C E N T R E H O S P I T A L I E R D E L A C Ô T E B A S Q U E
640780417  [ADRESSE]’Interne Jacques Loëb - B.P. 8 – [CODE_POSTAL]
*640780417* [MASK]
Unité d’Evaluation Géronto logique :  [TEL]
[MASK] [NOM] Bayonne – Service [ETABLISSEMENT] :  [TEL] - Service [ETABLISSEMENT] :  [TEL]
[ETABLISSEMENT]  : [TEL]. – [ETABLISSEMENT]  : [TEL]
SERVICE COURT [NOM] BAYONNE
Chef de Pôle : 
Dr [NOM]
Praticien Hospitalier Gériatre Réf_CRH : LM/MM/CB
Ancien Interne des Hôpitaux de Bdx
Ancien Chef de Clinique-Assistant Bayonne, le 26 Mai 2023
des Hôpitaux de Bordeaux
DIU Cardiogériatrie Docteur [NOM]
[ADRESSE]
Chef de Service : [CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Praticien Hospitalier Gériatre Docteur [NOM]
DIU [NOM]
[ETABLISSEMENT]
[ADRESSE]. LOËB
Praticiens Hospitaliers Gériatres : 
[CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Dr [NOM] Docteur [NOM] [NOM]
[ETABLISSEMENT]
Dr [NOM] Cabinet Hématologie
Dr [NOM] [ADRESSE]
[CODE_POSTAL]
Dr [NOM]
Madame [NOM]
Praticien Hospitalier Contractuel : 
[ADRESSE]
Dr [NOM] [CODE_POSTAL]
Médecin Assistant Généraliste : 
Dr [NOM]
Cher Confrère,
Cadre Infirmier : 
Madame [NOM], née ARBOUET Leonie, le 10/04/1938 (F), âgée de 85
M. [NOM]
 [TEL] ans, a été hospitalisée dans le [MASK] 16/05/2023
au 26/05/2023.
Court [NOM] [NOM] 3 : Motif d’hospitalisation :
Chute avec traumatisme crânien sous Xarelto.
Service : 
 [TEL] / [TEL] Antécédents et allergies : 
- Hypertension artérielle
Secrétariat Médical / Consultations : - Angor spastique, dernière ETT en 2021 RAS suivi par Dr [NOM]
Tel : [TEL] - Hernie hiatale et gastrite antrale
Fax : [TEL] - Hypothyroïdie
[EMAIL] - Tassement T12-L1
- Embolie pulmonaire (2 épisodes en 2016 et 2021)
- Cimentoplastie L3 en 03/2023, Dr [NOM]
Court [NOM] [NOM] 1 : - IU en avril 23 à E.coli péni R, traité par Ofloxacine 7 14j
- Leucémie myélo monocytaire chronique de découverte récente suivi par
Service : 
Dr [NOM],
 [TEL] / [TEL] - RCP en attente au [ETABLISSEMENT]. A priori sous transfusion
itératives seules
Secrétariat Médical / Consultations : 
 [TEL]
Fax : [TEL]
[EMAIL]
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Traitement habituel à l’entrée : 
KARDEGIC 75mg 0-1-0
ALDACTONE 25mg 1-0-1
OXYCODONE LP 10mg 1-0-1
LEVOTHYROX 25µg 1-0-0
FUROSEMIDE 40mg 1-0-0
DESLORATADINE 5mg 1-0-0
SOLIFENACINE 10mg 0-0-1
OMEPRAZOLE 20mg 1-0-0
DILTIAZEM 60mg 1-0-0
XARELTO 20mg 1-0-0
ZOPICLONE 3.75 mg 0-0-1
Mode de vie : 
Vit seule au domicile. Autonomie partielle. Passage IDE matin et soir.
Marche avec une canne. Courses faites par sa fille et son gendre qui habitent à
côté.
Histoire de la maladie : 
Chute le 15/05 en voulant se lever du lit avec TC sans PC. Elle n’a pas
réussi à se relever seule et a passé la nuit au sol. Elle a été retrouvée au sol par les
pompiers avec une plaie au niveau de l’arcade gauche. Elle est mise sous O2
devant une désaturation à 87%.
Aux urgences : 
Consciente, G13-14, somnolente facilement éveillable Y3M6V4
désorientation spati- temporelle
Pupilles isocores réactives
Pas de déficit sensitif ou moteur.
Hématome péri orbitaire gauche, plaie arcade gauche suturable,
saignement actif persistant.
Eupnéique sous O2 2L aux LN mis par les pompiers. Auscultation claire
symétrique, pas de signes de lutte, sat 97%
TA 110/40, FC 110, choc index à 1, pas de signes d'hypo-perfusion
périphérique. Pouls perçus aux 4 membres.
