[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : MAISON ERRAMUNDEI GAINA Ville de résidence: [VILLE] Détails épisode Episode No : 23054001 Localisation : Méd. interne et Immuno cliniq. Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 14/03/2023 Heure d'admission: 15:54 Date de sortie : [DATE_NAISSANCE] Heure de sortie: 16:29 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] ZONE DE FRET [CODE_POSTAL] [TEL] [NOM] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Employeur Ami latxague leire [TEL] Référent familial Autre [NOM] [NOM] [TEL] Personne de Soeur [NOM] [NOM] [TEL] confiance Personne à prévenir Soeur [NOM] [NOM] [TEL] (Trakcare) Antécédents et habitudes de vie (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes Vitaux Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 surveillance 08 : 46 08:33 16:05 08:07 00:56 18:56 17:11 08:28 05:10 23:38 18:30 17:19 Glycémie 1,15 0,86 0,95 0,87 1,04 1,08 0,89 capillaire Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70 Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00 PA 117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00 Systolique PA 85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00 Diastolique PA 96,00 97,00 83,00 96,00 90,00 88,00 Moyenne Saturation 99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 5,00 5,00 2,00 0,00 5,00 7,00 2,00 4,00 4,00 repos Poids/Taille Item de 14/03/2023 surveillance 17 : 21 Poids [kg] 57,00 Taille [cm] 167,00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 1 de 23 Indice de masse 20.438 corporelle Surface 1.64 corporelle Surv. Isolement et Contention Item de [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023 surveillance 08 : 33 16:05 08:07 17:11 08:28 17:19 Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70 Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00 PA 117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00 Systolique PA 85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00 Diastolique Saturation 99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00 O² Surv. Contention Item de [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 16/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 14/03/2023 surveillance 08 : 46 08:33 16:05 08:07 00:56 18:56 17:11 08:28 23:38 18:30 17:19 Glycémie 1,15 0,86 0,95 0,87 1,04 1,08 0,89 capillaire Température 37,20 36,50 37,20 36,80 37,30 36,70 Pouls 89,00 82,00 81,00 91,00 80,00 84,00 PA 117,00 132,00 108,00 131,00 136,00 117,00 Systolique PA 85,00 79,00 71,00 78,00 67,00 73,00 Diastolique Saturation 99,00 100,00 100,00 98,00 100,00 98,00 O² Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Motif d’hospitalisation : Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie pour une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et myocardique, dont le diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve Antécédents : - Tabagisme sevré - G1 P0, 1 IVG - Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche - Terrain atopique - Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire Traitements : - PREDNISONE 5mg le matin - ASPIRINE 75mg le midi - LANSOPRAZOLE 30mg le matin - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir - CALCIVITD3 - BACTRIM faible 1cpr le matin Histoire de la [DATE_NAISSANCE] [NOM] [NOM] - ZELITREX 500mg matin et soir maladie 11 : 37 Histoire de la maladie : Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes. IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux. bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal normal, pas de syndrome inflammatoire Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 2 de 23 Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %, la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif autour de 5, peu spécifique. Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf, culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans le LCR normaux. Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL, motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour. Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de 70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation. Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie. Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL) Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie emboligène, normaux L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le 3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs. Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à l'introduction de la corticothérapie. Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/ C4 sans conflit disco-radiculaire. TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6) Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique. Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque. A Haut Lévêque : - IRM cérébrale superposable à celle du 2/11 - angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques. - réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11 normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives - Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de relai ELIQUIS Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 3 de 23 Retransfert dans notre service : - relai INNOHEP ELIQUIS - Poursuite CTC 1mg/kg - sortie devant la normalisation de tous les paramètres Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres; Réévaluation à 1 mois en HDS : L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie (IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM). ETO montrant un minime FOP (RCP locale FOP : L’avis général est que le FOP est une simple coïncidence dans ce contexte) Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC Depuis la sortie d'HDS : -Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis - Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. - EDAMI normal - Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde - Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente. - Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso- fibroscopie après consultation avec un ORL. Examen clinique à l'entrée : Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire Pas d'anomalie à l'examen neurologique Pas de syndrome tumorale Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras gauche Examens complémentaires : Bilan biologique : PF4 ELISA : en attente Béta 2 GP1, cardiolipides négatifs, ACC et anticorps rare du SAPL en attente pas de thrombopénie, DDmère au dessus du seuil, fibrinogène normal [NOM] à 5.6g/L sans anomalie des chaines légères (post corticothérapie?) Imagerie : Evolution dans le service : Mme [NOM] a été de nouveau hospitalisée pour apparition de thrombose veineuse superficielles des membres inférieurs et supérieurs, probablement secondaire au switch innohep par AVK. La reprise de l'Innohep a améliorée la symptomatologie. Sur le plan diagnostic, son dossier a été présenté en RCP immunologie régionale où plusieurs hypothèses ont été soulevés : - une néoplasie non encore mis en évidence, nécessitant une surveillance rapprochée tous les 6 mois. Nous complétons le bilan néoplasique avec un nouveau TEP-TDM, une échographie pelvienne, une mammographie/échographie. FODG et coloscopie à prévoir, consultation Dr [NOM] le 23/03 à 10h. - une VIIT (thrombocytopénie thrombotique induite par le vaccin, en attente du dosage des anticorps anti PF4 - un SAPL à anticorps négatifs (favorisé par le relais brutal de l'innohep ?), nécessité de contrôle tous les 6 mois (discussion avec Dr [NOM]) Nous programmerons une consultation avec le Dr [NOM] au [ETABLISSEMENT], une fois les examens néoplasiques réalisés. La patiente a profité de l'hospitalisation pour avoir une réévaluation par IRM [NOM] et cérébrale : XXX D'un point de vue thérapeutique, reprise de l'anticoagulation curative par HBPM, pas de relai sans l'avis de l'équipe de médecine interne du [MASK]. Décision d'arrêter le cortanycl avec un relai par hydrocortisone. Cortisol à 8h à réaliser avant la venu en HDJ. Conclusion : Thrombose multifocale (cérébrale, cutanée, myocardique) ayant rechuté avec des thromboses veineuses superficielles à l'occasion d'un switch AVK-HBPM brutal. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 4 de 23 Poursuite du bilan étiologique avec recherche néoplasie sous jacente, ac anti PF4, anticorps rares du SAPL Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : eprise innohep Arrêt cortancyl et relai hydrocortancyl Suite et devenir : La patiente souhaite réaliser ces examens en externe Elle sera revue pour la réalisation d'une mammographie / échographie mammaires en HDJ. BMR : non Transfusion : non Gonzague MARTIN 16/03/2023 ac anti PF4 en ELISA demain (hypothèse VITT) Note d'évolution LECAMP 18 : 03 Motif d’hospitalisation : Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie pour une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale, cutanée et myocardique, dont le diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve Antécédents : - Tabagisme sevré - G1 P0, 1 IVG - Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche - Terrain atopique - Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire Traitements : - PREDNISONE 5mg le matin - ASPIRINE 75mg le midi - LANSOPRAZOLE 30mg le matin - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir - CALCIVITD3 - BACTRIM faible 1cpr le matin - ZELITREX 500mg matin et soir Histoire de la maladie : Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes. Histoire de la Gonzague MARTIN 16/03/2023 maladie LECAMP 14 : 02 IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux. bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal normal, pas de syndrome inflammatoire Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique. Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %, la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif autour de 5, peu spécifique. Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf, culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans le LCR normaux. Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL, motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 5 de 23 ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour. Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de 70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation. Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie. Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL) Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie emboligène, normaux L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le 3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs. Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à l'introduction de la corticothérapie. Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/ C4 sans conflit disco-radiculaire. TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6) Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique. Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque. A Haut Lévêque : - IRM cérébrale superposable à celle du 2/11 - angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques. - réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11 normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives - Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de relai ELIQUIS Retransfert dans notre service : - relai INNOHEP ELIQUIS - Poursuite CTC 1mg/kg - sortie devant la normalisation de tous les paramètres Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres; Réévaluation à 1 mois en HDS : L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie (IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM). ETO montrant un minime FOP (RCP locale FOP : L’avis général est que le FOP est une simple coïncidence dans ce contexte) Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 6 de 23 Depuis la sortie d'HDS : -Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis - Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. - EDAMI normal - Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde - Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente. - Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso- fibroscopie après consultation avec un ORL. Examen clinique à l'entrée : Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire Pas d'anomalie à l'examen neurologique Pas de syndrome tumorale Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras gauche Examens complémentaires : Bilan biologique : PF4 ELISA : en attente Béta 2 GP1, cardiolipides négatifs, ACC et anticorps rare du SAPL en attente pas de thrombopénie, DDmère au dessus du seuil, fibrinogène normal [NOM] à 5.6g/L sans anomalie des chaines légères (post corticothérapie?) Imagerie : Evolution dans le service : Mme [NOM] a été de nouveau hospitalisée pour apparition de thrombose veineuse superficielles des membres inférieurs et supérieurs, probablement secondaire au switch innohep par AVK. La reprise de l'Innohep a améliorée la symptomatologie. Sur le plan diagnostic, son dossier a été présenté en RCP immunologie régionale où plusieurs hypothèses ont été soulevés : - une néoplasie non encore mis en évidence, nécessitant une surveillance rapprochée tous les 6 mois. Nous complétons le bilan