N° Finess
[VILLE]
*[FINESS]*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
[FINESS]
POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] : 
[NOM]
IPP : 
[IPP]
Nom et Prénom : 
[NOM] [NOM]
Date de naissance : 
[DATE_NAISSANCE]
Sexe : 
Masculin
Lieu de naissance : 
[VILLE]
Nationalité : 
ALGERIE
Code Postal : 
[CODE_POSTAL]
Adresse : 
[ADRESSE]
Ville de résidence : 
[VILLE]
Détails épisode
Episode No : 
[NDA]
Localisation : 
[VILLE]
Médecin courant : 
DR. [NOM]
Date d'admission : 
12/10/2023
Heure d'admission : 
09 : 27
Date de sortie : 
16/11/2023
Heure de sortie : 
08 : 00
Médecin traitant
Nom
Adresse
Téléphone
DR. [NOM]
[ADRESSE] [CODE_POSTAL]
[TEL]
Liste des contacts
Type de contact
Relation
Nom
Prénom
Adresse
Tél. domicile
Tél.
professionel
Mobile
Personne à prévenir
(Trakcare)
[NOM]
[NOM]
[NOM]
[TEL]
[ADRESSE]
[NOM] [CODE_POSTAL]
[NOM] FRANCE
Personne à prévenir
(Clinicom)
[NOM]
[NOM]
[TEL]
[TEL]
Alertes
Catégorie
Alerte
Date début
Date
expiration
Message
Staphylocoque
doré résistant à la
méticilline (SARM)
03/04/2023
Mettre en place les précautions complémentaires
contact"C"depistage réalisé le 30/03/2023
BMR
Antécédents (texte libre)
Type de note
Nom
Date
Heure
Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note
Nom
Date
Heure
Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de
surveillance
02/11/2023
12 : 00
02/11/2023
09 : 51
19/10/2023
14 : 57
19/10/2023
14 : 30
19/10/2023
14 : 14
19/10/2023
10 : 07
12/10/2023
12 : 14
12/10/2023
09 : 47
Glycémie
capillaire
1,22
1,82
3
2,52
1,10
Température
36,60
36,70
36,50
36,50
Pouls
90
81
84
81
PA
Systolique
133
139
129
141
PA
Diastolique
67
64
68
63
Saturation
O²
100
99
100
99
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
Poids/Taille
Item de
surveillance
02/11/2023
09 : 43
19/10/2023
14 : 24
12/10/2023
13 : 48
12/10/2023
09 : 48
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38
Page 1 de 4Poids [kg]
97,80
86,20
84,80
94,70
Taille [cm]
168
168
168
Indice
de masse
corporelle
34,65
30,54
33,55
Surface
corporelle
2,07
1,96
2,04
Surv. Isolement et Contention
Item de
surveillance
02/11/2023
09 : 51
19/10/2023
14 : 57
19/10/2023
10 : 07
12/10/2023
09 : 47
Température
36,60
36,70
36,50
36,50
Pouls
90
81
84
81
PA
Systolique
133
139
129
141
PA
Diastolique
67
64
68
63
Saturation
O²
100
99
100
99
Surv. Contention
Item de
surveillance
02/11/2023
12 : 00
02/11/2023
09 : 51
19/10/2023
14 : 57
19/10/2023
14 : 30
Observations médicales
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
02/11/2023
10 : 54
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
19/10/2023
10 : 08
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
12/10/2023
15 : 01
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
12/10/2023
11 : 17
Surveillance Psychiatrie
Item de
surveillance
02/11/2023
09 : 51
19/10/2023
14 : 57
19/10/2023
10 : 07
12/10/2023
09 : 47
Température
36,60
36,70
36,50
36,50
Pouls
90
81
84
81
PA
Systolique
133
139
129
141
PA
Diastolique
67
64
68
63
Saturation
O²
100
99
100
99
Notes paramédicales
19/10/2023
14 : 14
19/10/2023
10 : 07
12/10/2023
12 : 14
12/10/2023
09 : 47
Ponction ascite évacuatrice d'un liquide citrin dans le cadre d'une décompensation oesdemto-
ascite en lien avec un CHC sur cirrhose, hospitalisé au [ETABLISSEMENT]
Ictère conjonctival, pas d'encéphalopathie, cohérent, abomen tendu mais dépressible
3.5L il y 15 jours
prochaine ponction dans 10 jours
est toujours a [VILLE] en soins palliatif
episode d'encephalopathie il y a qq jour car a eu du lexomyl
ce jour orienté, non encephalopathe
ponction d'ascite
Pas d'argument clinique pour une gale.
Pas de sillon, pas de sarcopte en dermosocpie.
Prurit imputable à l'ictere, pas de bilan complémentaire pour le moment.
Mise en place de soins locaux par sensinol lait apaisant , une fois par jour.
Pas de mise en place de dermocorticoïdes dans l'immédiat.
