N° Finess [MASK] *[FINESS]* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] [FINESS] ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance : [VILLE] Nationalité : FRANCE Code Postal : [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE] Ville de résidence : [VILLE] Détails épisode Episode No : [NDA] Localisation : ONCOLOGIE HC Médecin courant : DR. [NOM] Date d'admission : 18/08/2023 Heure d'admission : 17 : 58 Date de sortie : 21/08/2023 Heure de sortie : 14 : 15 Liste des contacts Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Tél. professionel Mobile Personne à prévenir ([NOM]) [NOM] [NOM] [NOM] [TEL] [ADRESSE]18/08/2023 Episode - Heure 17 : 58 Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 18/08/2023 Heure d'orientation 18 : 05 IAO [NOM] [NOM] Priorité Priorité 3 Sous-type épisode URG - Circuit court Motif de prise en charge Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC déficit MSG depuis le 4/08 MAO au courant COVID le 30/07 bi ok HTA Observ. IDE Urg Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 18/08/2023 Heure de prise en charge médicale 17 : 58 Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 19/08/2023 Heure de décision médicale 00 : 03 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Date de sortie des urgences 19/08/2023 Heure de sortie des Urgences 00 : 14 US de destination US ONCOLOGIE UF de destination ONCOLOGIE HC Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif C71.1 Tumeur maligne du lobe frontal [CMA2] 19/08/2023 00 : 02 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 1 de 16 Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de surveillance 21/08/2023 08 : 24 20/08/2023 20 : 02 20/08/2023 08 : 16 19/08/2023 18 : 16 19/08/2023 16 : 13 19/08/2023 08 : 27 19/08/2023 01 : 24 19/08/2023 00 : 03 18/08/2023 21 : 59 18/08/2023 18 : 30 Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50 Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99 PA Systolique 155 140 159 154 173 187 183 119 182 189 PA Diastolique 95 84 101 91 102 108 103 74 108 103 Saturation O² 99 98 99 97 99 97 99 98 97 Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation spontanée Air ambiant Ventilation Echelle douleur EN EN EN EN EN EN EN Score au repos 0 0 0 0 0 0 0 Glycémie capillaire 0,99 1,04 1,52 Transit Absence Normal Absence PA Latéralité Gauche Débit O² [L/mn] 0 Poids/Taille Item de surveillance 19/08/2023 11 : 29 Poids [kg] 61 Surv. Isolement et Contention Item de surveillance 21/08/2023 08 : 24 20/08/2023 20 : 02 20/08/2023 08 : 16 19/08/2023 18 : 16 19/08/2023 16 : 13 19/08/2023 08 : 27 19/08/2023 01 : 24 19/08/2023 00 : 03 18/08/2023 21 : 59 18/08/2023 18 : 30 Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50 Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99 PA Systolique 155 140 159 154 173 187 183 119 182 189 PA Diastolique 95 84 101 91 102 108 103 74 108 103 Saturation O² 99 98 99 97 99 97 99 98 97 Transit Absence Normal Absence Surv. Contention Item de surveillance 21/08/2023 08 : 24 20/08/2023 20 : 02 20/08/2023 08 : 16 19/08/2023 18 : 16 19/08/2023 16 : 13 19/08/2023 08 : 27 19/08/2023 01 : 24 19/08/2023 00 : 03 18/08/2023 21 : 59 18/08/2023 18 : 30 Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50 Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99 PA Systolique 155 140 159 154 173 187 183 119 182 189 PA Diastolique 95 84 101 91 102 108 103 74 108 103 Saturation O² 99 98 99 97 99 97 99 98 97 Glycémie capillaire 0,99 1,04 1,52 Transit Absence Normal Absence Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Histoire de la maladie DR. [NOM] [NOM] 21/08/2023 12 : 43 Motif d'hospitalisation : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 2 de 16 Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique. Mode de vie : Habite Bayonne, marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région) Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste) Passion : Couse à pied, rando, sport, ski Traitement en cours : Ramipril 5 mg Antécédents médicaux : HTA Antécédents chirurgicaux : Appendicectomie Antécédents familiaux de cancer : Cancer du sein chez sa mère Tabac : non fumeur Consommation d'alcool occasionnelle Pas d'allergie connue Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme) Histoire de la maladie : 4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de préhension de sa main dominante (gauche) 08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [NOM], son médecin traitant qui prescrit une IRM cérébrale (prévue initialement fin aout) 18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL] Examen Clinique : PS0 Poids 62 kg TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110 Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée Pas d'autre déficit. Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente. Biologie Pas d'anomalie cliniquement signioficative Imageries : IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL] NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative Evolution : Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure secondaire, potentiellement mélanique. Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère cancéreux et encore moins le primitif. Proposition diagnostique : Demande de TEP scanner corps entier Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 3 de 16 Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le 24/08. Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique. Evolution dans le [MASK], amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID. => poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique. => avis dermatologique Dr [NOM] : pas de primitif retrouvé => courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique => date du TEP TDM le 31/08 => cs Dr [NOM] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM) Conclusion Découverte d'une lésion cérébrale symptomatique unique d'allure tumorale, avec doute sur caractère mélanique, sans primitif cutané retrouvé. Scanner TAP normal. Complément de bilan par cs ORL + ophtalmologique + TEP scanner, avant de discuter une biopsie cérébrale. Traitement de sortie PREDNISONE 20mg : 4cp matin RAMIPRIL 5mg matin LANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin Prochains rendez-vous TEP TDM le 31/08 à 14h45 Cs Dr [NOM] le Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID. => poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie 21/08/2023 10 : 43 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique. => avis dermatologique Dr [NOM] : pas de primitif retrouvé => courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique => date du TEP TDM le 31/08 => cs Dr [NOM] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM) Avis dermato : Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif cutané. Photoexposition professionnelle + loisirs. Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome. Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie. Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé. 21/08/2023 10 : 36 Au total : Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier. Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM. 20/08/2023 10 : 30 Information sur la Contre indication conduite automobile Vu et informé en présence de son gendre Permission Bio pré thérapeutique demandé demain matin 20/08/2023 10 : 25 Evolution : Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure secondaire, potentiellement mélanique. 20/08/2023 09 : 12 Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère cancéreux et encore moins le primitif. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 4 de 16 Proposition diagnostique : Demande de TEP scanner corps entier Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le 24/08. Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique. Motif d'hospitalisation : Prise en charge initiale d'une hémiparésie gauche d'installation insidieuse révélant une image suspecte d'une métastase d'un cancer frontale droite unique, dont les caractéristiques imageries pourraient orienter vers une tumeur d'origine mélanique. Mode de vie : Habite Bayonne, marié, 4 enfants ( 1 fille dans la région) Retraité, ancien officier de la marine marchande ( dont il reste réserviste) Passion : Couse à pied, rando, sport, ski Traitement en cours : Ramipril 5 mg Antécédents médicaux : HTA Antécédents chirurgicaux : Appendicectomie Antécédents familiaux de cancer : Cancer du sein chez sa mère Tabac : non fumeur Consommation d'alcool occasionnelle Pas d'allergie connue Latéralité : Gaucher, mais écrit de la main droite Taille 177 Poids 62 kg ( poids de forme) Histoire de la maladie : 4 Aout 2023 : remarque une discrète faiblesse du membre supérieur gauche des difficultés de préhension de sa main dominante (gauche) 08 Aout 2023 : Consultation auprès du Dr [NOM], son médecin traitant qui prescrit une IRM cérébrale (prévue initialement fin aout) 18 Aout 2023 : Devant une aggravation