[ETABLISSEMENT]
Service d'anesthésie-réanimation
[VILLE], le 11/07/2024

CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE

Patient : [NOM] [NOM]
[DATE_NAISSANCE]
Sexe : F
IPP : [IPP]
NDA : [DOSSIER]
Téléphone : [TEL]

Adresse : [ADRESSE]
Code postal : [CODE_POSTAL]
Ville : [VILLE]

Intervention prévue : cholécystectomie sous coelioscopie
Indication : lithiase vésiculaire symptomatique
Date d'intervention : 18/07/2024
Chirurgien : Dr [NOM]
Anesthésiste : Dr [NOM]

Antécédents :
- pas d'antécédent chirurgical notable
- pas d'allergie médicamenteuse connue
- non fumeuse, IMC 23

Examen clinique :
TA 120/75 mmHg, FC 72 bpm, SpO2 98% air ambiant.
Auscultation cardio-pulmonaire normale.

Bilan préopératoire :
NFS, ionogramme, hémostase : sans particularité.
ECG : rythme sinusal régulier.

Classification ASA : ASA 1
Consentement éclairé recueilli.

Protocole anesthésique prévu :
- prémédication : HYDROXYZINE 25 mg per os
- induction : PROPOFOL 2 mg/kg, SUFENTANIL 0,3 µg/kg
- entretien : SEVOFLURANE
- analgésie post-opératoire : PARACETAMOL 1 g IV puis KETOPROFENE 100 mg

La prise en charge sera assurée en hôpital de jour. Sortie prévue
le soir même après surveillance en SSPI.

Signé Dr [NOM], anesthésiste
RPPS : [RPPS]
Tel anesthésie : [TEL]