vu
Porteuse stomie, non autonome
20/06/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Examen : 
16 : 48
BAT ddé
Surv HGT + ta //ctc
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAMUSCULAIRE
Statut des prescriptions : Réalisé
PREVENAR 13 SUSP
DR. [NOM]
INJ [1] SERINGUE(S) 1 Dose(s) - Matin [8h] Normal 20/06/2023 17 : 27 21/06/2023 17:39
[NOM]
PREREMPLIE(S)
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
ACLASTA 5MG/100ML - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit Paul-Emile
5 mg 21/06/2023 15 : 56 21/06/2023 16:05
SOL INJ FL [1] Flacon(s) fois en cours est : 200 [NOM]
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
ALPRAZOLAM ARW
DR. [NOM]
0,25MG CPR [30] 1 CPR - Nuit [21h] Normal 21/06/2023 07 : 00 25/06/2023 23:23
[NOM]
COMPRIME(S)
CLOPIDOGREL ARW - Prise unique à 19h Paul-Emile
75 mg 21/06/2023 17 : 17 25/06/2023 18:31
75MG CPR [30] CPR(s) Normal [NOM]
CORTANCYL 1MG CPR DR. [NOM]
25 mg - Matin [8h] Normal 21/06/2023 07 : 00 26/06/2023 07:50
[30] COMPRIME(S) [NOM]
COTRIMOXAZOLE TEVA
- 3J/semaine (Lu/Me/
800MG/160MG CPR [10] 1 CPR 21/06/2023 16 : 07 26/06/2023 07:50 DR. [NOM]
Ve) Normal
COMPRIME(S)
LANSOPRAZOLE BGA
- Prise unique à 19h DR. [NOM]
15MG CPR OROD [14] 1 CPR 21/06/2023 07 : 00 25/06/2023 18:31
Normal [NOM]
CPR(s)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 10 de 19PARACETAMOL ARW
DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 21/06/2023 07 : 00 26/06/2023 14:47
[NOM]
Gelule(s)
VALSARTAN EG 40MG DR. [NOM]
1 CPR - Matin [8h] Normal 21/06/2023 07 : 00 26/06/2023 07:50
CPR [90] COMPRIME(S) [NOM]
ZYMAD 80000UI SOL BUV - Tous les mercredis Paul-Emile
1 AMP 21/06/2023 10 : 53
AMP [1] Ampoule(s) (8h) Normal [NOM]
Statut des prescriptions : Arrêté
AZITHROMYCINE
- 3J/semaine (Lu/Me/ DR. [NOM]
SDZ 250MG CPR [6] 1 CPR 21/06/2023 07 : 00 22/06/2023 08:00
Ve) Normal [NOM]
COMPRIME(S)
KARDEGIC 75MG PDR
[NOM] [30] 1 SACHET - Matin [8h] Normal 21/06/2023 09 : 31 DR. [NOM]
Sachet(s)
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1
AXa/0,4ML INJ SER DR. [NOM]
SERINGUE(S) - Soir [19h] Normal 21/06/2023 07 : 00 25/06/2023 18:31
+S [2] SERINGUE(S) [NOM]
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
Voie d`administration : INHALEE
Statut des prescriptions : Signé
SYMBICORT
[NOM] 200/6 - Matin soir (8h - DR. [NOM]
2 Dose(s) 21/06/2023 07 : 00 26/06/2023 07:50
MICROG [120] DISPOSITIF 20h) Normal [NOM]
INHALATEUR(s)
Notes du
TADIM 1 MUI PDR [NOM] - Matin soir (8h - professionel de DR. [NOM]
2 MUI 23/06/2023 12 : 49 26/06/2023 07:50
INH [30] FLACON(s) 19h) Normal santé : un mois sur [NOM]
2
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
Biopsie ordinaire ( Atlantic- 21/06/2023
21/06/2023 14 : 00 Bochra ZAYENE
Pathologie ) 14 : 00
23/06/2023
23/06/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Paul-Emile [NOM]
07 : 48
23/06/2023
23/06/2023 07 : 00 Clairance à la creatinine MDRD Paul-Emile [NOM]
07 : 48
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/06/2023 [NOM]
INSTALLER AUX Arrêté
Normal 21 : 22 [NOM]
TOILETTES
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/06/2023 [NOM]
Réinstallation (dans le lit) Arrêté
Normal 21 : 22 [NOM]
DESINFECTION
- Matin midi soir 21/06/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
Normal 21 : 13 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 21/06/2023 [NOM]
Réalisé - Matin [8h] Normal
COMPLETE 21 : 13 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 21/06/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 21 : 13 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 11 de 19Plan de soins Jour J du 26/06/2023 07h00 au 27/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — SYMBICORT [NOM] 200/6 Début le 21/06/2023 à
MICROG - 200/6 poudre (1 mL) - Dose 2 Dose(s) 07 : 00
- d oIN seH : 2A 1L /0E 6E / 2D 0i 2r 3e c @te 0- 8M :0a 0tin soir (8h - 20h) - 1ère F 20in :0 l 0e 20/07/2023 à 2 D0 o: s0 e0 ( s* ) 2
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Signé — SYMBICORT [NOM] 200/6 Début le 21/06/2023 à
MICROG - 200/6 poudre (1 mL) - Dose 2 Dose(s) 07 : 00
- d oIN seH : 2A 1L /0E 6E / 2D 0i 2r 3e c @te 0- 8M :0a 0tin soir (8h - 20h) - 1ère F 20in :0 l 0e 20/07/2023 à 0 D7 o: s5 e0 ( s* ) 2
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
