anonymisation/corpus_validation/trackare-01309114-23079252_01309114_23079252.pseudonymise.txt

[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: biarritz
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: ANGLET
Détails épisode
Episode No : 23079252
Localisation : CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 22/04/2023 Heure d'admission: 02:32
Date de sortie : 23/04/2023 Heure de sortie: 12:44
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] PERLANT [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Epouse [NOM] [NOM] [TEL] [TEL]
(Clinicom) ANGLET FRANCE
Passage aux Urgences
Episode - Date 22/04/2023
Episode - Heure 02 : 32
Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel
Médicalisation du transport Aucune médicalisation
Mode d'entrée Autres admissions urgentes
Date d'orientation 22/04/2023
Heure d'orientation 02 : 40
IAO [NOM] Laetitia
Priorité Priorité 2
Sous-type épisode URG - Circuit Long
Motif de prise en charge Douleur thoracique
-- épouse présente en SA avec 2 enfts bas âge --
DT tres intense transfixiante depuis 1h30
Observ. IDE Urg 2e épisode en 8jrs
ECG en IAO vu par médecin
Natispray = soulagé EN 4
Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale 22/04/2023
Heure de prise en charge médicale 02 : 32
Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM]
Date de décision médicale 22/04/2023
Heure de décision médicale 07 : 00
Décision médicale Hospitalisation MCO
Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences 22/04/2023
Heure de sortie des Urgences 09 : 05
US de destination US Chirurgie Viscérale
UF de destination CHIRURGIE VISC.A2
Diagnostic aux urgences
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 1 de 15Type Etat Code Date
Principal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 22/04/2023 09 : 05
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023
surveillance 07 : 56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40
Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30
Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90
PA
129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159
Systolique
PA
78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103
Diastolique
Saturation
92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air Air Air Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
Echelle
EVS EVS EN EN EN EN EN EN
douleur
Score au
2 2 5 2 4 0 4 9
repos
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Débit O²
0 0
[L/mn]
Glycémie
1,19
capillaire
Poids/Taille
Item de 22/04/2023
surveillance 02 : 40
Poids [kg] 105
Taille [cm] 185
Surv. Isolement et Contention
Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023
surveillance 07 : 56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40
Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30
Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90
PA
129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159
Systolique
PA
78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103
Diastolique
Saturation
92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Surv. Contention
Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023
surveillance 07 : 56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40
Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30
Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90
PA
129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159
Systolique
PA
78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103
Diastolique
Saturation
92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Glycémie
1,19
capillaire
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 2 de 15Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
RAS
DR. [NOM] 23/04/2023 peu de douleur
Note d'évolution
[NOM] 09 : 31 [NOM] ce jour Cs dans un mois avec bilan sang
Med TTT : Dr [NOM] (bz)
cholecystectomie ce jour.
DR. [NOM] 22/04/2023 Vesicule inflammatoire ++
Note d'évolution
[NOM] 18 : 27 Pas d incident per op.
[NOM] demain
colique hepatique.
2eme episode en 8j.
DR. [NOM] 22/04/2023
Note d'évolution indication de cholecystectomie
[NOM] 09 : 29
Patient informé
Bloc ce jour
DR. [NOM] HUI 22/04/2023 Refus du cadre de garde de faire monter le patient dans le service avant d'avoir le résultat de la
Note d'évolution
BON [NOM] 08 : 37 PCR.
cholécystite aigue non compliquée
A jeun pour bloc, mis sur feuille de bloc , PCR COVID prélevée
22/04/2023
Note d'évolution DR. [NOM] en chir viscérale
06 : 33
Biantibiothérapie débutée par Claforan Metronidazol
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Suspicion de cholécystite
Protocole : 
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Concernant la symptomatologie actuelle : Épaississement pariétal vésiculaire, avec une
paroi antérieure estimée à 4 mm, avec infiltration de la graisse du lit vésiculaire, hyperhémie
pariétale : cholécystite scanographique. Pas de calcul dense vésiculaire décelable. Pas de
dilatation des voies biliaires intrahépatiques ni de la voie biliaire principale qui reste fine
jusqu'en distalité. Pas d'hydrocholécyste. Pas d'infiltration de la graisse péripancréatique.
22/04/2023 Ganglions périvésiculaires
Note d'évolution DR. [NOM]
06 : 16 réactionnels mesurant 7 mm de grand axe.
Par ailleurs : Foie homogène lésion focale suspecte. Pas de masse des surrénales de la rate ni
des deux reins suspecte. Pas de distension digestive d'allure pathologique. Pas d'épanchement
péritonéal liquidien. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de complication. Pas d'épanchement
pleuropéricardique. Pas de fracture pathologique.
