NNNN°°°° OOOOGGGGCCCC : ::: 11119999 FICHE MEDICALE DE RECUEIL DU PRATICIEN CONSEIL (une fiche par RUM) Seul le recodage impactant la facturation est renseigné Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] Date début contrôle : [DATE] N° champ : 1 Libellé champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Dossier manquant : 0 Dates du séjour : [DATE] au [DATE] Données du séjour )sna( egA )sruoj( egA exeS .nred ialéD selgèr egA noitatseg sdioP eértne'd ed eéruD ruojés edoM eértne'd ecnanevorP edoM eitros ed noitanitseD secnaés bN MUR bN HXE j bN BXE epyT BXE j bN Etablissement 55 2 0 2 8 8 0 1 0 0 0 Recodage 55 2 0 2 8 8 0 1 0 0 0 Données du RUM Nature Nb Lits dédiés SP UM IGS II Durée RUM suppl. suppl. 2 N° RUM Etablissement : 1/1 0 29 C 0 0 0 du [DATE] au [DATE] 2 N° RUM Recodage : 1/1 0 29 C 0 0 0 du [DATE] au [DATE] Codage de l’Etablissement Recodage DP K851 PANCREATITE AIG. BIL. K801 DR I808 2 PHLEBITE ET THROMBOPHLEBITE D'AUTRES LOC. T801 2 T801 2 COMPLIC. VASC. CONSEC. A INJ., PERF., TRANSF. DAS HMFC004 1 CHOLÉCYSTECTOMIE COELIO. HMFC004 1 HMFC004 4 CHOLÉCYSTECTOMIE COELIO. HMFC004 4 Actes Rappel : un code CIM de DAS suivi d’un astérisque correspond à une CMA exclue par le DP GHM établissement : 07C131 GHS établissement : 2347 GHM après recodage : 07C141 GHS après recodage : 2351 Praticien conseil Médecin DIM Recodage impactant la facturation : 1 Accord GHS injustifié : 0 SE FFM FSD Désaccord En fonction des DP/DR et actes retenus par le PC, seul le recodage d'une des CMA les plus élevées ayant une incidence sur la racine GHM ou sur la facturation des suppléments sera renseigné. Hors RSS injustifié avec actes externes, seuls les actes classants seront recodés FICHE MEDICALE DE [MASK] Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] [OGC] N° Champ : 1 Libellé du champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Document couvert par le secret médical Ne peut pas être produit aux services administratifs de l’établissement et des organismes de sécurité sociale Nom du praticien-conseil : V VAILLENDET Nom du médecin du DIM : Femme de [AGE] Antécédents - Angor - Colique néphrétique - Calculs vésiculaires Hospitalisation du 29 au 31/5/23 Douleur abdominale aigue. Cytolyse hépatique prédominante sur les ASAT à 4N, pas de cholestase, pas d'ictère, lipase augmentée mais < 3N, pas d’ictère, pas de pancréatite aigue Scanner abdomino-pelvien : Distension des voies biliaires intrahépatiques proximales et du cholédoque sans image lithiasique ou d'obstacle tissulaire identifié sur la voie biliaire principale. Possible signe de cholécystite aiguë débutante par ailleurs siège de lithiases vésiculaires. => Cholécystectomie prophylactique après migration lithiasique. Cholangiographie per-op : pas de lithiase de la VBP, hépatogramme complet Anapath : cholécystite chronique lithiasique non spécifique Le clinicien conclut : Migration lithiasique non compliquée, cholécystectomie par cœlioscopie le [DATE], suites simples. Codage DP : Le clinicien ne fait pas le diagnostic de pancréatite Il s’agit d’une cholécystite chronique => DP = K80.1 Codage DAS : Il est noté dans le dossier infirmier le 30/5 : « vvp reposée car inflammatoire ». Il n’y a pas d’infection ni de notion de phlébite => T80.1 « Complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion» la modification des DAS ne change pas le nv du GHS recodé Date de concertation : NOM et SIGNATURE du MEDECIN RESPONSABLE du CONTRÔLE NOM et SIGNATURE du MEDECIN du DIM Dr Gilles DE MONREDON Atteste avoir pris connaissance des éléments du dossier y compris ceux couverts par le secret médical et des arguments soutenus par les médecins contrôleurs et avoir eu l’opportunité d’en débattre contradictoirement NOM du ou des autres membres de l’équipe de contrôle ayant participé à la [MASK] NOM du ou des autres participants à la [MASK] FICHE ADMINISTRATIVE DE [MASK] 1/2 (à établir lors de la [MASK] avec le médecin du DIM) Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] [OGC] N° Champ : 1 Libellé du champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Document susceptible d’être produit aux services administratifs de l’établissement et des organismes de sécurité sociale, n’inscrire aucun élément couvert par le secret médical. ARGUMENTAIRE DU MEDECIN CONTROLEUR 124 : La facturation du GHS par l’établissement n’est pas conforme à l’article 1 de l’arrêté du [DATE] modifié du fait d’un non- respect des règles de codage édictées dans l’annexe II de l’arrêté du [DATE] modifié. Le non-respect des règles porte sur le diagnostic principal (DP) codé par l’établissement dans le résumé d’unité médicale (RUM). Le DP n’est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelées par l’annexe II, chapitre I, paragraphe 2.2.2.2 : « Il ne peut figurer dans le RUM, comme diagnostic principal, diagnostic relié ou diagnostic associé, que des problèmes de santé présents, actifs, au moment de l’hospitalisation. Cette notion inclut les problèmes de santé diagnostiqués ou traités au cours d’un passage par la structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. » Au vu des éléments du dossier du patient, Le diagnostic retenu par l’établissement comme DP n’est pas explicitement mentionné comme présent (actif) au moment de l’hospitalisation, il ne peut pas être codé. Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] Date début contrôle : [DATE] N° champ : 1 Libellé champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Données du séjour : )sna( egA )sruoj( egA exeS .nred selgèr ialéD noitatseg egA eértne'd sdioP ed eéruD ruojés eértne'd edoM ecnanevorP eitros edoM ed noitanitseD secnaés bN MUR bN HXE j bN BXE epyT BXE j bN Données du séjour Etablissement : 55 2 0 2 8 8 0 1 0 0 0 Recodage : 55 2 0 2 8 8 0 1 0 0 0 Données du RUM : Lits dédiés SP UM IGS II Durée RUM Nature suppl. Nb suppl. N° RUM Etablissement : 1/1 0 29 C 0 2 0 0 du [DATE] au [DATE] N° RUM Recodage : 1/1 0 29 C 0 2 0 0 du [DATE] au [DATE] Codage de l’Etablissement : Recodage DP : K851 PANCREATITE AIG. BIL. K801 DR DAS : I808 2 PHLEBITE ET THROMBOPHLEBITE D'AUTRES LOC. T801 2 T801 : 2 COMPLIC. VASC. CONSEC. A INJ., PERF., TRANSF. Actes : HMFC004 1 CHOLÉCYSTECTOMIE COELIO. HMFC004 1 HMFC004 : 4 CHOLÉCYSTECTOMIE COELIO. HMFC004 4 GHM établissement : 07C131 GHS établissement : 2347 GHM après recodage : 07C141 GHS après recodage : 2351 Praticien conseil : Médecin DIM Recodage impactant la facturation : 1 GHS injustifié : 0 SE FFM FSD Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] [OGC] N° Champ : 1 Libellé du champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Document couvert par le secret médical Ne peut pas être produit aux services administratifs de l’établissement et des organismes de sécurité sociale Nom du praticien-conseil : V VAILLENDET Nom du médecin du DIM : Femme de 55 ans Antécédents - Angor - Colique néphrétique - Calculs vésiculaires Hospitalisation du 29 au 31/5/23 Douleur abdominale aigue. Cytolyse hépatique prédominante sur les ASAT à 4N, pas de cholestase, pas d'ictère, lipase augmentée mais < 3N, pas d’ictère, pas de pancréatite aigue Scanner abdomino-pelvien : Distension des voies biliaires intrahépatiques proximales et du cholédoque sans image lithiasique ou d'obstacle tissulaire identifié sur la voie biliaire principale. Possible signe de cholécystite aiguë débutante par ailleurs siège de lithiases vésiculaires. => Cholécystectomie prophylactique après migration lithiasique. Cholangiographie per-op : pas de lithiase de la VBP, hépatogramme complet Anapath : cholécystite chronique lithiasique non spécifique Le clinicien conclut : Migration lithiasique non compliquée, cholécystectomie par cœlioscopie le [DATE], suites simples. Codage DP : Le clinicien ne fait pas le diagnostic de pancréatite Il s’agit d’une cholécystite chronique => DP = K80.1 Codage DAS : Il est noté dans le dossier infirmier le 30/5 : « vvp reposée car inflammatoire ». Il n’y a pas d’infection ni de notion de phlébite => T80.1 « Complications vasculaires consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et une transfusion» la modification des DAS ne change pas le nv du GHS recodé NOM et SIGNATURE du MEDECIN RESPONSABLE du CONTRÔLE Dr Gilles DE MONREDON NOM du ou des autres membres de l’équipe de contrôle ayant participé à la concertation : NOM et SIGNATURE du MEDECIN du DIM Atteste avoir pris connaissance des éléments du dossier y compris ceux couverts par le secret médical et des arguments soutenus par les médecins contrôleurs et avoir eu l’opportunité d’en débattre contradictoirement NOM du ou des autres participants à la [MASK] Etablissement : [MASK] FINESS : [FINESS] [OGC] N° Champ : 1 Libellé du champ de contrôle : Séjours correspondant à la racine 07C13 Document susceptible d’être produit aux services administratifs de l’établissement et des organismes de sécurité sociale, n’inscrire aucun élément couvert par le secret médical. ARGUMENTAIRE DU MEDECIN CONTROLEUR 124 : La facturation du GHS par l’établissement n’est pas conforme à l’article 1 de l’arrêté du [DATE] modifié du fait d’un non- respect des règles de codage édictées dans l’annexe II de l’arrêté du [DATE] modifié. Le non-respect des règles porte sur le diagnostic principal (DP) codé par l’établissement dans le résumé d’unité médicale (RUM). Le DP n’est pas conforme aux règles de codage des diagnostics rappelées par l’annexe II, chapitre I, paragraphe 2.2.2.2 : « Il ne peut figurer dans le RUM, comme diagnostic principal, diagnostic relié ou diagnostic associé, que des problèmes de santé présents, actifs, au moment de l’hospitalisation. Cette notion inclut les problèmes de santé diagnostiqués ou traités au cours d’un passage par la structure d’accueil des urgences de l’établissement d’hospitalisation. » Au vu des éléments du dossier du patient, Le diagnostic retenu par l’établissement comme DP n’est pas explicitement mentionné comme présent (actif) au moment de l’hospitalisation, il ne peut pas être codé.