[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Féminin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]54 Ville de résidence: [VILLE] Détails épisode Episode No : 23230165 Localisation : CHIRURGIE VISCERALE Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 29/11/2023 Heure d'admission: 19:12 Date de sortie : 06/12/2023 Heure de sortie: 12:51 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] [ADRESSE][CODE_POSTAL] Passage aux Urgences Episode - Date 29/11/2023 Episode - Heure 19 : 12 Mode de transport à l'arrivée Véhicule personnel Médicalisation du transport Aucune médicalisation Mode d'entrée Autres admissions urgentes Date d'orientation 29/11/2023 Heure d'orientation 19 : 16 IAO [NOM] Ines Priorité Priorité 3 Sous-type épisode URG - Circuit court Motif de prise en charge Douleur abdominale dlr épigastrique avec plusieurs épisodes de vomissements depuis 10j a vu med gé vendredi qui a prescrit écho mais trop d'attente. ne connaît pas le nom des médicaments qu'il a prescrit Observ. IDE Urg en IAO : EVS 3, n'est pas nauséeuse. dit avoir antalgique à 17h mais ne sait pas quoi.. ATCD : néant BI vérifié et posé Médecin de la prise en charge médicale [NOM] [NOM] Date de prise en charge médicale 29/11/2023 Heure de prise en charge médicale 19 : 12 Médecin de la décision médicale [NOM] [NOM] Date de décision médicale 29/11/2023 Heure de décision médicale 23 : 07 Décision médicale Hospitalisation MCO Orientation du patient hospitalisation dans une [MASK], SI, REA Date de sortie des urgences 30/11/2023 Heure de sortie des Urgences 03 : 22 US de destination US GASTRO-ENTEROLOGIE B2 UF de destination MEDECINE GASTRO B2 HC Diagnostic aux urgences Type Etat Code Date Principal actif K85.9 Pancréatite aiguë, sans précision [CMA2] 30/11/2023 03 : 21 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 1 de 24 Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 23:54 15:35 08:46 08:44 15:55 Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 PA 90 97 107 119 108 102 103 106 121 Systolique PA 63 62 76 85 59 59 59 73 58 Diastolique Saturation 96 97 98 97 98 98 97 98 98 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EVS EVS EN EN EN EN EN EN EN EN douleur Score au 2 0 5 2 0 0 0 0 0 0 0 repos Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Glycémie 1,05 1,17 1,10 capillaire Diurèse 1000 1200 1100 Débit O² [L/mn] Diurèse Item de 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023 surveillance 08 : 46 08:17 08:40 Diurèse 1000 1200 1100 Diurèse - Cumul 1000 1200 1100 8h/8h Pyélo/ Néphro drte - 0 0 0 Cumul 8h/8h Pyélo/ Néphro gche - 0 0 0 Cumul 8h/8h Diurèse 1000 1200 1100 Totale Diurèse - Cumul 1000 1200 1100 8h/8h Total Compens ° Diurèse 0 0 0 - Cumul 8h/8h Balance des entrées - Sorties Item de 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023 surveillance 08 : 46 08:17 08:40 Balance hydrique totale -3300 -2300 -1100 (cumulée) [ml] Balance hydrique -1000 -1200 -1100 totale (session) Entrées totales des 0 0 0 liquides (cumulé) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 2 de 24 Entrées totales des liquides 0 0 0 (session) [ml] Total Pertes Liquidiennes 3300 2300 1100 (Relevé) Total Pertes liquidiennes 1000 1200 1100 (session) Poids/Taille Item de 05/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 01/12/2023 30/11/2023 29/11/2023 surveillance 09 : 30 08:48 08:17 08:39 09:34 19:16 Poids [kg] 78,10 78,20 78,90 80 79,10 77 Taille [cm] 160 160 160 160 160 Indice de masse 30,51 30,82 31,25 30,90 corporelle Surface 1,81 1,82 1,83 1,82 corporelle Surv. Isolement et Contention Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17 Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70 Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66 PA 90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113 Systolique PA 63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58 Diastolique Saturation 96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99 O² Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence Surv. Contention Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17 Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70 Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66 PA 90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113 Systolique PA 63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58 Diastolique Saturation 96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99 O² Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence Glycémie 1,05 1,17 1,10 1,12 capillaire Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Bloc ce jour : cholecystecomie coelio, cholangio per op ok prélèvement bile bactério à titre systématique, vésicule non inflammatoire, foie stéatosique fermeture colle DR. [NOM] 05/12/2023 Note d'évolution LACLAU- 17 : 02 CAT: LACROUTS alimentation léger ce soir selon tolérance RAD demain si RAS Bilan bio de contrôle dans 1 mois + cs avec moi Sur le plan gastro-entérologique : Réalisation d’une échographie abdominale le 30/11/2023 retrouvant de multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument en faveur d'une cholécystite. 05/12/2023 Absence de consommation alcoolique, d’hypercalcémie ou d’hypertriglycéridémie. Note d'évolution Olivia MEUNIER 14 : 40 Le bilan biologique objective un coup d’archer en faveur d’une origine biliaire. Bilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant une amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite. Dans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de Madame [NOM] indication à la réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie réalisée le 5/12/2023. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 3 de 24 Amélioration du bilan biologique durant l’hospitalisation. Reprise d’un transit progressif et d’une alimentation au cours de l’hospitalisation. Sur le plan du devenir : Devant perte des lobulations pancréatiques, indication à la réalisation d'une IRM pancréatique à 3 mois avec consultation avec le Dr [NOM] au décours. Au total pancréatite aiguë d’origine biliaire avec réalisation d’une cholécystectomie. Motif d’hospitalisation : pancréatite aiguë Antécédents : Surpoids G3P3 Pas de traitement Pas d'allergie connue Pas de tabagisme ni OH Mode de vie : vit à Bayonne avec son compagnon, agricultrice Histoire de la maladie : Histoire de la 05/12/2023 Douleur épigastrique à type de colique hépatique depuis une dizaine de jours. [NOM] [NOM] maladie 12 : 34 Consultation SOS médecin qui prescrit bio et écho en ville et antalgie. N'a pas rapporté les résultats complets de sa [IPP] ni ordonnance de traitement aux urgences. Pas de fièvre ni frissons associé. Présence de diarrhées non glairo-sanglantes depuis 10 jours qu'elle a attribué à probable indigestion suite à une repas chez KFC. Augmentation de la douleur en épigastre le 29/11 au soir faisant consulter aux urgences. Le bilan biologique auc urgences retrouve une lipase >3N avec cytolyse présdomiannt sur les ALAT. Pas de syndrome inflammatoire, CRP à 5, BHCG négative. Réalisation d’un TDM abdomino-pelvien retrouvant un asspect scanographique de pancréatite aiguë oedémato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé. Dans ce contexte mise en place d’une antalgie, hyperhydratation, mise à jeun et hospitalisation dans notre service. Sur le plan gastro-entérologique : Réalisation d’une échographie abdominale le 30/11/2023 retrouvant de multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument en faveur d'une cholécystite. Absence de consommation alcoolique, d’hypercalcémie ou d’hypertriglycéridémie. Le bilan biologique objective un coup d’archer en faveur d’une origine biliaire. Bilan de réévaluation scannographique le samedi 2/12/2023 retrouvant 05/12/2023 une amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de Note d'évolution [NOM] [NOM] 12 : 27 complication de pancréatite. Dans ce contexte devant l’origine biliaire à la pancréatite de Madame [NOM] indication à la réalisation d’une cholécystectomie. Chirurgie réalisée le 5/12/2023. Amélioration du bilan biologique durant l’hospitalisation. Reprise d’un transit progressif et d’une alimentation au cours de l’hospitalisation. Au total pancréatite aiguë d’origine biliaire avec réalisation d’une cholécystectomie. Hémodynamiquement stable, apyrétique Pas de douleur 05/12/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] A eu des selles 10 : 58 STOP anticoagulation préventive ce matin => bloc dans l'après midi DR. [NOM] Patiente vue ce jour pour expliquer les principes de la cholecystectomie coelio avec cholangio 04/12/2023 Note d'évolution LACLAU- et les risques opératoires (saignement, infection / abcès, plaie des voies biliaires) 19 : 35 LACROUTS Bloc demain Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 4 de 24 04/12/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] Bon de bloc, pour cholécystectomie demain 5/12/2023 faxé 12 : 39 4/12/23 Biolo : coup d'archet typique d'une migration lithiasique, en cours de régression. Bil normale Echo : lithiase vésiculaire non compliquée DR. [NOM] 04/12/2023 TDM : pancréatite aigue oedémateuse au niveau de la tête du pancréas, sans signe de gravite. Note d'évolution CAZELLES- 10 : 34 Pas de lithiase intra cholédocienne, pas de dilatation des VB. . Contrôle à 72 heures : TDM quasi [NOM] normal Bonne évolution clinique, pas de douleur. Cholecystectomie prévue mardi 5/12 avec Dr [NOM]. Cs anesth demandée va bien, non douloureuse, reprise du transit Amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite. Sludge DR. [NOM] 02/12/2023 Note d'évolution vésiculaire [NOM] 16 : 33 avis chir demain pour éventuelle cholecystectomie Hémodynamiquement stable, apyrétique Fiable douleur abdominale ce matin, abdomen souple, dépressible, BHA présents Pas de selle Poursuite à jeun Diminution hydratation à 2L Mollets souple et indolore 01/12/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] 11 : 49 Bilan biologique : Diminution de la cholestase et de la cytolyse CRP à 16 Explications données à la patiente : => TDM AP de réévaluation samedi + avis chir pour cholécystectomie potentiellement durant l'hospitalisation en fonction de la gravité TDM PA lithiasique : coup d'archet, lithiase intravésiculaire Ca2+, TG neg, pas d'étio OH ou médicamenteuse à l'interrogatoire des urgentistes + gastro Douleurs hier soir amenant aux urgences CAT : TDM de réévaluation Lundi 04/12 avec injection pr évaluation gravité PA 30/11/2023 Note d'évolution Camille [NOM] si non grave : discuter cholecystectomie prophy dans le temps de l'hospit 17 : 01 Dans l'intervalle : surveillance bio dont BH toutes les 48h et notamment TP si ictère associé Jeun, hyperhydrat, pas d'ATB en première intention Douleur de colique hépatique récidivante. Douleur typique de pancréatite aiguë depuis hier soir 29/11. 30/11/2023 Vu avec Dr [NOM] => TDM de réévaluation à 48-72h de la douleur pancréatique et Note d'évolution [NOM] [NOM] 16 : 58 rediscussion du dossier en suivant 30/11/2023 Echographie abdominale : Multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire. Absence de calcul Note d'évolution [NOM] [NOM] 14 : 34 enclavé dans les voies biliaires. Pas d'argument en faveur d'une cholécystite. Hémodynamqiuement stable, apyrétqiue Explication sur la pancréatite donnée => pas de consommation OH => TG normaux à 0.61 g/L => Ca2+ normale à 2.48 mmol/L => ALAT > ASAT 30/11/2023 Note d'évolution [NOM] [NOM] 11 : 11 Demande Echo abdo pour éliminer lithiase => si négatif : bili-IRM => si négatif recherche pancréatite auto-immune devant aspect potentiel de pancréatite auto- immune à la TDM Maintien à jeu Mise sou Lovenox préventif SCANNER ABDOMINO-PELVIEN RESULTATS : DR. [NOM] 30/11/2023 Note d'évolution Il existe un aspect ?dématié de la glande pancréatique qui apparaît augmenté de volume, [NOM] 01 : 42 conservant un rehaussement satisfaisant du parenchyme. Il n'y a pas de zone de nécrose intra ou péripancréatique. On note une infiltration modérée de la graisse péripancréatique, sans Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 5 de 24 épanchement ou collection. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Pas d'obstacle d'allure lithiasique enclavée au niveau du bas cholédoque. Pas de lithiase intravésiculaire scanographiquement décelée. Par ailleurs, pas d'anomalie morphologique du foie, de la rate, des reins, des surrénales. Pas de thrombose des vaisseaux hépatiques, du tronc porte. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas de syndrome occlusif Pas d'anomalie des bases pulmonaires. CONCLUSION : Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé. Dr [NOM] Premier épisode de pancréatite aigue sans signes de gravité clinico-biologique évoluant depuis 10 jours, d'origine biliaire. Hospitalisation gastro-enterologie A jeun antalgie palier 1-2 hydratation IV HC si fièvre, appel IDG si fièvre MH : douleur épigastrique et HCD Antécédents : - Surpoids gynéco : G3P3 DDR 22/11/23, pas de retard de règles Pas de traitement pas d'allergie connue Pas de tabagisme ni OH vit à Bayonne avec son compagnon, agricultrice Histoire de la maladie : Douleur épigastrique et HCD depuis 10 jours Consultation SOS médecin il y a 3jours environ qui prescrit bio et écho en ville + antalgie N'a pas rapporté les résultats complets de sa [IPP] ni ordonnance de traitement Pas de fièvre ni frissons associé Diarrhées non GS depuis 10 jours qu'elle a attribué à probable indigestion suite à une repas chez KFC pas de SFU Histoire de la DR. [NOM] 29/11/2023 Clinique maladie [NOM] 23 : 04 Subfébrile pas d'ictère HD stable BDC réguliers, pas de souffle pas d'IC eupneique, MV +/+, ausc claire et sym abdo : douleur HCD et épigastrique sans défense, BHA perçus ECG RSR pas de tble repo ni conduction Antalgie : Perfalgan + acupan + IPP [IPP] : TP 101% GB 7.5, Hb 12.0, plaquettes 446 pas de tble ionique ASAT 254 soit 7 N ALAT 17N GGT 1041 24N, PAL 508 bili 26 CRP 5 BHCG negative Demande TDM TAP devant tableau de pancréatite aigue biliaire avec douleur durant 10 jours Surveillance Psychiatrie Item de 06/12/2023 06/12/2023 06/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 05/12/2023 04/12/2023 04/12/2023 03/12/2023 03/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 02/12/2023 surveillance 08 : 31 04:19 01:09 20:22 12:08 08:20 16:02 08:43 15:35 08:44 15:55 15:54 08:17 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 6 de 24 Température 37,70 36,90 37 37,10 37,10 37,60 36,80 37,30 36,90 37,30 36,70 Pouls 71 60 77 74 75 78 95 86 73 70 66 PA 90 97 107 119 108 102 103 106 121 105 113 Systolique PA 63 62 76 85 59 59 59 73 58 68 58 Diastolique Saturation 96 97 98 97 98 98 97 98 98 99 99 O² Transit Absence Absence Normal Absence Normal Normal Absence Absence Absence Peu Absence Absence Notes paramédicales Type de note Nom Date Note plaie colle ok 06/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] G-S- 11 : 08 confortable PLAIES COLLE ok TRANSIT = G-S- 06/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Petite TA à 97/62 à 4h bien supportée 01 : 12 DOULEUR = EVS à 5 à 1h15 = = = ATG1 donnés = efficace ELIMINATION = a uriné Retour de bloc 20h15 pour cholécystectomie Surveillance post op : Douleur : légèrement algique à son retour ATG1 donné non soulagée ATG3 donné 21h30 Risque infectieux : apyrétique 05/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] plaies colles propres 20 : 42 VVP propre et fonctionnelle Mobilisation : levé en att Elimination : en att hmd : constantes stables PANCREATITE : Non algique Apyrétique Selles normale ce matin 05/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 12 : 55 Cholécystectomie prévue à 14h30 => RAI récupéré, ATC non fait ce matin DEVENIR : patiente transférée en chir digestif en post bloc 05/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] / 06 : 06 PANCREATITE => patiente non algique => apyrétique cet apres midi => selles normale ok cet apres midi 04/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] => BCY bien toléré 19 : 25 ===> Cholecystectomie prévue le 5/12 apres midi => passage chir ok ce soir => CA faite => RAI du 4/12 à récup SVP MIGRATION LITHIASIQUE Cholécystectomie demain Pas d'ATC ce jour A vu l'anesth RAI prélevés 04/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 21 DOULEUR Non algique Apyrétique HMD correcte 03/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Non algique sur la nuit. 23 : 54 PANCREATITE : Reprise alimentation BCY ce midi et ce soir, bien toléré Pas de transit ni de gaz ce jour Chir prévu mardi => pas ATC demain matin en prévention 03/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] 19 : 24 DOULEUR : non algique INFECTIEUX : apyrétique Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 7 de 24 Dig +/- chir ce jour > finalement chir mardi > atc ft à 12h > patiente informée 03/12/2023 > alimentation autorisée BCY dès midi Note IDE [NOM] [NOM] 08 : 50 > bien toléré (a mangé en petite qté) > pas de transit ce jour Douleur non algique 03/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Douleur : Pas de plainte algique sur la nuit. 07 : 02 Pancréatite : Scan de contrôle réalisé à 15h => amélioration de la pancréatite AJ Pas de selles ni de gaz avis chir demandé demain en vu d'une cholécystectomie 02/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] DOULEUR : 20 : 20 non algique INFECTIEUX : apyrétique Dig : non algique 02/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] scan de contrôle ce jour 14 : 59 laissée à jeun poursuite hydrat iv 01/12/2023 Douleur : Douleurs abdo avec une EN à 5-6/10 en début de nuit, mais ATG clampé > ATG Note IDE [NOM] [NOM] 23 : 53 administré à 22h30 > Non algique par la suite. Pancréatite : Patiente soulagée par ATG2 => dernière prise à 16h, ne donner qui si besoin Toujours à jeun 01/12/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Petite selle cet am 20 : [ADRESSE]: Reperfusée, pst oh posé DOULEUR : EN à 4/10 à 8h => ATG 2 donné ALIMENTATION : AJ strict TTT : ATC fait ce matin 01/12/2023 Diminution hydrat à 2L/jour Note IDE [NOM] [NOM] 13 : 59 ELIMINATION : Diurèse à 1100cc Surveillance glycémique : HGT à 1.1 ce matin Risque infectieux : apyrétique Pancréatite : 01/12/2023 Note IDE [NOM] EXILAR Patiente apyrétique 00 : 21 Non algique Pancréatite : Patient soulagée par ATG 2 en systématique, si toujours soulagée demain probable introduction hydratation AJ strict 30/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Absence de transit 16 : 22 Poursuite hyperhydratation (surveillance poids / diurèse débutée ce jour) Echo ce jour : vésicule biliaire multilithiasique Imagerie de contrôle ddé à 48 à 72h depuis le début des symptôme de sa pancréatite => scan de contrôle organisé pour lundi => en fonction, une décision chirurgicale sera prise Douleur : EN à 5/10 ce matin ==> ATG2 administré en IV 30/11/2023 A 12h00 EN à 0/10 Note IDE [NOM] [NOM] 10 : 42 Examen : echo-abdo réalisée ce jour ==> présence lithiases ? Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 8 de 24 Poids et diurèse débutée ce jour. Endocrino : glycémie à 1.06 ce matin. Patiente entrée dans le service à 4h pour pancréatite aigue Examen : A eu un scan AP : "Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas 30/11/2023 Note IDE [NOM] EXILAR d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé". 03 : 54 Pancréatite : Patiente laissée AJ Absence de douleur Hydratation en cours 29/11/2023 installation box C5déshabillageECG fait et montréinventaire ok à 23h10 Note A-Soignante Sophie LEROY 23 : 13 installation en box : ECG 29/11/2023 Note IDE [NOM] [NOM] VVP/bilan 20 : 55 antalgique débuté Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : INTRAVEINEUSE Statut des prescriptions : Signé O[DOSSIER] AGT DR. [NOM] 4MG/2ML SOL INJ AMP 4 mg - Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 09:21 [NOM] [10] Ampoule(s) Statut des prescriptions : Arrêté Le débit en cours CONTRAMAL 100MG/2ML - Ttes les 8H [6h 14h DR. [NOM] 100 mg 29/11/2023 23 : 05 05/12/2023 14:00 est : 6 ML par 1 SOL INJ [5] Ampoule(s) 22h] Normal [NOM] hrs. Statut des prescriptions : Réalisé Le débit a été ACUPAN 20MG/2ML SOL - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM] 1 AMP 29/11/2023 20 : 35 29/11/2023 21:17 INJ [20] Ampoule(s) fois en cours est : 6 [NOM] par . Le débit a été PARACETAMOL BBM - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [NOM] 10MG/ML INJ 100ML [10] 1 G 29/11/2023 20 : 35 29/11/2023 20:51 fois en cours est : 400 [NOM] Flacon(s) par . Statut des prescriptions : En cours Le débit a été POLYIONIQUE 1A G5 modifié. Le débit DR. [NOM] BAX POC VFO 500ML [1] - Normal 29/11/2023 23 : 05 03/12/2023 23:54 en cours est : [NOM] POCHE(S) 83.33333333333333 ML par 1 hrs. Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé KETOPROFENE ACT - Matin soir (8h - DR. [NOM] LP 100MG CPR [20] 1 CPR 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:25 19h) Normal [NOM] COMPRIME(S) LANSOPRAZOLE BGA DR. [NOM] 15MG CPR OROD [14] 15 mg - Matin [8h] Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:25 [NOM] CPR(s) MOVICOL PDR [NOM] 1 - 2 DR. [NOM] - Matin [8h] Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 08:00 SACHET [20] Sachet(s) SACHET [NOM] OXYNORMORO 5MG CPR DR. [NOM] 1 CPR - Normal 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 09:32 DISP [14] COMPRIME(S) [NOM] PARACETAMOL ARW - Matin midi soir nuit DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL 05/12/2023 17 : 21 06/12/2023 12:00 Normal [NOM] Gelule(s) SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [NOM] 2 CPR 06/12/2023 11 : 44 06/12/2023 12:00 COMPRIME(S) Normal [NOM] TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM] 1 CPR - Normal 06/12/2023 11 : 44 06/12/2023 11:44 CPR [30] COMPRIME(S) [NOM] Statut des prescriptions : Réalisé Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 9 de 24 INEXIUM 20MG CPR [7] - Matin [8h] Presc. de [NOM] 1 CPR 06/12/2023 08 : 40 COMPRIME(S) Sortie [NOM] Notes du KETOPROFENE ACT - Matin soir (8h - professionel de [NOM] LP 100MG CPR [20] 1 CPR 06/12/2023 08 : 40 19h) Presc. de Sortie santé : au milieu [NOM] COMPRIME(S) des repas LANSOPRAZOLE BGA 30 - Prise unique à 19h DR. [NOM] 1 CPR 29/11/2023 20 : 35 30/11/2023 19:36 MG CPR OROD [14] CPR(s) Normal [NOM] PARACETAMOL ARW - Matin midi soir [NOM] 500MG GELULE [12] 1000 mg 06/12/2023 08 : 40 Presc. de Sortie [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW - Matin midi soir nuit DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL 06/12/2023 11 : 44 Presc. de Sortie [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW - Matin midi soir nuit DR. [NOM] 500MG GELULE [12] 2 GEL 06/12/2023 11 : 46 Presc. de Sortie [NOM] Gelule(s) SPASFON CPR [30] - Matin midi soir [NOM] 2 CPR 06/12/2023 08 : 40 COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM] SPASFON CPR [30] - Matin midi soir DR. [NOM] 2 CPR 06/12/2023 11 : 46 COMPRIME(S) Presc. de Sortie [NOM] TRAMADOL ARW 50MG DR. [NOM] 1 CPR - Presc. de Sortie 06/12/2023 11 : 46 CPR [30] COMPRIME(S) [NOM] Voie d`administration : SOUS-CUTANEE Statut des prescriptions : Signé LOVENOX 4000UI 1 AXa/0,4ML INJ SER [NOM] SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 30/11/2023 11 : 07 06/12/2023 08:26 +S [2] SERINGUE(S) [NOM] PREREMPLIE(S) PREREMPLIE(S) Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 29/11/2023 23 : 22 Scanner Abdomino+/-Pelvien 30/11/2023 00:00 Réalisé DR. [NOM] 30/11/2023 12 : 41 Echographie Abdominale 30/11/2023 13:13 Réalisé [NOM] [NOM] 30/11/2023 17 : 02 Scanner Abdomino+/-Pelvien Arrêté [NOM] [NOM] 04/12/2023 08 : 30 Scanner Abdomino+/-Pelvien RDV pris [NOM] [NOM] 02/12/2023 10 : 53 Scanner Abdomino+/-Pelvien Signé DR. [NOM] 02/12/2023 14 : 55 Scanner Abdomino+/-Pelvien 02/12/2023 15:04 Réalisé 06/12/2023 11 : 49 IRM du Pancréas Signé DR. [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 29/11/2023 29/11/2023 20 : 33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [NOM] 20 : 50 01/12/2023 01/12/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM] 09 : 16 01/12/2023 01/12/2023 07 : 00 Glucose dosage sang [NOM] [NOM] 09 : 16 02/12/2023 02/12/2023 07 : 00 TP+INR ( si AVK ) [NOM] [NOM] 07 : 04 02/12/2023 02/12/2023 07 : 00 Glucose dosage sang [NOM] [NOM] 07 : 04 Pièce opératoire complexe 05/12/2023 05/12/2023 15 : 57 DR. [NOM] ( Atlantic-Pathologie) 15 : 58 Ionogramme ( Na, K, CL, créat, 