Signé — TADIM 1 MUI PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
1MUI poudre - Dose 2 MUI - INHALEE Directe Début le 23/06/2023 à
- Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : 23/06/2023 @ 12:49 19:00 * 2
19 : 00 Fin le 23/07/2023 à MUI
Notes de professionel de santé : 08:00
Admin le 26/06/2023 à
"un mois sur 2 "
07 : 50
Signé — TADIM 1 MUI PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
1MUI poudre - Dose 2 MUI - INHALEE Directe Début le 23/06/2023 à
- Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : 23/06/2023 @ 12:49 07:50 * 2
19 : 00 Fin le 23/07/2023 à MUI
Notes de professionel de santé : 08:00
Admin le 26/06/2023 à
"un mois sur 2 "
07 : 50
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 21/06/2023 à
Nuit [21h] Si besoin - Début presc. : 21/06/2023 @ 07:00 23:23 * 1
07 : 00 Fin le 20/07/2023 à CPR
"si insomnie " 23 : 23
Admin le 25/06/2023 à
23 : 23
[NOM] Paul-Emile
Signé — CLOPIDOGREL ARW 75MG CPR - Début le 21/06/2023 à
75MG comprime - Dose 75 mg - ORALE - Prise 17 : 17 19:00 * 75
unique à 19h - 1ère dose : 21/06/2023 @ 19:00 Fin le 20/07/2023 à mg
19 : 00
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
[NOM] [NOM]
Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 21/06/2023 à
comprime - Dose 25 mg - ORALE - Matin [8h] - 07 : 00 07:50 * 25
1ère dose : 21/06/2023 @ 08:00 Fin le 20/07/2023 à mg
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Signé — COTRIMOXAZOLE TEVA Début le 21/06/2023 à
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 16 : 07
-
-
D 1èo rs ee
d
1
o
sC eP
 : 
R
23
-
/
0O 6R /2A 02L 3E @- 3 0J 8/s : e 0m 0aine (Lu/Me/Ve) F 08in
 : 0
l 0e 21/07/2023 à 0 C7 P : R50 * 1
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 21/06/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 07 : 00
-
2
1O /0R 6A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 20/07/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 20:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 12 de 19Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 02:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 08:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 14:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALSARTAN EG 40MG CPR - 40MG Début le 21/06/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 07 : 00 07:50 * 1
1ère dose : 21/06/2023 @ 08:00 Fin le 20/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 21/06/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 07 : 00 19:00 * 1
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : Fin le 20/07/2023 à SERINGUE(S)
21/06/2023 @ 19 : 00 19:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 19:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 08:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 12:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 21/06/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
21/06/2023 @ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 13 de 19[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 14 de 19Plan de soins Jour J + 1 du 27/06/2023 07h00 au 28/06/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — SYMBICORT [NOM] 200/6 Début le 21/06/2023 à
MICROG - 200/6 poudre (1 mL) - Dose 2 Dose(s) 07 : 00
- d oIN seH : 2A 1L /0E 6E / 2D 0i 2r 3e c @te 0- 8M :0a 0tin soir (8h - 20h) - 1ère F 20in :0 l 0e 20/07/2023 à 0 D8 o: s0 e0 ( s* ) 2
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Signé — SYMBICORT [NOM] 200/6 Début le 21/06/2023 à
MICROG - 200/6 poudre (1 mL) - Dose 2 Dose(s) 07 : 00
- d oIN seH : 2A 1L /0E 6E / 2D 0i 2r 3e c @te 0- 8M :0a 0tin soir (8h - 20h) - 1ère F 20in :0 l 0e 20/07/2023 à 2 D0 o: s0 e0 ( s* ) 2
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
Signé — TADIM 1 MUI PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
1MUI poudre - Dose 2 MUI - INHALEE Directe Début le 23/06/2023 à
- Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : 23/06/2023 @ 12:49 08:00 * 2
19 : 00 Fin le 23/07/2023 à MUI
Notes de professionel de santé : 08:00
Admin le 26/06/2023 à
"un mois sur 2 "
07 : 50
Signé — TADIM 1 MUI PDR [NOM] - [NOM] [NOM]
1MUI poudre - Dose 2 MUI - INHALEE Directe Début le 23/06/2023 à
- Matin soir (8h - 19h) - 1ère dose : 23/06/2023 @ 12:49 19:00 * 2
19 : 00 Fin le 23/07/2023 à MUI
Notes de professionel de santé : 08:00
Admin le 26/06/2023 à