des symptômes, consulte aux urgences IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL] Histoire de la maladie DR. [NOM] [NOM] 19/08/2023 10 : 59 Examen Clinique : PS0 Poids 62 kg TA 18/9 ( mais contexte de stress lié à l'annonce) FC 110 Hémiparesie 4/5 membre supérieur gauche, en amélioration sous cortisone Aucun élément évocateur dans l'anamèse évoquant une crise d'épilepsie partielle ou généralisée Pas d'autre déficit. Examen cutané non spécialisé sans anomalie évidente. Biologie Pas d'anomalie cliniquement signioficative Imageries : IRM cérébrale N° d'examen : RAD001191393 : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif également le 18/08 ne retrouvant pas de lésion suspecte d'être tumorale N° d'examen : RAD[TEL] NB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 5 de 16 Note d'évolution DR. [NOM] 19/08/2023 00 : 05 Note d'évolution DR. [NOM] 18/08/2023 23 : 52 Note d'évolution DR. [NOM] [NOM] 18/08/2023 21 : 41 Evolution : Au total : [AGE] en excellent état général, de phototype clair, présentant une lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure secondaire, potentiellement mélanique. Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère cancéreux et encore moins le primitif. Proposition diagnostique : Demande de TEP scanner corps entier Demande Examen dermatologique spécialisé à l'hopital Avis neurochirurgical (Dr [NOM]) : lésion profonde, à 3cm du cortex, dans une zone fonctionnelle, et de petite taille. Possibilité de biopsie si nécessaire au diagnostic, mais chirurgie d'exérèse à ne proposer qu'en deuxième intention ( on préfèrera une radiothérapie stéréotaxique si le diagnostic est confirmé). Nous validerons ceci en RCP neuro oncologique le 24/08. Anticipation CS d'anesth car étant donné TAP normal et dicussion avec le Dr [NOM] il est hautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique. Discussion avec oncologue d'astreinte : - 1mg solumedrol IV - Hospit en oncologie Patient et son épouse informés de la présence d'une lésion suspecte très probablement cancéreuse et de l'absence d'autre retrouvées au scanner. Informés de la nécessité de rencontre avec oncologue et d'autres examens complémentaires. Beau fils informé Dr [NOM] SCANNER [NOM] Indication : Recherche de lésion évolutive. Protocole : Examen réalisé avec injection de produit de contraste. RESULTATS : A l'étage thoracique : Absence de foyer parenchymateux systématisé. Absence de nodule pulmonaire suspect. Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire. Absence d'épanchement pleuro péricardique. A l'étage sous diaphragmatique : Le foie est homogène et non dysmorphique. Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'anomalie du système porte. Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale sans dilatation anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio- mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. Pas d'anomalie des structures pelviennes. CONCLUSION : Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique. IRM [NOM] Indication : Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux ATCD d'hta traité Recherche : Syndrome de masse? autre? Protocole : Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium. Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion. RESULTATS : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 6 de 16 Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du lobe frontal droit en région précentrale. Il s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et hyposignal T2* (localisation secondaire de mélanome ?). Pas d'autre prise de contraste décelée Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la substance blanche profonde en faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I). Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire précentrale droite évoquant une néoangiogenèse. CONCLUSION : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif. [NOM] [NOM], interne MA : hémiparésie gauche ATCD : HTA Allergie : 0 TTT en cours : Ramipril 5mg 1cp le matin Mode de vie : retraité pilote maritime, autonome à domicile HDM : Infection COVID le 30/07/2023. Asthénie +++ au décours. Sensation de faiblesse membre sup gauche débutant la 04 août 2023 associée à une faiblesse membre inf gauche depuis quelques jours. Pas de céphalée. Pas d'AEG. Pas de notion de traumatisme. Histoire de la maladie DR. [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] 18 : 25 FDR CV : HTA traitée