[MASK]
*640N0° F0in0ess162*
✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL]
640000162
CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2
Dossier Patient
Détails des patients
Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP]
Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE]
Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE]
Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL]
Adresse : [ADRESSE]: [NOM]
Détails épisode
Episode No : 23089947
Localisation : CHIRURGIE VISC.A2 Médecin courant: DR. [NOM]
Date d'admission : 09/05/2023 Heure d'admission: 11:01
Date de sortie : Heure de sortie:
Médecin traitant
Nom Adresse Téléphone
DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL]
Liste des contacts
Tél.
Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
professionel
Personne à prévenir
Concubine DE GAVRE Catherine FRANCE [TEL] [TEL]
(Clinicom)
Antécédents (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Antécédents habitus (texte libre)
Type de note Nom Date Heure Note
Aucune donnée
renseignée
Signes vitaux
Item de 10/05/2023 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09 : 27 09:11 04:38 23:59 16:14 14:04
Echelle
EVS EVS EVS EVS
douleur
Score au
0 2 2 1
repos
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
O²
Ventilation Ventilation Ventilation
spontanée spontanée spontanée
Ventilation
Air Air Air
ambiant ambiant ambiant
Transit Gaz Absence Absence
Poids/Taille
Item de 09/05/2023
surveillance 14 : 04
Poids [kg] 93
Taille [cm] 173
Surv. Isolement et Contention
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09 : 11 04:38 23:59 16:14 14:04
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 1 de 6Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
O²
Transit Gaz Absence Absence
Surv. Contention
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09 : 11 04:38 23:59 16:14 14:04
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
O²
Transit Gaz Absence Absence
Observations médicales
Type d'observation Nom Date Commentaires
RAS, vu par RD ce matin
10/05/2023
Note d'évolution Marion PUJOS Apyrétique, non algique
10 : 19
Sortie ce jour
J0 cholécystectomie coelio (présence de calculs intra-vésiculaires constatée)
[NOM] [NOM] 09/05/2023
Note d'évolution cholangio sp
PASSAND 19 : 28
fermeture cutanée au fil résorbable
Surveillance Psychiatrie
Item de 10/05/2023 10/05/2023 09/05/2023 09/05/2023 09/05/2023
surveillance 09 : 11 04:38 23:59 16:14 14:04
Température 37,20 37,50 36,70 36,50 36
Pouls 104 85 84 90 84
PA
149 139 119 217 103
Systolique
PA
69 86 87 87 52
Diastolique
Saturation
95 96 95 96 96
O²
Transit Gaz Absence Absence
Notes paramédicales
Type de note Nom Date Note
J1 Cholécystectomie
Surv Post Op : 
-Douleur : EVS 2/4 à 00h -> ATS administré à 00h non prescrit puis ATG1 à 4h30 non presrit
[NOM] 09/05/2023 -Constantes stables et dans les normes O2 braqué
Note IDE
[NOM] 23 : 58 -Risque infectieux: apyrétique, plaies colles propres
-Digestif : G- S- pas de nausées, pas de vomissements, pas de rots
levé ok miction ok
Devenir : RAD 10/05 VSL 11h
retour de bloc à 16h
- douleur peu algique atg1 à 19h
- apyrétique
-constantes ok
09/05/2023 - plaies colles propre
Note IDE [NOM] [NOM]
16 : 25 - hydrat ok
- alimentation ok
- transit g-s-
- élimination u-
- mob 1er lever fait
- devenir rad demain vsl 11h , rdv ok, prolongation arrêt travail a faire svp
Traitements médicamenteux
Date de dernière
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
administration
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 2 de 6Voie d`administration : ORALE
Statut des prescriptions : Signé
[NOM]
INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de
1 CPR 09/05/2023 19 : 44 [NOM]
COMPRIME(S) Sortie
PASSAND
Notes du
PARACETAMOL ARW [NOM]
- Matin midi soir professionel de
500MG GELULE [12] 1000 mg 09/05/2023 19 : 44 [NOM]
Presc. de Sortie santé : si douleurs
Gelule(s) PASSAND
ou fièvre
Notes du
TRAMADOL ARW LP professionel [NOM]
- Matin soir (8h -
100MG GELULE [30] 1 GEL 09/05/2023 19 : 44 de santé: si [NOM]
19h) Presc. de Sortie
Gelule(s) douleurs malgré le PASSAND
doliprane
Voie d`administration : SOUS-CUTANEE
Statut des prescriptions : Signé
LOVENOX 4000UI
1 [NOM]
AXa/0,4ML INJ SER
SERINGUE(S) - Presc. de Sortie 09/05/2023 19 : 44 [NOM]
+S [2] SERINGUE(S)
[NOM](S) PASSAND
[NOM](S)
Prescriptions de laboratoire
Date de
Date Heure Prescription Docteur [NOM]
collection
Pièce opératoire ( Atlantic- 09/05/2023
09/05/2023 12 : 40 [NOM] [NOM] PASSAND
Pathologie) 12 : 40
Bilan hépatique ( ASAT, ALAT,
09/05/2023 19 : 44 [NOM] [NOM] PASSAND
GGT, PAL, bilirubine )
Prescriptions de soins
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM]
1 Semaine - Matin 09/05/2023 [NOM]
ENVIRONNEMENT Signé
[8h] Normal 18 : 33 [NOM]
PATIENT
