N° Finess
[MASK]
*[FINESS]*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
[FINESS]
NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : 
[NOM]
IPP : 
[IPP]
Nom et Prénom : 
[NOM] [NOM]
Date de naissance : 
[DATE_NAISSANCE]
Sexe : 
Masculin
Lieu de naissance : 
[VILLE]
FRANCE
Code Postal : 
[CODE_POSTAL]
Adresse : 
[ADRESSE][DATE_NAISSANCE]
Ville de résidence : 
[VILLE]
Détails épisode
Episode No : 
[NDA]
Localisation : 
NEUROLOGIE B4
Médecin courant : 
DR. [NOM]
Date d'admission : 
15/04/2023
Heure d'admission : 
12 : 27
Date de sortie : 
Heure de sortie : 
Médecin traitant
Nom
Adresse
Téléphone
DR. [NOM]-
[NOM]
[ADRESSE][CODE_POSTAL]
[TEL]
Liste des contacts
Type de contact
Relation
Nom
Prénom
Adresse
Tél. domicile
Tél.
professionel
Mobile
Personne à prévenir
(Clinicom)
[NOM]
[NOM]
FRANCE
[TEL]
Passage aux Urgences
Episode - Date
15/04/2023
Episode - Heure
12 : 27
Mode de transport à l'arrivée
Véhicule personnel
Médicalisation du transport
Aucune médicalisation
Mode d'entrée
Autres admissions urgentes
Date d'orientation
15/04/2023
Heure d'orientation
12 : 44
IAO
[NOM] [NOM]
Priorité
Priorité 2
Sous-type épisode
URG - Circuit Long
Motif de prise en charge
Céphalées
venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de délivrer le TTT car
le médecin n est pas référencé.
Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi sans effet.
Observ. IDE Urg
Médecin de la prise en charge médicale
[NOM] [NOM]
Date de prise en charge médicale
15/04/2023
Heure de prise en charge médicale
12 : 27
CCMU
,
Médecin de la décision médicale
[NOM] [NOM]
Date de décision médicale
15/04/2023
Heure de décision médicale
14 : 25
Décision médicale
Hospitalisation MCO
Orientation du patient
hospitalisation dans une [MASK], SI, REA
Date de sortie des urgences
15/04/2023
Heure de sortie des Urgences
20 : 46
US de destination
US NEUROLOGIE HC
UF de destination
NEUROLOGIE B4
Diagnostic aux urgences
Type
Etat
Code
Date
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 1 de 14Principal
actif
G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2]
15/04/2023 20 : 46
Antécédents (texte libre)
Type de note
Nom
Date
Heure
Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note
Nom
Date
Heure
Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de
surveillance
18/04/2023
08 : 21
17/04/2023
15 : 06
17/04/2023
08 : 20
16/04/2023
15 : 18
16/04/2023
08 : 52
16/04/2023
05 : 25
15/04/2023
23 : 34
15/04/2023
21 : 14
15/04/2023
20 : 36
15/04/2023
15 : 27
15/04/2023
14 : 01
15/04/2023
13 : 23
15/04/2023
13 : 22
Température
36,30
36,80
36,30
36,20
36,90
36,50
Pouls
58
47
46
46
43
37
38
38
46
PA
Systolique
123
110
132
11
110
135
126
129
124
PA
Diastolique
72
56
76
79
56
62
78
75
68
Saturation
O²
99
99
98
99
97
99
98
97
97
Echelle
douleur
EN
EN
EN
EN
EN
EN
EN
EN
EN
EN
EN
Score au
repos
0
0
0
0
1
6
1
2
0
3