Cliniquement : TA189/103, FC 99/min, sat à 97% aa Apyrexie G15, pupilles sir, hémiparésie gauche prédominance brachiale à 4/5, pas de déficit sensitif associé, pas de synd pyramidal, pas de PF, pas de trouble visuel, pas de céphalée/vomissement Bdc reg, pas de souffle/frottement, pouls+/+, pas de signes de décomp cardiaque MV+/+, pas de bsa Abdomen souple, dépressible et indolore CAT Bio/ECG/IRM cérébral (radiologue ok) Surveillance Psychiatrie Item de surveillance 21/08/2023 08 : 24 20/08/2023 20 : 02 20/08/2023 08 : 16 19/08/2023 18 : 16 19/08/2023 16 : 13 19/08/2023 08 : 27 19/08/2023 01 : 24 19/08/2023 00 : 03 [DATE_NAISSANCE] 21 : 59 [DATE_NAISSANCE] 18 : 30 Température 37,40 37,60 36,90 37,10 37,40 37,30 37,30 37,50 Pouls 82 94 84 101 94 87 99 99 99 PA Systolique 155 140 159 154 173 187 183 119 182 189 PA Diastolique 95 84 101 91 102 108 103 74 108 103 Saturation O² 99 98 99 97 99 97 99 98 97 Transit Absence Normal Absence Notes paramédicales Type de note Nom Date Note Neuro : Amélioration des hémiparésies sous CTC Suivi onco : A eu consult dermato ce matin aura consult ORL TEP scan prévu le 31/08 Note IDE [NOM] [NOM] 21/08/2023 12 : 45 Devenir : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 7 de 16 RAD ce jour Note IDE [NOM] [NOM] 20/08/2023 23 : 20 Neuro : stabilité neurologique Note IDE [NOM] [NOM] 20/08/2023 18 : 59 RAS en perm toute la journée neuro : Hémiparésie stable Note IDE [NOM] [NOM] 20/08/2023 10 : 51 Risque d'hyperglycémie : Hgt à 1.04 ce matin Permission : Patient partit en permission pour la journée, VVP retirée à la demande du patient Note IDE [NOM] [NOM] 19/08/2023 23 : 43 Neuro : hémiparésie G en régression Note IDE [NOM] [NOM] 19/08/2023 20 : 23 Hémodynamique : > Patient hypertendu en début d'AM, non ressenti = > contrôle TA par la suite, mieux Neuro : Diminution de l'hémiparésie G ce matin Suivi onco : TEP scan ddé Avis neuro chir ddé Consult dermato ddé Note IDE [NOM] [NOM] 19/08/2023 11 : 03 Hypertension : HTA à 18 persistante, bien tolérée --> médecin prévenu , à surveiller Patient entrant pour hémiparésie G d'abord au niveau du MSG débutée le 04/08/23 évoluant par la suite au MIG. ATCD d'HTA. Neuro : a passé un IRMc qui a montré une lésion suspecte > éveillé, cohérent, orienté dans le T/E > hémiparésie G > chute L de l'hémicorps G avec main creuse et perte de force > CTCthérapie débutée PEC : a passé un scanTAP qui n'a pas retrouvé de primitif au premier abord > patient au courant du diagnostic probablement cancéreuse Note IDE [NOM] [NOM] 19/08/2023 01 : 42 Note A-Soignante [NOM] [NOM] 19/08/2023 00 : 04 Prise de constanteInventaire ok A eu IRM. [NOM] en faveur de lésions suspectes au niveau cérébral, annonce faite par le médecin au patient ainsi qu'à son épouse. Corticoïdes IV débutés selon PM. [NOM] : Hospitalisation en oncologie pour suite prise en charge, transmissions IDE faites. Note IDE [NOM] [NOM] 18/08/2023 20 : 55 Note A-Soignante [NOM] [NOM] 18/08/2023 18 : 35 ecg fait et montré F [NOM] AS entre pour déficit MSG depuis le 4/8 progressif au MIG COVID le 30/07BS+KTOECGIRM en attente pré médic donné en per os Note IDE [NOM] [NOM] 18/08/2023 18 : 29 Traitements médicamenteux Prescription Dose Fréquence Date de début Date de dernière administration Note Docteur [NOM] d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Réalisé Le débit a été modifié. Le débit en cours est : 1.3333333333333332 par . METHYLPREDNISOLONE MYL 120MG PDR INJ [10] Flacon(s) 80 mg - 1 seule fois 1 seule fois 18/08/2023 23 : 50 19/08/2023 00 : 08 DR. [NOM] [NOM] Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé RAMIPRIL [NOM] 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 0,5 CPR - 1xJour [8h] Normal 18/08/2023 21 : 05 21/08/2023 08 : 17 DR. [NOM] [NOM] SOLUPRED 20MG CPR ORODISP [20] COMPRIME(S) 4 CPR - Matin [8h] Normal 19/08/2023 08 : 58 21/08/2023 08 : 15 DR. [NOM] [NOM] Statut des prescriptions : Réalisé Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 8 de 16 SERESTA 10MG CPR [30] COMPRIME(S) 1 CPR - 1 seule fois 1 seule fois 18/08/2023 18 : 17 18/08/2023 18 : 31 DR. [NOM] [NOM] Prescriptions de radiologie Date début Heure début Prescription Date exécution Heure exécution Statut Docteur [NOM] 18/08/2023 19 : 57 IRM Cérébrale +AngioIRM des Troncs Supra-Aortiques 18/08/2023 20 : 14 Réalisé DR. [NOM] 18/08/2023 20 : 39 Scanner Thoraco Abdomino Pelvien 18/08/2023 20 : 48 Réalisé DR. [NOM] 31/08/2023 15 : 30 TEP au [ETABLISSEMENT] RDV pris