néoplasique avec un nouveau TEP-TDM, une échographie pelvienne, une mammographie/échographie - une VIIT (thrombocytopénie thrombotique induite par le vaccin, en attente du dosage des anticorps anti PF4 - un SAPL à anticorps négatifs (favorisé par le relais brutal de l'innohep ?), nécessité de contrôle tous les 6 mois (discussion avec Dr [NOM]) Nous programmerons une consultation avec le Dr [NOM] au [ETABLISSEMENT], une fois les examens néoplasiques réalisés. La patiente a profité de l'hospitalisation pour avoir une réévaluation par IRM [NOM] et cérébrale : XXX Conclusion : Thrombose multifocale (cérébrale, cutanée, myocardique) ayant rechuté avec des thromboses veineuses superficielles à l'occasion d'un switch AVK-HBPM brutal. Poursuite du bilan étiologique avec recherche néoplasie sous jacente, ac anti PF4, anticorps rares du SAPL Traitement de sortie et modifications thérapeutiques : Maintien innohep Suite et devenir : La patiente souhaite réaliser ces examens en externe : XX Consultation de suivi ? BMR : oui non Transfusion : oui non 15/03/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] Vu avec Dr [NOM] : verifier l'absence d'oesophagite post ETO, ok pour FOGD sous AL 14 : 19 Motif d’hospitalisation : Thromboses veineuses superficielles multiples et bilatérales des MI chez une patiente suivie pour Histoire de la DR. [NOM] 15/03/2023 une suspicion de vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale et myocardique, dont le maladie [NOM] 13 : 01 diagnostic n'a pas été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique mais qui n'a pas non plus fait sa preuve Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 7 de 23 Antécédents : - Tabagisme sevré - G1 P0, 1 IVG - Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche - Terrain atopique - Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire Traitements : - PREDNISONE 5mg le matin - ASPIRINE 75mg le midi - LANSOPRAZOLE 30mg le matin - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir - CALCIVITD3 - BACTRIM faible 1cpr le matin - ZELITREX 500mg matin et soir Histoire de la maladie : Hospitalisation en Octobre dans le [MASK],cervicalgies , épisode de troubles visuels à bascule, lésions cutanées de la pulpe des doigts, d'aspect violacé, punctiformes. IRM cérébrale le 13 octobre 2021 hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux + nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux. bilan biologique initial : thrombopénie/élévation de la troponine à 70. Pas d'hémolyse, BH et rénal normal, pas de syndrome inflammatoire Dès l'entrée, devant les lésions multiples ischémiques cérébrales, les lésions évocatrices de vascularite cutanée, l'élévation de la troponine, la thrombopénie, nous avons suspecté soit une micro-angiopathie thrombotique dans le cadre d'un PTT à anti-ADAMTS 13 ou d'un SAPL, soit une vascularite systémique avec atteinte neurologique centrale, cutanée, myocardique. Cependant, l'ensemble des examens ont écarté la microangiopathie thrombotique, avec une haptoglobine toujours restée normale, pas de schizocytes, un dosage de l'ADAMTS 13 à 83 %, la recherche de SAPL à 2 reprises est revenue négative (y compris les Ac atypiques), ainsi que le bilan immunologique complet à savoir AAN, ENA, anti-ADN, C3/C4, ANCA, cryoglobuline. La seule anomalie retrouvée au bilan immunologique a été un facteur rhumatoïde légèrement positif autour de 5, peu spécifique. Ponction lombaire : 0 élément, examen direct et culture négatives, examen direct BK négativf, culture BK en cours, glycorachie normale, protéinorachie normale à 0,39 g/L, lactates dans le LCR à 1,1 mmol/L, absence de synthèse intrathécale d'IgG. Anticorps anti neuropiles et anti onconeuronaux sur le LCR en cours notamment anticorps anti GFAP. Cytologie du LCR retrouvant un liquide avec rares lymphocytes sans cellule atypique. Dosageanti IL6 et Il10 dans le LCR normaux. Rapidement après l'entrée, la patiente a majoré ses chiffres de troponine, jusqu'à 890 ng/mL, motivant la réalisation d'une nouvelle IRM myocardique le 28 octobre 2022, révélant l'apparition d'une myopéricardite. Dans l'hypothèse d'une vascularite des petits vaisseaux, bien qu'il n'y ait pas de diagnostic étiologique, qu'il n'y ait pas de syndrome inflammatoire biologique ni d'inflammation dans le système nerveux central à la PL, nous avons débuté des bolus de SOLUMEDROL à la dose de 500 mg/jour le 28 octobre, sur 3 jours, avec relai par CORTANCYL 1 mg/kg/jour. Sous ce traitement, initialement, les chiffres de troponine ont diminué, mais ne se sont pas totalement normalisés (jusqu'à176 ng/L le 2 novembre). En revanche, le taux de plaquettes a diminué progressivement, avec un taux baissant jusqu'à 63 giga/L, puis se stabilisant autour de 70G/L, toujours sans stigmates d'hémolyse ou de microangiopathie thrombotique et sans franche CIVD avec un TP et un TCA restant normaux malgré des signes d’activaton de la coagulation. Le myélogramme est revenu normal confirmant le caractère périphérique de la thrombopénie. Dans l'hypothèse d'une pathologie thrombotique plus que vascularitique, nous avons réalisé un bilan de thrombophilie complet, négatif (y compris clone HPN et mutations JAK2/CALR/MPL) Par ailleurs nous avons réalisé une ETT ainsi qu'un Holter ECG à la recherche d'une cardiopathie emboligène, normaux L'examen ophtalmologique n'a pas retrouvé d'argument pour un syndrome des emboles de cholestérol. Le bilan de coagulation est toujours resté normal, à savoir le TP et le TCA, mais avec cependant des paramètres d'activation majeure de la coagulation, avec un fibrinogène le 3 novembre consommé à 0,92 g/L, des D-dimères à 6660 ng/mL, des monomères de fibrine Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 8 de 23 supérieurs à 150 témoignant d'une activation majeure du système de coagulation sans que l'on puisse parler formellement de CIVD devant l'absence de consommation des facteurs. Le 2 novembre un contrôle de l'IRM cérébrale après quelques jours de corticothérapie a mis en évidence une régression des signaux inflammatoires et des prises de contraste précédemment visibles, en revanche une nette majoration du nombre des lésions en hypersignal sur la séquence de diffusion témoignant de l'apparition de nombreuses lésions d'allure ischémique depuis la dernière IRM, sans que l'on puisse dater précisément ces lésions notamment par rapport à l'introduction de la corticothérapie. Scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien le 24 octobre 2022 N IRM du rachis cervical le 26/10/2022 : minimes remaniements uncodiscarthrosiques à l'étage C3/ C4 sans conflit