06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM] glucose ) Transaminases ASAT + ALAT sang 06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM] ( dosage ) 06/12/2023 08 : 40 [NOM] alcaline dosage sang [NOM] [NOM] Bilirubine ( totale + conjuguée + 06/12/2023 08 : 40 [NOM] [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 06/12/2023 08 : 40 CRP sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 06/12/2023 08 : 40 Gamma GT GGT sang ( dosage ) [NOM] [NOM] 06/12/2023 08 : 40 [NOM] +Formule +Plaq [NOM] [NOM] 06/12/2023 08 : 40 Plaquettes ( seules ) [NOM] [NOM] Transaminases ASAT + ALAT sang 06/12/2023 11 : 48 DR. [NOM] ( dosage ) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 10 de 24 Bilirubine ( totale + conjuguée + 06/12/2023 11 : 48 DR. [NOM] non conjuguée ) sang ( dosage ) 06/12/2023 11 : 48 Gamma GT GGT sang ( dosage ) DR. [NOM] 06/12/2023 11 : 48 [NOM] +Formule +Plaq DR. [NOM] Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 1 Jour - Matin [8h] 05/12/2023 DR. [NOM] Signé ALIMENTAIRE / DESSERT Normal 17 : 21 [NOM] 2 Jours - Matin midi 29/11/2023 DR. [NOM] A JEUN Signé soir nuit Normal 23 : 05 [NOM] - Matin midi soir nuit 30/11/2023 [NOM] A JEUN Signé Normal 04 : 07 [NOM] BAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 05/12/2023 DR. [NOM] Réalisé POSE Normal 17 : 21 [NOM] DESINFECTION 30/11/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal 04 : 07 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 30/11/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal COMPLETE 04 : 07 [NOM] - 2x/Nuit (22h 6h) 30/11/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 04 : 07 [NOM] 30/11/2023 [NOM] TOILETTE : AUTONOME Réalisé - Matin [8h] Normal 04 : 07 [NOM] 10 Jours - Ttes les 05/12/2023 DR. [NOM] DOULEUR : SURV Réalisé 6h [2h 8h 14h 20h] 17 : 21 [NOM] Normal SIGNES VITAUX (Pls, 1 Mois (30j) - Ttes 05/12/2023 DR. [NOM] TA, FR, T°, Glyc, Miction, Réalisé les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 [NOM] Transit) 20h] Normal Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] ( totale + 06/12/2023 [NOM] conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie 08 : 40 [NOM] sang ( dosage ) Bilirubine ( totale + 06/12/2023 DR. [NOM] conjuguée + non conjuguée ) Signé - Presc. de Sortie 11 : 48 [NOM] sang ( dosage ) 06/12/2023 [NOM] CRP sang ( dosage ) Signé - Presc. de Sortie 08 : 40 [NOM] Gamma GT GGT sang 06/12/2023 [NOM] Signé - Presc. de Sortie ( dosage ) 08 : 40 [NOM] Gamma GT GGT sang 06/12/2023 DR. [NOM] Signé - Presc. de Sortie ( dosage ) 11 : 48 [NOM] INEXIUM 20MG CPR [7] 1 CPR - Matin [8h] Presc. de 06/12/2023 0/3 : Non administré [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM] Ionogramme ( Na, K, CL, 06/12/2023 [NOM] Signé - Presc. de Sortie créat, glucose ) 08 : 40 [NOM] 06/12/2023 DR. [NOM] IRM du Pancréas Signé - Presc. de Sortie 11 : 49 [NOM] KETOPROFENE ACT 1 CPR - Matin soir (8h - 06/12/2023 0/6 : Non administré [NOM] LP 100MG CPR [20] Réalisé ORALE 19h) Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM] COMPRIME(S) 06/12/2023 [NOM] [NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie 08 : 40 [NOM] 06/12/2023 DR. [NOM] [NOM] +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie 11 : 48 [NOM] PARACETAMOL ARW 1000 mg - Matin midi soir 06/12/2023 0/90 : Non administré [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW 2 GEL - Matin midi soir nuit 06/12/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 11 : 44 Révisé/Traité [NOM] Gelule(s) PARACETAMOL ARW 2 GEL - Matin midi soir nuit 06/12/2023 0/80 : Non administré DR. [NOM] 500MG GELULE [12] Réalisé ORALE Presc. de Sortie 11 : 46 Révisé/Traité [NOM] Gelule(s) [NOM] alcaline dosage 06/12/2023 [NOM] Signé - Presc. de Sortie sang 08 : 40 [NOM] 06/12/2023 [NOM] Plaquettes ( seules ) Signé - Presc. de Sortie 08 : 40 [NOM] SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 06/12/2023 0/90 : Non administré [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 08 : 40 Révisé/Traité [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 11 de 24 SPASFON CPR [30] 2 CPR - Matin midi soir 06/12/2023 0/60 : Non administré DR. [NOM] Réalisé COMPRIME(S) ORALE Presc. de Sortie 11 : 46 Révisé/Traité [NOM] TRAMADOL ARW 50MG 1 CPR 06/12/2023 0/30 : Non administré DR. [NOM] Réalisé - Presc. de Sortie CPR [30] COMPRIME(S) ORALE 11 : 46 Révisé/Traité [NOM] Transaminases ASAT + 06/12/2023 [NOM] Signé - Presc. de Sortie ALAT sang ( dosage ) 08 : 40 [NOM] Transaminases ASAT + 06/12/2023 DR. [NOM] Signé - Presc. de Sortie ALAT sang ( dosage ) 11 : 48 [NOM] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 12 de 24 Plan de soins Jour J du 06/12/2023 07h00 au 07/12/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — REGIME REPRISE ALIMENTAIRE / [NOM] [NOM] DESSERT - Matin [8h] - 1 Jour- Date Début : Début le 05/12/2023 à 05/12/2023 @ 17 : 21 17:21 08:00 * 1 Fin le 06/12/2023 à 08 : 00 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 17 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 01 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 09 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 [NOM] [NOM] En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05 - D P éo bs uo t p1 r eL s/ cjo . : u 2r 9- / 1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in : 5 l 4e 09/12/2023 à 11 : 54 * 1 Admin le 03/12/2023 à 23 : 54 [NOM] [NOM] En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05 - D P éo bs uo t p1 r eL s/ cjo . : u 2r 9- / 1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in : 5 l 4e 09/12/2023 à 23 : 54 * 1 Admin le 03/12/2023 à 23 : 54 [NOM] [NOM] Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21 - 1 9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 [NOM] [NOM] Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21 - 1 9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 0 C8 P : R25 * 1 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 05/12/2023 à CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 17 : 21 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 