DR. [NOM] Prescriptions de laboratoire Date Heure Prescription Docteur [NOM] de collection Note 18/08/2023 18 : 15 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 18/08/2023 18 : 31 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal 18/08/2023 11 : 08 [NOM] [NOM] [NOM] LIT : REFECTION COMPLETE Réalisé - Matin [8h] Normal 18/08/2023 11 : 08 [NOM] [NOM] [NOM] REPAS : AUTONOME Réalisé - Matin midi goûter soir Normal 18/08/2023 11 : 08 [NOM] [NOM] [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé - 3x/Nuit (22h 2h 6h) Normal 21/08/2023 00 : 06 [NOM] [NOM] TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal 18/08/2023 11 : 08 [NOM] [NOM] [NOM] Notes du professionel de santé : ECG 12 dérivations ECG (FAIRE RELEVÉ) Réalisé - 1 seule fois 1 seule fois 18/08/2023 18 : 15 DR. [NOM] [NOM] VVP : BOUCHON Réalisé - 1 seule fois 1 seule fois 18/08/2023 18 : 15 DR. [NOM] [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 9 de 16 Plan de soins Jour J du 21/08/2023 07h00 au 22/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — RAMIPRIL [NOM] 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose : 19/08/2023 @ 08:00 Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - 20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 20/08/2023 @ 08:00 Réalisé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 21 : 05 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 17 08 : 17 * 0.5 CPR [NOM] [NOM] Début le 19/08/2023 à 08 : 58 Fin le 18/09/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 15 08 : 15 * 4 CPR [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 00 08 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 00 08 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 16 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 19 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 08 : 56 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 12 : 00 * 1 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 22 : 00 * 1 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 10 de 16 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 02 : 00 * 1 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 06 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 11 : 48 Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 11 : 48 * 1 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 11 de 16 Plan de soins Jour J + 1 du 22/08/2023 07h00 au 23/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — RAMIPRIL ARL 10MG CPR - 10MG comprime - Dose 0,5 CPR - ORALE - 1xJour [8h] - 1ère dose : 19/08/2023 @ 08:00 Signé — SOLUPRED 20MG CPR ORODISP - 20MG comprime - Dose 4 CPR - ORALE - Matin [8h] - 1ère dose : 20/08/2023 @ 08:00 Réalisé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 21 : 05 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 17 08 : 00 * 0.5 CPR [NOM] [NOM] Début le 19/08/2023 à 08 : 58 Fin le 18/09/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 15 08 : 00 * 4 CPR [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 00 08 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 08 : 00 08 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 08 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 12 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 16 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 12 : 00 19 : 00 * 1 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 22 : 00 * 1 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 12 de 16 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 02 : 00 * 1 [NOM] [NOM] Début le 21/08/2023 à 00 : 06 Fin le 27/08/2023 à 22 : 00 Admin le 21/08/2023 à 06 : 41 Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h 6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 21/08/2023 @ 00 : 06 06 : 00 * 1 [NOM] [NOM] [NOM] Début le 18/08/2023 à 11 : 08 Fin le 25/08/2023 à 08 : 00 Admin le 21/08/2023 à 11 : 48 Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 18/08/2023 @ 11 : 08 08 : 00 * 1 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 18/08/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : [VILLE] Sexe : M Matricule INS : Examen du : 18/08/2023 Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 18/08/2023 IRM [NOM] Indication : Hémiparésie gauche d'apparition progressive dpeuis le 04/08/2023 chez une patient aux ATCD d'hta traité Recherche : Syndrome de masse? autre? Protocole : Séquence 3D T1 SE, 3D FLAIR et 3D T1 SE après injection de Gadolinium. Séquences