[MASK]
Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 25/04/2023) 
Date : 
04/04/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
25/03/1971
52 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23593387 /
23050890
N° Tél : [TEL]
Poids : 100 kg
Taille : 163 cm
B.M.I. : 37.6
Profession : 
Nom naiss. : 
Spécialiste : 
Médecin traitant : 
Date d'Intervention : 26/04/2023
Opérateur : Dr [NOM]
Motif d'admission : PTH MINI-POST-CONVENTIONNELLE
à
11 : 47
Hospitalisé(e) le : 
à : 
Service : 
__ : __
__/__/__
Ambulatoire
Urgence
Entrée le jour de l'intervention
Hospit. < 30 jours
Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : 
Prévenir : 
Mémo : 
Obstétrique
Classe ASA : ASA3
Antécédents / Traitements
Examen [ETABLISSEMENT] clinique : 
. Etat général/Altéré
. Capacité d'effort/ Non évaluable/ 
Marche difficile avec 2 béquilles depuis
3 mois
. Pas de virose récente
. Pas de symptome cardio-vasculaire,
auscultation normale
Hémostase clinique : 
. Anamnèse normale
Examen général : 
Femme, Poids : 100 Kg, Taille : 163 cm ,
B.S.A. : 2 m²,  B.M.I. : 37.6
Fréquence cardiaque : 108
Pression artérielle : 132 / 83
. Abord(s) veineux : A priori sans
problème
Etat général : 3 vaccins Covid
Etat dentaire / Prothèse : 
Etat dentaire : Bon; aucune prothèse
Informations données au patient : 
. Brochure d'information remise au
patient
. Rapport bénéfice/risque expliqué
. Risque dentaire expliqué
. Techniques Anesthésiques
Technique d'anesthésie envisagée : 
Anesthésie : AG avec IOT
Décisions / Prescriptions
ATCD chirurgicaux : 
. Autres/1 Epispadia et ectropie vésicale
(8 interventions au total)
ATCD cardio-vasculaires : 
. Consultation cardio Dr [NOM]  [ETABLISSEMENT]
4-23
cs pre op
pas de cardiopathie évolutive décelé
signale hypota orthostatique pouvant se
majorer si hypovolémie
ATCD pulmonaires : RAS
ATCD médicaux : 
. Endocrino-métabolique/Obésité
. Psychiatrie/Dépression/PMD suivie par
le Dr [NOM]
. Autres/1 Dysplasie de hanche
Interrogatoire / Autorisation /
Latéralité : 
. Côté vérifié avec le patient/Droit
. Accompagné par/Personne de
confiance sa soeur
. Patient apte à exprimer sa volonté et
participe à la décision
. Consentement éclairé/À récupérer
Intubation : 
. Mallampati 1
. Distance Interincisive : >35mm
. Distance thyromentonière : >65mm
. Mobilité cervicale : normale
Synthèse pré-opératoire : 
Programmation opératoire : maintenue
Allergie : RAS
Traitement(s) : 
Ajout/Modification de traitement(s)
 : 
. Diazepam 10 mg (CP), Coucher (1)
. Lepticur 10 mg (CP), Coucher (1)
. Risperidone 4 mg , Coucher (1)
. Theralithe Lp 400 , Coucher (2)
Risques - classe ASA : 
. Classe ASA : ASA3
. Intubation : RAS
. Thrombo-embolique : Risque Mineur
. Ventilation : A priori sans difficulté
Prescription biologique : 
Prescrit(s) : 
- Créat / DFG [78/ 74]
- Groupe sanguin, Rh,  2 déterminations
[carte valide]
- Ionogramme [142/ 4,1/ 108]
- NFS / Hémoglobine [12,6  le
31/03/23 : Pas de protocole EPO car
risque thrombotyque majoré (BMI à 37
et ne marche quaiment pas)]
- Plaquettes [234000]
- R.A.I. [< 0 le 26/04/23 à refaire]
Prescription examens : 
Prescrit(s) : 
Dossier de consultation
Le 25 Avril 2023 17 : 44
Page : 
1/2Anesthésiste : Dr [NOM]
DOSSIER DE CONSULTATION 
(modifié le 25/04/2023) 
Date : 
04/04/23
Nom : 
[NOM] [NOM] [NOM]
N°Ipp : 
[TEL]
Né(e) le : 
25/03/1971
52 ans
Adresse : 
[ADRESSE]
[CODE_POSTAL] 
N° Csult : 23593387 /
23050890
N° Tél : [TEL]
Poids : 100 kg
Taille : 163 cm
B.M.I. : 37.6
Profession : 
Nom naiss. : 
- E.C.G.
Transfusion : 
. Carte de groupe/valide/photocopie
dans le dossier
Consigne(s) IDE : 
A jeun le 26/04/2023 à 00 : 00
RAI à faire (Bon dasns dossier anesth)
VISITE PRE-ANESTHESIQUE
Date : 
25/04/2023 17 : 42
Anesthésiste : 
Dr [NOM]
[NOM] / Eléments nouveaux (MAR)
ras depuis cs, groupe ok copie dans dossier anesth. RAI prélevées ce soir.
Dossier de consultation
Le 25 Avril 2023 17 : 44
Page : 
2/2Anesthésiste : Dr [NOM]
[NOM]
Date : 
04/04/2023 10 : 40
Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 25/03/1971
I.P.P. : [TEL]
N° Interv : 23050890
Né(e) le : 25/03/1971
52 ans
Consigne(s) IDE
A jeun le 26/04/2023 à 00 : 00
RAI à faire (Bon dasns dossier anesth) 
PREPARATIONS
[NOM]
Nom du médicament, dosage, posologie
Durée (j)
Soir J-1
Matin J 0
Midi J 0
Coucher J-1
Paracetamol 1g PO
1
Date / Heure 
Validation IDE 
Adaptation du traitement personnel
Nom du médicament, dosage, posologie
Soir J-1
Arrêt
Matin J 0
Prescription selon ordonnance du médecin traitant
Midi J 0
Coucher J-1
Diazepam 10 mg CP, Coucher
Lepticur 10 mg CP, Coucher
Risperidone 4 mg, Coucher
Theralithe Lp 400, Coucher
Date / Heure 
Validation IDE 
[NOM]
Le 25 Avril 2023 17 : 44
Page : 
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