anonymisation/corpus_validation/trackare-06023274-23220793_06023274_23220793.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq.
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23220793
Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 16/11/2023 Heure d'admission: 13:58
Date de sortie : [DATE_NAISSANCE] Heure de sortie: 17:33
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [TEL]
Epoux [NOM] christian
(Trakcare) 37
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 19/11/2023
surveillance 14 : 51 08:14 16:57 11:51 08:21 05:16 00:22 15:42 11:49 10:20 08:31 05:08 23:36
Température 36,20 36,80 37,30 37 36,80 36,30 36
Pouls 59 59 65 61 61 59 59 58 59
PA
102 144 103 111 99 108 124 104 111
Systolique
PA
56 64 70 66 56 68 71 60 72
Diastolique
Saturation
98 97 98 99 98 98
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EN EN EN EN EVS EN EN EN EN EVS
douleur
Score au
0 0 4 0 0 0 5 0 0 0
repos
Transit Absence Gaz Absence Absence
Poids/Taille
Item de 18/11/2023 16/11/2023
surveillance 11 : 44 15:05
Poids [kg] 61,48 62,45
Taille [cm] 165 165
Indice
de masse 22,58 22,94
corporelle
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 1 de 20Surface
1,68 1,69
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 19/11/2023 19/11/2023 18/11/2023
surveillance 14 : 51 08:14 16:57 11:51 08:21 15:42 11:49 10:20 08:31 05:08 15:05 09:22 17:13
Température 36,20 36,80 37,30 37 36,80 36,30 36 35,60 36
Pouls 59 59 65 61 61 59 59 58 59 65 57 58
PA
102 144 103 111 99 108 124 104 111 98 114 118
Systolique
PA
56 64 70 66 56 68 71 60 72 61 71 69
Diastolique
Saturation
98 97 98 99 98 98 97 96
O²
Transit Absence Gaz Absence Absence
Surv. Contention
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 19/11/2023 19/11/2023 18/11/2023
surveillance 14 : 51 08:14 16:57 11:51 08:21 15:42 11:49 10:20 08:31 05:08 15:05 09:22 17:13
Température 36,20 36,80 37,30 37 36,80 36,30 36 35,60 36
Pouls 59 59 65 61 61 59 59 58 59 65 57 58
PA
102 144 103 111 99 108 124 104 111 98 114 118
Systolique
PA
56 64 70 66 56 68 71 60 72 61 71 69
Diastolique
Saturation
98 97 98 99 98 98 97 96
O²
Transit Absence Gaz Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
MT : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
- Dr [NOM] (dermatologue)
- Dr [NOM] (gastro-entérologue)
- Dr [NOM] (cardiologue)
Motif d'hospitalisation : Prise en charge d’une ulcération digitale dans le cadre d’une
sclérodermie systémique cutanée diffuse de diagnostic récent
Antécédents : 
- Sclérodermie systémique cutanée diffuse à anti-centromères avec atteinte cutanée, vasculaire, et
digestive
- G2P2
Mode de vie : 
Retraitée comptable, habite à [NOM], pratique la randonnée. Tabagisme sevré depuis 35 ans,
consommation OH occasionnelle.
Traitements : 
ESOMEPRAZOLE 40mg : 1 le matin
Histoire de la Claire-Marie [DATE_NAISSANCE] NIFEDIPINE LP 30mg le matin
maladie [NOM] 12 : 09 Traitement laxatif
Histoire de la maladie : 
Sclérodermie systémique de diagnostic récent (mai 2023) anti-centromères positifs avec atteintes
- Vasculaire : syndrome de Raynaud depuis 6 ans, aggravé depuis 2 ans, avec atteinte pulpaire
hyperkératosique sans notion d’ulcération, capillaroscopie pathologique
- Cutanée : sclérose cutanée diffuse avec biopsie en faveur. RODNAN à 30 en Mai au diagnostic
- Digestive : RGO, dilatation de l’œsophage, méga-œsophage, œsophagite sévère
- Pas d’HTAP ou de PID mais dyspnée à l’effort et baisse isolée de la DLCO restant
inexpliquées. Explorations complètes par le Dr [NOM] y compris KT [NOM]
1ère Evaluation en mai 2023
- ETT : pas d'HTAP : PAPS 23 + 3mmHg
- EFR : volumes normaux CVF à 118 %, VEMS à 117 %, CPT à 87 %, VR à 77 %, mais TLCO
abaissée à 63 % chez une patiente non-fumeuse
- TM6 min : désaturation à l'effort avec une saturation au repos à 95 %, dès 100 m de marche
autour de 96 %. La patiente a parcouru 450 m en 6 minutes avec une saturation de 459 à 85 %.
Le test est probablement difficile à interpréter en raison de son phénomène de Raynaud.
Evaluation juillet 2023
- Contrôle capillaroscopie parfaitement stable.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 2 de 20- TM6 correct voire en amélioration avec une distance de marche de 630m sans désaturation
d'effort.
- EFR stables avec DLCOc 62%, DLCOc/VA 76 %, VEMS 109 %, Tiffeneau 82 %, DEMM
25/75 91%, CPT 97.9 %
- Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire récente mise en évidence. Pas de signe
scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie. Pas d'épanchement pleural ni d'adénomégalie
médiastinale. Présence de quelques plages en verre dépoli bilatérales déclives non spécifiques.
Pas d'atteinte fibrosante décelée. Distension avec stase œsophagienne.
Evaluation septembre 2023
- ETT de contrôle par le Dr [NOM] : pas d’HTAP mais dyspnée à l’effort inexpliquée
motivant un contrôle à 6 mois avec Test d’effort
- KT [NOM] : pas d'HTAP
- Scintigraphie V/P normale, pas d'argument pour une cause post embolique
- [NOM] thoracique de contrôle sans injection en procubitus : pas d'atteinte pulmonaire de la
sclérodermie
Depuis Mai, aggravation progressive de la sclérose cutanée ainsi que de la sclérodactylie et du
phénomène de Raynaud.
La patiente devait être réévaluée en Décembre pour suivi rapproché.
Histoire récente
Sortie cueillette des cèpes cette semaine. Malgré protection contre le froid, apparition de lésions
digitales douloureuses des 2ème et 3ème doigts de la main [NOM], et 2ème doigt de la main
droite.
Par ailleurs, a bien revu le Dr [NOM], pas de nouvelle modification de traitement pour le
RGO, et mise en place de traitement laxatif pour la constipation
Aurait réalisé un KT [NOM] à Belharra avec le Dr [NOM] il y a 2 mois qui serait normal.
