anonymisation/corpus_validation/CONSULTATION ANESTH 23085314.pseudonymise.txt

[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 04/05/2023) 
Date : 
04/05/23
Nom : 
[NOM]
N°Ipp : 
11009950
Né(e) le : 
02/10/1984
38 ans
Adresse : 
  
N° Csult : 23085314 /
23085314
N° Tél : 
Poids : 130 kg
Taille : 163 cm
B.M.I. : 48
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 04/05/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : CHOLECYSTECTOMIE COELIO
à
09 : 29
CHIR NEUROCHIR
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste en salle d'opération : 
Dr [NOM]
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
ATCD pulmonaires : Tabac
Allergie : Contre-indication médicamenteuse, AINS : [prudence rein unique]
ATCD médicaux : [, ] : Endocrino-métabolique, Obésité : [morbide]
Etat dentaire : Dents fragiles
Classe ASA : ASA3
Ventilation : Ventilation difficile suspectée
Commentaire Risque : Score de Cormack = 1 le 05/04/2023
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Bon
Hémostase clinique : 
. ATCD transfusionnel 0
. Traitement modifiant l'hémostase 0
. Anamnèse normale
Examen général : 
Femme
. Abord(s) veineux : A priori difficile
. Jeûne : Estomac plein
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles; aucune
prothèse
Etat oculaire : Port de lentilles de
contact
Etat auditif : aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Accord modalités d'anesthésie
proposées
. Information Transfusion
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
chirurgicale
Protocole : Crush stable
Antibioprophylaxie : déjà sous
antibiothérapie curative
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : _
- Avulsion dentaire : LAP GEU
25/11/2018 (AG avec IOT) : 
- VVC AG 29/11/2018 (AL)
- nephrectomie partielle robot 2019
- LAP GEU 25/11/2018 (AG avec IOT) : 
ATCD obstétricaux : 
. Nullipare
ATCD cardio-vasculaires : RAS
ATCD pulmonaires : 
. Tabac /Actif 15 à 20 cig/jour
ATCD médicaux : 
. Endocrino-métabolique /Obésité
morbide
. Néphro-uro/Rein unique nephrectomie
partielle DGF 115 2023
. Oncologique carcinome à cellules
claires du rein gauche de 4,5 cm de
diamètre, opéré 2019
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Vu seul urgence
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé oral
Plus ...
ATCD Chirurgicaux : 
.VVC AG (29/11/2018)
ATCD Anesthésiques : 
.AL (29/11/2018)
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : 
. Contre-indication médicamenteuse
/AINS prudence rein unique
Dossier de consultation
Le 04 Mai 2023 11 : 41
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 04/05/2023) 
Date : 
04/05/23
Nom : 
[NOM]
N°Ipp : 
11009950
Né(e) le : 
02/10/1984
38 ans
Adresse : 
  
N° Csult : 23085314 /
23085314
N° Tél : 
Poids : 130 kg
Taille : 163 cm
B.M.I. : 48
Profession : 
Nom naiss. : 
Traitement(s) : 
TTT habituel oetro prog
TTT hospi gastro date ?
 METOCLOPRAMIDE CHL REN 10 MG INJ
INTRAVEINEUSE      
METRONIDAZOLE BBM 500 MG INJ POC
INTRAVEINEUSE    
CEFTRIAXONE ( ROCEPHINE ) [ [MASK] ]
PARACETAMOL BBM 1000 MG INJ
INTRAVEINEUSE     
PHLOROGLUCINOL ARW 40 MG/0,04 MG
INJ INTRAVEINEUSE     
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Ventilation : Ventilation difficile
suspectée !
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Moyen
Commentaire : Score de Cormack = 1 le
05/04/2023
Prescription biologique : 
Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal)  :
- Groupe sanguin, Rh,  2
déterminations( N )
- 02/05/2023 : PCR COVID 19( N )
Résultat(s) récent(s) (N : Normal,
A : Anormal)  :
- TP TCK( N ) [94% et 0.89 en 2023]
- 02/05/2023 : Créat / DFG( N )
[60/111]
- 02/05/2023 : NFS / Hémoglobine( N )
[16,7 gb 12]
- 02/05/2023 : Plaquettes( N ) [314]
Prescrit(s) : 
- R.A.I.
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 04/05/2023 à 00 : 00
A jeun strict H-6 / Contre indiqué a
l'hydratation pré opératoire
Carte de groupe et RAI dans dossier
anesth
PCR COVID à récupérer
Préparations : 
pré-opératoire : OF et 2VVP si abord
difficile
. Prévention NVPO
per-opératoire : 
. Baby-Noradrénaline
. Kétamine-Xylocard IVSE
. Monitorage curarisation
. Sondage urinaire
post-opératoire : 
. Prévention maladie
thrombo-embolique
. Surveillance 24 h en SSPI (au moins
SSPI long)
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
04/05/2023 08 : 42
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
urgence
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 04/05/2023) 
Date : 
04/05/23
Nom : 
[NOM]
N°Ipp : 
11009950
Né(e) le : 
02/10/1984
38 ans
Adresse : 
  
N° Csult : 23085314 /
23085314
N° Tél : 
Poids : 130 kg
Taille : 163 cm
B.M.I. : 48
Profession : 
Nom naiss. : 
Prémédication / Consigne(s) IDE
PREPARATIONS
A jeun le 04/05/2023 à 00 : 00
A jeun strict H-6 / Contre indiqué a l'hydratation pré 
opératoire 
Carte de groupe et RAI dans dossier anesth 
PCR COVID à récupérer 
- PRE-Opératoires : OF et 2VVP si abord difficile,
Prévention NVPO 
- PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline,
Kétamine-Xylocard IVSE, Monitorage curarisation, 
Sondage urinaire 
- POST-Opératoires : Prévention maladie
thrombo-embolique, Surveillance 24 h en SSPI [au moins 
SSPI long] 
Dossier de consultation
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