[MASK] Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 02/04/2023) Date : 29/03/23 Nom : M. [NOM] N°Ipp : 20023294 Né(e) le : 01/02/1952 71 ans Adresse : [ADRESSE] [CODE_POSTAL] N° Csult : 23605230 / 23060661 N° Tél : [TEL] Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Profession : Nom naiss. : Spécialiste : Médecin traitant : Date d'Intervention : 03/04/2023 Opérateur : Dr [NOM] Motif d'admission : HOLEP à 12 : 14 Hospitalisé(e) le : à : Service : __ : __ __/__/__ Ambulatoire Urgence Entrée le jour de l'intervention Hospit. < 30 jours Anesthésiste prévu(e) en salle d'opération : Prévenir : Mémo : Obstétrique Thrombo-embolique : Risque Majeur Classe ASA : ASA3 ATCD médicaux : Néphro-uro, Rein unique Antécédents / Traitements Examen [ETABLISSEMENT] clinique : chantait beaucoup, a repris de plus en plus apès son AVC . Etat général/Pas de troubles cognitifs évidents . Capacité d'effort/ 4 à 7 actif : a repris ses activités quotidiennes . Pas de virose récente schéma vaccinal complet . Pas de symptome cardio-vasculaire, auscultation normale Hémostase clinique : . Traitement modifiant l'hémostase/Aspirine relais 75mg/j/Clopidogrel arret J-5 . Anamnèse normale hemstop=0 . Hémostase normale en 2021 Examen général : Homme, Poids : 87 Kg, Taille : 169 cm , B.S.A. : 2 m², B.M.I. : 30.5 Fréquence cardiaque : 68 SaO2 : 97 Pression artérielle : 134 / 62 Signe(s) particulier(s) : Barbe Ronflement . Abord(s) veineux : A priori sans problème Etat dentaire / Prothèse : Etat dentaire : Bon; aucune prothèse Etat oculaire : aucune prothèse Etat auditif : aucune prothèse Informations données au patient : . Accord modalités d'anesthésie proposées . Brochure d'information remise au patient . Complications péri- et postopératoires . Information Transfusion . Informations bien comprises . Rapport bénéfice/risque expliqué . Risque dentaire expliqué . Techniques Anesthésiques Technique d'anesthésie envisagée : Anesthésie : AG avec masque laryngé Protocole : AG DIP-SUF Antibioprophylaxie : selon protocole Commentaire : revoir ECBU Décisions / Prescriptions ATCD chirurgicaux : . Ostéosynthèse clavicule gauche puis broche enlevée . Urinaire colique néphretique avec pose de JJ 2020 . Autres/1 endarterectomie carotidienne D 2021 post AVC ATCD cardio-vasculaires : . HTA/Bithérapie . Artériopathie/Carotides . Hypercholestérolémie . Sous antiagrégant . Derniers examens/Echo 01/2021 : VG non dilaté non hypertrophié, fct systolique et diastolique nle. FEVG 72%. Pas de valvulopathies. Cavités Dtes non dilatées ATCD pulmonaires : rhum des foins . Apnées du sommeil/appareillées depuis > 1 an presque : suivi Dr [NOM] . Tabac/Sevré depuis 10 PA sevré il y a 20 ans . Examens paracliniques récents/EFR 11/2022 : VEMS à 124% de la normale, le Tiffeneau est en augmentation de 1% à 111%. La CPT est à 91%. ATCD médicaux : . Néphro-uro/Hypertrophie prostate /Rein unique . Endocrino-métabolique/Obésité surpoids . Neurologique/AVC 2 AVC ischémiques : 2020 et 01/2021. Cs neuro 11/2022 Dr [NOM] : élocution plus harmonieuse. Amélioration progressive de la paralysie faciale gauche + intègre mieux son membre supérieur gauche pourtant déficitaire en distal/ Séquelles légère faiblesse main G 4/5 + hémiface G . Ophtalmologique/Glaucome/ Angle ouvert . Toxiques/Alcool/ Chronique 2 verres de vin/j . Autres/1 psoriasis avec tt topique Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17 : 30 Page : 1/3 Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 02/04/2023) Date : 29/03/23 Nom : M. [NOM] N°Ipp : 20023294 Né(e) le : 01/02/1952 71 ans Adresse : [ADRESSE] [CODE_POSTAL] N° Csult : 23605230 / 23060661 N° Tél : [TEL] Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Profession : Nom naiss. : Interrogatoire / Autorisation / Latéralité : . Vu seul . Patient apte à exprimer sa volonté et participe à la décision . Consentement éclairé/Vu et présent dans le dossier Plus ... ATCD Chirurgicaux : .THROMBOENDART CAROTIDIENNE (14/01/2021) ATCD Anesthésiques : .AG avec IOT (14/01/2021) Histoire de la maladie Deficit moteur du Mb > G en cours de recupération Déficit moteur du Mb < G et PF gauche centrale constaté lors de la consultation, a réévaluer Intubation : . Mallampati 2 . Distance Interincisive : >35mm . Distance thyromentonière : >65mm . Mobilité cervicale : normale barbe !!! cou court et double menton Synthèse pré-opératoire : Programmation opératoire : maintenue Allergie : RAS