[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
POLE MEDECINE INTERNE - [MASK]
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : ALGERIE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23187785
Localisation : [MASK]: DR. [NOM]
Date d'admission : 12/10/2023 Heure d'admission: 09:27
Date de sortie : 16/11/2023 Heure de sortie: 08:00
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] RUE DES BASQUES [CODE_POSTAL] [TEL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Epouse [NOM] halima [TEL]
(Trakcare)
[ADRESSE]
Personne à prévenir
Epouse [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL] [TEL] [TEL]
(Clinicom)
BAINS FRANCE
Alertes
Date
Catégorie Alerte Date début Message
expiration
Staphylocoque
Mettre en place les précautions complémentaires
BMR doré résistant à la 03/04/2023
contact"C"depistage réalisé le 30/03/2023
méticilline (SARM)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 02/11/2023 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
surveillance 12 : 00 09:51 14:57 14:30 14:14 10:07 12:14 09:47
Glycémie
1,22 1,82 3 2,52 1,10
capillaire
Température 36,60 36,70 36,50 36,50
Pouls 90 81 84 81
PA
133 139 129 141
Systolique
PA
67 64 68 63
Diastolique
Saturation
100 99 100 99
O²
Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air Air
ambiant ambiant ambiant ambiant
Poids/Taille
Item de 02/11/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
surveillance 09 : 43 14:24 13:48 09:48
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23187785 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38 Page 1 de 4Poids [kg] 97,80 86,20 84,80 94,70
Taille [cm] 168 168 168
Indice
de masse 34,65 30,54 33,55
corporelle
Surface
2,07 1,96 2,04
corporelle
Surv. Isolement et Contention
Item de 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023
surveillance 09 : 51 14:57 10:07 09:47
Température 36,60 36,70 36,50 36,50
Pouls 90 81 84 81
PA
133 139 129 141
Systolique
PA
67 64 68 63
Diastolique
Saturation
100 99 100 99
O²
Surv. Contention
Item de 02/11/2023 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
surveillance 12 : 00 09:51 14:57 14:30 14:14 10:07 12:14 09:47
Glycémie
1,22 1,82 3 2,52 1,10
capillaire
Température 36,60 36,70 36,50 36,50
Pouls 90 81 84 81
PA
133 139 129 141
Systolique
PA
67 64 68 63
Diastolique
Saturation
100 99 100 99
O²
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
Ponction ascite évacuatrice d'un liquide citrin dans le cadre d'une décompensation oesdemto-
ascite en lien avec un CHC sur cirrhose, hospitalisé au [ETABLISSEMENT]
DR. [NOM] 02/11/2023
Note d'évolution Ictère conjonctival, pas d'encéphalopathie, cohérent, abomen tendu mais dépressible
[NOM] 10 : 54
3.5L il y 15 jours
prochaine ponction dans 10 jours
est toujours a Anie enia en soins palliatif
episode d'encephalopathie il y a qq jour car a eu du lexomyl
DR. Tam [NOM] 19/10/2023
Note d'évolution ce jour orienté, non encephalopathe
[NOM] 10 : 08
ponction d'ascite
Pas d'argument clinique pour une gale.
Pas de sillon, pas de sarcopte en dermosocpie.
DR. [NOM] 12/10/2023
Note d'évolution Prurit imputable à l'ictere, pas de bilan complémentaire pour le moment.
[NOM] 15 : 01
Mise en place de soins locaux par sensinol lait apaisant , une fois par jour.
Pas de mise en place de dermocorticoïdes dans l'immédiat.
Le 12/10/23
DR. [NOM] 12/10/2023 Vient pour une nouvelle PLA évacuatrice dans le cadre de la prise en charge de sa cirrhose
Note d'évolution
[NOM] 11 : 17 associée à un CHC en soins palliatifs à Annie Enia
Suspicion de galle : avis dermato demandé
Surveillance Psychiatrie
Item de 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023
surveillance 09 : 51 14:57 10:07 09:47
Température 36,60 36,70 36,50 36,50
Pouls 90 81 84 81
PA
133 139 129 141
Systolique
PA
67 64 68 63
Diastolique
Saturation
100 99 100 99
O²
Notes paramédicales
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23187785 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38 Page 2 de 4Type de note Nom Date Note
HDJ GASTRO : DR [NOM].