Pas de douleurs thoracique. Pas de souffle, auscultation sans
particularité
Abdo RAS
Plaie coude gauche suturable, non hémorragique
Le bilan biologique objective une déglobulisation avec Hb à 7.2g/dL avec
nécessité de transfusion, un syndrome inflammatoire avec CRP à 216 et une
hyponatrémie à 125.
Le TDM cérébral retrouve une hyperdensité spontanée intra
parenchymateuse frontale gauche en avant du sillon rolandique, une fracture de la
paroi antérieure et latérale du sinus maxillaire gauche associé à un hémosinus et
une fracture de la grande aile du sphénoïde au niveau de la paroi postérieure de
l'orbite gauche.
Elle est transférée au CSG3 pour suite de la prise en charge.
Examen clinique à l’entrée : 
Taille cm poids 66 kg
TA 109/54mmHg , FC 116 /min, Sat 98% en AA, T 38.1 °C
Sur le plan cardio-vasculaire : BdC réguliers, pas de souffle perçu, pas de
signes de surcharge.
Sur le plan respiratoire : eupnéique, doute sur crépitants en base droite
Sur le plan digestif : Abdomen souple et indolore. Pas de troubles du
transit
Sur le plan urinaire : pas de SFU, pas de contact lombaire
Sur le plan neurologique : G15, pas de signe focaux
Sur le plan articulaire : léger OMI droit avec augmentation de la chaleur
locale au niveau de la cheville droite, pas d'érythème
Sur le plan cutané : multiples ecchymoses genou droit, bras gauche
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Bilan biologique à l’entrée : 
GB 21G/L, PNN 14G/L, Hémoglobine : 7,2g/dL,
Natrémie : 125mmol/L, Kaliémie 3,5mmol/L, Créatininémie 46 µmol/L
Clairance : 85ml/min
CRP 216mg/L
Troponine 140,7ng/L
Microbiologie : 
ECBU (16/05) : stérile
Hémocultures (16/05) : négative
PCR COVID négative
Examen(s) complémentaire(s) à l’entrée : 
Imagerie : 
Scanner cérébral : Hyperdensité spontanée intra parenchymateuse
frontale gauche en avant du sillon rolandique : lésion séquellaire calcifiée plutôt que
Pétéchies intra parenchymateuses ?
Hématome sous-cutané pariéto-occipital gauche.
Les structures médianes sont en place.
Intégrité du système cisterno ventriculaire.
Absence d'hypodensité systématisée à un territoire vasculaire.
En fenêtre osseuse : 
Fracture de la paroi antérieure et latérale du sinus maxillaire gauche
associé à un hémosinus.
Fracture de la grande aile du sphénoïde au niveau de la paroi postérieure
de l'orbite gauche.
Infiltration des tissus mous en regard de l'orbite gauche.
Absence de fracture du plancher orbitaire.
Intégrité du massif cranio facial par ailleurs.
Conclusion : 
Hyperdensité spontanée intra parenchymateuse frontale gauche en avant
du sillon rolandique : calcifications séquellaires ? Pétéchies intra
parenchymateuses ?
Fracture de la paroi antérieure et latérale du sinus maxillaire gauche
associé à un hémosinus.
Fracture de la grande aile du sphénoïde au niveau de la paroi postérieure
de l'orbite gauche.
Echo doppler MI droit : absence d'argument échographique en faveur
d'une thrombose veineuse profonde ou superficielle du membre inférieur droit.
Signes d'insuffisance veineuse
ECG : Rythme sinusal régulier, sus décalage en V2-V3-V4-V5.
Evolution dans le service : 
Bilan de chute
Facteurs favorisants : âge > 80 ans, sexe féminin, polymédication,
ATCDs de chute
Sur le plan neurologique : 
- Le scanner cérébral retrouve une hyperdensité spontanée intra
parenchymateuse frontale gauche. Un avis neurochirurgical ne retient pas
d'indication chirurgicale mais un recontrôle dans 1 mois pour différencier une
calcification d'un saignement de manière formelle et vérifier l'absence de lésion
sous-jacente.
Un scanner cérébral de contrôle est programmé le 21/06 à 10h30.
- Une antagonisation du Xarelto est réalisée devant une déglobulisation
avec hémoglobine à 7.2 g/dL. Une transfusion par 2 CGR est réalisée le 16/05.
- Un avis auprès des chirurgiens maxillo-faciaux de Bordeaux ne retient
pas d'indication chirurgicale pour les fractures de la face. Une antibiothérapie par
AUGMENTIN pendant 7 jours est introduite après réalisation des prélèvements.
Sur le plan cardiologique : 
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- Sus décalage diffus de V2 à V6 à l'ECG fait aux urgences.