06/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 0 m8 g : 25 * 15 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM] MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 05/12/2023 à Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 05/12/2023 17:21 08:00 * 1-2 @ 17 : 21 Fin le 04/01/2024 à SACHET Si constipation secondaire au morphine 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 13 de 24 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 15:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 21:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 03:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 09:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 0 G8 E : 2 L5 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 19:00 * 2 soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 12:00 * 2 soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 14 de 24 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 19:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 03:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 11:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 30/11/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 07 08:26 * 1 CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 30/12/2023 à SERINGUE(S) 01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S) Admin le 06/12/2023 à 08 : 26 [NOM] [NOM] Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - Début le 05/12/2023 à à 08h - 3 Semaines- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21 17 : 21 Fin le 26/12/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 30/11/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 04 : 07 pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 @ Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1 04 : 07 08:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 30/11/2023 à - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04:07 30/11/2023 @ 04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 2x/Nuit (22h 6h) Début le 30/11/2023 à - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 @ 04:07 04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 22:00 * 1 22 : 00 Admin le 06/12/2023 à 04 : 18 [NOM] [NOM] Réalisé — TOILETTE : AUTONOME - Matin Début le 30/11/2023 à [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 30/11/2023 04:07 @ 04 : 07 Fin le 06/12/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 15 de 24 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 20:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 14:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 20:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 02:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 08:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 16 de 24 Plan de soins Jour J + 1 du 07/12/2023 07h00 au 08/12/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 09 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 17 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 Signé — O[DOSSIER] AGT 4 MG SOL [NOM] [NOM] INJ AMP - NR solution (2 mL) - Dose 4 mg Début le 05/12/2023 à - INTRAVEINEUSE Directe - Toutes les 8 17 : 21 H 17e : u 2r 1e(s) Si besoin - Début presc.: 05/12/2023 @ F 09in : 2 l 1e 08/12/2023 à 01 : 21 * 4 mg SI NAUSEES/VOMISSEMENTS Admin le 06/12/2023 à 09 : 21 [NOM] [NOM] En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05 - D P éo bs uo t p1 r eL s/ cjo . : u 2r 9- / 1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in : 5 l 4e 09/12/2023 à 11 : 54 * 1 Admin le 03/12/2023 à 23 : 54 [NOM] [NOM] En cours — POLYIONIQUE 1A G5 BAX POC Début le 29/11/2023 à VFO 500ML - 5G/L + 2G/L ... solution (500 mL) 23 : 05 - D P éo bs uo t p1 r eL s/ cjo . : u 2r 9- / 1IN 1/T 2R 02A 3V @EI N 23E : U 05SE Continue - F 11in : 5 l 4e 09/12/2023 à 23 : 54 * 1 Admin le 03/12/2023 à 23 : 54 [NOM] [NOM] Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21 - 1 9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 0 C8 P : R00 * 1 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 [NOM] [NOM] Signé — KETOPROFENE ARW LP 100MG Début le 05/12/2023 à CPR - 100MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE 17 : 21 - 1 9M : 0a 0tin soir (8h - 19h) - 1ère dose: 05/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 1 C9 P : R00 * 1 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 [NOM] [NOM] Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 05/12/2023 à CPR OROD - 15MG comprime - Dose 15 mg - 17 : 21 O 08R : 0A 0LE - Matin [8h] - 1ère dose: 06/12/2023 @ F 08in : 0 l 0e 10/12/2023 à 0 m8 g : 00 * 15 Admin le 06/12/2023 à 08 : 25 Signé — MOVICOL PDR [NOM] - [NOM] [NOM] MD poudre - Dose 1 à 2 SACHET - ORALE - Début le 05/12/2023 à Matin [8h] Si besoin - Début presc. : 05/12/2023 17:21 08:00 * 1-2 @ 17 : 21 Fin le 04/01/2024 à SACHET Si constipation secondaire au morphine 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - [NOM] [NOM] Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : Début le 05/12/2023 à 09:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 17:21 CPR si douleurs : EVA sup 4 Fin le 15/12/2023 à 15 : 32 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 17 de 24 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 15:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 21:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 Signé — OXYNORMORO 5MG CPR DISP [NOM] [NOM] - 5MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 05/12/2023 à Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 17:21 03:32 * 1 05/12/2023 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à CPR si douleurs : EVA sup 4 15:32 Admin le 06/12/2023 à 09 : 32 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 0 G8 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 1 G2 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 1 G9 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Début le 05/12/2023 à GELULE - 500MG gelule - Dose 2 GEL - 17 : 21 O 05R /1A 2L /2E 0 2- 3M @at i 1n 9 m : 0i 0di soir nuit - 1ère dose: F 12in : 0 l 0e 04/01/2024 à 2 G1 E : 0 L0 * 2 