Reste toujours dyspnéique à l'effort, mais dont l'intensité reste stable par rapport au début de
l'année
A débuté la NIFEDIPINE seulement début octobre.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille : 165cm Poids : 62.45kg IMC : 22.94
Lésions digitales pulpaires des 2eme et 3eme rayons des 2 mains, douloureuses, plutôt type
cicatrices hyperkératosiques, sans franche ulcération
Pas de calcifications sous cutanées
Sclérose cutanée remontant au dessus des coudes et des genoux, au niveau de l'abdomen et du
dos avec hyperpigmentation. RODNAN estimé à 40 contre 30 au diagnostic
Dyspnée à l'effort stable, pas de toux.
Auscultation pulmonaire claire
Troubles du transit moins important depuis la mise sous laxatif. RGO stable sous IPP
Pas de douleur articulaire.
Pas de signe de décompensation cardiaque droite ou [NOM], pas de douleur thoracique, BDC
régulier sans souffle
Examens complémentaires : 
Ionogramme : Na 141 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l
Créatininémie 62 µmol/l
CRP 0 mg/l
ASAT 31, ALAT 26, GGT 46
Hémoglobine 12.3 g/dl, VGM fl, plaquettes 218 G/l, leucocytes 5.5 G/l
Sérologie VIH, VHB, VHC négative
EPP normale
CPK à 27
AngioTDM des MS
EFR/TLCO
[NOM] Thoracique
Evolution dans le [MASK], vasculaire et digestive.
Initiation d'une cure d'ILOMEDINE d'au moins 5 jours malgré un aspect rassurant des doigts.
Demande d'une évaluation vasculaire pour recherche de cause surajoutée macrovasculaire.
Par ailleurs, concernant sa sclérodermie systémique diffuse, nous sommes dans les premières
années d'évolution et on note sur les 6 mois depuis le diagnostic une franche évolutivité cutanée
avec un RODNAN passant de 30 à 40.
Par ailleurs, la patiente décrit une dyspnée d'effort et a une altération de la TLCO isolée aux EFR
pour lesquelles à ce jour, les examens ont écarté une HTAP (KT [NOM]) et une PINS.
On profite de l'hospitalisation pour refaire une [NOM] thoracique et des EFR/TLCO à 3 mois des
derniers examens
Le dossier sera présenté à la prochaine RCP sclérodermie pour discuter d'un traitement
immunosuppresseur compte-tenu de l'évolutivité rapide au moins cutanée.
Introduction de TRACLEER pour prévenir la récidive d'ulcération
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 3 de 20Conclusion : 
Réalisation de cures d'ILOMEDINE dans le cadre d'ischémie digitale chez une
patiente ayant une sclérodermie systémique cutané diffuse.
Il est noté une nette aggravation depuis le diagnostic sur le plan cutané, ainsi que
l'apparition d'une dyspnée bien qu'une PINS ou une HTAP soient à l'heure actuelle
écartées. Par ce fait son dossier sera présenté en RCP pour discuter de la démarche
thérapeutique.
En attendant, et en prévention d'ulcérations digitales, patiente sortant avec un traitement
par TRACLEER.
Traitements de sortie : 
ESOMEPRAZOLE 40mg : 1 le matin
TRACLEER 62.5 mg deux fois par jour, à majorer à 125mgx2 dans 1 mois si bonne tolérance
Arrêt NIFEDIPINE
Suivi
RCP sclérodermie le 04/12
La patiente sera rappelée avec les résultats
EFR le 24/11 à 15h
Prescription de séance de kinésithérapie
Notes Médecins/ DR. [NOM] [DATE_NAISSANCE]
VAXIGRIP est remplacé par [NOM] car la patiente a plus de 60 ans.
Pharmaciens [NOM] 10 : 02
MT : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
- Dr [NOM] (dermatologue)
- Dr [NOM] (gastro-entérologue)
- Dr [NOM] (cardiologue)
Motif d'hospitalisation : Prise en charge d’une ulcération digitale dans le cadre d’une
sclérodermie systémique cutanée diffuse de diagnostic récent
Antécédents : 
- Sclérodermie systémique cutanée diffuse à anti-centromères avec atteinte cutanée, vasculaire, et
digestive
- G2P2
Mode de vie : 
Retraitée comptable, habite à [NOM], pratique la randonnée. Tabagisme sevré depuis 35 ans,
consommation OH occasionnelle.
Traitements : 
ESOMEPRAZOLE 40mg : 1 le matin
NIFEDIPINE LP 30mg le matin
Traitement laxatif
Histoire de la maladie : 
Sclérodermie systémique de diagnostic récent (mai 2023) anti-centromères positifs avec atteintes
Histoire de la DR. [NOM] 21/11/2023 - Vasculaire : syndrome de Raynaud depuis 6 ans, aggravé depuis 2 ans, avec atteinte pulpaire
maladie [NOM] 12 : 01 hyperkératosique sans notion d’ulcération, capillaroscopie pathologique
- Cutanée : sclérose cutanée diffuse avec biopsie en faveur. RODNAN à 30 en Mai au diagnostic
- Digestive : RGO, dilatation de l’œsophage, méga-œsophage, œsophagite sévère
- Pas d’HTAP ou de PID mais dyspnée à l’effort et baisse isolée de la DLCO restant
inexpliquées. Explorations complètes par le Dr [NOM] y compris KT [NOM]
1ère Evaluation en mai 2023
- ETT : pas d'HTAP : PAPS 23 + 3mmHg
- EFR : volumes normaux CVF à 118 %, VEMS à 117 %, CPT à 87 %, VR à 77 %, mais TLCO
abaissée à 63 % chez une patiente non-fumeuse
- TM6 min : désaturation à l'effort avec une saturation au repos à 95 %, dès 100 m de marche
autour de 96 %. La patiente a parcouru 450 m en 6 minutes avec une saturation de 459 à 85 %.
Le test est probablement difficile à interpréter en raison de son phénomène de Raynaud.
Evaluation juillet 2023
- Contrôle capillaroscopie parfaitement stable.
- TM6 correct voire en amélioration avec une distance de marche de 630m sans désaturation
d'effort.
- EFR stables avec DLCOc 62%, DLCOc/VA 76 %, VEMS 109 %, Tiffeneau 82 %, DEMM
25/75 91%, CPT 97.9 %
- Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire récente mise en évidence. Pas de signe
scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie. Pas d'épanchement pleural ni d'adénomégalie
médiastinale. Présence de quelques plages en verre dépoli bilatérales déclives non spécifiques.
