[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]: [NOM] Détails épisode Episode No : 23167859 Localisation : Court Séj Gériatrique 3ème ét Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 01/09/2023 Heure d'admission: 19:17 Date de sortie : 05/09/2023 Heure de sortie: 11:02 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] PLACE [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir [TEL] Epouse [NOM] FRANCE (Clinicom) [ADRESSE]01/09/2023 Episode - Heure 19 : 17 Mode de transport à l'arrivée Pompiers Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 01/09/2023 Heure d'orientation 19 : 24 IAO LE PARC Julie Priorité Priorité 2 Sous-type épisode URG - Circuit Long Motif de prise en charge Faiblesse de membre / déficit / symptômes pouvant évoquer un AVC Adressé par son med traitant pour suspi AVC début des signes vers 17h30 avec manque du mot, ataxie cérébelleuse, parésie MSD, céphalée. En IOA conserve des céphalées et une légère perte de force main droite. Observ. IDE Urg Notion d'hyperthermie les jours précédents ainsi que d'épisode avec bras droit mou qu'il ne contrôlait pas. Test ATG neg à l'IAO ATCD : IRC, HTA, goutte, CN, PKAD, rupture partielle tendon biceps Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 01/09/2023 Heure de prise en charge médicale 19 : 37 CCMU , Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 01/09/2023 Heure de décision médicale 21 : 36 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Date de sortie des urgences 02/09/2023 Heure de sortie des Urgences 00 : 44 US de destination US Court Séjour Gériatrique 3ème étage UF de destination Court Séj Gériatrique 3ème ét Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 1 de 22 Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif I62.0 Hémorragie sous-durale non traumatique [CMA3] 01/09/2023 21 : 33 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023 surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40 Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30 Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70 PA 136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113 Systolique PA 85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60 Diastolique Saturation 96 95 97 96 97 97 95 96 96 96 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS EVS douleur Score au 1 0 0 0 0 0 0 0 0 5 repos Glycémie 1,15 1,51 capillaire Poids/Taille Item de 04/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023 surveillance 10 : 58 08:56 01:05 19:24 Poids [kg] 97,40 96,40 94 94 Taille [cm] 180 180 180 180 Indice de masse 30,06 29,75 corporelle Surface 2,17 2,16 corporelle Surv. Isolement et Contention Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023 surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40 Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30 Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70 PA 136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113 Systolique PA 85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60 Diastolique Saturation 96 95 97 96 97 97 95 96 96 96 O² Surv. Contention Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023 surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40 Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30 Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70 PA 136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113 Systolique PA 85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60 Diastolique Saturation 96 95 97 96 97 97 95 96 96 96 O² Glycémie 1,15 1,51 capillaire Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 2 de 22 Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires PA correct avec moins de tt anti HTA apyrétique pas de déficit moteur [NOM] 05/09/2023 Note d'évolution persistance arthrite cheville droite soulagé par paracétamol [NOM] 09 : 08 reverra son mt ce soir bio rassurant crp stable, créat stable nfs et BH N Motif d’hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant Médecin traitant : Dr [NOM] Autres correspondants : ATCD : HTA Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de base à 190) Goutte Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023 TTT en cours : LOSARTAN 100 mg 1-0-0 COVERSYL 5 mg 0-0-1 EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1 Allergie : non connues Mode de vie : Autonome à domicile Pas d'aide à domicile Histoire de la maladie : Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous régressifs en 1h30 - 2h. Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. Pas de voyage récent. Histoire de la 04/09/2023 [NOM] [NOM] maladie 18 : 47 Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences constatant le déficit. Pas d'AAP, pas d'AC, pas de prise récente d'aspirine, pas de TC. Arrivée aux urgences à 19h30. Aux urgences : Prise en charge alerte thrombolyse Examen clinique : Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift. Symptomatologie en cours de régression. IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche Absence de lésion ischémique. Absence de leucopathie vasculaire. Bio : - pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9 - CRP 19 sans hyperleucocytose - creatinine 176 (Creat 170 mmol/L avril 2023) - troponine negative - Hb 14.6 ECG : sinusal Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas d'indication opératoire. Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de chute ni de prise d'anticoagulants. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 3 de 22 Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel. Hospitalisation au CSG 3e étage pour suite de la prise en charge Examen clinique à l’entrée dans le service 02/09 : Taille 180 cm poids 94 kg TA 147/90 mmHg , FC 67 /min, Sat 96% en AA, T 36.2 °C Sur le plan cardio-vasculaire : bdc réguliers, pas de souffle, pas de douleur thoracique, pas de signe de décompensation cardiaque gauche ni droite Sur le plan respiratoire : MV bilatéral et symétrique sans BSA, pas de dyspnée, pas de toux, pas de crachats, eupnéique en AA Sur le plan digestif : Abdomen distendu et indolore, tympanique, DDR ce jour, BHA+ Sur le plan urinaire : pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire Sur le plan neurologique : Gw 15, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo moteur MS ni MI, Pas de sd extra pyramidal, pas de sd crebelleux, pas de sd proprioceptif, pas de sd vestibulaire Sur le plan articulaire : pas d'articulation inflammatoire ou douloureuse Sur le plan cutané : pas de lésion cutanée Examens complémentaires : Biologie d’entrée : GB G/L, PNN G/L, Hb g/dL, Plq G/L Na+ mmol/L, K+ mmol/L, créatininémie µmol/L Clairance : CRP mg/L Troponine ng/L NT-pro BNP ng/L Microbiologie : ECBU (/) : Hémocultures (/) : PCR COVID Imagerie : EEG : Tracé microvolté ralenti continu symétrique et réactif dépourvu de grapho éléments paroxystiques de nature épileptique ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide Evolution dans le service : Sur le plan neurologique : Hématomes sous duraux spontanés sans notion de traumatisme crânien ni prise d'anticoagulant ou d'anti agrégant. Après avis neurochirurgical, l'indication opératoire n'est pas retenu devant des hématomes peu étendus sans syndrome de masse. Après avis neurologique, un traitement préventif anti épileptique par KEPPRA est introduit qui devra être maintenu au long cours. L'EEG de contrôle dans le service ne retrouve pas d'éléments paroxystique. Le bilan ne retrouve pas de troubles de la coagulation et des plaquettes normales. Un TDM cérébral sans injection de contrôle devra être réalisé dans 1 mois. Sur le plan infectieux Tableau de fièvre autour de 38°C évoluant depuis le 26/08 sans point d'appel La PCR Covid est négative. Des hémocultures sont prélevées qui sont encore en cours. Finalement, la fièvre n'a pas récidivé au cours de l'hospitalisation. Conclusion : Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanés sans indication opératoire Traitement de sortie : Prescription de sortie : Voir ordo Modification de traitements : Diminution du traitement anti hypertenseur avec arrêt du LOSARTAN devant des TA équilibrées sous PERINDOPRIL seul (à réévaluer par MT) Suite et devenir : RAD Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 4 de 22 constante correcte pas de céphalée pas de vomissement pas de raideur ménagé pas d'aphasie examen neuro normale douleur cheville droite reproductible à la palpation arthrite clinique chez patient qui fait de la goute. avis neurochir : pas de cs systématique , TDMc- dans 1 mois et avant si se dégrade avis neuro : pas d'argument pour anévrysme comme cause de saignement intracrânien car saignement non parchenymateux : coag et plaquette normale ; pas de bilan complémentaire à [NOM] 04/09/2023 Note d'évolution faire [NOM] 13 : 05 > MMS à faire : point social > déperfusé > stop hydrat IV > poursuite Keppra : paracétamol mis en systématique > bio demain avec BH > attente interpération de l'EEG > RAD demain ou mercredi Motif d’hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant Médecin traitant : Dr [NOM] Autres correspondants : ATCD : HTA Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de base à 190) Goutte Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023 TTT en cours : LOSARTAN 100 mg 1-0-0 COVERSYL 5 mg 0-0-1 EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1 Allergie : non connues Mode de vie : Autonome à domicile Pas d'aide à domicile Histoire de la 02/09/2023 Histoire de la maladie : Enora CORBEL maladie 09 : 01 Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous régressifs en 1h30 - 2h. Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. Pas de voyage récent. Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences constatant le déficit. Pas d'AAP, pas d'AC, pas de prise récente d'aspirine, pas de TC. Arrivée aux urgences à 19h30. Aux urgences : Prise en charge alerte thrombolyse Examen clinique : Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift. Symptomatologie en cours de régression. IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche Absence de lésion ischémique. Absence de leucopathie vasculaire. Bio : - pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9 - CRP 19 sans hyperleucocytose - creatinine 176 (Creat 170 mmol/L avril 2023) - troponine negative Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 5 de 22 - Hb 14.6 ECG : sinusal Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas d'indication opératoire. Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de chute ni de prise d'anticoagulants. Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel. Hospitalisation au CSG 3e étage pour suite de la prise en charge Examen clinique à l’entrée dans le service 02/09 : Taille 180 cm poids 94 kg TA 147/90 mmHg , FC 67 /min, Sat 96% en AA, T 36.2 °C Sur le plan cardio-vasculaire : bdc réguliers, pas de souffle, pas de douleur thoracique, pas de signe de décompensation cardiaque gauche ni droite Sur le plan respiratoire : MV bilatéral et symétrique sans BSA, pas de dyspnée, pas de toux, pas de crachats, eupnéique en AA Sur le plan digestif : Abdomen distendu et indolore, tympanique, DDR ce jour, BHA+ Sur le plan urinaire : pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire Sur le plan neurologique : Gw 15, pas de déficit des paires crâniennes, pas de déficit sensitivo moteur MS ni MI, Pas de sd extra pyramidal, pas de sd crebelleux, pas de sd proprioceptif, pas de sd vestibulaire Sur le plan articulaire : pas d'articulation inflammatoire ou douloureuse Sur le plan cutané : pas de lésion cutanée Examens complémentaires : Biologie d’entrée : GB G/L, PNN G/L, Hb g/dL, Plq G/L Na+ mmol/L, K+ mmol/L, créatininémie µmol/L Clairance : CRP mg/L Troponine ng/L NT-pro BNP ng/L Microbiologie : ECBU (/) : Hémocultures (/) : PCR COVID Imagerie : ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide Evolution dans le service : * Sur le plan neurologique : Avis neurochirurgical Dr [NOM] : absence de prise en charge chirurgicale ce jour. En cas de dégradation clinique, appel IDG ++ pour discuter PEC neurochirurgicale Poursuite hydratation IV NaCL 1L/24h pour protection neurologique EEG : demande faxée Keppra 500 1-0-1 en probabiliste, bonne tolérance Surveillance tensionelle sur le WE ++ MMSE : XXX Staff neuro : XXX * Sur le plan infectieux : Hémocultures 02/08 : ECBU : 02/08 => bilan biologique complet lundi avec bilan d'hémostase Conclusion : Traitement de sortie : Prescription de sortie : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 6 de 22 Modification de traitements : Conciliation médicamenteuse : Suite et devenir Hémiparésie droite fluctuante sur hématomes sous duraux sans traumatisme récent dans un Conclusion Obs. 01/09/2023 [NOM] [NOM] contexte de fièvre depuis 6 jours sans point d'appel médicales 21 : 32 Hospitalisation en gériatrie pour suite de la prise encharge Bio : - pas de troubles ioniquesmais kaliémie normale haute à 4.9 - CRP 19 sans hyperleucocytose - creatinine 176 (contexte de PKRAD avec IRC, valeurs habituelles autour de 170) 01/09/2023 - troponine negative Note d'évolution [NOM] [NOM] 21 : 23 - Hb 14.6 > Fièvre fluctuante sans point d'appel > Hydratation 1 L de NaCl sur 24h > En attente PCR Covid MT : Dr [NOM] Motif d'hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant Antécédents : HTA Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans (IRC avec creat de base à 190) Goutte Colique néphrétique bilatérale avec pose de JJ et lithotripsie Rupture partielle du tendon du long biceps et du sus épineux en 02/2023 Traitements habituels : LOSARTAN 100 mg 1-0-0 COVERSYL 5 mg 0-0-1 EZETIMIBE 10 + SIMVASTATINE 10 0-0-1 Mode de vie : autonome mRS0 Histoire de la maladie : Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous régressifs en 1h30 - 2h. Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie Histoire de la 01/09/2023 [NOM] [NOM] droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences maladie 20 : 49 constatant le déficit. Arrivée aux urgences à 19h30 Examen clinique à 19h40par neurologue Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift. Symptomatologie en cours de régression. Pas de SFU Explorations complémentaires : IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche. Absence de lésion ischémique. Absence de leucopathie vasculaire ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide Conclusion : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche sans notion de traumatisme cranien et responsables d'hémiparésie droite avec troubles phasiques d'apparition progressive et transitoires sans mouvements anormaux associés. Possible épilepsie focale sous jacente. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 7 de 22 Avis neurochirurgical KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale Bilan infectieux Réévaluation à 20h30 : Patient cohérent, non déficitaire Fébrile à 38.2°C BdC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signes de surcharge Eupnéique en AA, MV +/+ Abdomen souple, depressible, indolore Pas de troubles du transit Pas de SFU, pas de douleur à l'ébranlement lombaire. Pas de notion de voyage récent A priori fièvre autour de 38-38.5°C depuis samedi dernier sans point d'appel IRMc : pas d'AVC mais hématomes sous duraux bilatéraux 01/09/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] 20 : 44 Avis neuro chirurgical : hématome droit d'allure ancienne, hématome gauche avec saignement d'allure récente sur hématome chronique. Images pouvant expliquer le deficit fluctuant. Pas d'indication opératoire. > Attente bio > BU et ECBU > Hémocultures > PCR Covid Au total : Déficit neurologique fluctuant sur hématomes sous duraux spontanées sans notion de chute ni de prise d'anticoagulants. Fièvre depuis 6 jours autour de 38°C sans point d'appel >Hospitalisation en geriatrie pour suite de la PEC MT : Motif d'hospitalisation : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant Antécédents : HTA Polykystose rénale avec insuffisance rénale chronique évoluant depuis 30 ans Traitements habituels : LOSARTAN COVERSYL Mode de vie : autonome mRS0 Histoire de la maladie : Depuis le 29/08/2023 plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressive et tous régressifs en 1h30 - 2h. Contexte de fièvre à 38°C depuis le 27/08/2023 sans point d'appel franc. DR. [NOM] Histoire de la 01/09/2023 Le 01/09/2023 à 17h30 au téléphone avec son médecin traitant nouvel épisode d'hémiparésie [NOM] - maladie 20 : 00 droite suivi d'une aphasie. Consulte donc au cabinet du médecin qui l'adresse aux urgences BEAUVAIS constatant le déficit. Arrivée aux urgences à 19h30 Examen clinique à 19h40 Discret ralentissement du débit verbal avec léger manque du mot. Discret pronator drift. Symptomatologie en cours de régression. Pas de SFU Explorations complémentaires : IRM cérébrale : Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche. Absence de lésion ischémique. Absence de leucopathie vasculaire ECG : rythme sinusal régulier, BAV1 avec onde P bifide Conclusion : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 8 de 22 Hématomes sous duraux bilatéraux prédominant à gauche sans notion de traumatisme cranien et responsables d'hémiparésie droite avec troubles phasiques d'apparition progressive et transitoires sans mouvements anormaux associés. Possible épilepsie focale sous jacente. Avis neurochirurgical KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale Bilan infectieux Surveillance Psychiatrie Item de 05/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 04/09/2023 03/09/2023 03/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 02/09/2023 01/09/2023 surveillance 08 : 14 22:27 16:37 08:14 16:14 08:48 21:58 15:20 08:17 01:58 01:06 01:05 23:40 Température 36,50 36,30 36,80 36,40 36,40 37,10 37,20 36,20 36,30 3506 36,30 Pouls 65 66 65 62 73 70 71 67 60 70 PA 136 107 137 152 128 133 131 131 147 128 113 Systolique PA 85 57 81 75 80 82 66 94 90 70 60 Diastolique Saturation 96 95 97 96 97 97 95 96 96 96 95 97 O² Notes paramédicales Type de note Nom Date Note [NOM] 05/09/2023 RAS ce jour Note IDE [NOM] 11 : 02 Sortie 11h avec sa femme Neuro : pas de déficit EEG ce matin [NOM] 04/09/2023 Douleur : Note IDE [NOM] 13 : 18 Douleur cheville Radio ce jour RAD demain avec sa famille à 11h 03/09/2023 Note IDE [NOM] [NOM] / 23 : 14 Neuro non déficitaire ce jour, pas d'aphasie, pupilles symétrique, pas d'hémiparésie Hydratation 1L/J dans le contexte des HSD bilatéraux 03/09/2023 Infectieux : Note IDE [NOM] [NOM] 11 : 34 Apyrétique Cardio : eupnéique en AA pas d'OMI IDE MED [NOM] 02/09/2023 Note IDE A dormi toute la nuit, pas de déficit ni d'aphasie, HC [NOM] 22 : 59 TEMPORAIRE Neuro : non déficitaire ce jour, pas d'aphasie, pupilles symétrique Hydratation 1L/J dans le contexte des HSD bilatéraux 02/09/2023 Infectieux : Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 23 Apyrétique Cardio : eupnéique en AA pas d'OMI Patient autonome, arrivant des urgences pour : aphasie et déficit moteur hémicorporel droit récidivant, Antécédents : HTA IDE MED Polykystose rénale avec IRC évoluant depuis 30ans [NOM] 02/09/2023 Goutte Note IDE HC [NOM] 01 : 36 Colique néphrétiques bilat avec pose de JJ TEMPORAIRE Rupture du tendon du long biceps et du sus épineux(02/2023) HDM : Depuis le 29/08/2023, plusieurs épisodes d'hémiparésie droite d'apparition progressives et tous régressifs en 1h30 voir 2h. Contexte de fièvre à 38° depuis le 27/08/2023 sans point d'appel. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 9 de 22 Le 1er septembre, au téléphone avec son médecin traitant, nouvel épisode d'hémiparésie droit avec aphasie. Arrive aux urgences vers 19h30 : discret ralentissement du débit verbal avec léger manque de mot(examen par neurologue) IRM cérébral fait : hématomes sous duraux prédominants à gauche, sans notion de TC? Avis neurochir : KEPPRA 500mg matin et soir pour épilepsie focale, Bilan infectieux, Traitement : LOSARTAN COVERSYL A l'arrivée : patient cohérent, mais cherche un peu ses mots, aucuns déficits, serre bien sa main droite, dit avoir tout récupéré, TA : 128/70 Pouls : 60 Sat : 96 Temp : 35.6 Dextro : 1.15 Temp reprise à 2h : 36.3 Sommeil : a dormi DOULEUR = bien soulagé par ATG [NOM] 02/09/2023 Note IDE [NOM] 00 : 25 DEVENIR = transfert en CSG 3 pour suite de la PEC [NOM] 01/09/2023 Note IDE REPAS [NOM] [NOM] 22 : 49 PCR prélevé [NOM] 01/09/2023 Note IDE [NOM] 20 : 52 céphalée = EN 5 / ATG 1 administré [NOM] patient installé en box , déshabillageECG fait et vupatient scopéparamètres vitaux prisvérification 01/09/2023 Note A-Soignante [NOM] identitéinventaire fait 19 : 49 MAUREL Adressé par son med traitant pour suspi AVC début des signes vers 17h30 avec manque du mot, ataxie cérébelleuse, parésie MSD, céphalée. En IOA conserve des céphalées et une légère perte de force main droite. Notion d'hyperthermie les jours précédents ainsi que d'épisode avec bras droit mou qu'il ne 01/09/2023 Note IDE [NOM] [NOM] contrôlait pas. 19 : 47 Bio : pose KTO 18 avant bras G , bilan sang Avis Neuro , IRMc demandé Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Arrêté SODIUM CHL MACO 0,9% INJ PP 500ML [1] - Normal 01/09/2023 21 : 23 04/09/2023 09:23 [NOM] [NOM] POCHE(S) Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé EZETIMIBE MYL 10MG 1 CPR - Soir [19h] Normal 01/09/2023 20 : 25 04/09/2023 18:02 [NOM] [NOM] CPR [90] CPR(s) KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h - 1 CPR 01/09/2023 20 : 25 05/09/2023 08:15 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) 19h) Normal PARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] 2 GEL - Normal 01/09/2023 20 : 50 05/09/2023 08:15 [NOM] [NOM] Gelule(s) SIMVASTATINE AHL 20MG CPR [28] 10 mg - Soir [19h] Normal 02/09/2023 09 : 24 04/09/2023 18:02 Enora CORBEL COMPRIME(S) Statut des prescriptions : Réalisé EZETIMIBE MYL 10MG - Soir [19h] Presc. de 1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM] CPR [90] CPR(s) Sortie KEPPRA 500MG CPR [60] - Matin soir (8h - 1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM] COMPRIME(S) 19h) Presc. de Sortie Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 10 de 22 LOSARTAN EG 50MG CPR 2 CPR - Matin [8h] Normal 01/09/2023 20 : 25 03/09/2023 08:48 [NOM] [NOM] [90] COMPRIME(S) PARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] 2 GEL - Presc. de Sortie 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM] Gelule(s) PERINDOPRIL ARW 4MG - Soir [19h] Presc. de 1 CPR 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) Sortie SIMVASTATINE - Soir [19h] Presc. de AHL 20MG CPR [28] 10 mg 05/09/2023 10 : 00 [NOM] [NOM] Sortie COMPRIME(S) Statut des prescriptions : En cours PERINDOPRIL ARW 4MG 1 CPR - Soir [19h] Normal 01/09/2023 20 : 25 04/09/2023 18:02 [NOM] [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution IRM Cérébrale +AngioIRM DR. [NOM] - 01/09/2023 19 : 42 01/09/2023 19:57 Réalisé des Troncs Supra-Aortiques BEAUVAIS 04/09/2023 14 : 34 Cheville Droite F P 04/09/2023 14:41 Réalisé [NOM] [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection DR. [NOM] - 01/09/2023 01/09/2023 19 : 31 TP+INR ( si AVK ) BEAUVAIS 19 : 46 03/09/2023 02/09/2023 07 : 00 Hémoculture Flacons 3 et 4 [NOM] [NOM] 06 : 52 02/09/2023 09 : 39 ECBU bactério milieu de jet Enora CORBEL 04/09/2023 04/09/2023 06 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Enora CORBEL 08 : 32 04/09/2023 04/09/2023 06 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Enora CORBEL 08 : 32 Fer + coefficient de saturation 04/09/2023 04/09/2023 06 : 00 ( fer, transferrine, coefficient de Enora CORBEL 08 : 32 saturation ) 05/09/2023 05/09/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) [NOM] [NOM] 05 : 42 05/09/2023 05/09/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 05 : 42 Bilirubine ( totale + conjuguée + 05/09/2023 05/09/2023 07 : 00 [NOM] [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 05 : 42 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 02/09/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Arrêté - à 12h Normal 05 : 41 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 02/09/2023 [NOM] Arrêté - à 12h Normal COMPLETE 05 : 41 [NOM] - Matin midi goûter 02/09/2023 [NOM] REPAS : INSTALLATION Arrêté soir Normal 05 : 41 [NOM] DESINFECTION 01/09/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal 11 : 48 DARMENDRAIL PATIENT 01/09/2023 [NOM] LEVER : AU FAUTEUIL Réalisé - Matin [8h] Normal 11 : 48 DARMENDRAIL LIT : REFECTION 01/09/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal PARTIELLE 11 : 48 DARMENDRAIL 01/09/2023 [NOM] [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal 11 : 48 DARMENDRAIL - Matin midi soir 01/09/2023 [NOM] REPAS : AUTONOME Réalisé Normal 11 : 48 DARMENDRAIL 02/09/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé - à 23h Normal 05 : 41 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 04/09/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 22 : 00 [NOM] 01/09/2023 [NOM] TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal 11 : 48 DARMENDRAIL TOILETTE DOUCHE : 01/09/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal AIDE PARTIELLE 11 : 48 DARMENDRAIL TOILETTE : DOUCHE 01/09/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal +SHAMPOING 11 : 48 DARMENDRAIL Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 11 de 22 Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 10MG 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/10 : Non administré Réalisé [NOM] [NOM] CPR [90] CPR(s) ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité KEPPRA 500MG CPR [60] 1 CPR - Matin soir (8h - 05/09/2023 0/20 : Non administré Réalisé [NOM] [NOM] COMPRIME(S) ORALE 19h) Presc. de Sortie 10 : 00 Révisé/Traité PARACETAMOL ARW 2 GEL 05/09/2023 0/60 : Non administré 500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie [NOM] [NOM] ORALE 10 : 00 Révisé/Traité Gelule(s) PERINDOPRIL ARW 4MG 1 CPR - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/10 : Non administré Réalisé [NOM] [NOM] CPR [30] COMPRIME(S) ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité SIMVASTATINE 10 mg - Soir [19h] Presc. de 05/09/2023 0/5 : Non administré AHL 20MG CPR [28] Réalisé [NOM] [NOM] ORALE Sortie 10 : 00 Révisé/Traité COMPRIME(S) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 12 de 22 Plan de soins Jour J du 05/09/2023 07h00 au 06/09/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 20 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 [NOM] [NOM] Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 19:00 * 1 (8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 [NOM] [NOM] Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 08:15 * 1 (8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 16:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 00:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 08:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 [NOM] [NOM] En cours — PERINDOPRIL ARW 4MG CPR - Début le 01/09/2023 à 4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 20 : 25 19:00 * 1 [19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Arrêt le 02/09/2023 à CPR 09 : 26 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 CORBEL Enora Signé — SIMVASTATINE AHL 20MG CPR - Début le 02/09/2023 à 20MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Soir 09 : 24 19:00 * 10 [19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à mg 19 : 00 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 11 : 48 pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 11 : 48 08:00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 01/09/2023 à - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 11:48 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 13 de 22 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Début le 01/09/2023 à Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Début le 01/09/2023 à Réalisé — [NOM] - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 19:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Début le 02/09/2023 à Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 05:41 7 Jour(s)- Date Début : 02/09/2023 @ 05:41 Fin le 08/09/2023 à 23:00 * 1 23 : 00 Admin le 04/09/2023 à 22 : 59 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 07:01 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 14 de 22 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE DOUCHE : AIDE Début le 01/09/2023 à PARTIELLE - Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- 11 : 48 Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 01/09/2023 à +SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 15 de 22 Plan de soins Jour J + 1 du 06/09/2023 07h00 au 07/09/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) [NOM] [NOM] Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 20 : 25 19:00 * 1 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 [NOM] [NOM] Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 08:00 * 1 (8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 [NOM] [NOM] Signé — KEPPRA 500MG CPR - 500MG Début le 01/09/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Matin soir 20 : 25 19:00 * 1 (8h - 19h) - 1ère dose : 02/09/2023 @ 08:00 Fin le 08/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 08:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 16:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [NOM] [NOM] GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 01/09/2023 à ORALE - Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début 20 : 50 00:15 * 2 presc. : 01/09/2023 @ 20:50 Fin le 14/09/2023 à GEL si douleur ou fièvre 16 : 15 Admin le 05/09/2023 à 08 : 15 [NOM] [NOM] En cours — PERINDOPRIL ARW 4MG CPR - Début le 01/09/2023 à 4MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir 20 : 25 19:00 * 1 [19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Arrêt le 02/09/2023 à CPR 09 : 26 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 CORBEL Enora Signé — SIMVASTATINE AHL 20MG CPR - Début le 02/09/2023 à 20MG comprime - Dose 10 mg - ORALE - Soir 09 : 24 19:00 * 10 [19h] - 1ère dose : 02/09/2023 @ 19:00 Fin le 01/10/2023 à mg 19 : 00 Admin le 04/09/2023 à 18 : 02 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 01/09/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 11 : 48 pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 11 : 48 08:00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — LEVER : AU FAUTEUIL - Matin [8h] Début le 01/09/2023 à - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 11:48 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 16 de 22 