- 2X /jour (8h 16h) 09/05/2023 [NOM]
LEVER : AU FAUTEUIL Signé
Normal 18 : 33 [NOM]
LIT : REFECTION 1 Semaine - Matin 09/05/2023 [NOM]
Signé
COMPLETE [8h] Normal 18 : 33 [NOM]
1 Semaine - Nuit 09/05/2023 [NOM]
SOMMEIL : SURV. Signé
[21h] Normal 18 : 33 [NOM]
1 Semaine - Matin 09/05/2023 [NOM]
TOILETTE : AUTONOME Signé
[8h] Normal 18 : 33 [NOM]
Notes du
professionel
de santé : 
faire
injection à [NOM]
- à 08h Presc. de 09/05/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé domicile, [NOM]
Sortie 19 : 44
tous les jours PASSAND
y compris
WE et
jours fériés
compris
Prescriptions de sortie
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
[NOM] hépatique ( ASAT, [NOM]
09/05/2023
ALAT, GGT, PAL, Signé - Presc. de Sortie [NOM]
19 : 44
bilirubine ) PASSAND
[NOM]
INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 09/05/2023 0/7 : Non administré
Signé [NOM]
COMPRIME(S) ORALE Sortie 19 : 44 A valider
PASSAND
1
LOVENOX 4000UI
SERINGUE(S) [NOM]
AXa/0,4ML INJ SER 09/05/2023 0/7 : Non administré
[NOM](SS)igné - Presc. de Sortie [NOM]
+S [2] SERINGUE(S) 19 : 44 A valider
SOUS- PASSAND
[NOM](S)
CUTANEE
PARACETAMOL ARW [NOM]
1000 mg - Matin midi soir 09/05/2023 0/60 : Non administré
500MG GELULE [12] Signé [NOM]
ORALE Presc. de Sortie 19 : 44 A valider
Gelule(s) PASSAND
[NOM]
- à 08h Presc. de 09/05/2023
SOINS IDE A DOMICILE Signé [NOM]
Sortie 19 : 44
PASSAND
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 3 de 6TRAMADOL ARW LP [NOM]
1 GEL - Matin soir (8h - 09/05/2023 0/10 : Non administré
100MG GELULE [30] Signé [NOM]
ORALE 19h) Presc. de Sortie 19 : 44 A valider
Gelule(s) PASSAND
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 4 de 6Plan de soins Jour J du 10/05/2023 07h00 au 11/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM] [NOM]
PATIENT - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : Début le 09/05/2023 à
09/05/2023 @ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h [NOM] [NOM]
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16 : 00
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h [NOM] [NOM]
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 16:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16 : 00
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM] [NOM]
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - Nuit [21h] - 1 Début le 09/05/2023 à
Semaine- Date Début : 09/05/2023 @ 18:33 18:33 21:00 * 1
Fin le 15/05/2023 à
21 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 09/05/2023 à
- 1 Semaine- Date Début : 09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 5 de 6Plan de soins Jour J + 1 du 11/05/2023 07h00 au 12/05/2023 07h00
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
Signé — DESINFECTION ENVIRONNEMENT [NOM] [NOM]
PATIENT - Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : Début le 09/05/2023 à
09/05/2023 @ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h [NOM] [NOM]
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16 : 00
Signé — LEVER : AU FAUTEUIL - 2X /jour (8h [NOM] [NOM]
16h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 16:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
16 : 00
Signé — LIT : REFECTION COMPLETE - [NOM] [NOM]
Matin [8h] - 1 Semaine- Date Début : 09/05/2023 Début le 09/05/2023 à
@ 18 : 33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — SOMMEIL : SURV. - Nuit [21h] - 1 Début le 09/05/2023 à
Semaine- Date Début : 09/05/2023 @ 18:33 18:33 21:00 * 1
Fin le 15/05/2023 à
21 : 00
[NOM] [NOM]
Signé — TOILETTE : AUTONOME - Matin [8h] Début le 09/05/2023 à
- 1 Semaine- Date Début : 09/05/2023 @ 18:33 18:33 08:00 * 1
Fin le 16/05/2023 à
08 : 00
Lettres
Date
Type Texte Utilisateur
d'impression
Bayonne, le 09/05/2023
Cher Confrère,
Je laisse sortir du [MASK] [DATE_NAISSANCE], qui a été opéré d'une
cholécystectomie par abord coelioscopique pour un antécédent de pancréatite aiguë d'origine
indéterminée d'évolution favorable. A noter qu'il a été constaté en peropératoire la présence de calculs
intra-vésiculaires, en faveur d'une origine lithiasique de cette PA. La cholangiographie peropératoire ne
retrouvait pas de calcul dans la VBP.
Sortie Postop
Les suites ont été simples : le patient a repris une alimentation orale bien tolérée. L'abdomen était souple
et indolore sous antalgiques simples : les cicatrices opératoires propres et non inflammatoires.
Le patient sera revu en consultation dans un mois pour juger de l'évolution.
Je rappelle au patient qu'il est déconseillé de porter des charges lourdes pendant 4 semaines.
Bien confraternellement.
DR. [NOM]
10100829638
Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] )
Episode N. : 23089947 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 93 kg - IMC: 31.074
Le 10/05/2023 10 : 49 Page 6 de 6