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 08:00 * 2 soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] [NOM] Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG Début le 06/12/2023 à comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi 11 : 44 12:00 * 2 soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 Fin le 16/12/2023 à CPR 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] Signé — SPASFON CPR - 62.23MG + 80MG [NOM] comprime - Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi Début le 06/12/2023 à 19 : 00 * 2 soir - 1ère dose : 06/12/2023 @ 12:00 11:44 CPR Fin le 16/12/2023 à 08 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 18 de 24 Admin le 06/12/2023 à 12 : 00 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 11:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 19:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 [NOM] Signé — TRAMADOL ARW 50MG CPR - [NOM] 50MG comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Début le 06/12/2023 à Toutes les 8 Heure(s) Si besoin - Début presc. : 11:44 03:44 * 1 06/12/2023 @ 11 : 44 Fin le 13/12/2023 à CPR si douleurs 03 : 44 Admin le 06/12/2023 à 11 : 44 Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML [NOM] [NOM] INJ SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 30/11/2023 à 1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11 : 07 08:00 * 1 CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose : Fin le 30/12/2023 à SERINGUE(S) 01/12/2023 @ 08 : 00 08:00 PREREMPLIE(S) Admin le 06/12/2023 à 08 : 26 [NOM] [NOM] Réalisé — BAS DE CONTENTION : POSE - Début le 05/12/2023 à à 08h - 3 Semaines- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21 17 : 21 Fin le 26/12/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 08:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 14:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 20:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — DOULEUR : SURV - Ttes les 6h [2h Début le 05/12/2023 à 8h 14h 20h] - 10 Jours- Date Début : 05/12/2023 17:21 @ 17 : 21 Fin le 15/12/2023 à 02:00 * 1 14 : 00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, [NOM] [NOM] Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h Début le 05/12/2023 à 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ 17:21 08:00 * 1 17 : 21 Fin le 04/01/2024 à 14 : 00 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 19 de 24 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 14:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 20:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SIGNES VITAUX (Pls, TA, FR, T°, Début le 05/12/2023 à Glyc, Miction, Transit) - Ttes les 6h [2h 8h 14h 17 : 21 20h] - 1 Mois (30j)- Date Début : 05/12/2023 @ Fin le 04/01/2024 à 02:00 * 1 17 : 21 14:00 Admin le 06/12/2023 à 08 : 00 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le 29/11/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99114 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 29/11/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 30/11/2023 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Tableau clinicobiologique de pancréatite aiguë. Protocole : Examen réalisé sans puis avec injection de produit de contraste. 29/11/2023 CR Scanner 23 : 22 RESULTATS : Il existe un aspect ?dématié de la glande pancréatique qui apparaît augmenté de volume, conservant un rehaussement satisfaisant du parenchyme. Il n'y a pas de zone de nécrose intra ou péripancréatique. On note une infiltration modérée de la graisse péripancréatique, sans épanchement ou collection. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extrahépatiques. Pas d'obstacle d'allure lithiasique enclavée au niveau du bas cholédoque. Pas de lithiase intravésiculaire scanographiquement décelée. Par ailleurs, pas d'anomalie morphologique du foie, de la rate, des reins, des surrénales. Pas de thrombose des vaisseaux hépatiques, du tronc porte. Pas d'épanchement intra-abdominal. Pas de syndrome occlusif Pas d'anomalie des bases pulmonaires. CONCLUSION : Aspect scanographique de pancréatite aiguë ?démato interstitielle, stade C CTSI 2. Pas d'obstacle lithiasique scanographiquement décelé. Dr [NOM] Technique : PDL : 818.24 mGy.cm CTDI : 19.77 mGy Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis IOMERON 400 mg d'iode/mL 200mL 3e62964 90.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 20 de 24 Compte rendu au format texte Bayonne, le 30/11/2023 Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99114 Sexe : F Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 30/11/2023 Compte-rendu validé électroniquement par PELTIER Tristan (interne) le 30/11/2023 ECHOGRAPHIE hépatique. Indication : Bilan de pancréatite aiguë. RESULTATS : Présence de multiples calculs hyperéchogènes (mesurant environ 5 mm de plus grand axe), au sein de la vésicule biliaire. Cette dernière apparaît non dilatée, non épaissie (paroi vésiculaire mesurée à 4 mm) Absence d'argument pour une cholécystite. Les 30/11/2023 voies biliaires intra ou extrahépatiques apparaissent non dilatées. CR RX-Echo 12 : 41 Absence de calcul enclavé au sein des voies biliaires. Par ailleurs, Foie de taille normale, à contours lisses et homogène. Stéatose hépatique modérée. Les veines sus-hépatiques sont perméables et circulent en sens physiologique. Le tronc porte et ses branches sont également perméables et circulent dans le sens hépatopète, il circule à une vitesse de 25 cm/s. Nette infiltration péripancréatique. Absence d'épanchement libre intra-abdominal. CONCLUSION : Multiples lithiases au sein de la vésicule biliaire Absence de calcul enclavé dans les voies biliaires. PELTIER Tristan (interne) Technique : Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Compte rendu au format texte Bayonne, le 02/12/2023 Docteur [NOM] Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 99114 02/12/2023 Sexe : F CR Scanner 14 : 55 Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : 02/12/2023 Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM] le 02/12/2023 SCANNER ABDOMINO-PELVIEN Indication : Contrôle de pancréatite Protocole : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 21 de 24 Examen réalisé avec injection de produit de contraste. RESULTATS : Absence de lésion focale suspecte du foie, de la rate, des reins et des surrénales. La vésicule biliaire est le siège de sludge avec des parois fines. Rehaussement homogène du pancréas sans zone de nécrose et avec des limites nettes. Pas d'anomalie vasculaire ou d'infiltration de la graisse périglandulaire. Les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. Pas d'adénomégalie rétropéritonéale ou coelio-mésentérique de taille significative. Pas d'épanchement péritonéal. CONCLUSION : Amélioration de l'aspect tomodensitométrique sans signe de complication de pancréatite. Sludge vésiculaire Dr [NOM] Technique : GE Revolution Frontier CT B225007 PDL : 440.84 mGy.cm CTDI : 8.18 mGy Protocole d'acquisition : 6.1 AbdoPelvis XENETIX 350 mg d'iode/mL 200mL 23WF071B01 90.00 ml Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 05/12/2023 15 : 58 02/12/2023 07:04 01/12/2023 09:25 01/12/2023 09:16 29/11/2023 23:30 Résultat de labo (6116426) (6113232) (6112736) (6112353) (6111997) Albumine 40,8 g/l 41,0 g/l Apparition des symptômes Asymptomatique Bilirubine totale 14 µmol/l 14 µmol/l Score Fibrosis-4 (FIB4) 0,19 0,27 Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de un test de dépistage de la fibrose hépatique. la fibrose hépatique. S?il existe une cause S?il existe une cause connue de cytolyse connue de cytolyse hépatique ou de hépatique ou de thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne faut pas tenir compte faut pas tenir compte de ce résultat. Dans de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la les autres cas, si la valeur est > : 2,67, valeur est > 2,67, un avis en hépatologie un avis en hépatologie est recommandé. Si la est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il valeur est < 1,3, il n?existe pas de maladie n?existe pas de maladie hépatique sévère. hépatique sévère. Dans les autres cas, un Dans les autres cas, un contrôle à distance est contrôle à distance est recommandé. recommandé. ASAT 41 U/l 68 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du Commentaire CKD-EPI DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 22 de 24 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne Gamma GT 565 U/l 690 U/l [NOM] alcaline 315 U/l 363 U/l Estimation du DFG (CKD- 126 ml/mn/1.73 m2 131 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 106 mmol/l 107 mmol/l Créatinine 51 µmol/l 45 µmol/l CRP 26 mg/l 16 mg/l Compte rendu Bactériologie Bact231206152449-1.pdf Bact231204103648-1.pdf Compte-rendu laboratoire Labo231202094039-1.pdf Labo231201115253-1.pdf Labo231130103327-1.pdf Polynucléaires neutrophiles 50,0 % 54,0 % (%) Polynucléaires neutrophiles 2,54 10.9/l 3,44 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 2,4 % 3,0 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,12 10.9/l 0,19 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,6 % 0,5 % Polynucléaires basophiles (#) 0,03 10.9/l 0,03 10.9/l Lymphocytes (%) 40,7 % 36,7 % Lymphocytes (#) 2,07 10.9/l 2,34 10.9/l Monocytes (%) 6,3 % 5,8 % Monocytes (#) 0,32 10.9/l 0,37 10.9/l Glucose 5,8 mmol/l 5,9 mmol/l ALAT 235 U/l 319 U/l réalisée sur automate réalisée sur automate Formule sanguine XN (Sysmex) XN (Sysmex) Hématocrite (%) 35,7 % 35,5 % Indice de distribution des 13,7 % 14,0 % hématies Héparine de bas poids Héparine de bas poids Traitement anticoagulant moléculaire moléculaire Cible de l'INR pour Cible de l'INR pour un patient sous AVK un patient sous AVK selon l'indication : - selon l'indication: - Indications autres que Indications autres que prothèses mécaniques : prothèses mécaniques : INR cible = 2.5 (2.0 INR cible = 2.5 (2.0 Valeurs normales INR à 3.0) - Prothèses à 3.0) - Prothèses mécaniques : INR mécaniques: INR cible entre 2.5 et 4.0 cible entre 2.5 et 4.0 selon les facteurs de selon les facteurs de risque du patient et le risque du patient et le risque intrinsèque de la risque intrinsèque de la prothèse prothèse INR 1,04 1,03 Potassium 4,1 mmol/l 4,4 mmol/l PCR COVID 19 (prélèvement Négative nasal) GeneXpert Absence d'entérobactérie Dépistage BMR productrice de carbapénémase Dépistage BMR Nature du prélèvement Pus profond CARBA Culture PUSP TK En cours Examen Direct Négatif Localisation pus profond Bile Leucocytes 5,09 10.9/l 6,37 10.9/l Hématies 4,03 10.12/l (t/l) 3,95 10.12/l (t/l) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 23 de 24 Hémoglobine 11,6 g/dl 11,6 g/dl VGM 88,6 fl 89,9 fl TCMH 28,8 pg 29,4 pg CCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl Sodium 138 mmol/l 138 mmol/l Prélèvement non Non conformité validé initialement par [MASK] 282 mOSM/l 282 mOSM/l Plaquettes 394 10.9/l 397 10.9/l Protéines 71 g/l 70 g/l Le patient est-il professionel non de santé ? Réserve alcaline 24 mmol/l 25 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] [NOM] [NOM] Dr [NOM] responsabilité du biologiste Trou anionique 12 10 TCA 28,7 secondes 30,1 secondes TCA ratio 0,95 0,99 TP 95 % 97 % Situation de résidence du hébergement individuel patient Volume plaquettaire moyen 9,4 fl 9,2 fl Lettres Date Type Texte Utilisateur d'impression Bayonne, le 06/12/2023 Cher Confrère, Je laisse sortir du [MASK]* le [DATE_NAISSANCE], qui a été opérée d'une pancréatite aigue bénigne d'origine lithiasique, avec réalisation d'une cholécystectomie le 5/12. Les suites ont été simples : Sortie Postop - Douleurs post-opératoire bien soulagées par les antalgiques usuels - Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée et d'un transit sans complication - Reprise d'une miction spontanée - Cicatrice propre non inflammatoire La patiente sera revue en consultation dans un mois pour juger de l'évolution avec un bilan biologique avec le Dr [NOM] Bien confraternellement. DR. [NOM] 10002809290 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23230165 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 160 cm - Poids: 78.1 kg - IMC: 30.508 Le 06/12/2023 17 : 58 Page 24 de 24