Ascension de la troponine à 240 au début de l'hospitalisation. Une
échographie cardiaque devant la suspicion de péricardite est réalisée qui
n'objective pas d'épanchement, ni d'argument pour une péricardite. L’évènement
ischémique est probablement dû à l’anémie.
- Test Hypotension orthostatique : négatif
- Un avis auprès du Dr [NOM] est pris suite à l'évènement
ischémique en début d'hospitalisation avec modification de l'ECG et mouvement de
la troponine sur l'anémie, il n'y a pas d'indication à maintenir le Kardégic ni le
Xarelto dans ce contexte devant une balance/ risque en défaveur chez cette
patiente à risque de chute et atteinte de LMMC.
Sur le plan infectieux : 
- Le bilan initial retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec une
CRP à 216 et des GB à 21G/L sans point d'appel clinique.
L'ECBU du 16/05 est stérile.
Un scanner TAP est réalisé pour recherche de foyer infectieux profond et
ne retrouve rien de particulier.
Une régression spontanée du syndrome inflammatoire est observée avec
une CRP à la sortie à 40mg.
Nous suspectons une arthrite cheville droite avec œdème des membres
inférieurs droits. Mais nous ne pouvons pas le confirmer. La radiographie ne
retrouve pas de liseré calcique. L’écho-doppler élimine une thrombose veineuse. Il
serait préférable de mettre en place des bas de contention. L’évolution est
spontanément favorable.
Sur le plan métabolique : 
- Une hyponatrémie à 125mmol/L est retrouvée sur le bilan des urgences.
Une hydratation par NaCl est mise en place permettant une correction de la
natrémie.
Sur le plan hématologique : 
- La patiente est suivie à la [ETABLISSEMENT] depuis 1 mois par le Dr
[NOM] pour une leucémie myélomonocytaire chronique sans indication
d'allogreffe de moelle osseuse. Une RCP a eu lieu au [ETABLISSEMENT] dont les
résultats seront communiqués par le Dr [NOM] ainsi qu’à la patiente.
La patiente et sa famille ont été informées du diagnostic et du pronostic et
leur consentement a pu être recueilli.
Conclusion : 
Chute avec TC sous Xarelto dans un contexte de syndrome
inflammatoire de régression spontanée.
Rendez-vous prévus : 
- Scanner cérébral de contrôle mercredi 21/06 à 10h30 au [MASK]
- RDV à venir avec Dr [NOM] pour contrôle ETT.
Suite et Devenir : 
Retour à domicile avec kinésithérapie à domicile.
Modifications thérapeutiques : 
- Arrêt du Kardégic et du Xarelto devant l'absence d'indication au vu de
l'évènement ischémique dans un contexte d'anémie, du risque de chute, de
saignement chez une patiene atteinte de LMMC.
- Arrêt du Diltiazem et de l'Aldactone devant des TA équilibrées.
Traitement de sortie : 
PARACETAMOL - PARACETAMOL ARW 500MG GELULE (ORALE)
2 GEL A administrer : matin midi soir
Pendant 10 jour(s)
MACROGOL - TRANSIPEG 5,9G PDR [NOM] (ORALE)
1 SACHET A administrer : matin [8h]
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A partir du 27/05/2023
Pendant 10 jour(s)
ZOPICLONE - ZOPICLONE EG 7,5MG CPR (ORALE)
0,5 CPR A administrer : nuit [21h]
Pendant 10 jour(s)
LANSOPRAZOLE - LANSOPRAZOLE BGA 15MG CPR OROD (ORALE)
1 CPR A administrer : prise unique à 19h
Pendant 10 jour(s)
FUROSEMIDE - LASILIX 40MG CPR (ORALE)
1 CPR A administrer : matin [8h]
A partir du 27/05/2023
Pendant 10 jour(s)
LEVOTHYROXINE - LEVOTHYROX 25MICROG CPR (ORALE)
1 CPR A administrer : matin [8h]
A partir du 27/05/2023
Pendant 10 jour(s)
OXYCODONE - OXYCODONE MYL LP dix MG CPR (ORALE)
Dix mg A administrer : matin soir (huit h - dix-neuf h)
Pendant dix jour(s)
OXYCODONE - OXYNORMORO cinq MG CPR DISP (ORALE)
Un(e) CPR A administrer : matin midi soir
Si douleurs EVA>3
Pendant dix jour(s)
Risques liés aux soins : 
- Statut BMR/BHR : non
- Transfusion : Oui – 2CGR
- Pose de DMI : non
- Evènements indésirables : non
Bien confraternellement.
Léa MUNOZ (Interne) Docteur [NOM]
Courrier lu et validé par le médecin
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