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION PARTIELLE - Début le 01/09/2023 à Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Début le 01/09/2023 à Réalisé — [NOM] - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — REPAS : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à midi soir - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 19:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Début le 02/09/2023 à Réalisé — SOMMEIL : SURV. - à 23h - pendant 05:41 7 Jour(s)- Date Début : 02/09/2023 @ 05:41 Fin le 08/09/2023 à 23:00 * 1 23 : 00 Admin le 04/09/2023 à 22 : 59 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 04/09/2023 à 6h) - pendant 10 Jour(s)- Date Début : 04/09/2023 22:00 @ 22 : 00 Fin le 14/09/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 05/09/2023 à 07 : 01 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 01/09/2023 à [8h] - pendant 7 Semaine(s)- Date Début : 11:48 01/09/2023 @ 11 : 48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 17 de 22 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE DOUCHE : AIDE Début le 01/09/2023 à PARTIELLE - Matin [8h] - pendant 7 Semaine(s)- 11 : 48 Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 DARMENDRAIL [NOM] Réalisé — TOILETTE : DOUCHE Début le 01/09/2023 à +SHAMPOING - Matin [8h] - pendant 7 11 : 48 Semaine(s)- Date Début : 01/09/2023 @ 11:48 Fin le 20/10/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 05/09/2023 à 08 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 01/09/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 78277 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 01/09/2023 Compte-rendu validé électroniquement par GILBERT Clara le 01/09/2023 IRM [NOM] Indication : Hémiparésie droite brachiofaciale et trouble phasique survenu à 17h30 ce jour Recherche : AVC Protocole : Coupes axiales T1, FLAIR, diffusion, T2*. RESULTATS : Il n'est pas décelé de lésion de type ischémique récente sur la séquence de diffusion. 01/09/2023 CR IRM Absence de lésion hémorragique intra-axiale. 19 : 42 Sur la séquence FLAIR, il existe des hypersignaux de la substance blanche probablement d'origine vasculo-dégénérative. Collections sous-durales des deux convexités en hypersignal diffusion, hypersignal flair, hyposignal T2 étoile, avec zone en hypersignal T1 mesurées à 13 mm à droite et 12mm à gauche évoquant des hématomes sous-duraux subaigus. CONCLUSION : Absence d'argument en faveur d'un accident ischémique récent en IRM. [NOM] sous-duraux subaigus des deux convexités hémisphériques d'épaisseur centimétrique. GILBERT Clara interne Technique : Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 05/09/2023 05 : 42 04/09/2023 08:32 03/09/2023 06:00 03/09/2023 06:00 01/09/2023 20:51 Résultat de labo (6043353) (6042207) (6042077) (6042076) (6042067) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 18 de 22 Albumine 36,3 g/l 42,2 g/l Albumine (profil nutritionnel) 38,1 g/l Apparition des symptômes Asymptomatique Bilirubine totale 8 µmol/l 8 µmol/l Les valeurs de Les valeurs de références de 25- références de 25- hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D se situent entre 30 se situent entre 30 et 60 ng/mL pour la et 60 ng/mL pour la prise en charge de prise en charge de patients porteurs d'une patients porteurs d'une pathologie osseuse, pathologie osseuse, phosphocalcique ou phosphocalcique ou rénale, à l'exception rénale, à l'exception des patients dialysés des patients dialysés pour lesquels la zone pour lesquels la zone cible est réduite (30 à cible est réduite (30 à 45-50 ng/mL). Pour 45-50 ng/mL). Pour les patients ayant une les patients ayant une granulomatose, la 25- granulomatose, la 25- hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D doit être comprise doit être comprise entre 15 et 20 ng/ entre 15 et 20 ng/ mL. Concernant la mL. Concernant la population générale, population générale, le dosage de 25- le dosage de 25- hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D n'est pas indiqué et il n'est pas indiqué et il n'existe pas de valeurs n'existe pas de valeurs de références, sachant de références, sachant Commentaire 25 qu'environ 50 % de la qu'environ 50 % de la hydroxyvitamine D population générale population générale en bonne santé a une en bonne santé a une concentration de 25- concentration de 25- hydroxyvitamine D hydroxyvitamine D inférieure à 20 ng/ inférieure à 20 ng/ mL. Pour rappel, les mL. Pour rappel, les indications du dosage indications du dosage de 25-hydroxyvitamine de 25-hydroxyvitamine D validées par la D validées par la HAS sont la suspicion HAS sont la suspicion de rachitisme ou de rachitisme ou d'ostéomalacie, le d'ostéomalacie, le suivi des patients suivi des patients transplantés rénaux transplantés rénaux 3 mois après 3 mois après transplantation, transplantation, la surveillance de la surveillance de patients avant et après patients avant et après chirurgie bariatrique, chirurgie bariatrique, les personnes âgées les personnes âgées faisant des chutes à faisant des chutes à répétition et le suivi répétition et le suivi des traitements pour