CONCLUSION : 
Aspect scanographique de cholécystite aiguë sans signe de complication, sans obstacle
décelable sur les voies biliaires (probable calculs non spontanément dense non vu au scanner).
Pas de masse de la glande pancréatique ni de réaction ?démateuse partielle de cette dernière.
Dr [NOM]
bio syndrome inflammatoire avec CRP 29, cholestase anictérique, gamaGT 181 (33 le 17/04)
ASAT 61 (27 le 17/04)
22/04/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
05 : 22 Lipase négative
Demande imagerie
douleur évoquant une migration lithiasique
22/04/2023
Note d'évolution DR. [NOM]
05 : 22
Antalgie bio
- Note de l'examen clinique : 
Douleur épigastrique et hypochondre droit augmentant à la palpation pas de défense
Synthèse de l'examen 22/04/2023
[NOM] [NOM] BHA diminué
clinique 05 : 21
MV + pas d efoyer
HDM : depuis minuit douleur violente épigastrique irradiant ds le dos vu par SOS médecin, 1 sc
Histoire de la 22/04/2023
DR. [NOM] Morphine faite
maladie 05 : 20
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 3 de 15Lors de l'examen EVA 6/10
A noter une crise il y a 5 jours vu par SOS médecin, Acupan fait, depuis se sent "barbouillé" sans
trouble du transit
Bio faite le 17/04, CRP 3.4
Gama GT 33
ASTA 27
ALAT 25
ATCD hémochromatose, a eu des saignées en 2014 suivi par un gastro à [NOM]
[NOM]
TTT ne sais plus
Surveillance Psychiatrie
Item de 23/04/2023 23/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023 22/04/2023
surveillance 07 : 56 04:59 23:36 18:43 15:40 14:35 08:56 06:41 06:40 04:10 02:54 02:40
Température 37,10 36,70 37,40 36,50 36,60 37,10 37,10 37,30
Pouls 89 91 79 85 82 79 64 81 78 82 90
PA
129 132 134 129 122 136 115 143 128 138 159
Systolique
PA
78 81 86 79 78 79 74 83 82 92 103
Diastolique
Saturation
92 95 95 91 96 97 96 95 94 95 94
O²
Transit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
Surveillances post-op : 
- Algique au niveau abdominal -> ATG1 donné à 23h40 -> non soulagé à 5h, ATG2 donné
22/04/2023 - Constantes correctes, apyrétique
Note IDE [NOM] [NOM]
23 : 41 - Plaies colles propres
- Digestif : transit G+ en fin de nuit, abdomen souple, pas de rot/nausée/vomissement
- Mobilisation autonome, miction ok
22/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] demain sans relais ATB
21 : 05
Surv post op : 
Algie : confortable
22/04/2023 Pst : plaies colles
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 51 Mobilisation: 1er levé ok
Elimination : U+
Hydratation : eau
Patient transféré des urgences vers 9h
[NOM] 22/04/2023
Note IDE Rasage + douche
[NOM] 13 : 42
A jeun
Descendu au bloc vers 9h30
Infectieux : 
Appel au labo pour résultat PCR
PCR Négatif
[NOM] 22/04/2023
Note IDE Douleur : 
[NOM] 08 : 45
Non algique
Devenir : 
Chir viscérale. transmissions réalisées
Deter et rai envoyés.
PCR COVID faite. En attente des résultats pour montée en chirurgie viscérale.
22/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM] passé : Angiocholite.
06 : 42
Transfert UHCD prévu.
[NOM] 22/04/2023 Inventaire fait.
Note A-Soignante
[NOM] 04 : 27
description de douleur thoracique EVS intense
VVP 18GA
patient scopé
22/04/2023
Note IDE [NOM] [NOM] [NOM]
03 : 25
BS
*** DOULEUR ***
IPP IVD 03h10
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 4 de 15ATG1 IVL 03h10
ATG2 IVL 03h20
--> EN 3-4/10
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Arrêté
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 3
CEFOTAXIME PAN 1G par . Notes du DR. [NOM]
1 G - Normal 22/04/2023 06 : 34 23/04/2023 07:51
PDR INJ [25] Flacon(s) professionel de [NOM]
santé : à diluer
dans 100ML de
NACL ou G5%
Le débit a été
METRONIDAZOLE BBM
- Matin midi soir modifié. Le débit DR. [NOM]
0,5% INJ POC 100ML [1] 500 mg 22/04/2023 06 : 34 23/04/2023 07:50
Normal en cours est : 400 [NOM]
POCHE(S)
par .