Pose d'une VVP surveillance, ablation,
Ponction d'ascite = 9l d'ascite compensée par 3 flacons d'albumine 20g à 5l- 7l- 9l = bonne
02/11/2023
Note IDE [NOM] [NOM] tolérance,
14 : 31
CS IDE [NOM],
RDV dans 10 jours donné.
IDE éduc diabéto : Glycémies au dessus de l'objectif pendant une dizaine de jours mais à
[NOM] 02/11/2023
Note IDE l'objectif depuis 3 jours (TIR 38% sur 7 jours). Je ne modifie donc pas le protocole pour le
[NOM] 10 : 40
moment. A réévaluer lors d'une prochaine HDJ.
hdj gastro
vient pour ponction ascite
vu par dr [NOM] [NOM]
19/10/2023
Note IDE [NOM] [NOM] évacuation de 3l700 d'ascite : pas de compensation
16 : 07
vu par IDE diabéto
glycémie de 12 h faite : 10 ui insuline rapide faite suivant protocole
prochain rendez vous donné dans 15 jours
IDE [NOM]
appel ce jour pour refaire le points sur son diabete
Protocole changé par Anienia au vu d'hypos et d'une perte d'appétit.
Ce jour, l'établissement lui fait 15 ui de lente et 10 de rapide matin et midi et 14 le soir +
protocole d'adaptation.
19/10/2023
Note IDE [NOM] [NOM] Sur sons FSL2 depuis le changement de protocole les glycémies sont en amélioration avec une
11 : 45
cible à 72 % et pas d'hypos.
Je préconise de baisser la lente à 14 car encore un peu limite par moment la nuit .
On continue ce protocole et on le revoit dans 15j
hdj gastro
vient pour ponction ascite
vu par dr [NOM]
9 l évacué
pose vvp
12/10/2023 compensation albumine faite suivant protocole
Note IDE [NOM] [NOM]
14 : 38 surv cstes
surv poids
rdv la semaine prochaine donné
vient d'Anie enia qui suspecte une gale : vu par dermato : pas de gale : transmissions faite pour
Anie Enia
patient diabétique : surv glyclémie : insuline rapide faite à midi
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Voie d`administration : INTRAVEINEUSE
Statut des prescriptions : Réalisé
Le débit a été
VIALEBEX 200MG/
- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM]
ML SOL INJ 100ML [1] 1 Flacon(s) 12/10/2023 10 : 56 12/10/2023 14:33
fois en cours est : 200 [NOM]
Flacon(s)
par .
Le débit a été
modifié. Le débit
VIALEBEX 200MG/ en cours est : 400
DR. [NOM]
ML SOL INJ 100ML [1] 2 FLACON - URGENT Urgent 02/11/2023 10 : 54 02/11/2023 14:27 par . Notes du
[NOM]
Flacon(s) professionel de
santé : à partir de
5L
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] - 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
Signé
IDENTIFICATION fois 10 : 07 DOGUE
DESINFECTION
- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé
fois 09 : 48 [NOM]
PATIENT
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23187785 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38 Page 3 de 4DESINFECTION
- 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
ENVIRONNEMENT Signé
fois 10 : 07 DOGUE
PATIENT
- 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
REPAS : AUTONOME Signé
fois 10 : 07 DOGUE
BRACELET - 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 [NOM]
Réalisé
IDENTIFICATION fois 09 : 48 [NOM]
BRACELET - 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 [NOM]
Réalisé
IDENTIFICATION fois 09 : 43 [NOM]
DESINFECTION
- 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Réalisé
fois 09 : 43 [NOM]
PATIENT
INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 [NOM]
Réalisé
PATIENT (arrivée) fois 09 : 48 [NOM]
INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
Réalisé
PATIENT (arrivée) fois 10 : 07 DOGUE
INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 [NOM]
Réalisé
PATIENT (arrivée) fois 09 : 43 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 [NOM]
REPAS : AUTONOME Réalisé
fois 09 : 48 [NOM]
- 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 [NOM]
REPAS : AUTONOME Réalisé
fois 09 : 43 [NOM]
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23187785 ( POLE MEDECINE INTERNE - [MASK] ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
Le 04/12/2023 16 : 38 Page 4 de 4