"un mois sur 2 "
07 : 50
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR [NOM] [NOM]
- 0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 21/06/2023 à
Nuit [21h] Si besoin - Début presc. : 21/06/2023 @ 07:00 23:23 * 1
07 : 00 Fin le 20/07/2023 à CPR
"si insomnie " 23 : 23
Admin le 25/06/2023 à
23 : 23
[NOM] Paul-Emile
Signé — CLOPIDOGREL ARW 75MG CPR - Début le 21/06/2023 à
75MG comprime - Dose 75 mg - ORALE - Prise 17 : 17 19:00 * 75
unique à 19h - 1ère dose : 21/06/2023 @ 19:00 Fin le 20/07/2023 à mg
19 : 00
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
[NOM] [NOM]
Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 21/06/2023 à
comprime - Dose 25 mg - ORALE - Matin [8h] - 07 : 00 08:00 * 25
1ère dose : 21/06/2023 @ 08:00 Fin le 20/07/2023 à mg
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 21/06/2023 à
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 07 : 00
-
2
1O /0R 6A /2L 0E
2
3- P @ri s 1e
9
 : u 0n 0ique à 19h - 1ère dose: F 19in
 : 0
l 0e 20/07/2023 à 1 C9 P : R00 * 1
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 08:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 14:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 15 de 19Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 20:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 21/06/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 07 : 00 02:47 * 2
presc. : 21/06/2023 @ 07:00 Fin le 23/07/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 14 : 47
Admin le 26/06/2023 à
14 : 47
[NOM] [NOM]
Signé — VALSARTAN EG 40MG CPR - 40MG Début le 21/06/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 07 : 00 08:00 * 1
1ère dose : 21/06/2023 @ 08:00 Fin le 20/07/2023 à CPR
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
07 : 50
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM]
INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 21/06/2023 à
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 07 : 00 19:00 * 1
CUTANEE Directe - Soir [19h] - 1ère dose : Fin le 20/07/2023 à SERINGUE(S)
21/06/2023 @ 19 : 00 19:00 PREREMPLIE(S)
Admin le 25/06/2023 à
18 : 31
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 08:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 12:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 21/06/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi soir 21 : 13
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 @ Fin le 28/06/2023 à 19:00 * 1
21 : 13 19:00
Admin le 26/06/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 21/06/2023 à
- Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21:13
21/06/2023 @ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 26/06/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 16 de 19[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 21/06/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/06/2023 21:13
@ 21 : 13 Fin le 28/06/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 26/06/2023 à
05 : 08
Résultats de laboratoire
23/06/2023 07 : 48 21/06/2023 08:41
Résultat de labo
(5984843) (5984015)
Titre Anticorps anti-noyau Négatif (&lt : 1/80)
Aspect de la fluorescence ""
Albumine 40,9 g/l
Bilirubine totale 12 µmol/l
Les valeurs de
références de 25-
hydroxyvitamine D
se situent entre 30
et 60 ng/mL pour la
prise en charge de
patients porteurs d'une
pathologie osseuse,
phosphocalcique ou
rénale, à l'exception
des patients dialysés
pour lesquels la zone
cible est réduite (30 à
45-50 ng/mL). Pour
les patients ayant une
granulomatose, la 25-
hydroxyvitamine D
doit être comprise
entre 15 et 20 ng/
mL. Concernant la
population générale,
le dosage de 25-
hydroxyvitamine D
n'est pas indiqué et il
n'existe pas de valeurs
de références, sachant
Commentaire 25
qu'environ 50 % de la
hydroxyvitamine D
population générale
en bonne santé a une
concentration de 25-
hydroxyvitamine D
inférieure à 20 ng/
mL. Pour rappel, les
indications du dosage
de 25-hydroxyvitamine
D validées par la
HAS sont la suspicion
de rachitisme ou
d'ostéomalacie, le
suivi des patients
transplantés rénaux
3 mois après
transplantation,
la surveillance de
patients avant et après
chirurgie bariatrique,
les personnes âgées
faisant des chutes à
répétition et le suivi
des traitements pour
lesquels le dosage de
25-hydroxyvitamine D
est préconisé.