des traitements pour lesquels le dosage de lesquels le dosage de 25-hydroxyvitamine D 25-hydroxyvitamine D est préconisé. est préconisé. ASAT 32 U/l 34 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Capacité totale de fixation en 55 µmol/l fer de la transferrine Ferritine 325,61 µg/l Gamma GT 64 U/l 75 U/l Phosphatase alcaline 70 U/l 78 U/l TSH 3ème génération 3,86 mUI/L 25-hydroxyvitamine D 60 ng/ml 62 ng/ml Calcium 2,18 mmol/l Calcium corrigé 2,13 mmol/l Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 19 de 22 Chlore 105 mmol/l 105 mmol/l Créatinine 148 µmol/l 151 µmol/l CRP 13 mg/l 9 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact230903072011-1.pdf Bact230903072012-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo230905104456-1.pdfLabo230904180021-1.pdf Labo230902142834-1.pdf Coefficient de saturation en 28 % fer de la transferrine Temps d'occlusion normaux avec les différents inducteurs. Ce résultat permet d'exclure une maladie de Willebrand (sauf type 2N) mais peut Conclusion méconnaître certaines thrombopathies modérées. A confronter aux antécédents hémorragiques personnels et familiaux. Protéines (sérum) 67 g/l Albumine (électrophorèse) 38,2 g/l Alpha 1 3,4 g/l Alpha 2 9 g/l Gamma 7,8 g/l Profil compatible avec un syndrome inflammatoire (augmentation des Alpha2 et diminution de l'albumine). Profil Electrophorèse des protéines électrophorétique sériques (conclusion) qualitativement normal : absence de pathologie clonale visible. Validé et interprété par Dr [NOM] [NOM] [NOM] 1 4,3 g/l [NOM] 2 4,3 g/l Dosage facteur V 113 % Fer 15,3 µmol/l Fibrinogène activité 7,23 g/l Polynucléaires neutrophiles 68,4 % 71,9 % (%) Polynucléaires neutrophiles 4,74 10.9/l 5,10 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 2,5 % 2,1 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,17 10.9/l 0,15 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,7 % Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l 0,05 10.9/l Lymphocytes (%) 19,3 % 17,8 % Lymphocytes (#) 1,34 10.9/l 1,26 10.9/l Monocytes (%) 9,2 % 7,5 % Monocytes (#) 0,64 10.9/l 0,53 10.9/l ALAT 32 U/l 33 U/l réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) XN (Sysmex) Hématocrite (%) 40,7 % 45,4 % Indice de distribution des 13,8 % 13,7 % hématies Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant Traitement antiagrégant Absence de traitement Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 20 de 22 Potassium 4,6 mmol/l 4,3 mmol/l PCR Grippe A Négative PCR Grippe B Négative PCR COVID 19 (prélèvement Négative nasal) GeneXpert PCR Virus respiratoire Négative syncitial Résultat Automate flacon En cours En cours aérobie Le volume de sang Le volume de sang présent dans le flacon présent dans le flacon est insuffisant : risque est insuffisant : risque de résultat faussement de résultat faussement négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire, Volume sang flacon aérobie il est nécessaire de il est nécessaire de prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL de sang par flacon de sang par flacon afin d'avoir une afin d'avoir une sensibilité optimale de sensibilité optimale de l'hémoculture l'hémoculture Résultat automate flacon En cours En cours anaérobie Le volume de sang Le volume de sang présent dans le flacon présent dans le flacon est insuffisant : risque est insuffisant : risque de résultat faussement de résultat faussement négatif Pour mémoire, négatif Pour mémoire, Volume sang flacon anaérobie il est nécessaire de il est nécessaire de prélever 8 à 10 mL prélever 8 à 10 mL de sang par flacon de sang par flacon afin d'avoir une afin d'avoir une sensibilité optimale de sensibilité optimale de l'hémoculture l'hémoculture Sur voie veineuse Sur voie veineuse Localisation hémoculture périphérique périphérique Leucocytes 6,93 10.9/l 7,09 10.9/l Hématies 4,63 10.12/l (t/l) 5,06 10.12/l (t/l) Hémoglobine 13,5 g/dl 14,8 g/dl VGM 87,9 fl 89,7 fl TCMH 29,2 pg 29,2 pg CCMH 33,2 g/dl 32,6 g/dl Sodium 138 mmol/l 142 mmol/l Discordance Discordance Non conformité TrakCare / étiquettes " TrakCare / étiquettes " heure prélèvement" heure prélèvement" Temps d'occlusion (collagène- 97 secondes épinéphrine) Temps d'occlusion (collagène- 78 secondes ADP) Plaquettes 278 10.9/l 318 10.9/l Le patient est-il professionel non de santé ? VITD - Analyse(s) [NOM] de biochimie (secteur ajoutée(s) par le routine) médecin, le 04/09/23 à 16 : 59 Validation et diffusion sous la Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] responsabilité du biologiste PCR GRIPPE - Analyse(s) ajoutée(s) [NOM] de sérologie par le médecin, le 02/09/23 à 09 : 24 TCA 31,7 secondes TCA ratio 1,05 Transferrine 2,2 g/l TP 109 % Temps de Quick 10,8 secondes Situation de résidence du hébergement individuel patient Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 21 de 22 Urée 8,0 mmol/l 8,2 mmol/l Volume plaquettaire moyen 8,8 fl 8,9 fl Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23167859 ( GERONTOLOGIE - Court Séj Gériatrique 3ème ét ) - Taille: 180 cm - Poids: 97.4 kg - IMC: 30.062 Le 05/09/2023 11 : 29 Page 22 de 22