[MASK] Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 16/11/2023) Date : 06/11/23 Nom : M. [NOM] N°Ipp : 22008210 Né(e) le : 27/11/1958 64 ans Adresse : RES LES JARDINS DE XANA [CODE_POSTAL] N° Csult : 23762582 / 23203642 N° Tél : [TEL] Poids : 97 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 29.3 Profession : Nom naiss. : Spécialiste : Médecin traitant : Date d'Intervention : 16/11/2023 Opérateur : Motif d'admission : PONTAGE FEMORO POPLITÉ VEINEUX à 09 : 53 Hospitalisé(e) le : à : Service : __ : __ __/__/__ Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Anesthésiste en salle d'opération : Dr [NOM] Prévenir : Mémo : Obstétrique Hémostase clinique : Traitement modifiant l'hémostase, AOD Classe ASA : ASA3 Commentaire Risque : Fuite ML n°5 ---> IOT (janv 2023) ATCD cardio-vasculaires : [_, -HTA, -Coronaropathie : occlusion de la CD avec séquelle d'IDM inf (2022), -Insuffisance cardiaque sur trouble du rythme --> réa [MASK] (avril 2022), -FA / flutter / TV (2022) --> pose DAI double chambre (2022), ablation FA en 2023 compliquée de tamponnade, -AOMI, -Anévrysme aorte abdo : endoprothèse aortique (aout 2022)] : Trouble du rythme, DAI : [double chambre depuis 2022] Antécédents / Traitements Examen [ETABLISSEMENT] clinique : . Etat général bon . Capacité d'effort/ 4 à 7 . Cardio-vasculaire/ Asymptomatique NYHA 1 . Respiratoire Asymptomatique . Pas de virose récente Hémostase clinique : . Traitement modifiant l'hémostase /AOD /Pas d'indication à un relais stop J-3 matin . Anamnèse normale . Pas d'indication à un bilan de coagulation Examen général : Homme, Poids : 97 Kg, Taille : 182 cm , B.S.A. : 2.2 m², B.M.I. : 29.3 Etat dentaire / Prothèse : Prothèse dentaire (HAUT) : complète, amovible Prothèse dentaire (BAS) : complète, amovible Etat oculaire : aucune prothèse Etat auditif : aucune prothèse Informations données au patient : . Anesthésie locorégionale . Brochure d'information remise au patient . Complications péri- et postopératoires . Consignes pour la chirurgie ambulatoire . Information Transfusion . Rapport bénéfice/risque expliqué . Risque dentaire expliqué . Techniques Anesthésiques Technique d'anesthésie envisagée : Anesthésie : AG avec masque laryngé Protocole : AG DIP-SUF Antibioprophylaxie : selon protocole Décisions / Prescriptions ATCD chirurgicaux : _ -hémorroidectomie -angioplastie aorte abdominale (aout 2022) -pontage fémoro-pop droit (jan 2023) -ablation FA (mai 2023) ATCD cardio-vasculaires : _ -HTA -Coronaropathie : occlusion de la CD avec séquelle d'IDM inf (2022) -Insuffisance cardiaque sur trouble du rythme --> réa [MASK] (avril 2022) -FA / flutter / TV (2022) --> pose DAI double chambre (2022), ablation FA en 2023 compliquée de tamponnade -AOMI -Anévrysme aorte abdo : endoprothèse aortique (aout 2022) . Trouble du rythme/DAI double chambre depuis 2022 / vérifié le aout 2023 . HTA . Derniers examens/Coronarographie avril 2022/Echo avril 2022 : Fe 40% . Consultation cardio Dr [NOM] (08/2023) : RAS, pas d'arythmie, arrêt amoidarone et betabloquants, ajout sotalol et augmentation entresto . Sous anticoagulant Eliquis ATCD pulmonaires : . Tabac/Sevré depuis avril 2022 a fumé 50-60 PA ATCD médicaux : RAS Interrogatoire / Autorisation / Latéralité : . Côté vérifié avec le patient/Gauche . Interrogatoire difficile/Ne parle pas le français parle et comprend un peu mais préfère l'espagnol (patient bulgare, son fils vit à Madrid), peu de Dossier de consultation Le 28 Novembre 2023 06 : 10 Page : 1/2 Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 16/11/2023) Date : 06/11/23 Nom : M. [NOM] N°Ipp : 22008210 Né(e) le : 27/11/1958 64 ans Adresse : RES LES JARDINS DE XANA [CODE_POSTAL] N° Csult : 23762582 / 23203642 N° Tél : [TEL] Poids : 97 kg Taille : 