2
Transit
Absence
Normal
Absence
Absence
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
spontanée
Air
ambiant
Ventilation
Débit O²
[L/mn]
0
Glycémie
capillaire
0,76
Poids/Taille
Item de
surveillance
15/04/2023
21 : 02
15/04/2023
12 : 44
Poids [kg]
64
63
Taille [cm]
170
170
Surv. Isolement et Contention
Item de
surveillance
18/04/2023
08 : 21
17/04/2023
15 : 06
17/04/2023
08 : 20
16/04/2023
15 : 18
16/04/2023
08 : 52
15/04/2023
20 : 36
15/04/2023
15 : 27
15/04/2023
14 : 01
15/04/2023
13 : 23
15/04/2023
12 : 44
Température
36,30
36,80
36,30
36,20
36,90
36,50
36
Pouls
58
47
46
46
43
37
38
38
46
52
PA
Systolique
123
110
132
11
110
135
126
129
124
PA
Diastolique
72
56
76
79
56
62
78
75
68
Saturation
O²
99
99
98
99
97
99
98
97
97
100
Transit
Absence
Normal
Absence
Absence
Surv. Contention
Item de
surveillance
18/04/2023
08 : 21
17/04/2023
15 : 06
17/04/2023
08 : 20
16/04/2023
15 : 18
16/04/2023
08 : 52
15/04/2023
20 : 36
15/04/2023
15 : 27
15/04/2023
14 : 01
15/04/2023
13 : 23
15/04/2023
12 : 44
Température
36,30
36,80
36,30
36,20
36,90
36,50
36
Pouls
58
47
46
46
43
37
38
38
46
52
PA
Systolique
123
110
132
11
110
135
126
129
124
PA
Diastolique
72
56
76
79
56
62
78
75
68
Saturation
O²
99
99
98
99
97
99
98
97
97
100
Transit
Absence
Normal
Absence
Absence
Glycémie
capillaire
0,76
Observations médicales
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 2 de 14Type d'observation
Nom
Date
Commentaires
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
18/04/2023
11 : 55
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
17/04/2023
11 : 18
Note d'évolution
DR. [NOM]
[NOM]
15/04/2023
20 : 27
Histoire de la
maladie
[NOM] [NOM]
15/04/2023
13 : 10
pas de récidive de céphalées depuis 24 h
RAD ce jour
nimotop prescrit
fiche info patient
pas de sport pendant 1 mois
Dr [NOM] ([NOM])
Dr [NOM] (neurologue, Anglet)
1 épisode de céphalées ce matin, moins intense (EN 4/10) et moins ictal qu'auparavant
nimotop bien toléré
PA correctes
RAD à prévoir après 24 h libre de céphalées
Etudiant en BTS à Bayonne
Céphalées ictales récidivantes
Vasospasme visible sur au moins une artère
SVCR probable, contexte de consommation récréative de cannabis
Mise sous Nimotop 60 mg x 3
Hospitalisation car 2 épisodes en 48 heures
Patient a laisser au calme en limitant au maximum les stimulations
Motif de consultation : 
céphalées ictales
Antécédent : 
Consommation THC
Bicuspidie aortique
Traitement : 
AINS en si besoin
NIMODIPINE 30 pour Vasospasme
Histoire de la maladie : 
Patient venant pour céphalée ictale survenue ce jour vers 11h50
Absence de déficit au domicile
Dernier épisode il y a 48h , Angio-TDM cérébral effectué sans anomalie , retour au domicile
avec consultation neurologique.
Consultation neurologique hier (Docteur [NOM]) , prescription ttt anti-vasospasme non délivré
car praticienne non inscrite .