PARACETAMOL BBM
- Ttes les 8h [0h 8h DR. [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 22/04/2023 06 : 34 23/04/2023 07:55
16h] Normal [NOM]
Flacon(s)
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
CONTRAMAL 100MG/2ML - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM]
1 AMP 22/04/2023 03 : 07 22/04/2023 03:20
SOL INJ [5] Ampoule(s) fois en cours est : 3 [NOM]
par .
EUPANTOL 40MG PDR INJ - 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
40 mg 22/04/2023 03 : 07 22/04/2023 03:15
[1] Flacon(s) fois [NOM]
PARACETAMOL BBM
- 1 seule fois 1 seule DR. [NOM]
10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 22/04/2023 03 : 07 22/04/2023 03:15
fois [NOM]
Flacon(s)
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Réalisé
PARACETAMOL ARW
- Matin midi soir DR. [NOM]
500MG GELULE [12] 1000 mg 23/04/2023 12 : 00
Presc. de Sortie [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [NOM]
2 CPR 23/04/2023 12 : 00
COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM]
Prescriptions de radiologie
Heure Date Heure
Date début Prescription Statut Docteur [NOM]
début exécution exécution
22/04/2023 05 : 28 Scanner Abdomino+/-Pelvien 22/04/2023 05:40 Réalisé DR. [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
22/04/2023
22/04/2023 03 : 07 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM]
03 : 09
Pièce opératoire ( Atlantic- 22/04/2023
22/04/2023 10 : 19 Bochra ZAYENE
Pathologie) 10 : 19
Transaminases ASAT + ALAT sang
23/04/2023 12 : 00 DR. [NOM]
( dosage )
Transaminases ASAT + ALAT sang
15/05/2023 07 : 00 DR. [NOM]
( dosage )
Bilirubine ( totale + conjuguée +
15/05/2023 07 : 00 DR. [NOM]
non conjuguée ) sang ( dosage )
15/05/2023 07 : 00 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [NOM]
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
2 Jours - Matin midi 22/04/2023 DR. [NOM]
A JEUN Réalisé
soir nuit Normal 06 : 34 [NOM]
DESINFECTION
- Matin midi goûter 22/04/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
soir Normal 15 : 41 [NOM]
PATIENT
- 2X /jour (8h 16h) 22/04/2023 [NOM]
LEVER : AUTORISE Réalisé
Normal 15 : 41 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 5 de 15LIT : REFECTION 22/04/2023 [NOM]
Réalisé - à 08h Normal
COMPLETE 15 : 41 [NOM]
- Matin midi goûter 22/04/2023 [NOM]
REPAS : INSTALLATION Réalisé
soir Normal 15 : 41 [NOM]
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 22/04/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Réalisé
Normal 15 : 41 [NOM]
22/04/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Réalisé - à 08h Normal
15 : 41 [NOM]
Notes du
professionel
- 1 seule fois 1 seule 22/04/2023 DR. [NOM]
ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé de santé : 
fois 03 : 07 [NOM]
ECG 18
dérivations
SIGNES VITAUX (Pls,
- Ttes les 6h [2h 8h 22/04/2023 DR. [NOM]
TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé
14h 20h] Normal 06 : 34 [NOM]
Transit)
- 1 seule fois 1 seule 22/04/2023 DR. [NOM]
VVP : BOUCHON Réalisé
fois 03 : 07 [NOM]
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] ( totale +
15/05/2023 DR. [NOM]
conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie
07 : 00 [NOM]
sang ( dosage )
Gamma GT GGT sang 15/05/2023 DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
( dosage ) 07 : 00 [NOM]
PARACETAMOL ARW
1000 mg - Matin midi soir 23/04/2023 0/90 : Non administré DR. [NOM]
500MG GELULE [12] Réalisé
ORALE Presc. de Sortie 12 : 00 Révisé/Traité [NOM]
Gelule(s)
SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 23/04/2023 0/90 : Non administré DR. [NOM]
Réalisé
COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 12 : 00 Révisé/Traité [NOM]
Transaminases ASAT + 23/04/2023 DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 12 : 00 [NOM]
Transaminases ASAT + 15/05/2023 DR. [NOM]
Signé - Presc. de Sortie
ALAT sang ( dosage ) 07 : 00 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 6 de 15Plan de soins Jour J du 23/04/2023 07h00 au 24/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Arrêté — CEFOTAXIME PAN 1 G PDR INJ - [NOM] [NOM]
1000MG poudre (1 mL) - Dose 1 G - sur 20 min Début le 22/04/2023 à
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 06 : 34
Heure(s) - 1ère dose : 22/04/2023 @ 06:34 Arrêt le 23/04/2023 à 07:51 * 1 G
Notes de professionel de santé : 09:38
Admin le 23/04/2023 à
à diluer dans 100ML de NACL ou G5%
07 : 51
Arrêté — METRONIDAZOLE BBM 500 [NOM] [NOM]
MG INJ POC - 5MG/ML solution (100 mL) - Début le 22/04/2023 à
Dose 500 mg - sur 15 min - INTRAVEINEUSE 06 : 34 07:50 * 500
Discontinue - Matin midi soir - 1ère dose : Arrêt le 23/04/2023 à mg
22/04/2023 @ 08 : 00 09:38
Admin le 23/04/2023 à
07 : 50
[NOM] [NOM]
Arrêté — PARACETAMOL BBM 1000 MG Début le 22/04/2023 à
INJ - 10MG/ML solution (100 mL) - Dose 1 G - 06 : 34
I 1N 6hT ]R -A 1V èrE eI N doE sU e : S 2E
2
/D 04ir /e 2c 0t 2e 3- @Tte 0s