Pas d'atteinte fibrosante décelée. Distension avec stase œsophagienne.
Evaluation septembre 2023
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 4 de 20- ETT de contrôle par le Dr [NOM] : pas d’HTAP mais dyspnée à l’effort inexpliquée
motivant un contrôle à 6 mois avec Test d’effort
- KT [NOM] : pas d'HTAP
- Scintigraphie V/P normale, pas d'argument pour une cause post embolique
- [NOM] thoracique de contrôle sans injection en procubitus : pas d'atteinte pulmonaire de la
sclérodermie
Depuis Mai, aggravation progressive de la sclérose cutanée ainsi que de la sclérodactylie et du
phénomène de Raynaud.
La patiente devait être réévaluée en Décembre pour suivi rapproché.
Histoire récente
Sortie cueillette des cèpes cette semaine. Malgré protection contre le froid, apparition de lésions
digitales douloureuses des 2ème et 3ème doigts de la main [NOM], et 2ème doigt de la main
droite.
Par ailleurs, a bien revu le Dr [NOM], pas de nouvelle modification de traitement pour le
RGO, et mise en place de traitement laxatif pour la constipation
Aurait réalisé un KT [NOM] à Belharra avec le Dr [NOM] il y a 2 mois qui serait normal.
Reste toujours dyspnéique à l'effort, mais dont l'intensité reste stable par rapport au début de
l'année
A débuté la NIFEDIPINE seulement début octobre.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille : 165cm Poids : 62.45kg IMC : 22.94
Lésions digitales pulpaires des 2eme et 3eme rayons des 2 mains, douloureuses, plutôt type
cicatrices hyperkératosiques, sans franche ulcération
Pas de calcifications sous cutanées
Sclérose cutanée remontant au dessus des coudes et des genoux, au niveau de l'abdomen et du
dos avec hyperpigmentation. RODNAN estimé à 40 contre 30 au diagnostic
Dyspnée à l'effort stable, pas de toux.
Auscultation pulmonaire claire
Troubles du transit moins important depuis la mise sous laxatif. RGO stable sous IPP
Pas de douleur articulaire.
Pas de signe de décompensation cardiaque droite ou [NOM], pas de douleur thoracique, BDC
régulier sans souffle
Examens complémentaires : 
Ionogramme : Na 141 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l
Créatininémie 62 µmol/l
CRP 0 mg/l
ASAT 31, ALAT 26, GGT 46
Hémoglobine 12.3 g/dl, VGM fl, plaquettes 218 G/l, leucocytes 5.5 G/l
Sérologie VIH, VHB, VHC négative
EPP normale
AngioTDM des MS
EFR/TLCO
[NOM] Thoracique
Evolution dans le [MASK], vasculaire et digestive.
Initiation d'une cure d'ILOMEDINE d'au moins 5 jours malgré un aspect rassurant des
doigts.
Demande d'une évaluation vasculaire pour recherche de cause surajoutée macrovasculaire.
Par ailleurs, concernant sa sclérodermie systémique diffuse, nous sommes dans les
premières années d'évolution et on note sur les 6 mois depuis le diagnostic une franche
évolutivité cutanée avec un RODNAN passant de 30 à 40.
Par ailleurs, la patiente décrit une dyspnée d'effort et a une altération de la TLCO isolée
aux EFR pour lesquelles à ce jour, les examens ont écarté une HTAP (KT [NOM]) et une
PINS.
On profite de l'hospitalisation pour refaire une [NOM] thoracique et des EFR/TLCO à 3
mois des derniers examens
Le dossier sera présenté à la prochaine RCP sclérodermie pour discuter d'un traitement
immunosuppresseur compte-tenu de l'évolutivité rapide au moins cutanée.
Introduction de TRACLEER pour prévenir la récidive d'ulcération
MT : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
- Dr [NOM] (dermatologue)
Histoire de la Claire-Marie 20/11/2023 - Dr [NOM] (gastro-entérologue)
maladie [NOM] 14 : 27 - Dr [NOM] (cardiologue)
Motif d'entrée : prise en charge d’une ulcération digitale dans le cadre d’une sclérodermie
systémique de diagnostic récent
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 5 de 20Antécédents : 
- Sclérodermie systémique anti-centromère avec atteinte cutanée, vasculaire, et digestive
- G2P2
Allergies : non connue
Mode de vie : 
Retraitée comptable, habite à [NOM], pratique la randonnée. Tabagisme sevré depuis 35 ans,
consommation OH occasionnelle.
Traitements : 
ESOMEPRAZOLE 40mg : 1 le matin
NIFEDIPINE LP 30mg le matin
Histoire de la maladie : 
Sclérodermie systémique de diagnostic récent (mai 2023) anti-centromère positif avec atteinte
- Vasculaire : syndrome de Raynaud depuis 6 ans, aggravé depuis 2 ans, avec atteinte pulpaire
hyperkératosique sans notion d’ulcération, capillaroscopie pathologique
- Cutanée : sclérose cutanée diffuse avec biopsie en faveur
- Digestive : RGO, dilatation de l’œsophage, méga-œsophage, œsophagite sévère
- Pas d’HTAP ou PID mais dyspnée à l’effort et baisse isolée de la DLCO
Evaluation de mai 2023
- ETT : pas d'HTAP : PAPS 23 + 3mmHg
- EFR : volumes normaux CVF à 118 %, VEMS à 117 %, CPT à 87 %, VR à 77 %, mais TLCO
abaissée à 63 % chez une patiente non-fumeuse faisant suspecter une possible HTAP
- TM6 min : désaturation à l'effort avec une saturation au repos à 95 %, dès 100 m de marche
autour de 96 %. La patiente a parcouru 450 m en 6 minutes avec une saturation de 459 à 85 %.
Le test est probablement difficile à interpréter en raison de son phénomène de Raynaud.
Evaluation juillet 2023
- Contrôle capillaroscopie parfaitement stable.
- TM6 est correct voir en amélioration avec une distance de marche de 630m sans désaturation
d'effort.
- EFR stables avec DLCOc 62%, DLCOc/VA 76 %, VEMS 109 %, Tiffeneau 82 %, DEMM
25/75 91%, CPT 97.9 %
- Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire récente mise en évidence. Pas de signe
scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie. Pas d'épanchement pleural ni d'adénomégalie
médiastinale. Présence de quelques plages en verre dépoli bilatérales déclives non spécifiques.