Examen clinique : 
T 36 , FC 52 , sat 100%
EN 10/10
Neurologie : 
Absence de signe de focalisation neurologique
ROT sans anomalie
paires crâniennes intègre
Pas de raideur nucale
Pupille égale et réactive
Cardiologie : 
BdC régulier , absence de souffle
Cutanée : 
Absence d'éruption visible
Prise en charge : 
PARACETAMOL 1g + MORPHINE 3+3+2mg
Avis neurologique : 
- Faire Angio-TDM et le recontacter avec résultat
Examens complémentaires : 
ECG : RSR , bradycarde 39 , PR 120ms , normo-axé , absence de troubles de la repolarisation
Biologie : 
Hb 16.6
18/04/2023
09 : 29
IRM et doppler en externe
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 3 de 14Surveillance Psychiatrie
Item de
surveillance
18/04/2023
08 : 21
17/04/2023
15 : 06
17/04/2023
08 : 20
16/04/2023
15 : 18
Transit
Absence
Normal
Absence
Absence
Notes paramédicales
Note IDE
[NOM] [NOM]
18/04/2023
08 : 22
Note IDE
[NOM] [NOM]
[NOM] [NOM]
18/04/2023
01 : 50
Note IDE
[NOM] [NOM]
17/04/2023
15 : 08
Note IDE
[NOM] [NOM]
17/04/2023
08 : 36
Note IDE
[NOM] [NOM]
17/04/2023
04 : 18
Note IDE
[NOM] [NOM]
16/04/2023
15 : 39
Note IDE
[NOM] [NOM]
16/04/2023
04 : 42
Note IDE
[NOM] [NOM]
15/04/2023
21 : 15
Leucocytes 9.80
Na 138
K 3.6
Cl 103
Scanner cérébral : 
CONCLUSION : 
    Scanner et angioscanner cérébral sans particularité.  Pas de formation anévrismale ou
d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.  Pas d'irrégularité de calibre des artères du
polygone Willis
Avis neurologique : 
Monte en neurologie pour surveillance , represcrire le ttt par NIMODIPINE
Famille informée

    Dr  [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
08 : 52
15/04/2023
20 : 36
15/04/2023
15 : 27
15/04/2023
14 : 01
15/04/2023
13 : 23
15/04/2023
12 : 44
Neuro : eveillé, o T/E
absence de céphalées ce matin
Devenir : RAD le 18/04 avec son père
vvp : retirée
consult : IRM, doppler, en externe avec consult neuro libérale
Dort à chacun de nos passages
Pas de plaintes
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
Douleurs : pas de douleurs à 15h00
Neuro : Patient calme, cohérent et orienté. Absence de céphalées au réveil
Céphalées : Algique à 9h20--> ATG 1 administré
ALGIE : Non algique cette nuit
A dormi
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
Pas de trouble visuel ni sensitifs ni moteur
Douleurs : pas de douleurs à 15h00
ALGIE : Non douloureux en début de nuit
N'a pas beaucoup dormi
A 05h30 -> céphalées avec EN = 6/10 : allo neuro de garde car uniquement NIMOTOP prescrit
-> KETOPROFENE LP 100mg prescrit oralement (validé à 7h30 mais donné PO à 05h30)
Soulagé à 06h30, s'est endormi
Patient autonome pout tous les AVQ, étudiant au lycée [ETABLISSEMENT]. Se présente aujourd'hui pour
céphalées ictale.
Au scanner ====> Scanner et angioscanner cérébral sans particularité.  Pas de formation
anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.  Pas d'irrégularité de calibre des
artères du polygone Willis.
Température
36,30
36,80
36,30
36,20
36,90
36,50
36
Pouls
58
47
46
46
43
37
38
38
46
52
PA
Systolique
123
110
132
11
110
135
126
129
124
PA
Diastolique
72
56
76
79
56
62
78
75
68
Saturation
O²
99
99
98
99
97
99
98
97
97
100
Type de note
Nom
Date
Note
Note IDE
[NOM] [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
08 : 55
Douleur : Céphalées à 12h : EN 6 => ATG 1 PO donné
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 4 de 14Suspicion de vasoppasme ===> TTT a débuté demain matin
Antécédents : 
--Consommation THC
Bicuspidie aortique
Neuro : calme, éveillé, orienté dans le temps et l'espace
Pas de déficit moteur ni sensitf ni visuel
Douleurs : 2/10 à 21h00 ====> P1 donné
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité.  Pas de formation anévrismale ou
d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.  Pas d'irrégularité de calibre des artères du
polygone Willis
TTT : merci d'aller chercher  le nimotop pour demain svp car dose juste jusqua demain
matin.
Devenir : 
Neuro
Transmissions réalisées
Ok pour transfert
Note IDE
[NOM]
[NOM]
15/04/2023
20 : 26
Recrudescence douloureuse
Céphalées EN 5/10
Kétoprofène faite
Note IDE
[NOM] [NOM]
15/04/2023
17 : 14
Douleur : 
Titration ATG3 : 2 x 3mg ATG3
+ ATG1
-> EN 10 à 4
Note IDE
[NOM] [NOM]
15/04/2023
13 : 17
Note IDE
[NOM] [NOM]
15/04/2023
13 : 15
appel neuro : angio TDM
MH : céphalées intenses.