Le 12/10/23
Vient pour une nouvelle PLA évacuatrice dans le cadre de la prise en charge de sa cirrhose
associée à un CHC en soins palliatifs à [VILLE]
Suspicion de galle : avis dermato demandé
Glycémie
capillaire
1,22
1,82
3
2,52
1,10
Température
36,60
36,70
36,50
36,50
Pouls
90
81
84
81
PA
Systolique
133
139
129
141
PA
Diastolique
67
64
68
63
Saturation
O²
100
99
100
99
Type d'observation
Nom
Date
Commentaires
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38
Page 2 de 4Type de note
Nom
Date
Note
HDJ GASTRO : DR [NOM].
Pose d'une VVP surveillance, ablation,
Ponction d'ascite = 9l d'ascite compensée par 3 flacons d'albumine 20g  à 5l- 7l- 9l = bonne
tolérance,
CS IDE [NOM],
RDV dans 10 jours donné.
Note IDE
[NOM] [NOM]
02/11/2023
14 : 31
IDE éduc diabéto : Glycémies au dessus de l'objectif pendant une dizaine de jours mais à
l'objectif depuis 3 jours (TIR 38% sur 7 jours). Je ne modifie donc pas le protocole pour le
moment. A réévaluer lors d'une prochaine HDJ.
Note IDE
[NOM]
[NOM]
02/11/2023
10 : 40
hdj gastro
vient pour ponction ascite
vu par dr [NOM] [NOM]
évacuation de 3l700 d'ascite : pas de compensation
Note IDE
[NOM] [NOM]
19/10/2023
16 : 07
vu par IDE diabéto
glycémie de 12 h faite : 10 ui insuline rapide faite suivant protocole
prochain rendez vous donné dans 15 jours
IDE [NOM]
appel ce jour pour refaire le points sur son diabete
Protocole changé par [NOM] au vu d'hypos et d'une perte d'appétit.
Ce jour, l'établissement lui fait 15 ui de lente et 10 de rapide matin et midi et 14 le soir +
protocole d'adaptation.
Sur sons FSL2 depuis le changement de protocole les glycémies sont en amélioration avec une
cible à 72 % et pas d'hypos.
Je préconise de baisser la lente à 14 car encore un peu limite par moment la nuit .
Note IDE
[NOM] [NOM]
19/10/2023
11 : 45
On continue ce protocole et on le revoit dans 15j
hdj gastro
vient pour ponction ascite
vu par dr [NOM]
9 l évacué
pose vvp
compensation albumine faite suivant protocole
surv cstes
surv poids
Note IDE
[NOM] [NOM]
12/10/2023
14 : 38
rdv la semaine prochaine donné
vient d'[NOM] qui suspecte une gale : vu par dermato : pas de gale : transmissions faite pour
[NOM] [NOM]
patient diabétique : surv glyclémie : insuline rapide faite à midi
Traitements médicamenteux
Prescription
Dose
Fréquence
Date de début
Date de dernière
administration
Note
Docteur
[NOM] d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 200
par .
VIALEBEX 200MG/
ML SOL INJ 100ML [1]
Flacon(s)
1 Flacon(s)
- 1 seule fois 1 seule
fois
12/10/2023 10 : 56
12/10/2023 14 : 33
DR. [NOM]
[NOM]
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 400
par . Notes du
professionel de
santé : à partir de
5L
VIALEBEX 200MG/
ML SOL INJ 100ML [1]
Flacon(s)
DR. [NOM]
[NOM]
2 FLACON
- URGENT Urgent
02/11/2023 10 : 54
02/11/2023 14 : 27
Prescriptions de soins
Prescription
Dose
Statut
Fréquence
Date de début
Quantité administrée
Note
Docteur
[NOM]
- 1 seule fois 1 seule
fois
19/10/2023
10 : 07
[NOM]
[NOM]
DESINFECTION
ENVIRONNEMENT
PATIENT
Signé
- 1 seule fois 1 seule
fois
12/10/2023
09 : 48
[NOM]
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38
Page 3 de 4DESINFECTION
ENVIRONNEMENT
PATIENT
Signé
- 1 seule fois 1 seule
fois
19/10/2023
10 : 07
[NOM]
[NOM]
REPAS : AUTONOME
Signé
- 1 seule fois 1 seule
fois
19/10/2023
10 : 07
[NOM]
[NOM]
BRACELET
IDENTIFICATION
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
12/10/2023
09 : 48
[NOM]
[NOM]
BRACELET
IDENTIFICATION
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
02/11/2023
09 : 43
[NOM]
[NOM]
DESINFECTION
ENVIRONNEMENT
PATIENT
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
02/11/2023
09 : 43
[NOM]
[NOM]
INSTALLATION DU
PATIENT (arrivée)
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
12/10/2023
09 : 48
[NOM]
[NOM]
INSTALLATION DU
PATIENT (arrivée)
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
19/10/2023
10 : 07
[NOM]
[NOM]
INSTALLATION DU
PATIENT (arrivée)
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
02/11/2023
09 : 43
[NOM]
[NOM]
REPAS : AUTONOME
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
12/10/2023
09 : 48
[NOM]
[NOM]
REPAS : AUTONOME
Réalisé
- 1 seule fois 1 seule
fois
02/11/2023
09 : 43
[NOM]
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38
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