Pas d'atteinte fibrosante décelée. Distension avec stase œsophagienne.
Evaluation de septembre 2023
- ETT de contrôle par le Dr [NOM] : pas d’HTAP mais dyspnée à l’effort inexpliquée
motivant un contrôle à 6 mois avec Test d’effort
- Scintigraphie V/P normale, pas d'argument pour une cause post embolique
- [NOM] thoracique de contrôle sans injection en procubitus : pas d'atteinte pulmonaire de la
sclérodermie
Histoire récente
Sortie cueillette des cèpes cette semaine. Malgré protection contre le froid, apparition de lésions
digitales douloureuse des 2ème et 3ème doigts de la main [NOM], et 2ème doigt de la main
droite.
Par ailleurs, a bien revu le Dr [NOM], pas de nouvelle modification de traitement pour le
RGO, et mise en place de traitement laxatif pour la constipation
Aurait réalisé un KT [NOM] à Belharra avec le Dr [NOM] il y a 2 mois qui serait normal.
Reste toujours dyspnéique à l'effort, mais dont l'intensité reste stable par rapport au début de
l'année
A débuté la NIFEDIPINE seulement début octobre.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille : 165cm Poids : 62.45kg IMC : 22.94
Très bon état général, apyrétique
Pas de signe de décompensation cardiaque droite ou [NOM], pas de douleur thoracique, BDC
régulier sans souffle
Dyspnée à l'effort stable, pas de toux. Auscultation pulmonaire claire
Troubles du transit moins important depuis la mise sous laxatif. RGO stable sous IPP
Pas de douleur articulaire. Pas de télangiectasie.
Sclérose cutanée remontant au dessus des coudes et des genoux, au niveau de l'abdomen et du
dos avec hyperpigmentation.
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
Biochimie : 
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 6 de 20Ionogramme : Na 141 mmol/l, K+ 3.9 mmol/l, Ca 2.3 mmol/l
Créatininémie 62 µmol/l
CRP 0 mg/l
Bilan hépatique : 
ASAT 31, ALAT 26, GGT 46
Hématologie-coagulation : 
Hémoglobine 12.3 g/dl, VGM fl, plaquettes 218 G/l, leucocytes 5.5 G/l
Immunologie : 
Sérologie VIH, VHB, VHC négative
EPP normale
ECG : RSR, pas de trouble de repolarisation, QRS fins, normoaxé.
AngioTDM des MS : xxx
Evolution dans le [MASK], légères lésions d'ischémie digitale dans le contexte de sclérodermie systémique
cutanée diffuse anti centromère avec atteinte cutanée, vasculaire et digestive.
Initiation d'une cure d'ILOMEDINE d'au moins 5 jours malgré un aspect rassurant des
doigts.
Demande d'une évaluation vasculaire pour recherche de cause surajoutée macrovasculaire.
Devant l'évolution rapide de la sclérodermie ces derniers mois, un traitement de fond est
indiqué afin de limiter au maximum la progression des lésions.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Conclusion : diagnostic final précis
Suite et devenir : RDV , surveillance, vaccin, orientation sortie ( domicile et Ssr AVEC LE
NOM)
Addendum : 
Diagnostic final
Agents infectieux
Antibiothérapie posologie et durée totale
BMR : oui non
Transfusion : oui non => réalisation de RAI dans le mois de la transfusion
Bonne tolérance de l'ILOMEDINE, moins douloureuse
Cependant sclérodermie bien plus étendue qu'initialement, laissant penser à une sclérodermie
systémique diffuse malgré Ac anti centromère +, avec atteinte du dos, du ventre,
Claire-Marie 20/11/2023 hyperpigmentation, dyspnée
Note d'évolution
[NOM] 14 : 24 Patiente ayant remarqué l'évolution ces derniers mois
Il est donc discuté de l'intérêt de mettre en place un traitement de fond afin de ralentir au
maximum la progression, patiente en réflexion
En attendant poursuite de l'ILOMEDINE jusqu'au [NOM] des MS mercredi
Claire-Marie 17/11/2023
Note d'évolution Bonne tolérance de l'ILOMEDINE et patiente moins douloureuse
[NOM] 13 : 02
MT : Dr [NOM]
Autres correspondants : 
- Dr [NOM] (dermatologue)
- Dr [NOM] (gastro-entérologue)
- Dr [NOM] (cardiologue)
Motif d'entrée : prise en charge d’une ulcération digitale dans le cadre d’une sclérodermie
systémique de diagnostic récent
Antécédents : 
- Sclérodermie systémique anti-centromère avec atteinte cutanée, vasculaire, et digestive
- G2P2
Histoire de la 16/11/2023
DR. [NOM]
maladie 15 : 35
Allergies : non connue
Mode de vie : 
Retraitée comptable, habite à [NOM], pratique la randonnée. Tabagisme sevré depuis 35 ans,
consommation OH occasionnelle.
Traitements : 
ESOMEPRAZOLE 40mg : 1 le matin
NIFEDIPINE LP 30mg le matin
Histoire de la maladie : 
Sclérodermie systémique de diagnostic récent (mai 2023) anti-centromère positif avec atteinte
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 7 de 20- Vasculaire : syndrome de Raynaud depuis 6 ans, aggravé depuis 2 ans, avec atteinte pulpaire
hyperkératosique sans notion d’ulcération, capillaroscopie pathologique
- Cutanée : sclérose cutanée diffuse avec biopsie en faveur
- Digestive : RGO, dilatation de l’œsophage, méga-œsophage, œsophagite sévère
- Pas d’HTAP ou PID mais dyspnée à l’effort et baisse isolée de la DLCO
Evaluation de mai 2023
- ETT : pas d'HTAP : PAPS 23 + 3mmHg
- EFR : volumes normaux CVF à 118 %, VEMS à 117 %, CPT à 87 %, VR à 77 %, mais TLCO
abaissée à 63 % chez une patiente non-fumeuse faisant suspecter une possible HTAP
- TM6 min : désaturation à l'effort avec une saturation au repos à 95 %, dès 100 m de marche
autour de 96 %. La patiente a parcouru 450 m en 6 minutes avec une saturation de 459 à 85 %.
Le test est probablement difficile à interpréter en raison de son phénomène de Raynaud.
Evaluation juillet 2023
- Contrôle capillaroscopie parfaitement stable.