IDM : venu au SAU il y a 48h pour épisode de céphalée intense , Angio TDM fait , RAD.
Consulte Hier un Neurologue en ville , TTT par vasospasme prescrit mais pharmacie refuse de
délivrer le TTT car le médecin n est pas référencé.
Ce jour 11h50 céphalée d apparition brutale d emblée intense , prise ibuprofène 400mg à midi
sans effet.
Note IDE
[NOM] [NOM]
15/04/2023
13 : 02
Pose de VVP + bio + titration ATG3 + ATG1
Traitements médicamenteux
Prescription
Dose
Fréquence
Date de début
Date de dernière
administration
Note
Docteur
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Signé
Notes du
professionel de
santé : titration: 2
à 3 mg toutes les
5 min Dose MAX
20 mg => avis
médical
MORPHINE CHL REN
10MG/ML INJ 1ML
Ampoule(s)
3 mg
- Normal
15/04/2023 12 : 59
15/04/2023 14 : 16
[NOM] [NOM]
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 8
par .
KETOPROFENE MDC
100MG/4ML SOL INJ [10]
Ampoule(s)
100 mg
- 1 seule fois 1 seule
fois
15/04/2023 17 : 03
15/04/2023 17 : 14
[NOM] [NOM]
Le débit a été
modifié. Le débit
en cours est : 400
par .
PARACETAMOL BBM
10MG/ML INJ 100ML [10]
Flacon(s)
1 G
- 1 seule fois 1 seule
fois
15/04/2023 12 : 59
15/04/2023 13 : 15
[NOM] [NOM]
Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
BIPROFENID LP 100MG
CPR [20] COMPRIME(S)
1 CPR
- Normal
16/04/2023 07 : 38
18/04/2023 08 : 22
DR. [NOM]
[NOM]
NIMOTOP 30MG CPR [90]
COMPRIME(S)
2 CPR
- Matin midi soir
Normal
15/04/2023 19 : 59
18/04/2023 12 : 20
[NOM] [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 5 de 14PARACETAMOL ARW
500MG GELULE [12]
Gelule(s)
2 GEL
- Normal
16/04/2023 07 : 38
17/04/2023 09 : 27
DR. [NOM]
[NOM]
Prescriptions de radiologie
Date début
Heure
début
Prescription
Date
exécution
Heure
exécution
Statut
Docteur
Note
15/04/2023
17 : 41
Angioscanner Cérébral
15/04/2023
18 : 17
Réalisé
[NOM] [NOM]
Prescriptions de laboratoire
Date
Heure
Prescription
Docteur
Date de
collection
Note
15/04/2023
13 : 27
Ionogramme ( Na, K, CL )
[NOM] [NOM]
15/04/2023
13 : 31
Prescriptions de soins
Prescription
Dose
Statut
Fréquence
Date de début
Quantité administrée
Note
Docteur
DESINFECTION
ENVIRONNEMENT
PATIENT
Signé
- Matin midi goûter
soir Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
LEVER : AUTORISE
Signé
- 2X /jour (8h 16h)
Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
LIT : REFECTION
COMPLETE
Signé
- à 08h Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
REPAS : INSTALLATION
Signé
- Matin midi goûter
soir Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
SOMMEIL : SURV.