182 cm B.M.I. : 29.3 Profession : Nom naiss. : documents médicaux avec lui . Vu seul . Patient apte à exprimer sa volonté et participe à la décision . Consentement éclairé exprimé Histoire de la maladie thrombose du pontage G. Intubation : . Mallampati 1 . Mobilité cervicale : normale Synthèse pré-opératoire : Fuite du dernier ML, patient Cormack 1 Risque CV ++ Programmation opératoire : maintenue Allergie : RAS Traitement(s) : Traitement(s) en cours : . ELIQUIS 5 mg (CP) [suspendu le 13/11/2023], Matin (1), Soir (1) . ENTRESTO 24/26mg (CP) // PO [suspendu le 14/11/2023], Matin (1), Soir (1) . FORXIGA 10 mg (CP) [suspendu le 14/11/2023], Matin (1) . FUROSEMIDE 40mg (CP) // PO [suspendu le 15/11/2023], Matin (1) . ALDACTONE 25 mg (CP), Matin (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . AMIODARONE 200 mg (CP) ( du lun au ven ) , Matin (1), A continuer le matin . ATORVASTATINE 40mg (CP) // PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . BISOPROLOL 5mg (CP) // PO, Matin (1), Soir (1), A continuer le matin . ESOMEPRAZOLE 40 mg (CP) // PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . Remarque ( consignes d'aout 2023 de modif du TTT cardio non suivies ) Risques - classe ASA : . Classe ASA : ASA3 . Intubation : RAS . Thrombo-embolique : Risque Moyen . Ventilation : A priori sans difficulté Commentaire : Fuite ML n°5 ---> IOT (janv 2023) Prescription biologique : Résultat(s) (N : Normal, A:Anormal) : - Troponine( N ) [<1.5] - Créat / DFG( N ) [76 dfg 92] - Ionogramme( N ) - NFS / Hémoglobine( N ) [13.9] - Plaquettes( N ) [162 000] - R.A.I.( N ) - pro-NT-BNP( A ) [794] Résultat(s) récent(s) (N : Normal, A : Anormal) : - Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations( N ) Prescrit(s) : - 07/11/2023 : Date des examens Prescription examens : Résultat(s) récent(s) (N : Normal, A : Anormal) : - E.C.G.( N ) [aout 2022 + consultation cardio] Récent(s) : - Cs Cardio [Dr [NOM] 14/12/2022] Consigne(s) IDE : Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit sans pulpe) Préparations : per-opératoire : . Aimant en salle (à mettre sur DAI) . Baby-Noradrénaline . BIS . Kétamine en bolus VISITE PRE-ANESTHESIQUE Date : 15/11/2023 17 : 07 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] / Eléments nouveaux (MAR) Pas d'élément nouveau au plan [ETABLISSEMENT] anesthésique réexpliquée Coté gauche confirmé traitement inchangé Non sevré complètement du tabac, ne souhaite pas de patch groupe et RAI a jour Dossier de consultation Le 28 Novembre 2023 06 : 10 Page : 2/2 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] Date : 06/11/2023 15 : 50 Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 27/11/1958 I.P.P. : 22008210 N° Interv : 23203642 Né(e) le : 27/11/1958 64 ans Consigne(s) IDE Jeune pré-opératoire : solides H-6, liquides clairs H-2 (eau, thé/café sans lait, jus de fruit sans pulpe) PREPARATIONS - PER-Opératoires : Aimant en salle [à mettre sur DAI], Baby-Noradrénaline, BIS, Kétamine en bolus [NOM] Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Matin J 0 Midi J 0 Coucher J-1 Paracetamol 1g PO 1 Date / Heure Validation IDE Adaptation du traitement personnel Nom du médicament, dosage, posologie Soir J-1 Arrêt Matin J 0 Prescription selon ordonnance du médecin traitant Midi J 0 Coucher J-1 ALDACTONE 25 mg // CP, Matin : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir AMIODARONE 200 mg // CP [du lun au ven], Matin : 1, A continuer le matin 1 CP ATORVASTATINE 40mg // CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP BISOPROLOL 5mg // CP - PO -, Matin : 1, Soir:1, A continuer le matin 1 CP 1 CP ESOMEPRAZOLE 40 mg // CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP Date / Heure Validation IDE [NOM] Le 28 Novembre 2023 06 : 10 Page : 1/1