axiales diffusion, T2* et de perfusion. CR IRM 18/08/2023 19 : 57 RESULTATS : Mise en évidence d'une prise de contraste nodulaire en cocarde mesurée à 13 x 11 mm du lobe frontal droit en région précentrale. Il s'y associé à un volumineux ?dème périlésionnel sans effet de masse significatif. La lésion apparaît en hypersignal T1 spontané et hyposignal T2* (localisation secondaire de mélanome ?). Pas d'autre prise de contraste décelée Pas de déviation des structures médianes, pas d'engagement. Hypersignaux punctiformes de la substance blanche profonde en faveur de lésions de microangiopathie (face et cassent I). Sur la séquence de perfusion, augmentation du CBV en regard de la lésion nodulaire précentrale droite évoquant une néoangiogenèse. CONCLUSION : Prise de contraste nodulaire de 13 x 11 mm isolée du lobe frontal droit en région précentrale évocatrice d'une lésion secondaire compte tenu des caractéristiques morphologiques. À noter l'hypersignal T1 spontané pouvant faire évoquer une localisation secondaire de type mélanome. Un scanner [NOM] réalisé en suivant à la recherche d'un primitif. [NOM] [NOM], interne Technique : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 13 de 16 Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : [ETABLISSEMENT] « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 18/08/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : [VILLE] Sexe : M Matricule INS : Examen du : 18/08/2023 Compte-rendu validé électroniquement par [NOM] [NOM] le 18/08/2023 SCANNER [NOM] Indication : Recherche de lésion évolutive. Protocole : Examen réalisé avec injection de produit de contraste. RESULTATS : A l'étage thoracique : Absence de foyer parenchymateux systématisé. Absence de nodule pulmonaire suspect. Absence d'adénomégalie médiastino-hilaire ou axillaire. Absence d'épanchement pleuro péricardique. CR Scanner 18/08/2023 20 : 39 A l'étage sous diaphragmatique : Le foie est homogène et non dysmorphique. Il n'y a pas d'anomalie significative de la vésicule biliaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'anomalie du système porte. Pas d'anomalie du pancréas, de la rate, des reins et des surrénales. Athéromatose calcifiée de l'aorte abdominale sans dilatation anévrismale. Pas d'adénopathie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. Pas d'anomalie des structures pelviennes. CONCLUSION : Absence de lésion tumorale décelée à l'étage sous-diaphragmatique. [NOM] [NOM], interne Technique : PDL : 421.72 mGy.cm CTDI : 5.42 mGy Protocole d'acquisition : 5.7 TAP Portal XENETIX 350 200mL 23wf017d01 95.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : [ETABLISSEMENT] « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 14 de 16 Résultats de laboratoire Résultat de labo 18/08/2023 18 : 31 (6030672) Non-applicable en cas d'insuffisance rénale aigue. Estimation du DFG non validée dans les situations suivantes : - patients âgés > : 75 ans - poids extrêmes et variations de la masse musculaire - alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris - patients d'origine non caucasienne Commentaire CKD-EPI Calcium 2,34 mmol/l Estimation du DFG (CKD- EPI) 97 ml/mn/1.73 m2 Chlore 105 mmol/l Créatinine 66 µmol/l CRP 1 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf Polynucléaires neutrophiles (%) 76,1 % Polynucléaires neutrophiles (#) 7,50 10.9/l Polynucléaires éosinophiles (%) 0,0 % Polynucléaires éosinophiles (#) 0,00 10.9/l Polynucléaires basophiles (%) 0,2 % Polynucléaires basophiles (#) 0,02 10.9/l Lymphocytes (%) 13,8 % Lymphocytes (#) 1,36 10.9/l Monocytes (%) 9,9 % Monocytes (#) 0,98 10.9/l Glucose 5,6 mmol/l Formule sanguine réalisée sur automate XN (Sysmex) Hématocrite (%) 42,5 % Indice de distribution des hématies 13,3 % Traitement anticoagulant Absence de traitement anticoagulant Potassium 3,6 mmol/l Leucocytes 9,86 10.9/l Hématies 4,92 10.12/l (t/l) Hémoglobine 14,7 g/dl VGM 86,4 fl TCMH 29,9 pg CCMH 34,6 g/dl Sodium 141 mmol/l Osmolarité sang 288 mOSM/l Plaquettes 229 10.9/l Protéines 78 g/l Réserve alcaline 25 mmol/l Validation et diffusion sous la responsabilité du biologiste Dr. [NOM] [NOM] Trou anionique 15 TCA 26,3 secondes TCA ratio 0,87 TP 85 % Temps de Quick 12,7 secondes Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 15 de 16 Volume plaquettaire moyen 11,5 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : [NDA] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg Le 21/08/2023 15 : 11 Page 16 de 16