[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 24/04/2023)
Date : 
24/04/23
Nom : 
M. [NOM]
Né(e) le : 
[DATE_NAISSANCE]
72 ans
N°Ipp : 
[IPP]
N° : [DOSSIER] /
Nom naiss. : 
[DOSSIER]
Poids : 85 kg
Taille : 172 cm
B.M.I. : 28.7
Profession : 
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL]
N° Tél : [TEL]
à
[TEL]
Spécialiste : 
Date d'Intervention : 25/04/2023
Médecin traitant : 
Motif d'admission : NÉPHRO [NOM]
Opérateur : Dr [NOM]
Prévenir : 
Mémo : 
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Obstétrique
CHIR.UROLOGIE C2
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : 
. Autres/1 Tendon rotulien
ATCD cardio-vasculaires : 
. Derniers examens/Epreuve d'effort
2020 : normale
ATCD pulmonaires : 
. Tabac/Actif 1 paquet/sem
ATCD médicaux : RAS
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Côté vérifié avec le patient/Gauche
. Vu seul
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
Histoire de la maladie
HDM : lésion de l'uretère
lombaire-pelvien (carcinome urothélial)
avec  dilatation des cavités
pyélocalicielles gauches en amont
Examen clinique : 
. Capacité d'effort/>  10/ Sportif
régulier marche active
. Etat général/ Excellent
. Cardio-vasculaire/
Asymptomatique/Auscultation
cardiaque/  Normale sans souffle
. Respiratoire asymptomatique
Examen général : 
Homme, Poids : 85 Kg, Taille : 172 cm ,
B.S.A. : 2 m²,  B.M.I. : 28.7
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Bon, Implants
Informations données au patient : 
. Information Transfusion
. Intervention brève sur sevrage
tabagique
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT + Infiltration
chirurgicale
Protocole : AG DIP-SUF-ESM-BRI
Antibioprophylaxie : selon protocole
Commentaire : bloc paravertébral T10
indiqué (expliqué si besoin)
Allergie : RAS
Intubation : 
. Mallampati 2
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : diminuée
Synthèse pré-opératoire : 
<< Pas de traitement >>
ED  Consultation effectuée et complétée
avec celle de Saint PALAIS
Programmation opératoire : maintenue
<< Pas de traitement >>
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA2
Prescription biologique : 
Récent(s) : 
- Autre [le 17/04 Na : 144 K: 4.6 Créat:
80 DFG : 84 Hb: 14.4 Plaquettes:
195000 TP TCK normaux carte de
groupe perso vue RAI neg du 17/04 
PCR covid neg du 22/04]
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
- E.C.G.
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 25/04/2023 à 00 : 00
Merci de proposer un café, un thé sucré
sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans
pulpe,  d'un volume de 400 ml,  deux
heures avant l'heure de la chirurgie.
Récupérer carte groupe et RAI et faire
un dossier transfusionnel
Merci de réaliser un ECG
Préparations : 
pré-opératoire : 
. Vidéolaryngoscopie - Glidescope
Dossier de consultation
Le 24 Avril 2023 17 : 07
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DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 24/04/2023)
Date : 
24/04/23
Nom : 
M. [NOM]
Né(e) le : 
[DATE_NAISSANCE]
72 ans
N°Ipp : 
[IPP]
N° : [DOSSIER] /
Nom naiss. : 
[DOSSIER]
Poids : 85 kg
Taille : 172 cm
B.M.I. : 28.7
Profession : 
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL]
N° Tél : [TEL]
(Bienvenu)
per-opératoire : 
. Baby-Noradrénaline
. BIS (Voie veineuse X 2)
. Monitorage curarisation
. Réchauffement Patient (Couverture
chauffante placée sous le (a) patient(e))
post-opératoire : CI AINS
Dossier de consultation
Le 24 Avril 2023 17 : 07
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
Prémédication
IPP : [IPP]
Patient : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
N° : [DOSSIER]
Né(e) le : [DATE_NAISSANCE]
72 ans
Date : 
24/04/2023 16 : 41
Consigne(s) IDE
PREPARATIONS
A jeun le 25/04/2023 à 00 : 00
Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe,  
d'un volume de 400 ml,  deux heures avant l'heure de la chirurgie. 
Récupérer carte groupe et RAI et faire un dossier transfusionnel 
Merci de réaliser un ECG
- PRE-Opératoires : Vidéolaryngoscopie - Glidescope [Bienvenu]
- PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, BIS [Voie veineuse X 2], Monitorage
curarisation, Réchauffement Patient [Couverture chauffante placée sous le (a) patient(e)] 
- POST-Opératoires : CI AINS
Prémédication
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
1
1
Date / Heure 
Validation IDE
Prémédication
Le 24 Avril 2023 17 : 07
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