- TM6 est correct voir en amélioration avec une distance de marche de 630m sans désaturation
d'effort.
- EFR stables avec DLCOc 62%, DLCOc/VA 76 %, VEMS 109 %, Tiffeneau 82 %, DEMM
25/75 91%, CPT 97.9 %
- Angio-TDM thoracique : pas d'embolie pulmonaire récente mise en évidence. Pas de signe
scannographique d'HTAP ni de séquelle d'embolie. Pas d'épanchement pleural ni d'adénomégalie
médiastinale. Présence de quelques plages en verre dépoli bilatérales déclives non spécifiques.
Pas d'atteinte fibrosante décelée. Distension avec stase œsophagienne.
Evaluation de septembre 2023
- ETT de contrôle par le Dr [NOM] : pas d’HTAP mais dyspnée à l’effort inexpliquée
motivant un contrôle à 6 mois avec Test d’effort
- Scintigraphie V/P normale, pas d'argument pour une cause post embolique
- [NOM] thoracique de contrôle sans injection en procubitus : pas d'atteinte pulmonaire de la
sclérodermie
Histoire récente
Sortie cueillette des cèpes cette semaine. Malgré protection contre le froid, apparition de lésions
digitales douloureuse des 2ème et 3ème doigts de la main [NOM], et 2ème doigt de la main
droite.
Par ailleurs, a bien revu le Dr [NOM], pas de nouvelle modification de traitement pour le
RGO, et mise en place de traitement laxatif pour la constipation
Aurait réalisé un KT [NOM] à Belharra avec le Dr [NOM] il y a 2 mois qui serait normal.
Reste toujours dyspnéique à l'effort, mais dont l'intensité reste stable par rapport au début de
l'année
A débuté la NIFEDIPINE seulement début octobre.
Examen clinique à l’entrée dans le service : 
Taille : 165cm Poids : 62.45kg IMC : 22.94
Très bon état général, apyrétique
Pas de signe de décompensation cardiaque droite ou [NOM], pas de douleur thoracique, BDC
régulier sans souffle
Dyspnée à l'effort stable, pas de toux. Auscultation pulmonaire claire
Troubles du transit moins important depuis la mise sous laxatif. RGO stable sous IPP
Pas de douleur articulaire
Sclérose cutanée remontant au dessus des coudes et des genoux. Pas de télangiectasie.
Examens complémentaires : 
Bilan biologique : 
ECG : RSR, pas de trouble de repolarisation, QRS fins, normoaxé.
AngioTDM des MS : xxx
Evolution dans le [MASK], légères lésions d'ischémie digitale dans le contexte de sclérodermie systémique
cutanée diffuse anti centromère avec atteinte cutanée, vasculaire et digestive.
Initiation d'une cure d'ILOMEDINE d'au moins 5 jours malgré un aspect rassurant des
doigts.
Demande d'une évaluation vasculaire pour recherche de cause surajoutée macrovasculaire.
Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : 
Conclusion : diagnostic final précis
Suite et devenir : RDV , surveillance, vaccin, orientation sortie ( domicile et Ssr AVEC LE
NOM)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 8 de 20Addendum : 
Diagnostic final
Agents infectieux
Antibiothérapie posologie et durée totale
BMR : oui non
Transfusion : oui non => réalisation de RAI dans le mois de la transfusion.
Surveillance Psychiatrie
Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 21/11/2023 21/11/2023 21/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 20/11/2023 19/11/2023 19/11/2023 18/11/2023
surveillance 14 : 51 08:14 16:57 11:51 08:21 15:42 11:49 10:20 08:31 05:08 15:05 09:22 17:13
Température 36,20 36,80 37,30 37 36,80 36,30 36 35,60 36
Pouls 59 59 65 61 61 59 59 58 59 65 57 58
PA
102 144 103 111 99 108 124 104 111 98 114 118
Systolique
PA
56 64 70 66 56 68 71 60 72 61 71 69
Diastolique
Saturation
98 97 98 99 98 98 97 96
O²
Transit Absence Gaz Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
TTT : J7 cure d'iléomédine à 27ml/h, bien toléré
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM]
17 : 33
RAD aujourd'hui après examen
TTT : J7 cure d'iléomédine à 27ml/h, bien toléré
[DATE_NAISSANCE]
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 00
RAD aujourd'hui après examen
TTT : 
J6 cure ce jour, bien toléré a 27ml/h
Examen : 
21/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] et rx demain
19 : 35
EFR prevu vendredi 15h -> sera fait en externe
Devenir : 
RAD demain
TTT : 
20/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Cure j5 vasodilatateur -> céphalées => ATG1 + glace donné.
17 : 08
Soulagée ce soir
Elimination : ¨pas de selle depuis son arrivé
-> Laxatif PO donné
TTT : J4 ttt vasodilatateur en place
->Vitesse 27ml/h
19/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Céphalé avec une EN à 2/10
09 : 29
-> ATG 1 donné à 12H
Soulagé par la suite
Céphale à l fin de la cure à 16H30 avec une EN à 5/10
-> Arrêt cure
-> ATG 1 donné ce soir
Traitement : J3 cure vasodilatateur débutée ce jour
[NOM]
18/11/2023 ECG fait et vu
Note IDE MASCHIO-
11 : 45 céphalées au dernier pallier
[NOM]
→ débit diminué au pallier inférieur : mieux par la suite
17/11/2023 Patiente autonomeDraps changés
Note A-Soignante Melanie LELONG
12 : 37
sclérodermie : cure d'ilomédine ce jour J2
avec ampoule entière sur 6h
17/11/2023 maux de tête au palier 4 donc diminution au palier 3 soit 27ml/h.
Note IDE [NOM] [NOM]
12 : 35
sommeil : ajout alprazolam
Trouble du sommeil : patiente se plaint d'avoir des troubles liée a l'endormissement qui sont
[NOM] 17/11/2023 selon elle habituelle mais elle souhaiterait voir si prise de ttt possible. a discuter demain avec
Note IDE
[NOM] 00 : 53 médecin SVP.
[AGE] entrée ce jour pour prise en charge d’une ulcération digitale dans le cadre
d’une sclérodermie systémique.
16/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM]
18 : 41 sclérodermie découvert récemment, avec plusieurs atteintes :
-> Vasculaire : syndrome de Raynaud depuis 6 ans, aggravé depuis 2 ans, avec atteinte pulpaire.