Traitement(s) : Traitement(s) en cours : . PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] (CP) // PO [suspendu le 01/04/2023], Matin (1) . amlodipine 10mg (CP) // Articulaire, Matin (1), A continuer le matin . azarga 10/5 (goutte), Matin (1), A continuer le matin . crestor (mg) // PO, Soir (10) . DIPROSALIC lotion : fl 15 g (), Soir (1) . ESIDREX cp séc 25 mg : 20 (CP), Matin (1) . ezetimibbe 10mg (CP) // PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 (CP) // PO, Matin (1), A continuer le matin . lansoprazole (mg), Matin (15) . monoprost (goutte) ( Oeil G ) , Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir . prmixon 160mg (CP) // PO, Matin (1), Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin . urorec 8mg (CP) // PO, Soir (1), A continuer jusqu'à la veille au soir Ajout/Modification de traitement(s) : . kardegic 75mg , Matin (1) Risques - classe ASA : . Classe ASA : ASA3 . Thrombo-embolique : Risque Majeur ! . Intubation : RAS . Ventilation : A priori sans difficulté Prescription biologique : Résultat(s) récent(s) (N : Normal, A : Anormal) : - Créat / DFG( N ) [104 µmol/L 62 ml/min/m2] - HbA1c( N ) [5.1%] - Ionogramme( N ) [Na 144 K 4.4] - NFS / Hémoglobine( N ) [13.8 g/dl] - Plaquettes( N ) [179 G/L] Prescrit(s) : - Groupe sanguin, Rh, 2 déterminations - R.A.I. - PCR COVID 19 Récent(s) : - Date des examens [01/2023] - PCR COVID 19 [negative 11/01] Prescription examens : Récent(s) : - Echo cardiaque [ETT récente normale, CR non vu.] Transfusion : . Intervention à risque hémorragique/intermédiaire Consigne(s) IDE : A jeun le 06/04/2023 à 00 : 00 Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. PCR COVID à récupérer Paracétamol 1gr per os en pré-médication Vérifier arret clopidogrel Préparations : per-opératoire : Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17 : 30 Page : 2/3 Anesthésiste : Dr [NOM] DOSSIER DE CONSULTATION (modifié le 02/04/2023) Date : 29/03/23 Nom : M. [NOM] N°Ipp : 20023294 Né(e) le : 01/02/1952 71 ans Adresse : [ADRESSE] [CODE_POSTAL] N° Csult : 23605230 / 23060661 N° Tél : [TEL] Poids : 87 kg Taille : 169 cm B.M.I. : 30.5 Profession : Nom naiss. : . Baby-Noradrénaline . Réchauffement Patient VISITE PRE-ANESTHESIQUE Date : 02/04/2023 15 : 02 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] / Eléments nouveaux (MAR) Gpe + rai + coag + ecg ok PCR covid non faite, prescrit ce jour (ASA 3 et ventilation mécanique) Relai plavix ok (arrêt J-5 plavix relai par kardegic) Dossier de consultation Le 02 Avril 2023 17 : 30 Page : 3/3 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] Date : 29/03/2023 11 : 40 Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 01/02/1952 I.P.P. : 20023294 N° Interv : 23060661 Né(e) le : 01/02/1952 71 ans Consigne(s) IDE A jeun le 06/04/2023 à 00 : 00 Merci de proposer un café, un thé sucré sans lait, de l'eau plate, ou un jus sans pulpe, d'un volume de 400 ml, deux heures avant l'heure de la chirurgie. PCR COVID à récupérer Paracétamol 1gr per os en pré-médication Vérifier arret clopidogrel PREPARATIONS - PER-Opératoires : Baby-Noradrénaline, Réchauffement Patient [NOM] Nom du médicament, dosage, posologie Durée (j) Soir J-1 Matin J 0 Midi J 0 Coucher J-1 Paracetamol 1g PO 1 Date / Heure Validation IDE Adaptation du traitement personnel Nom du médicament, dosage, posologie Soir J-1 Arrêt Matin J 0 Prescription selon ordonnance du médecin traitant Midi J 0 Coucher J-1 ISOPTINE cp enrobé séc LP Ad 240 mg : 30 // CP - PO -, Matin:1, A continuer le matin 1 CP PLAVIX cp enrobé 75 mg : 50[HOP] // CP - PO - , Matin:1 01/04/2023 amlodipine 10mg // CP - Articulaire -, Matin : 1, A continuer le matin 1 CP azarga 10/5 // goutte, Matin : 1, A continuer le matin 1 goutte crestor // mg - PO -, Soir : 10 10 mg ezetimibbe 10mg // CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP kardegic 75mg //, Matin : 1 monoprost // goutte [Oeil G], Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 goutte prmixon 160mg // CP - PO -, Matin : 1, Soir:1, A continuer jusqu'à la veille au soir, A continuer le matin 1 CP 1 CP urorec 8mg // CP - PO -, Soir : 1, A continuer jusqu'à la veille au soir 1 CP [NOM] Le 02 Avril 2023 17 : 30 Page : 1/2 Anesthésiste : Dr [NOM] [NOM] Date : 29/03/2023 11 : 40 Patient : [NOM] [NOM] né(e) le : 01/02/1952 I.P.P. : 20023294 N° Interv : 23060661 Né(e) le : 01/02/1952 71 ans Date / Heure Validation IDE [NOM] Le 02 Avril 2023 17 : 30 Page : 2/2