Signé
- 3x/Nuit (22h 2h 6h)
Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
TOILETTE : AUTONOME
Signé
- à 08h Normal
15/04/2023
21 : 13
[NOM]
[NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 6 de 14Plan de soins Jour J du 18/04/2023 07h00 au 19/04/2023 07h00
Prescriptions
Matin (07h-12h)
Midi (12h-16h)
Soir (16h-21h)
Soir (21h-07h)
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
15 : 38 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
23 : 38 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
08 : 22 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
19 : 00 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
08 : 22 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
12 : 20 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
07 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
13 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
19 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
01 : 38 * 2
GEL
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 7 de 14Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @
21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
12 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
16 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
19 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
16 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
12 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
16 : 00 * 1
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 8 de 14Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h -
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @
21 : 13
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
19 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
22 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
02 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
06 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
07 : 05 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
08 : 00 * 1
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 9 de 14Plan de soins Jour J + 1 du 19/04/2023 07h00 au 20/04/2023 07h00
Prescriptions
Matin (07h-12h)
Midi (12h-16h)
Soir (16h-21h)
Soir (21h-07h)
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — BIPROFENID LP 100MG CPR -
100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE -
Toutes les 8 Heure(s) - 1ère dose : 16/04/2023 @
07 : 38
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — NIMOTOP 30MG CPR - 30MG
comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi
soir - 1ère dose : 16/04/2023 @ 08:00
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) - 1ère dose : 
16/04/2023 @ 07 : 38
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
07 : 38 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
15 : 38 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 15/05/2023 à
23 : 38
Admin le 18/04/2023 à
08 : 22
23 : 38 * 1
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
08 : 00 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
12 : 00 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
19 : 59
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 18/04/2023 à
12 : 20
19 : 00 * 2
CPR
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
07 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
13 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
19 : 38 * 2
GEL
[NOM] [NOM]
Début le 16/04/2023 à
07 : 38
Fin le 16/05/2023 à
01 : 38
Admin le 17/04/2023 à
09 : 27
01 : 38 * 2
GEL
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 10 de 14Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT
PATIENT - Matin midi goûter soir - pendant 7
Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @ 21:13
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — LEVER : AUTORISE - 2X /jour (8h
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - à 08h
- pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @
21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
12 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
16 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
19 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
16 : 00
Admin le 17/04/2023 à
16 : 00
16 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
08 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
12 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
16 : 00 * 1
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 11 de 14Signé — REPAS : INSTALLATION - Matin
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 
15/04/2023 @ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023
@ 21 : 13
Signé — TOILETTE : AUTONOME - à 08h -
pendant 7 Jour(s)- Date Début : 15/04/2023 @
21 : 13
Résultats de radiologie
Prescription
Date
Résultat
CR Scanner
15/04/2023
17 : 41
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
19 : 00
Admin le 17/04/2023 à
20 : 55
19 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
22 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
02 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
06 : 00
Admin le 18/04/2023 à
07 : 05
06 : 00 * 1
[NOM] [NOM]
Début le 15/04/2023 à
21 : 13
Fin le 22/04/2023 à
08 : 00
Admin le 17/04/2023 à
08 : 00
08 : 00 * 1
Compte rendu au format texte
Bayonne, le 15/04/2023
Docteur

Nom de naissance : [NOM]
Nom utilisé : [NOM]
Prénom de naissance : [NOM]
Prénom utilisé : [NOM]
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
Lieu de naissance : [VILLE]
Sexe : M
Matricule INS : 
Examen du : 15/04/2023
Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 15/04/2023
 Ce document annule et remplace la version précédente.

SCANNER CEREBRAL + ANGIO-SCANNER DU [ETABLISSEMENT]

Indication : 
Récidive de céphalée ictale sans déficit neurologique associé. Recherche d'hémorragie méningée, de vasospasme.
Protocole : 
Etude cérébrale sans injection et angioscanner du polygone de Willis

RESULTATS : examen comparé au scanner précédent du 13/04

Encéphale : 
Pas d'hyperdensité spontanée de type hémorragique intra ou extra-axiale notamment sous-arachnoïdienne Absence de collection
péricérébrale. Pas d'anomalie de la densité parenchymateuse.
Pas de signe d'hypertension intracrânienne ou d'engagement cérébral.
Système ventriculaire de taille normale
Structures médianes en place
Aération normale des cavités nasosinusiennes, sans signe de sinusite aiguë ou chronique.

Angioscanner du polygone de Willis : 
Pas d'irrégularité de calibre évidente des artères du polygone de Willis. Pas de formation anévrismale décelable. Perméabilité des
sinus veineux.
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 12 de 14CONCLUSION : 
Scanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou d'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable.