-> Cutanée : sclérose cutanée diffuse avec biopsie en faveur.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 9 de 20-> Digestive : RGO, dilatation de l’œsophage, méga-œsophage, œsophagite sévère
Au total ce jour vient pour légères lésions d'ischémie digitale dans le contexte de sclérodermie
systémique cutanée diffuse avec atteinte cutanée, vasculaire et digestive.
ce soir : cure d'ilomédine, moitie d'une ampoule, sur 3h. pour le moment bien toléré
débit 27ml/h.
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAMUSCULAIRE
Statut des prescriptions : Réalisé
[NOM] SUSP
1
INJ SER AVEC [NOM] - 1 seule fois 1 seule Claire-Marie
SERINGUE(S) [DATE_NAISSANCE] 11 : 30 [DATE_NAISSANCE] 14:20
[1] SERINGUE(S) fois [NOM]
PREREMPLIE(S)
PREREMPLIE(S)
PREVENAR 13 SUSP
- 1 seule fois 1 seule Claire-Marie
INJ [1] SERINGUE(S) 1 Dose(s) 21/11/2023 12 : 48 [DATE_NAISSANCE] 14:20
fois [NOM]
PREREMPLIE(S)
VAXIGRIPTETRA
SUSP INJ SER 0.5ML - 1 seule fois 1 seule Claire-Marie
0,5 ml 21/11/2023 12 : 48 [DATE_NAISSANCE] 14:21
A/A [1] SERINGUE(S) fois [NOM]
PREREMPLIE(S)
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Notes du
ILOPROST [NOM] 0,05 MG professionel
1 [NOM] - à 10h Normal 16/11/2023 16 : 01 [DATE_NAISSANCE] 09:35 DR. [NOM]
SOL INJ [NOM] [5] [NOM](s) de santé : Selon
protocole
Le débit a été
modifié. Le
ILOPROST [NOM] 0,05 MG - 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
0,05 mg [DATE_NAISSANCE] 09 : 34 [DATE_NAISSANCE] 10:08 débit en cours
SOL INJ [NOM] [5] [NOM](s) fois [NOM]
est : .08333333333333333
par .
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
ALPRAZOLAM ARW
0,25MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Normal 17/11/2023 09 : 17 21/11/2023 17:57 DR. [NOM]
COMPRIME(S)
DILTIAZEM BGA 60MG - Matin midi soir
1 CPR 16/11/2023 17 : 05 [DATE_NAISSANCE] 12:28 DR. [NOM]
CPR [30] COMPRIME(S) Normal
LANSOPRAZOLE BGA 30
1 CPR - Matin [8h] Normal 16/11/2023 16 : 01 [DATE_NAISSANCE] 08:24 DR. [NOM]
MG CPR OROD [14] CPR(s)
PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 16/11/2023 16 : 01 [DATE_NAISSANCE] 12:28 DR. [NOM]
Gelule(s)
SPAGULAX [NOM]
- Matin midi soir
[NOM] [NOM] SACH 1 SACHET 17/11/2023 18 : 19 [DATE_NAISSANCE] 09:00 DR. [NOM]
Normal
[20] Sachet(s)
Statut des prescriptions : Arrêté
NIFEDIPINE MYL
LP 30MG CPR [30] 1 CPR - Matin [8h] Normal 16/11/2023 16 : 04 DR. [NOM]
COMPRIME(S)
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
Angioscanner du Membre
16/11/2023 16 : 11 Signé DR. [NOM]
[NOM] [NOM]
Angioscanner du Membre
[DATE_NAISSANCE] 16 : 42 [DATE_NAISSANCE] 17:15 Réalisé DR. [NOM]
[NOM] [NOM]
21/11/2023 12 : 12 Scanner Thoracique RDV pris Claire-Marie [NOM]
En
21/11/2023 16 : 47 Scanner Thoracique attente de Claire-Marie [NOM]
validation
[DATE_NAISSANCE] 16 : 51 Main [NOM] F 3/4 [DATE_NAISSANCE] 17:17 Réalisé Claire-Marie [NOM]
[DATE_NAISSANCE] 16 : 51 Main Droite F 3/4 [DATE_NAISSANCE] 17:17 Réalisé Claire-Marie [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 10 de 20Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
16/11/2023
16/11/2023 16 : 06 Hépatite B Anticorps anti HBc DR. [NOM]
17 : 23
16/11/2023
16/11/2023 16 : 06 Hépatite B anticorps anti HBs DR. [NOM]
17 : 23
20/11/2023
20/11/2023 08 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Claire-Marie [NOM]
05 : 51
20/11/2023
20/11/2023 08 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Claire-Marie [NOM]
05 : 51
Bilirubine ( totale + conjuguée + 20/11/2023
20/11/2023 08 : 00 Claire-Marie [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage ) 05 : 51
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
17/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
22 : 27 [NOM]
PATIENT
LIT : REFECTION 17/11/2023 [NOM]
Réalisé - à 12h Normal
COMPLETE 22 : 27 [NOM]
- Matin midi goûter 17/11/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 22 : 27 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 17/11/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 01 : 31 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 11 de 20Plan de soins Jour J du [DATE_NAISSANCE] 07h00 au 23/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Réalisé — [NOM] SUSP INJ SER AVEC [NOM] Claire-Marie
[NOM] - 60MICROGRAMME(S) suspension (0,7 Début le [DATE_NAISSANCE] à
mL) - Dose 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - 11 : 30 14:20 * 1
INTRAMUSCULAIRE - 1 seule fois - 1ère dose : Fin le [DATE_NAISSANCE] à SERINGUE(S)
[DATE_NAISSANCE] @ 11 : 30 11:30 PREREMPLIE(S)
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 20
[NOM] Claire-Marie
Réalisé — PREVENAR 13 SUSP INJ A SRG Début le 21/11/2023 à
- NR suspension (0,5 mL) - Dose 1 Dose(s) - 12 : 48
I 2N 1/T 1R 1/A 20M 2U 3 S @C U 12L : 4A 8IRE - 1 seule fois - 1ère dose: F 12in :4 l 8e 21/11/2023 à 1 D4 o: s2 e0 ( s* ) 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 20
[NOM] Claire-Marie
Réalisé — VAXIGRIPTETRA SUSP INJ SER Début le 21/11/2023 à
0.5ML A/A - 0.5ML suspension (0,5 mL) - Dose 12 : 48
0 1, è5
r
em dl
o
-
s
eIN
 : 
2T 1R /1A 1M /2U 02S 3C @UL 1A 2 : I 4R 8E - 1 seule fois - F 12in
 : 4
l 8e 21/11/2023 à 1 m4 l : 21 * 0.5
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
14 : 21
Réalisé — ILOPROST [NOM] 0,05 MG SOL INJ [NOM] [NOM]
[NOM] - 50MICROGRAMME(S) solution (0,5 mL) Début le 16/11/2023 à
- Dose 1 [NOM] - sur 6 hrs - INTRAVEINEUSE 16 : 01
D 16is : 0c 0ontinue - à 10h - 1ère dose: 17/11/2023 @ F 09in
 : 3
l 5e [DATE_NAISSANCE] à 0 A9 M : 3 P5 * 1
Notes de professionel de santé : Admin le [DATE_NAISSANCE] à
Selon protocole 09 : 35
Réalisé — ILOPROST [NOM] 0,05 MG SOL INJ [NOM] [NOM]
[NOM] - 50MICROGRAMME(S) solution (0,5 mL) Début le [DATE_NAISSANCE] à
- Dose 0,05 mg - sur 6 hrs - INTRAVEINEUSE 09 : 34 10:08 * 0.05
Discontinue - 1 seule fois - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] Fin le [DATE_NAISSANCE] à mg
@ 09 : 34 09:34
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
10 : 08
[NOM] [NOM]
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR - Début le 17/11/2023 à
0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 09 : 17 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 17/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 21/11/2023 à
17 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 19:00 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 08:24 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 12:28 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG [NOM] [NOM]
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - Début le 16/11/2023 à
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ 1 F6 in:0 l1
e 16/12/2023 à
0 C8 P : R24 * 1
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 12 de 20Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 24