disco-radiculaire. TEP scanner : Foyers hypermétaboliques ganglionnaires infracentimétriques de petit axe au niveau sus-claviculaire bilatéral et au niveau médiastinal étagé (SUV max 6) Capillaroscopie réalisée le 2 novembre 2022 : pas de méga capillaire mais nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts dee la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique. Le 3 novembre, malgré la corticothérapie maintenue à 1 mg/kilo et le Kardégic, devant une remontée de la troponine à 310 ng/L,devant l'aggravation du tableau micro-vasculaire, sans diagnostic étiologique précis, transfert dans le service de médecine interne de Haut-Lévèque. A Haut Lévêque : - IRM cérébrale superposable à celle du 2/11 - angioTDM des membres inférieurs retrouvant des artères spasmées pouvant s'intégrer dans une vascularite des moyens vaisseaux mais pouvant être physiologiques. - réalisation d'une artériographie cérébrale le 15/11 sans anomalie vasculaire, ETT le 14/11 normale, biopsie cutanées à l'aveugle négatives - Mise en place de bolus de solumédrol le 05/11 et d'anticoagulation curative par INNOHEP avec une normalisation des plaquettes, de la troponinémie et des signes neurologiques. Consigne de relai ELIQUIS Retransfert dans notre service : - relai INNOHEP ELIQUIS - Poursuite CTC 1mg/kg - sortie devant la normalisation de tous les paramètres Quelques jours après la sortie, baisse des plaquettes et élévation de la troponine sur le bilan de ville : relai INNOHEP, normalisation des paramètres; Réévaluation à 1 mois en HDS : L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes neurologiques), biologiques (plaquettes, fibrinogène, troponinémie), d'imagerie (IRM cérébral, IRM myocardique, angioTDM). ETO montrant un minime FOP (avis cardio?) Devant la rechute biologique (majoration troponinémie,récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, mainten de l'anticoagulation par innohep et débbut décroissance de la CTC Depuis la sortie d'HDS : -Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : normal en dehors d'une micro fuite mitrale centrale. Relai de l’HBPM par AVK fin Janvier. INR entre 2 et 3 depuis - Apparition 15j plus tard de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. - EDAMI normal - Echodoppler veineux le 10/03 : Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde - Reprise de l'INNOHEP hier soir par la patiente. - Dysphagie depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso- fibroscopie après consultation avec un ORL. Examen clinique à l'entrée : Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire Pas d'anomalie à l'examen neurologique Pas de syndrome tumorale Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras gauche Motif d’hospitalisation : Thrombose veineuses superficielles multiples chez une patiente suivie pour une suspicion de Histoire de la DR. [NOM] 15/03/2023 vascularite des petits vaisseaux avec atteinte cérébrale et myocardique, dont le diagnostic n'a pas maladie [NOM] 09 : 25 été établi formellement, avec doute sur pathologie plutôt microthrombotique Antécédents : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 9 de 23 - Tabagisme sevré - G1 P0, 1 IVG - Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche - Terrain atopique - Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire Traitements : - PREDNISONE 5mg le matin - ASPIRINE 75mg le midi - LANSOPRAZOLE 30mg le matin - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir - CALCIVITD3 - BACTRIM faible 1cpr le matin - ZELITREX 500mg matin et soir Histoire de la maladie : - Septembre 2022 : sensation pseudoébrieuse puis trouble visuel monoculaire gauche - Hospitalisation du 20/10 au 18/11 en médecine interne au [MASK] puis au [ETABLISSEMENT] de Bordeaux ou il a été mis en évidence une atteinte microvasculaire systémique : * cérébrale : hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux,nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires semblant suivre le trajet des vaisseaux perforants et leptoméningées visibles après injection de gadolinium, sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux. *[NOM] avec myopéricardite microvasculaire sur l'IRM et l'augmentation de la tropinémie *cutanée : nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts de la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une microvascularite ou d'un processus micro thrombotique (fond d'oeil normal) * vasculaire : douleur de l'hallux du pied gauche brutal et du mollet début novembre 2022, réalisation d'un angioTDM des membres inférieurs trouvant des artères spasmées des membres inférieurs (pouvant être physiologique). * trouble de l'hémostase associée : thrombopénie avec augmentation des DDmères, des monomères de fibrines, diminution du fibrinogène sans altération du TP-TCA. Bilan diagnostique initial : - pas de SAPL (même les anticorps atypiques), pas d'endocardite, pas de MAT, pas d'embols de choléstérol - HPN, proteine C (58% pour norme 60),S,mutation FII,FV, MTHFR négatif - JAK2,MPL,CalR négatives - TDM TAP : pas d'anomalie - TEP-TDM 04/11 : Ganglions sus-diaphragmatiques modérément hypermétaboliiques (au niveau sus-claviculaire et médiastinal bilatéral), sans spécificité étiologique. - biopsies cutanées à l'aveugle : pas de signe de vascularite Prise en charge initiale : - bolus de solumédrol non efficace initalement relayé par cortancyl oral - Aspégic - Anticoagulation curative Evolution initiale : - aggravation [NOM] et des anomalies hématologiques malgré les bolus de corticothérapie réalisé au [MASK] - amélioration de toutes les atteintes (troponinémie, thrombopénie, fibrinogène, symptômes neurologique) dès la mise sous héparine de bas poids moléculaire (qui était concomitante de nouveaux bolus de corticothérapie) Hospitalisation de semaine mi décembre 2022 : L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes neurologiques), biologique (plaquette, fibrinogène, troponinémie), imagerique (IRMcérébral, IRM myocardique, angioTDM). Sur le plan diagnostic, nous sommes en attente de l'HPN et du bilan de thrombophilie. Une fois ces examens recus, nous présenterons la patiente en RCP thrombose. Nous prenons l'avis auprès du cardiologue concernant ce FOP : XXX. En pratique, excellente évolution sous antiaggrégant, anticoagulation par HBPM et corticothérapie. Devant la rechute biologique (majoration troponinémie, récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, il semble raisonnable de maintenir l'anticoagulation par innohep et de diminuer de facon concomitante la corticothérapie afin de pouvoir conclure à une composante immunologique