8
l : e 0s
0
8h [0h 8h A 09r : r 3ê 8t le 23/04/2023 à 07:55 * 1 G
Admin le 23/04/2023 à
07 : 55
[NOM] [NOM]
Début le 22/04/2023 à
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - 2 06 : 34
Jours- Date Début : 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 19:00 * 1
21 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 22/04/2023 à
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - 2 06 : 34
Jours- Date Début : 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 21:00 * 1
21 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 22/04/2023 à
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - 2 06 : 34
Jours- Date Début : 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 08:00 * 1
21 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Début le 22/04/2023 à
Réalisé — A JEUN - Matin midi soir nuit - 2 06 : 34
Jours- Date Début : 22/04/2023 @ 06:34 Fin le 23/04/2023 à 12:00 * 1
21 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 7 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 22/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 22/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 22/04/2023 à
08h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 8 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h Début le 22/04/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 @ 15:41
15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 14:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 20:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 9 de 15Plan de soins Jour J + 1 du 24/04/2023 07h00 au 25/04/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — DESINFECTION Début le 22/04/2023 à
ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin midi 15 : 41
goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1
22/04/2023 @ 15 : 41 12:00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 22/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h Début le 22/04/2023 à
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 22/04/2023 à
08h - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 12:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 16:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 10 de 15[NOM] [NOM]
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 22/04/2023 à
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15:41
22/04/2023 @ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 19:00 * 1
12 : 00
Admin le 23/04/2023 à
12 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 22:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 22/04/2023 à
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 15:41
@ 15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 06:00 * 1
06 : 00
Admin le 23/04/2023 à
06 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h Début le 22/04/2023 à
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 @ 15:41
15 : 41 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
08 : 00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 08:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 14:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 20:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 22/04/2023 à
Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 06 : 34
20h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 22/04/2023 Fin le 29/04/2023 à 02:00 * 1
@ 06 : 34 02:00
Admin le 23/04/2023 à
08 : 00
Résultats de radiologie
Prescription Date Résultat
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 22/04/2023
22/04/2023 Docteur [NOM]
CR Scanner
05 : 28
Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 11 de 15Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : 99999
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 22/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 22/04/2023
SCANNER ABDOMINO-PELVIEN
Indication : 
Suspicion de cholécystite
Protocole : 
Examen réalisé avec injection de produit de contraste.
RESULTATS : 
Concernant la symptomatologie actuelle : Épaississement pariétal vésiculaire, avec une paroi antérieure estimée à 4 mm, avec
infiltration de la graisse du lit vésiculaire, hyperhémie pariétale : cholécystite scanographique. Pas de calcul dense vésiculaire
décelable. Pas de dilatation des voies biliaires intrahépatiques ni de la voie biliaire principale qui reste fine jusqu'en distalité. Pas
d'hydrocholécyste. Pas d'infiltration de la graisse péripancréatique. Ganglions périvésiculaires
réactionnels mesurant 7 mm de grand axe.
Par ailleurs : Foie homogène lésion focale suspecte. Pas de masse des surrénales de la rate ni des deux reins suspecte. Pas de
distension digestive d'allure pathologique. Pas d'épanchement péritonéal liquidien. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de
complication. Pas d'épanchement pleuropéricardique. Pas de fracture pathologique.