ASAT 33 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 17 de 19Gamma GT 30 U/l
Phosphatase alcaline 96 U/l
TSH 3ème génération 3,64 mUI/L
ELECTRO DES
PROTEINES -
Rajout de biochimie (secteur
Analyse(s) ajoutée(s)
spécialisé)
par le médecin, le
21/06/23 à 11 : 15
25-hydroxyvitamine D 21 ng/ml
Calcium 2,28 mmol/l
Calcium corrigé 2,26 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
74 ml/mn/1.73 m2 78 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 102 mmol/l 100 mmol/l
Créatinine 64 µmol/l 58 µmol/l
CRP 2 mg/l 3 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo230623104054-1.pdfLabo230623133223-1.pdf
Protéines (sérum) 69 g/l
Albumine (électrophorèse) 38,5 g/l
Alpha 1 2,7 g/l
Alpha 2 6,8 g/l
Gamma 12,3 g/l
Profil
électrophorétique
normal : absence de
Electrophorèse des protéines
pathologie clonale
sériques (conclusion)
visible. Validé et
interprété par Dr [NOM]
[NOM] [NOM]
[NOM] 1 4,4 g/l
[NOM] 2 4,3 g/l
Polynucléaires neutrophiles
70,7 % 65,2 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,15 10.9/l 3,95 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
2,0 % 5,9 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,12 10.9/l 0,36 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,7 % 0,8 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 17,4 % 19,8 %
Lymphocytes (#) 1,02 10.9/l 1,20 10.9/l
Monocytes (%) 9,2 % 8,3 %
Monocytes (#) 0,54 10.9/l 0,50 10.9/l
Glucose 4,6 mmol/l
ALAT 19 U/l
réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 38,3 % 41,8 %
Indice de distribution des
13,4 % 13,4 %
hématies
Potassium 5,1 mmol/l 4,3 mmol/l
Anticorps anti-MPO (Index)
"" UA
(BioFlash)
Anticorps anti-MPO
""
(Interprétation) (BioFlash)
Anticorps anti-PR3 (Index)
"" UA
(BioFlash)
Anticorps anti-PR3
""
(Interprétation) (BioFlash)
Leucocytes 5,87 10.9/l 6,06 10.9/l
Hématies 4,20 10.12/l (t/l) 4,62 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,8 g/dl 13,6 g/dl
VGM 91,2 fl 90,5 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 18 de 19TCMH 30,5 pg 29,4 pg
CCMH 33,4 g/dl 32,5 g/dl
Sodium 138 mmol/l 138 mmol/l
Osmolarité sang 281 mOSM/l
Phosphore 1,14 mmol/l
Plaquettes 224 10.9/l 242 10.9/l
CKD-EPI - Analyse(s)
Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le
routine) médecin, le 21/06/23 à
12 : 24
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM]
responsabilité du biologiste
Volume plaquettaire moyen 11,6 fl 10,9 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23119483 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 150 cm - Poids: 32.5 kg - IMC: 14.444
Le 26/06/2023 18 : 56 Page 19 de 19