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 18:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 00:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 06:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 12:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 22:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 02:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 09:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 17/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 22 : 27
7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 @ 22:27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 17/11/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 22:27
@ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 13 de 20[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] Christelle
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 17/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 01:31
@ 01 : 31 Fin le 23/11/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
06 : 59
[NOM] Christelle
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 17/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 01:31
@ 01 : 31 Fin le 23/11/2023 à 02:00 * 1
22 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
06 : 59
[NOM] Christelle
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 17/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 01:31
@ 01 : 31 Fin le 23/11/2023 à 06:00 * 1
22 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
06 : 59
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 14 de 20Plan de soins Jour J + 1 du 23/11/2023 07h00 au 24/11/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Signé — ALPRAZOLAM ARW 0,25MG CPR - Début le 17/11/2023 à
0,25MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 09 : 17 19:00 * 1
[19h] - 1ère dose : 17/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
19 : 00
Admin le 21/11/2023 à
17 : 57
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 08:00 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 12:00 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — DILTIAZEM BGA 60MG CPR - 60MG Début le 16/11/2023 à
comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin midi 17 : 05 19:00 * 1
soir - 1ère dose : 16/11/2023 @ 19:00 Fin le 16/12/2023 à CPR
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
[NOM] [NOM]
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 16/11/2023 à
CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - 16 : 01
O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 17/11/2023 @ F 08in
 : 0
l 0e 16/12/2023 à 0 C8 P : R00 * 1
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
08 : 24
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 12:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 18:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 00:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM]
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 16/11/2023 à
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16 : 01 06:28 * 2
presc. : 16/11/2023 @ 16:01 Fin le 20/12/2023 à GEL
si douleur si température sup à 38,5 06 : 28
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 28
Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 09:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 15 de 20Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 22:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
Signé — SPAGULAX [NOM] [NOM] [NOM] [NOM]
[NOM] SACH - 7G [NOM] - Dose 1 Début le 17/11/2023 à
SACHET - ORALE - Matin midi soir Si besoin - 18 : 19 02:00 * 1
Début presc. : 17/11/2023 @ 18:19 Fin le 19/12/2023 à SACHET
si constipation 02 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
09 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 17/11/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - à 12h - pendant 22 : 27
7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 @ 22:27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 17/11/2023 à
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 22:27
@ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 08:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 12:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 16:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 17/11/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22:27
17/11/2023 @ 22 : 27 Fin le 24/11/2023 à 19:00 * 1
19 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
16 : 00
[NOM] Christelle
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 17/11/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 17/11/2023 01:31
@ 01 : 31 Fin le 23/11/2023 à 22:00 * 1
22 : 00
Admin le [DATE_NAISSANCE] à
06 : 59
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le [DATE_NAISSANCE]
[DATE_NAISSANCE] Docteur
[NOM]
16 : 42
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 16 de 20Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 64102
Sexe : F
Matricule INS : (NIR) [NIR]
Examen du : [DATE_NAISSANCE]
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]
SCANNER THORACIQUE ET MEMBRES SUPERIEURS
INDICATION : 
Patient suivi pour une sclérodermie diffuse, recherche d'atteinte pulmonaire. Recherche d'atteinte macro-vasculaire du membre
[NOM] pouvant expliquer la symptomatologie du patient.
PROTOCOLE : 
Acquisition volumique centrée sur le thorax et sur les membres supérieurs après injection de contraste artérielle.
RESULTATS : 
Examen comparé au scanner d'août 2023 de juillet 2023.
Thorax : 
Stabilité des quelques plages en verre dépoli du lobe [NOM] [NOM], aspécifique
Présence de deux troubles ventilatoires associant plages en verre dépoli et réticulations intralobulaires, prédominant dans les
régions sous-pleurales des pyramides basales et en péri scissurale [NOM].
À noter que ces différentes anomalies sont comparables au scanner de juillet 2023, et non retrouvée sur les acquisitions réalisées en
procubitus.
Stabilité du nodule sous-pleural du lobe [NOM] [NOM], mesurant 5 mm de plus grand axe.
Absence de foyer de condensation
Distension ?sophagienne connue
Pas d'adénomégalie. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas de signe d'HTAP.
Sur le plan vasculaire : 
Absence d'embolie pulmonaire visualisée.
Perméabilité des artères sous-clavières gauches.
Perméabilité totale du réseau artériel du membre [NOM] [NOM], légerement grêle et de calibre régulier.
Par ailleurs,
Absence de lésion focale suspecte visualisée au sein du parenchyme hépatique, splénique, rénal, surrénalien, pancréatique, et au
sein des organes creux du tube digestif.
Absence d'épanchement libre intra-abdominal.
Absence d'infiltration de graisse péritonéale.
En fenêtre osseuse : Absence de lésion lytique ou condensante suspecte. Absence de calcinose sous-cutanée visualisée.
