[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 09/09/2023) 
Date : 
09/09/23
Nom : 
M. [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
07/02/1965
58 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23172367 /
23172367
N° Tél : [TEL]
Poids : 65 kg
Taille : 169 cm
B.M.I. : 22
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 09/09/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : CHOLECYSTECTOMIE COELIO
à
09 : 33
CHIRURGIE 
VISCERALE/GYNECOLOGI
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste en salle d'opération : 
Dr [NOM]
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Etat dentaire : Dents fragiles
Classe ASA : ASA3
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Altéré
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Dents fragiles
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Protocole : Crush stable
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : tumeur du
poumin + meta cerebral operées en90 +
radiothérapie cérébrale avec pan
hypopitiutarisme secondaire
thyroidectomie partielle
ATCD médicaux : pan hypopituitarisme
epilepsie focale secondaire
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Interrogatoire difficile surdité ++,
semble ralenti
. Vu seul
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
rethrognathe
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : 0
Traitement(s) : 
Atorvastatine 10 : 1 par jour
- Hydrocortisone : 40 mg/jour
- Lévothyrox : 50 µg/j
- Androtardyl : 1 injection / 3 semaines
- Keppra 500 : 1 matin et soir
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
Consignes à l'arrivée : 
Dossier de consultation
Le 09 Septembre 2023 10 : 07
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