Pas d'irrégularité de calibre des artères du polygone Willis

Addendum 16/04 : Après relecture par le Dr [NOM] il existe un aspect irrégulier d'une branche callosomarginale distale droite
Dr [NOM]

Technique : 
GE Revolution Frontier CT B225007
PDL : 1652.53 mGy.cm   CTDI : 181.66 mGy
Protocole d'acquisition : 1.10 Willis Vasospasme
IOMERON 400 200mL 2x54074 60.00 ml

Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : [ETABLISSEMENT]
  « accès examens d'imagerie »
N° d'examen : RAD[TEL]
Date de naissance : [DATE_NAISSANCE]
Résultats de laboratoire
Résultat de labo
15/04/2023 16 : 47
(5932163)
15/04/2023 13 : 31
(5932134)
Amphétamines urinaires
(recherche)
Négatif
Barbituriques urinaires
(recherche)
Négatif
Benzodiazépines urinaires
(recherche)
Négatif
Bilirubine totale
14 µmol/l
Score Fibrosis-4 (FIB4)
0,53
Le score Fibrosis-4 est
un test de dépistage de
la fibrose hépatique.
S?il existe une cause
connue de cytolyse
hépatique ou de
thrombopénie, il ne
faut pas tenir compte
de ce résultat. Dans
les autres cas, si la
valeur est &gt : 2,67,
un avis en hépatologie
est recommandé. Si la
valeur est &lt : 1,3, il
n?existe pas de maladie
hépatique sévère.
Dans les autres cas, un
contrôle à distance est
recommandé.
Commentaire score Fibrosis-4
ASAT
30 U/l
Bilirubine totale &lt : 
21 µmol/L : dosage des
fractions conjuguée
et non conjugée non
réalisé.
Commentaire bilirubine totale
Non-applicable en cas
d'insuffisance rénale
aigue. Estimation du
DFG non validée dans
les situations suivantes : 
- patients âgés &gt : 75
ans - poids extrêmes
et variations de la
masse musculaire -
alimentation pauvre
en protéines animales
Commentaire CKD-EPI
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
Page 13 de 14et patients dénutris -
patients d'origine non
caucasienne
Gamma GT
14 U/l
Phosphatase alcaline
65 U/l
Calcium
2,46 mmol/l
Cannabis urinaire (recherche)
Positif
Estimation du DFG (CKD-
EPI)
126 ml/mn/1.73 m2
Chlore
103 mmol/l
Cocaïne urinaire (recherche)
Négatif
Créatinine
76 µmol/l
Compte-rendu laboratoire
Labo230416092851-1.pdf Labo230415204809-1.pdf
Polynucléaires neutrophiles
(%)
55,7 %
Polynucléaires neutrophiles
(#)
5,46 10.9/l
Polynucléaires éosinophiles
(%)
1,3 %
Polynucléaires éosinophiles
(#)
0,13 10.9/l
Polynucléaires basophiles (%)
1,0 %
Polynucléaires basophiles (#)
0,10 10.9/l
Lymphocytes (%)
34,7 %
Lymphocytes (#)
3,40 10.9/l
Monocytes (%)
7,3 %
Monocytes (#)
0,72 10.9/l
Glucose
6,1 mmol/l
ALAT
17 U/l
Formule sanguine
réalisée sur automate
XN (Sysmex)
Hématocrite (%)
46,7 %
Indice de distribution des
hématies
11,9 %
Traitement anticoagulant
Absence de traitement
anticoagulant
Potassium
3,6 mmol/l
Méthadone urinaire
(recherche)
Négatif
Leucocytes
9,80 10.9/l
Hématies
5,78 10.12/l (t/l)
Hémoglobine
16,6 g/dl
VGM
80,8 fl
TCMH
28,7 pg
CCMH
35,5 g/dl
Sodium
138 mmol/l
Opiacés urinaires (recherche)
Positif
Osmolarité sang
282 mOSM/l
Plaquettes
259 10.9/l
Réserve alcaline
22 mmol/l
Validation et diffusion sous la
responsabilité du biologiste
Dr. [NOM]
[NOM]
Dr. [NOM]
[NOM]
Trou anionique
17
TCA
28,5 secondes
TCA ratio
0,94
TP
104 %
Temps de Quick
11,1 secondes
Volume plaquettaire moyen
11,8 fl
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE]   ([IPP] )
Episode N. : [NDA] ( NEUROLOGIE - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145
Le 18/04/2023 14 : 35
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