en cas de rechute. Un relais par AVK pourra être réalisé par la suite si l'amélioration subsiste. Depuis la dernière fois : -Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 10 de 23 ETT : l'échocardiographie a permis de retrouver un VG non dilaté, non hypertrophié, de cinétique globale et segmentaire normale, fraction d'éjection 70 %. Le strain est à - 22,1 %. La fraction volumique est à 76 %, fraction automatique à 70 %. Il n'y a pas d'hypertrophie myocardique, pas d'argument pour une myocardite résiduelle. L'oreillette gauche est non dilatée. Il n'y a pas de valvulopathie mitroaortique hormis une micro fuite mitrale centrale. Les cavités droites sont non dilatées. La PAPS est à 23 mmHg. La veine cave inférieure est non dilatée, compliante. Le péricarde est sec. Le septum est intègre. Relai de l’HBPM par AVK - Apparition il y a 1 mois de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde Reprise de l’HBPM hier soir par la patiente. - Dysphagie solide>liquide depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-fibroscopie après consultation avec un ORL. Examen clinique : Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire Pas d'anomalie à l'examen neurologique Pas de syndrome tumorale Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras gauche Examens complémentaire : Evolution dans le service : Conclusion Motif d’hospitalisation : Thrombose veineuses superficielles multiples Antécédents : Tabagisme sevré - G1 P0, 1 IVG - Syndrome du défilé cervicothoracique à gauche - Terrain atopique - Neurolyse bilatérale du nerf médian et du nerf ulnaire Traitements : - PREDNISONE 20mg *3 le matin - ASPIRINE 75mg le midi - LANSOPRAZOLE 30mg le matin - COUMADINE suspendu depuis hier avec reprise INHOHEP 10 000UI le soir - CALCIVITD3 - BACTRIM faible 1cpr le matin - ZELITREX 500mg matin et soir Histoire de la maladie chronique : Histoire de la 14/03/2023 - Septembre 2022 : une sensation pseudoébrieuse puis trouble visuel monoculaire [NOM] [NOM] maladie 17 : 37 gauche - Hospitalisation du 20/10 au 18/11 en médecine interne au [MASK] et au [ETABLISSEMENT] de Bordeaux ou il a été mis en évidence une atteinte microvasculaire systémique : * cérébrale : hypersignaux punctiformes en T2 FLAIR de l'hémisphère cérébelleux gauche et juxta-cortical des hémisphères cérébraux,visibles pour certains en diffusion sans restriction d'ADC, sans remaniement hémorragique. S'y associent de nombreuses prises de contrastes punctiformes ou radiaires semblant suivre le trajet des vaisseaux perforants et leptoméningées visibles après injection de gadolinium, sans anomalie des gros troncs artériels ou veineux. *[NOM] avec myopéricardite microvasculaire sur l'IRM et l'augmentation de la tropinémie *cutanée : nombreuses hémorragies au niveau de tous les doigts de la main droite et au niveau du 4e et 5e doigts de la main gauche, en faveur d'une micro vascularite ou d'un processus micro thrombotique (fond d'oeil normal) * vasculaire : douleur de l'hallux du pied gauche brutal et du mollet début novembre 2022, réalisation d'un angioTDM des membres inférieurs trouvant des artères spasmées des membres inférieurs (pouvant être physiologique). * trouble de l'hémostase associée : thrombopénie avec augmentation des DDmères, des monomères de fibrines, diminution du fibrinogène sans altération du TP-TCA. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 11 de 23 Bilan diagnostic initial : - pas de SAPL (même les anticorps atypiques), pas d'endocardite, pas de MAT, pas d'embols de choléstérol - HPN, proteine C (58% pour norme 60),S,mutation FII,FV, MTHFR négatif - en attente : JAK2,MPL,CalR - TDM TAP : pas d'anomalie - TEP-TDM 04/11 : Ganglions sus-diaphragmatiques modérément hypermétaboliiques (au niveau sus-claviculaire et médiastinal bilatéral), sans spécificité étiologique. - biopsies cutanées à l'aveugle : pas de signe de vascularite Prise en charge initiale : - bolus de solumédrol non efficace initalement relayé par cortancyl oral - Aspégic - Anticoagulation curative Evolution initiale : - aggravation [NOM] et des anomalies hématologiques malgré les bolus de corticothérapie réalisé au [MASK] - amélioration de toutes les atteintes (troponinémie, thrombopénie, fibrinogène, symptômes neurologique) dès la mise sous héparine de bas poids moléculaire (qui était concomitante de nouveaux bolus de corticothérapie) Hospitalisation de semaine mi décembre 2022 : L'évolution est favorable sur les cibles cliniques (absence de symptômes neurologiques), biologique (plaquette, fibrinogène, troponinémie), imagerique (IRMcérébral, IRM myocardique, angioTDM). Sur le plan diagnostic, nous sommes en attente de l'HPN et du bilan de thrombophilie. Une fois ces examens recus, nous présenterons la patiente en RCP thrombose. Nous prenons l'avis auprès du cardiologue concernant ce FOP : XXX. En pratique, excellente évolution sous antiaggrégant, anticoagulation par HBPM et corticothérapie. Devant la rechute biologique (majoration troponinémie, récidive thrombopénie) présenté sous Eliquis, il semble raisonnable de maintenir l'anticoagulation par innohep et de diminuer de facon concomitante la corticothérapie afin de pouvoir conclure à une composante immunologique en cas de rechute. Un relais par AVK pourra être réalisé par la suite si l'amélioration subsiste. Depuis la dernière fois : -Consultation de cardiologie avec Dr [NOM] en janvier : ETT : l'échocardiographie a permis de retrouver un VG non dilaté, non hypertrophié, de cinétique globale et segmentaire normale, fraction d'éjection 70 %. Le strain est à - 22,1 %. La fraction volumique est à 76 %, fraction automatique à 70 %. Il n'y a pas d'hypertrophie myocardique, pas d'argument pour une myocardite résiduelle. L'oreillette gauche est non dilatée. Il n'y a pas de valvulopathie mitroaortique hormis une micro fuite mitrale centrale. Les cavités droites sont non dilatées. La PAPS est à 23 mmHg. La veine cave inférieure est non dilatée, compliante. Le péricarde est sec. Le septum est intègre. Relai de l’HBPM par AVK - Apparition il y a 1 mois de douleurs des membres inférieurs avec gonflements. Mise e évidence (CR non vu) de thromboses veineuses diffuses superficielles sans atteinte profonde Reprise de l’HBPM hier soir par la patiente. - Dysphagie solide>liquide depuis l'ETO avec retentissement alimentaire important. Pas d'anomalie ,à la naso-fibroscopie après consultation avec un ORL. Examen clinique : Pas d'anomalie à l'auscultation cardio-pulmonaire Pas d'anomalie à l'examen neurologique Pas de syndrome tumorale Lésions inflammatoires douloureuses suivant les