CENTRE HOSPITALIER DE LA COTE BASQUE
FICHE D'ADMISSION

Date : 02/09/2024
N° venue : 2400667788
IPP : VWX99001
Dossier : 24009988

IDENTITE
Nom : DARRIBEHAUDE
Nom de jeune fille : ELIZONDO
Prénom : Sabine
Sexe : F
Date de naissance : 30/04/1973
Lieu de naissance : Tarbes
Nationalité : française

COORDONNEES
Adresse : 17 boulevard Thiers, appartement 3B
Code postal : 64100
Ville : Bayonne
Téléphone fixe : 05 59 22 33 44
Téléphone portable : 06 88 99 00 11
Email : sabine.darribehaude@example.com

PERSONNE A PREVENIR
Nom : DARRIBEHAUDE Pierre (époux)
Téléphone : 06 77 88 99 00
Lien : conjoint

MEDECIN TRAITANT
Dr ETCHEGOIN Jean-Louis
RPPS : 44455566677
Tel : 05 59 11 22 33

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Mutuelle : MGEN n°adhérent 1234567890
Sécurité sociale : 2 73 04 65 100 100 68

Service de gastro-entérologie — chambre 412