CONCLUSION : 
Stabilité des plages en verre dépoli lobaire supérieure droite
Pas d'anomalie vasculaire significative des membres supérieurs, aspect discrètement plus grêle du des réseaux artériels à [NOM]
mais réguliers, plutôt d'allure constitutionnelle.
PELTIER Tristan (interne) Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 1369.36 mGy.cm CTDI : 67.96 mGy
Protocole d'acquisition : 4.9 Angio Membre Superieur MAR
IOMERON 400 mg d'iode/mL 200mL MP3705E 90.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
[DATE_NAISSANCE] 06 : 15 20/11/2023 05:51 16/11/2023 17:23
Résultat de labo
(6105073) (6102109) (6101682)
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 17 de 20Temps de venin de vipère
1,13
Russel dilué Screen ratio
Recherche
d'anticoagulant
circulant négative.
Résultat à confronter
au contexte clinique
(risque de faux
Conclusion négatif en phase
aigüe de thrombose
ou de syndrome
inflammatoire) et à la
recherche d?anticorps
anti-bêta-2-GP1 et
anti-cardiolipines.
Bilirubine totale 5 µmol/l 7 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,71 1,51
Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de un test de dépistage de
la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.
S?il existe une cause S?il existe une cause
connue de cytolyse connue de cytolyse
hépatique ou de hépatique ou de
thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans
Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67, valeur est > 2,67,
un avis en hépatologie un avis en hépatologie
est recommandé. Si la est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il valeur est < 1,3, il
n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie
hépatique sévère. hépatique sévère.
Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un
contrôle à distance est contrôle à distance est
recommandé. recommandé.
ASAT 29 U/l 31 U/l
Bilirubine totale &lt : Bilirubine totale <
21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
et non conjugée non et non conjugée non
réalisé. réalisé.
Non-applicable en cas Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du aigue. Estimation du
DFG non validée dans DFG non validée dans
les situations suivantes : les situations suivantes:
- patients âgés &gt : 75 - patients âgés > 75
ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la et variations de la
masse musculaire - masse musculaire -
alimentation pauvre alimentation pauvre
en protéines animales en protéines animales
et patients dénutris - et patients dénutris -
patients d'origine non patients d'origine non
caucasienne caucasienne
CPK 27 U/l
Gamma GT 46 U/l 48 U/l
NT-proBNP 135 ng/l
Négatif : Insuffisance
Interprétation NT-proBNP
cardiaque peu probable
Phosphatase alcaline 93 U/l 105 U/l
Calcium 2,30 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
93 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 110 mmol/l 106 mmol/l
Créatinine 62 µmol/l 62 µmol/l
CRP 0 mg/l 1 mg/l
Compte-rendu laboratoire Labo231122080833-1.pdf Labo231120093244-1.pdf Labo231117144140-1.pdf
Protéines (sérum) 72 g/l
Albumine (électrophorèse) 44,2 g/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 18 de 20Alpha 1 2,6 g/l
Alpha 2 7,5 g/l
Gamma 10,2 g/l
Profil
électrophorétique
normal : absence de
Electrophorèse des protéines
pathologie clonale
sériques (conclusion)
visible. Validé et
interprété par Dr
[NOM] [NOM]
[NOM] 1 4,1 g/l
[NOM] 2 3,5 g/l
Polynucléaires neutrophiles
42,2 % 38,8 % 51,6 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
2,46 10.9/l 2,15 10.9/l 4,29 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,3 % 4,0 % 2,4 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,19 10.9/l 0,22 10.9/l 0,20 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,3 % 0,5 % 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,02 10.9/l 0,03 10.9/l 0,05 10.9/l
Lymphocytes (%) 45,1 % 48,1 % 37,9 %
Lymphocytes (#) 2,63 10.9/l 2,67 10.9/l 3,15 10.9/l
Monocytes (%) 9,1 % 8,6 % 7,5 %
Monocytes (#) 0,53 10.9/l 0,48 10.9/l 0,62 10.9/l
Glucose 4,9 mmol/l
ALAT 24 U/l 26 U/l
Anticorps anti-HBs 25 UI/l
Antigène HBs Négatif
Ac anti-HBc Négatif
réalisée sur automate réalisée sur automate réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex) XN (Sysmex) XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 37,0 % 36,6 % 39,1 %
Indice de distribution des
12,9 % 13,0 % 13,2 %
hématies
Absence de traitement Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant anticoagulant
TCK - Analyse(s)
ajoutée(s) par le
technicien sous la
responsabilité du
biologiste référent,
le 16/11/23 à 18 : 22 ;
TCK - Analyse(s)
ajoutée(s) par le
Rajout d'hémostase
technicien sous la
responsabilité du
biologiste référent,
le 16/11/23 à 18 : 54;
recherche d'ACC -
Analyse(s) ajoutée(s)
par le biologiste, le
16/11/23 à 18 : 54
Interprétation Séro VIH Négatif
Sérologie négative en
Conclusion VIH l'absence de prise de
risque récente.
Interprétation VHC Négatif
Sérologie Hépatite C
Conclusion Hépatite C
négative
Potassium 3,9 mmol/l 4,1 mmol/l
Leucocytes 5,83 10.9/l 5,55 10.9/l 8,31 10.9/l
Hématies 3,99 10.12/l (t/l) 3,93 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 12,1 g/dl 12,3 g/dl 13,0 g/dl
VGM 92,7 fl 93,1 fl 93,1 fl
TCMH 30,3 pg 31,3 pg 31,0 pg
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 19 de 20CCMH 32,7 g/dl 33,6 g/dl 33,2 g/dl
Sodium 142 mmol/l 141 mmol/l
Osmolarité sang 287 mOSM/l
Plaquettes 213 10.9/l 218 10.9/l 254 10.9/l
Validation et diffusion sous la
Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM]
responsabilité du biologiste
TCA 37,0 secondes
TCA ratio 1,22
Indice de Rosner 8,9
TCK 32,6 secondes 33,4 secondes
TCK ratio 1,06 1,08
TP 106 % 109 %
Temps de Quick 11,0 secondes 10,8 secondes
Profil sérologique
évoquant une
vaccination contre
Conclusion Hépatite B le virus de l'hépatite
B (en l'absence
d'injection récente
d'immunoglobulines)
Volume plaquettaire moyen 11,4 fl 11,2 fl 11,0 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23220793 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 165 cm - Poids: 61.48 kg - IMC: 22.582
Le [DATE_NAISSANCE] 19 : 16 Page 20 de 20