trajets veineux des membres inférieur et du bras gauche Examens complémentaire : Evolution dans le service : Conclusion Surveillance Psychiatrie Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 12 de 23 Item de 14/03/2023 15/03/2023 15/03/2023 16/03/2023 16/03/2023 [DATE_NAISSANCE] surveillance 17 : 19 08:28 17:11 08:07 16:05 08:33 Température 36.7 37.3 36.8 37.2 36.5 37.2 Pouls 84 80 91 81 82 89 PA 117 136 131 108 132 117 Systolique PA 73 67 78 71 79 85 Diastolique Saturation 98 100 98 100 100 99 O² Notes paramédicales Type de note Nom Date Note Madame [NOM] [DATE_NAISSANCE] Exam : IRM à 14h30 et 16H30, VVP posé Note IDE [NOM] 15 : 15 Devenir: RAD en fin d'AM Digestif : plaintive de douleur au niv œsophage depuis son ETO, avec N. et Vomissements à la Madame [NOM] 15/03/2023 Note IDE nourriture... [NOM] 22 : 46 TTT : se gère seule ses TTT, en chambre, vu avec Irene 15/03/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Patiente apyrétique et non algique 13 : 45 Entrée élective pour PEC de thromboses veineuses sup multiples. Madame [NOM] 14/03/2023 Note IDE A son arrivée, HDM stable, peu plaintif de douleur. [NOM] 23 : 00 Cardio : ECG fait , à montrer. TTT : remise sous ATC Entrée de la patiente : * pesée = 57 kg 14/03/2023 Note A-Soignante Celia ELOI * Alimentation : intolérante au LACTOSE - s/sel et s/sucre (sous cortico) 17 : 34 Portable : [TEL] Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé Notes du professionel de BACTRIM AD CPR [100] 1 CPR - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 santé: Bactrime [NOM] [NOM] COMPRIME(S) non forte, apporté par patiente CORTANCYL 1MG CPR 5 mg - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM] [30] COMPRIME(S) KARDEGIC 75MG PDR [NOM] [30] 1 SACHET - Midi [12h] Normal 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM] Sachet(s) LANSOPRAZOLE BGA 30 1 CPR - Matin [8h] Normal 14/03/2023 17 : 44 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM] MG CPR OROD [14] CPR(s) PARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 14/03/2023 17 : 57 [DATE_NAISSANCE] 14:47 [NOM] [NOM] Gelule(s) VALACICLOVIR ARW - Matin soir (8h - 1 CPR 14/03/2023 17 : 41 [DATE_NAISSANCE] 08:47 [NOM] [NOM] 500MG CPR [112] CPR(s) 20h) Normal Statut des prescriptions : Réalisé Notes du professionel de BACTRIM AD CPR [100] - Matin [8h] Presc. de 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 santé: Bactrime [NOM] [NOM] COMPRIME(S) Sortie non forte, apporté par patiente HYDROCORTISONE - HYDROCORTISONE - Matin midi Presc. La posologie est 10 mg [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM] ROUSS 10MG CPR 10MG de Sortie variable. comprime KARDEGIC 75MG PDR - Midi [12h] Presc. ORALE SACHET [30] 1 SACHET [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM] de Sortie Sachet(s) LANSOPRAZOLE BGA 30 - Matin [8h] Presc. de 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM] MG CPR OROD [14] CPR(s) Sortie PARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM] Gelule(s) VALACICLOVIR ARW - Matin soir (8h - 1 CPR [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 [NOM] [NOM] 500MG CPR [112] CPR(s) 20h) Presc. de Sortie Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 13 de 23 Statut des prescriptions : Signé Notes du INNOHEP 10 000UI professionel de AXa/0,5ML SOL INJ 10000 UI - Soir [19h] Normal 14/03/2023 17 : 41 16/03/2023 19:00 santé: 175UI/kg [NOM] [NOM] [2] SERINGUE(S) AXa soit 10 000UI par PREREMPLIE(S) jour le soir Notes du INNOHEP 10 000UI professionel de AXa/0,5ML SOL INJ 10000 UI - Soir [19h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 11 : 28 santé: 175UI/kg [NOM] [NOM] [2] SERINGUE(S) AXa Sortie soit 10 000UI par PREREMPLIE(S) jour le soir Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 15/03/2023 15/03/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM] 06 : 10 15/03/2023 15/03/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 06 : 10 15/03/2023 15/03/2023 07 : 00 Num +Formule +Plaq [NOM] [NOM] 06 : 10 15/03/2023 15/03/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM] 06 : 10 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 16/03/2023 SOMMEIL : SURV. Réalisé [NOM] Normal 05 : 48 ERASO Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] [100] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM] HYDROCORTISONE 0/900 : Non - HYDROCORTISONE 10 mg - Matin midi Presc. [DATE_NAISSANCE] [NOM] Réalisé administré Révisé/ ROUSS 10MG CPR 10MG ORALE de Sortie 11 : 28 [NOM] Traité comprime INNOHEP 10 000UI 10000 UI AXa/0,5ML SOL INJ - Soir [19h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM] AXa SOUS- Signé [2] SERINGUE(S) Sortie 11 : 28 A valider [NOM] CUTANEE PREREMPLIE(S) KARDEGIC 75MG PDR 1 SACHET - Midi [12h] Presc. [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM] ORALE SACHET [30] Réalisé ORALE de Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM] Sachet(s) LANSOPRAZOLE BGA 30 1 CPR - Matin [8h] Presc. de [DATE_NAISSANCE] 0/30 : Non administré [NOM] Réalisé MG CPR OROD [14] CPR(s) ORALE Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM] PARACETAMOL ARW 0/240 : Non 2 GEL [DATE_NAISSANCE] [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ ORALE 11 : 28 [NOM] Gelule(s) Traité VALACICLOVIR ARW 1 CPR - Matin soir (8h - [DATE_NAISSANCE] 0/60 : Non administré [NOM] Réalisé 500MG CPR [112] CPR(s) ORALE 20h) Presc. de Sortie 11 : 28 Révisé/Traité [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 14 de 23 Plan de soins Jour J du [DATE_NAISSANCE] 07h00 au 18/03/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — BACTRIM AD CPR - 400MG + 80MG Début le 14/03/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41 1è Nre o td eo s s de e : 1 p5 ro/0 fe3 s/2 si0 o2 n3 e l@ de 0 s8 a : n0 t0 é : F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1 Bactrime non forte, apporté par patiente Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 14/03/2023 à comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41 1ère dose : 15/03/2023 @ 08:00 Fin le 13/04/2023 à 08:47 * 5 mg 08 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 14/03/2023 à SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 17 : 41 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 12in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 S8 A : 4 C7 H * E T1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/03/2023 à CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - 17 : 44 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 20:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 02:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 08:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 14:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 [NOM] [NOM] Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à - 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41 M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 2 C0 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à - 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41 M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R47 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 15 de 23 Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL [NOM] [NOM] INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose Début le 14/03/2023 à 10000 UI AXa - SOUS-CUTANEE Directe - Soir 17 : 41 19:00 * [19h] - 1ère dose : 14/03/2023 @ 19:00 Fin le 12/04/2023 à 10000 UI Notes de professionel de santé : 19:00 AXa Admin le 16/03/2023 à 175UI/kg soit 10 000UI par jour le soir 19 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 22:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 02:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 06:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 07:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 16 de 23 Plan de soins Jour J + 1 du 18/03/2023 07h00 au 19/03/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — BACTRIM AD CPR - 400MG + 80MG Début le 14/03/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41 1è Nre o td eo s s de e : 1 p5 ro/0 fe3 s/2 si0 o2 n3 e l@ de 0 s8 a : n0 t0 é : F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1 Bactrime non forte, apporté par patiente Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — CORTANCYL 1MG CPR - 1MG Début le 14/03/2023 à comprime - Dose 5 mg - ORALE - Matin [8h] - 17 : 41 1ère dose : 15/03/2023 @ 08:00 Fin le 13/04/2023 à 08:00 * 5 mg 08 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — KARDEGIC 75MG PDR [NOM] le 14/03/2023 à SACHET - 75MG poudre - Dose 1 SACHET - 17 : 41 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 12in : 0 l 0e 13/04/2023 à 1 S2 A : 0 C0 H * E T1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 30 MG Début le 14/03/2023 à CPR OROD - 30MG comprime - Dose 1 CPR - 17 : 44 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 15/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 08:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 14:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 20:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 14/03/2023 à ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 17 : 57 02:47 * 2 presc. : 14/03/2023 @ 17:57 Fin le 15/04/2023 à GEL si douleur si température sup à 38,5 14 : 47 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 14 : 47 [NOM] [NOM] Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à - 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41 M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 0 C8 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 [NOM] [NOM] Signé — VALACICLOVIR ARW 500MG CPR Début le 14/03/2023 à - 500MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - 17 : 41 M 20a : 0ti 0n soir (8h - 20h) - 1ère dose: 14/03/2023 @ F 08in : 0 l 0e 13/04/2023 à 2 C0 P : R00 * 1 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 08 : 47 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 17 de 23 Signé — INNOHEP 10 000UI ANTI XA SOL [NOM] [NOM] INJ - 10000U AXa solution (0,5 mL) - Dose Début le 14/03/2023 à 10000 UI AXa - SOUS-CUTANEE Directe - Soir 17 : 41 19:00 * [19h] - 1ère dose : 14/03/2023 @ 19:00 Fin le 12/04/2023 à 10000 UI Notes de professionel de santé : 19:00 AXa Admin le 16/03/2023 à 175UI/kg soit 10 000UI par jour le soir 19 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 22:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 02:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 [NOM] ERASO [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 16/03/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 16/03/2023 05:48 @ 05 : 48 Fin le 15/04/2023 à 06:00 * 1 02 : 00 Admin le [DATE_NAISSANCE] à 07 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] Docteur [NOM]?e Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 64102 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le [DATE_NAISSANCE]    IRM [NOM] Indication : Réévaluation d'une prise de contraste myocardique dans le cadre d'une vascularite. [DATE_NAISSANCE] CR IRM Protocole : 14 : 44 Séquences ciné dans les plans petit axe, 2 et 4 cavités et séquences de rehaussement tardif après injection de gadolinium. RESULTATS : Examen comparé aux IRM du 16/12/2022 et du 20/10/2022 :  les séquences dynamiques ne mettent pas en évidence d'anomalie de la cinétique segmentaire ou globale des 2 ventricules dont les volumes apparaissent dans les limites de la normale. Ventricule gauche : - VTD : 121 cc (76 cc/m²) - VTS : 36 cc (22 cc/m²) - FEVG : 70%. - Diamètre télédiastolique : 52mm Le myocarde est d'épaisseur normale et régulière avec un septum antérobasal à 6mm et une paroi inféro-latérale basale à 5mm. Sur les séquences tardives après injection, on ne retient aucune prise de contraste myocardique pathologique. Ventricule droit : - VTD : 116cc (72cc/m²) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 18 de 23 - VTS : 47cc (29 cc/m²) - FEVD : 60 % Contraction harmonieuse de la paroi du VD. Bonne excursion de l'anneau tricuspidien en systole. Pas de dilatation significative de l'infundibulum pulmonaire. Petite lame d'épanchement péricardique non spécifique. CONCLUSION : Pas d'anomalie des fonctions ventriculaires droite et gauche. Pas de nouvelle prise de contraste myocardique pathologique décelée.   Dr [NOM]  Technique :    Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote- basque.fr  « accès examens d'imagerie » N° d'examen : A102552000 Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]       Compte rendu au format texte Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] Docteur [NOM]?e Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] Date de naissance : [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 64102 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE]    IRM CÃ?RÃ?BRALE INDICATION : Bilan d'une vascularite cérébrale. PROTOCOLE : [DATE_NAISSANCE] CR IRM Cube flair, axiales diffusion, axiale T2 écho de gradient, cube T1, TOF et sagittales cube T1 Fat Sat gado. 14 : 38 RESULTATS : Examen comparé à l'IRM réalisée le 14 décembre 2022. Pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique récente constituée. On retrouve une lésion en hypersignal FLAIR du centre semi-ovale gauche, séquellaire, globalement stable comparativement à la précédente exploration. Pas de nouvelles anomalies de signal flair apparue. Les structures médianes sont en place. Le système ventriculaire est de taille et de morphologie conservées. Pas de franche séquelle visible en regard des noyaux gris centraux. Absence d'hémorragie intra ou extra- axiale apparue. Stabilité d'un minime microsaignement hémisphérique cérébelleux gauche. Pas de décollement crânio-encéphalique. Sur la séquence en temps de vol, les artères du polygone de Willis sont normalement perméables sans sténose significative ni occlusion. Pas de vasospasme. Pas d'anévrisme. Pas de prise de contraste parenchymateuse ou méningée d'allure suspecte. CONCLUSION : Stabilité d'une anomalie de signal du centre semi-ovale gauche. Pas de nouvelle lésion apparue.                  Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 19 de 23 Dr [NOM]  Technique : General Electric MR 450 1,5T   Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote- basque.fr  « accès examens d'imagerie » N° d'examen : A102551989 Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]       Résultats de laboratoire [DATE_NAISSANCE] 08 : 36 16/03/2023 16:13 15/03/2023 06:10 Résultat de labo (5909296) (5908997) (5907529) Temps de venin de vipère En cours Russel dilué Screen ratio Temps de venin de vipère En cours Russel dilué Confirm ratio Temps de venin de vipère En cours Russel dilué Screen/Confirm Monomères de fibrine entre 16 et 80 : taux modéremment élevé, Conclusion CIVD possible, à contrôler dans les 8 heures. Test de dépistage de TIH Négatif Score de probabilité [ETABLISSEMENT] applicable de TIH Recherche d'anticorps Interprétation Doublon anti-PF4 par ELISA négative. Albumine 39,4 g/l Bilirubine totale 4 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,27 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la valeur est > : 2,67, un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 50 U/l Bilirubine totale < : 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée et non conjugée non réalisé. Non-applicable en cas d'insuffisance rénale Commentaire CKD-EPI aigue. Estimation du DFG non validée dans les situations suivantes : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 20 de 23 - patients âgés > : 75 ans - poids extrêmes et variations de la masse musculaire - alimentation pauvre en protéines animales et patients dénutris - patients d'origine non caucasienne CPK 22 U/l Gamma GT 19 U/l Phosphatase alcaline 81 U/l Troponine hypersensible < : 1.5 ng/l Changement de réactif de troponine à compter du 17/03/2021 : mise en place d?un réactif de troponine hypersensible. Nouvelle valeur de référence au 99ème percentile : < 11 ng/L Si dosage dans le cadre d'un SCA non ST+ : nouveau protocole avec 2 dosages systématiques de troponine à 1 heure d?intervalle. Le 2ème prélèvement doit être fait sans attendre le Commentaire troponine résultat du premier et il doit être réalisé au moins 3 heures après le début de la douleur thoracique. Etiologie coronarienne peu probable si H0 < : 2 ng/L et variation H0-H1 < : 1ng/L Infarctus du myocarde probable si H0 > : = 40 ng/L ou H0 entre 2 et 40 ng/L et variation H0-H1 > : = 4 ng/ L : avis cardiologique Zone grise dans les autres cas : avis cardiologique TSH 3ème génération 1,95 mUI/L Calcium 2,22 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 90 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 104 mmol/l Créatinine 71 µmol/l CRP 6 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo230317111036-1.pdf Labo230317171701-1.pdfLabo230317151336-1.pdf Dosage D-dimères > : 7650 ng/ml Protéines (sérum) 62 g/l Albumine (électrophorèse) 34,8 g/l Alpha 1 4,2 g/l Alpha 2 9,5 g/l Gamma 5,6 g/l Profil compatible avec un syndrome inflammatoire Electrophorèse des protéines (augmentation des sériques (conclusion) Alpha1, Alpha2 et diminution de l'albumine). Validé et Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 21 de 23 interprété par Dr [NOM] [NOM] [NOM] probablement en lien Electrophorèse des protéines avec le traitement par sériques (commentaire) prednisone. Absence de pathologie clonale visible. Béta 1 4,4 g/l Béta 2 3,5 g/l Annulé par le Dosage facteur II biologiste % Dosage facteur V 138 % Fibrinogène activité 2,80 g/l Monomères de fibrine 31 µg/ml Polynucléaires neutrophiles 61,8 % (%) Polynucléaires neutrophiles 3,78 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 3,8 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,23 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 1,0 % Polynucléaires basophiles (#) 0,06 10.9/l Lymphocytes (%) 22,1 % Lymphocytes (#) 1,35 10.9/l Monocytes (%) 11,3 % Monocytes (#) 0,69 10.9/l ALAT 51 U/l Haptoglobine 2,22 g/l réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) Hématocrite (%) 34,4 % Indice de distribution des 13,2 % hématies Traitement anticoagulant AVK Cible de l'INR pour un patient sous AVK selon l'indication : - Indications autres que prothèses mécaniques : INR cible = 2.5 (2.0 Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses mécaniques : INR cible entre 2.5 et 4.0 selon les facteurs de risque du patient et le risque intrinsèque de la prothèse Test ELISA TIH : densité Doublon 0,0206 optique INR 1,13 Potassium 4,4 mmol/l LDH 245 U/l IgG anti-B2GP1 (Index) < : 6.4 UA (BioFlash) IgG anti-B2GP1 Négatif (Interprétation) (BioFlash) IgM anti-B2GP1 (Index) 1,3 UA (BioFlash) IgM anti-B2GP1 Négatif (Interprétation) (BioFlash) IgG anti-cardiolipines (Index) 9,7 UA (BioFlash) IgG anti-cardiolipines Négatif (Interprétation) (BioFlash) IgM anti-cardiolipines 2,0 UA (Index) (BioFlash) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 22 de 23 IgM anti-cardiolipines Négatif (Interprétation) (BioFlash) Leucocytes 6,11 10.9/l Hématies 3,95 10.12/l (t/l) Hémoglobine 10,9 g/dl VGM 87,1 fl TCMH 27,6 pg CCMH 31,7 g/dl Sodium 138 mmol/l Plaquettes 242 10.9/l Protéines 65 g/l Réserve alcaline 28 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM] Dr. [NOM] [NOM] [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] Réticulocytes (%) 1,20 % Réticulocytes (#) 47,4 10.9/l Recherche de schizocytes Négatif Trou anionique 10 TCA 41,7 secondes TCA ratio 1,38 TP 84 % Temps de Quick 12,8 secondes Volume plaquettaire moyen 10,4 fl Compte-rendu CERBA En cours Transmis Cerba Biochimie Envoyé le 17/03/23 Réfrigéré Transmis Hématologie autre Envoyé le 17/03/23 Réfrigéré Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23054001 ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 167 cm - Poids: 57 kg - IMC: 20.438 Le [DATE_NAISSANCE] 18 : 00 Page 23 de 23