CONCLUSION : 
Aspect scanographique de cholécystite aiguë sans signe de complication, sans obstacle décelable sur les voies biliaires (probable
calculs non spontanément dense non vu au scanner). Pas de masse de la glande pancréatique ni de réaction ?démateuse partielle de
cette dernière.
Dr [NOM]
Technique : 
PDL : 1691.9 mGy.cm CTDI : 34.21 mGy
Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis
IOMERON 400 200mL 2K54074 100.00 ml
Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
« accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
[DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
22/04/2023 12 : 30 22/04/2023 06:48 22/04/2023 03:09
Résultat de labo
(5937676) (5937468) (5937451)
Apparition des symptômes Asymptomatique
Bilirubine totale 11 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,68
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
Commentaire score Fibrosis-4 hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 12 de 15un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
ASAT 61 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
Commentaire CKD-EPI
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT 181 U/l
Phosphatase alcaline 110 U/l
Troponine hypersensible &lt : 1.5 ng/l
Changement de réactif
de troponine à compter
du 17/03/2021 : 
mise en place d?un
réactif de troponine
hypersensible.
Nouvelle valeur de
référence au 99ème
percentile : < 11
ng/L Si dosage dans
le cadre d'un SCA
non ST+ : nouveau
protocole avec 2
dosages systématiques
de troponine à 1 heure
d?intervalle. Le 2ème
prélèvement doit être
fait sans attendre le
Commentaire troponine
résultat du premier
et il doit être réalisé
au moins 3 heures
après le début de la
douleur thoracique.
Etiologie coronarienne
peu probable si H0
&lt : 2 ng/L et variation
H0-H1 &lt : 1ng/L
Infarctus du myocarde
probable si H0 &gt : =
40 ng/L ou H0 entre 2
et 40 ng/L et variation
H0-H1 &gt : = 4 ng/
L : avis cardiologique
Zone grise dans
les autres cas : avis
cardiologique
Calcium 2,23 mmol/l
Estimation du DFG (CKD-
80 ml/mn/1.73 m2
EPI)
Chlore 108 mmol/l
Créatinine 97 µmol/l
CRP 29 mg/l
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 13 de 15Compte rendu Bactériologie Bact230422155611-1.pdf
Compte-rendu laboratoire Labo230422094406-1.pdfLabo230422090910-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
49,6 %
(%)
Polynucléaires neutrophiles
4,91 10.9/l
(#)
Polynucléaires éosinophiles
3,8 %
(%)
Polynucléaires éosinophiles
0,38 10.9/l
(#)
Polynucléaires basophiles (%) 0,6 %
Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l
Lymphocytes (%) 36,6 %
Lymphocytes (#) 3,62 10.9/l
Monocytes (%) 9,4 %
Monocytes (#) 0,93 10.9/l
Glucose 7,1 mmol/l
ALAT 40 U/l
réalisée sur automate
Formule sanguine
XN (Sysmex)
Hématocrite (%) 44,0 %
Indice de distribution des
13,0 %
hématies
Absence de traitement
Traitement anticoagulant
anticoagulant
Potassium 3,2 mmol/l
Lipase 120 U/l
PCR COVID 19 (prélèvement
Négative
nasal) GeneXpert
Examen direct Négatif
Non renseigné(e) /
Leucocytes 9,89 10.9/l
mm3
Nature du prélèvement Liquide de ponction
Hématies 4,95 10.12/l (t/l)
Hémoglobine 15,4 g/dl
VGM 88,9 fl
TCMH 31,1 pg
CCMH 35,0 g/dl
Sodium 141 mmol/l
Osmolarité sang 289 mOSM/l
Plaquettes 275 10.9/l
Protéines 73 g/l
Le patient est-il professionel
non
de santé ?
Réserve alcaline 24 mmol/l
Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]. [NOM] [NOM]
Dr [NOM]
responsabilité du biologiste [NOM] [NOM]
Trou anionique 12
TCA 27,9 secondes
TCA ratio 0,92
TP 112 %
Temps de Quick 10,6 secondes
Situation de résidence du
hébergement individuel
patient
Volume plaquettaire moyen 9,9 fl
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 23/04/2023
Sortie Postop
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK]* le [DATE_NAISSANCE],
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
Le 23/04/2023 14 : 31 Page 14 de 15qui a été opéré d'une cholecystectomie
Les suites ont été simples
Le patient sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10003854881
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23079252 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 185 cm - Poids: 105 kg - IMC: 30.679
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