[MASK] Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 16/06/2023) Date : 05/06/23 Nom : [NOM] [NOM] [NOM] N°Ipp : 98214460 Né(e) le : 07/09/1980 42 ans Adresse : N° Csult : 23616410 / 23069373 N° Tél : Poids : 111 kg Taille : 152 cm B.M.I. : 48 Profession : Nom naiss. : Spécialiste : Médecin traitant : Date d'Intervention : 21/06/2023 Opérateur : Motif d'admission : THYROIDECTOMIE [NOM] à 08 : 00 Hospitalisé(e) le : à : Service : __ : __ __/__/__ Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : Prévenir : Mémo : Obstétrique Classe ASA : ASA3 Antécédents / Traitements Examen [ETABLISSEMENT] clinique : . Etat général/Bon/Pas de troubles cognitifs évidents autonome à la maison . Capacité d'effort/ 7 à 10 peut marcher 1 h sans SF . Cardio-vasculaire/ Asymptomatique/Auscultation cardiaque/ Normale . Respiratoire/ Auscultation pulmonaire/ Normale Hémostase clinique : RAS Examen général : Femme Fréquence cardiaque : 100 SaO2 : 96 Pression artérielle : 117 / 73 . Abord(s) veineux : A priori sans problème Etat dentaire / Prothèse : Etat dentaire : Bon; aucune prothèse Informations données au patient : . Information Transfusion . Rapport bénéfice/risque expliqué . Risque dentaire expliqué . Techniques Anesthésiques Technique d'anesthésie envisagée : Anesthésie : AG avec IOT Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI Antibioprophylaxie : selon protocole Commentaire : Infiltration par le chirurgien Décisions / Prescriptions ATCD chirurgicaux : RAS ATCD obstétricaux : RAS ATCD cardio-vasculaires : . Derniers examens/Echo Dobu octobre 2022 : Normale au plan clinique et électrique mais sous maximale, 53% FMT/ECG Mai 2023 : RS, repol normale en dehors d'un sous dec isolé D3 (cardiologue) . Consultation cardio juin 2022 : pas de signe d'iC, dyspnée liée au surpoids Mai 2023 : examen normal TA 139/66 ATCD pulmonaires : . Apnées du sommeil/appareillées appareillage récent prévu le 15 juin, rapportera sa machine . Examens paracliniques récents/EFR mai 2023 VEMS : 67% à 1.66 l ATCD médicaux : . Endocrino-métabolique/Obésité morbide/Thyroide goitre multihétéronodulaire . Psychiatrie/Dépression mais bon moral,plutôt souriante . Autres/1 Retard mental . Neurologique/Autre Migraines moins de 1 fois/mois Interrogatoire / Autorisation / Latéralité : . Vu seul un peu frustre Histoire de la maladie HDM : goitre multihétéronodulaire à signe compressif débutant avec odynophagie et une légère modification de la voix Intubation : . Mallampati 1 . Distance Interincisive : >35mm . Distance thyromentonière : >65mm . Mobilité cervicale : normale Synthèse pré-opératoire : ASA 3 sur obésité morbide Pas d'argument clinique pour une déviation trachéale en l'absence de gene majeure de compression, aucun critère d'ID Programmation opératoire : maintenue Allergie : RAS Dossier de consultation Le 16 Juin 2023 12 : 54 Page : 1/2 Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 16/06/2023) Date : 05/06/23 Nom : [NOM] [NOM] [NOM] N°Ipp : 98214460 Né(e) le : 07/09/1980 42 ans Adresse : N° Csult : 23616410 / 23069373 N° Tél : Poids : 111 kg Taille : 152 cm B.M.I. : 48 Profession : Nom naiss. : Traitement(s) : Traitement(s) en cours : . Abilify 15 , Matin (1), A continuer le matin . Bilastine 20 , Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . Flixotide 250 , Matin (1), Midi (1), Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin . Formoterol ( 12 mcg ) , Matin (1), Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin . Propranolol 40 , Matin (1), A continuer le matin . Singulair , Coucher (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . THERALENE cp enrobé séc 5 mg : 50 ( 30 gouttes ) Risques - classe ASA : . Classe ASA : ASA3 Prescription biologique : Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal) : - Créat / DFG( N ) [69/94] - Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations( N ) [O+] - HbA1c( N ) [5.9%] - Ionogramme( N ) - NFS / Hémoglobine( N ) [14.4] - Plaquettes( N ) [235000] - R.A.I.( N ) [neg] - TP TCK( N ) [tp91% tca 1.02xT] Prescrit(s) : - PCR COVID 19 [non car vacinée X4] Prescription examens : Prescrit(s) : - TDM thoracique Récent(s) : - Echo [thyroidienne : à voir à l'entrée, non disponible le jour de la consultation , la patiente la rapportera pour apprécier la déviation trachéale] Consigne(s) IDE : A jeun le 21/06/2023 à 00 : 00 Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. Récupérer carte groupe et RAI et faire un dossier transfusionnel Préparations : pré-opératoire : . Vidéolaryngoscopie - Glidescope (De principe) post-opératoire : Surveillance calcémie post op Supplémentation Levothyrox dose 1.7 fois poids chez non obèse . USC postopératoire (VNI Surveillance calcémie post op Supplémentation Levothyrox dose 1.7 fois poids chez non obèse) Dossier de consultation Le 16 Juin 2023 12 : 54 Page : 2/2 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] Date : 05/06/2023 12 : 57 Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 07/09/1980 I.P.P. : 98214460 N° Interv : 23069373 Né(e) le : 07/09/1980 42 ans Consigne(s) IDE A jeun le 21/06/2023 à 00 : 00 Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. Récupérer carte groupe et RAI et faire un dossier transfusionnel PREPARATIONS - PRE-Opératoires : Vidéolaryngoscopie - Glidescope [De principe] - POST-Opératoires : Surveillance calcémie post op Supplémentation Levothyrox dose 1.7 fois poids chez non obèse, USC postopératoire [VNI Surveillance calcémie post op Supplémentation Levothyrox dose 1.7 fois poids chez non obèse] [NOM] Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Matin J 0 Midi J 0 Coucher J-1 Paracetamol 1g PO 1 1 Profenid LP 100mg PO Date / Heure Validation IDE Adaptation du traitement personnel Nom du médicament, dosage, posologie Soir J-1 Arrêt Matin J 0 Prescription selon ordonnance du médecin traitant Midi J 0 Coucher J-1 Abilify 15 //, Matin : 1, A continuer le matin 1 Bilastine 20 //, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 Flixotide 250 //, Matin : 1, Midi:1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin 1 1 Formoterol // [12 mcg], Matin : 1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin 1 1 Propranolol 40 //, Matin : 1, A continuer le matin 1 Singulair //, Coucher : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 THERALENE cp enrobé séc 5 mg : 50 // [30 gouttes] Date / Heure Validation IDE [NOM] Le 16 Juin 2023 12 : 54 Page : 1/1