[MASK] *640N0° F0in0ess162* ✉ [ADRESSE]. [ADRESSE], [CODE_POSTAL] 640000162 MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE Dossier Patient Détails des patients Nom de naissance : [NOM] IPP : [IPP] Nom et Prénom : [NOM] [NOM] [DATE_NAISSANCE] Sexe : Masculin Lieu de naissance: [VILLE] Nationalité : FRANCE [CODE_POSTAL] Adresse : [ADRESSE]: [NOM] Détails épisode Episode No : 23151182 Localisation : RHUMATOLOGIE Médecin courant: DR. [NOM] Date d'admission : 07/08/2023 Heure d'admission: 15:58 Date de sortie : 11/08/2023 Heure de sortie: 11:14 Médecin traitant Nom Adresse Téléphone DR. [NOM] AVENUE [NOM] [NOM] [CODE_POSTAL] Liste des contacts Tél. Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile professionel Personne à prévenir Amie josseran [NOM] [TEL] (Trakcare) Personne à prévenir [TEL] Concubine JOSSERAN [NOM] FRANCE (Clinicom) 57 Personne à prévenir [TEL] Concubine JOSSERAN [NOM] FRANCE (Trakcare) 57 Antécédents (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Antécédents habitus (texte libre) Type de note Nom Date Heure Note Aucune donnée renseignée Signes vitaux Item de 11/08/2023 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 surveillance 08 : 06 05:49 23:52 16:53 08:53 05:32 00:11 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23 Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70 Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81 PA 150 130 140 141 158 149 127 128 Systolique PA 88 84 90 91 80 89 82 68 Diastolique Saturation 96 97 95 98 97 97 97 96 O² Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation Ventilation spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée Ventilation Air Air Air Air Air Air Air ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant Echelle EN EVS EN EN EN EVS EVS EN EN EN EN EN douleur Score au 3 0 0 0 4 0 0 8 8 6 0 0 repos Transit Normal Normal Normal Poids/Taille Item de 07/08/2023 surveillance 17 : 24 Poids [kg] 98,40 Taille [cm] 176 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 1 de 19 Indice de masse 31,77 corporelle Surface 2,14 corporelle Surv. Isolement et Contention Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 surveillance 08 : 06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23 Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70 Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81 PA 150 130 140 141 158 149 127 128 Systolique PA 88 84 90 91 80 89 82 68 Diastolique Saturation 96 97 95 98 97 97 97 96 O² Transit Normal Normal Normal Surv. Contention Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 surveillance 08 : 06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23 Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70 Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81 PA 150 130 140 141 158 149 127 128 Systolique PA 88 84 90 91 80 89 82 68 Diastolique Saturation 96 97 95 98 97 97 97 96 O² Transit Normal Normal Normal Observations médicales Type d'observation Nom Date Commentaires Médecin traitant : Dr [NOM] Motif : suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récidivantes des membres inférieurs ATCD : Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie Rectite radique traitée par PENTASA Hernie Discale Myxome fesse droite AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023 Traitement KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir Mode de vie. Ancien brancardier Histoire de la 11/08/2023 DR. [NOM] tabagique active 3-4cigarettes/j maladie 09 : 29 Vit avec son épouse au domicile Histoire de la maladie : Le patient a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative. Le Dr [NOM] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques. Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au Dr [NOM] (rhumatologue au [ETABLISSEMENT]). Il avait été décidé pour le moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait, alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome. Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le patient présente une douleur mécanique de la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 2 de 19 Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [NOM] (cardiologue). Le bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome. Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE 10mg. Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Examen clinique à l’entrée dans le service : TA : 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96% Patient conscient et orienté Bruits du cœur réguliers, sans souffle Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT rotuliens présents Pas de troubles vésico-sphinctériens Examens complémentaires : Biologie : Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L TSH 0.35mU/l CPK 63U/L Créatinine 65micromol/L, DFG 99 CRP 2 mg/L ASAT 32U/l ALAT 52U/l Imageries : EMG : 18/08/23 en en HDJ IRM [NOM] : Remaniements dégénératifs multiétages responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1. Evolution : Au total prise en charge de douleur des membres inferieurs bilatérales non systématisées survenant à la marche. Les 3 hypothèses possible sont : Musculaire : IRM musculaire réalisé en juin ne montre aucune anomalies particulaire ( a l'exception du myxome connu stable qui n'explique pas les douleurs) Le bilan biologique réaliser ne montre pas non plus d'anomalies. CPK 63U/L. Bilan autoimmun avec DOT myosite, antiHMGCoaAreductase en cours. Vasculaire : Suivi par le Dr [NOM] suite a une angioplastie de l'artère iliaque gauche en mars 2023. Angioscanner des membres inferieurs réalisé en juillet 2023 relu par le Dr [NOM] ne montre a priori pas d'anomalies expliquant les douleurs. Elle le rêvera tout de même le 06/09/23 pour refaire le point sur le versant vasculaire. Neurologique : Nous avons réalisé au cours de l'hospitalisation une IRM [NOM] qui retrouve une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1 qui pourraient expliquer ses douleurs. Proposition d'une infiltration épidurale dans l'hypothèse d'une part radiculaire aux douleurs, mais réticence. A noter a son arrivée en hospitalisation apparition d'une lombalgie aigue commune sans irradiation sans déficit sensitivo moteur. Nous avons pris en charge sa douleur par des antalgiques de pallier III. Conclusion : Douleur membres inferieurs survenant à la marche en cours de bilan. Pas d'argument pour origine musculaire. Hypothèse d'une origine vasculaire ou neurologique. HDJ le 18/08/23 pour poursuivre les investigations. (EMG de prévu) Traitement de sortie : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 3 de 19 KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir SKENAN LP 10mg ACTISKENAN 10mg si besoin Suite et devenir : : EMG prévu le 18/08/23 en HDJ Discussion en STAFF [NOM] la semaine prochaine pour +/- indication a une infiltration. RDV avec le Dr [NOM] le 06/09/23 Médecin traitant : Dr [NOM] Motif : suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récidivantes des membres inférieurs ATCD : Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie Rectite radique traitée par PENTASA Hernie Discale Myxome fesse droite AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023 Traitement KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir Mode de vie. Ancien brancardier [NOM] tabagique active 3-4cigarettes/j Vit avec son épouse au domicile Histoire de la maladie : Le patient a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative. Le Dr [NOM] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques. Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au Dr [NOM] (rhumatologue au [ETABLISSEMENT]). Il avait été décidé pour le moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait, Histoire de la 10/08/2023 Tess PAJOT alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de maladie 12 : 25 bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome. Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le patient présente une douleur mécanique de la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit. Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [NOM] (cardiologue). Le bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome. Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE 10mg. Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Examen clinique à l’entrée dans le service : TA : 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96% Patient conscient et orienté Bruits du cœur réguliers, sans souffle Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT rotuliens présents Pas de troubles vésico-sphinctériens Examens complémentaires : Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 4 de 19 Biologie : Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L TSH 0.35mU/l CPK 63U/L PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L Créatinine 65micromol/L, DFG 99 CRP 2 mg/L ASAT 32U/l ALAT 52U/l Imageries : EMG : 18/08/23 en en HDJ IRM [NOM] : Remaniements dégénératifs multiétages responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1. Evolution : Au total prise en charge de douleur des membres inferieurs bilatérales non systématisées survenant à la marche. Les 3 hypothèses possible sont : Musculaire : IRM musculaire réalisé en juin ne montre aucune anomalies particulaire ( a l'exception du myxome connu stable qui n'explique pas les douleurs) Le bilan biologique réaliser ne montre pas non plus d'anomalies. CPK 63U/L. Vasculaire : Suivi par le Dr [NOM] suite a une angioplastie de l'artère iliaque gauche en mars 2023. Angioscanner des membres inferieurs réalisé en XXX relu par le Dr [NOM] ne montre a priori pas d'anomalies expliquant les douleurs. Elle le rêvera tout de même le 06/09/23 pour refaire le point sur le versant vasculaire. Neurologique : Nous avons réalisé au cours de l'hospitalisation une IRM [NOM] qui retrouve une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1 qui pourraient expliquer ses douleurs. Nous discuterons donc de son dossier en STAFF [NOM] la semaine prochaine pour décider d'une indication ou non à une infiltration épidural. A noter a son arrivée en hospitalisation apparition d'une lombalgie aigue commune sans irradiation sans déficit sensitivo moteur. Nous avons pris en charge sa douleur par des antalgiques de pallier III. Conclusion : Douleur membres inferieurs survenant à la marche en cours de bilan. Hypothèse d'une origine vasculaire ou neurologique. HDJ le 18/08/23 pour poursuivre les investigations. (EMG de prévu) STAFF [NOM] pour discuter d'une indication ou non a une infiltration. Traitement de sortie : KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir SKENAN LP 10mg ACTISKENAN 10mg si besoin Suite et devenir : : EMG prévu le 18/08/23 en HDJ Discussion en STAFF [NOM] la semaine prochaine pour +/- indication a une infiltration. RDV avec le Dr [NOM] le 06/09/23 douleur [NOM] droite soulagée par actiskenan résultat IRM [NOM] : Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. 10/08/2023 Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1. Note d'évolution Eva DESCOURS 09 : 05 EMG le 18/08 qu'il réalisera en externe discussion avec le Dr [NOM] pour la prise en charge vasculaire RAD demain 11/08 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 5 de 19 [DATE_NAISSANCE] douleur [NOM] droite : actiskenan 10mg à la demande Note d'évolution Eva DESCOURS 11 : 19 en attente des dates pour EMG et IRM [NOM] Médecin traitant : Dr [NOM] Motif : suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récividantes des membres inférieurs ATCD : Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie Rectite radique traitée par PENTASA Hernie Discale Myxome fesse droite AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023 Traitement KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir Mode de vie. Ancien brancardier [NOM] tabagique active 3-4cigarettes/j Vit avec son épouse au domicile Histoire de la maladie : Le patient a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative. Le Dr [NOM] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques. Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au Dr [NOM] (rhumatologue au [ETABLISSEMENT]). Il avait été décidé pour le moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait, alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome. Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le patient présente une douleur mécanique de Histoire de la 08/08/2023 Eva DESCOURS la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte maladie 11 : 01 aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit. Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [NOM] (cardiologue). Le bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome. Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE 10mg. Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Examen clinique à l’entrée dans le service : TA : 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96% Patient conscient et orienté Bruits du cœur réguliers, sans souffle Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT rotuliens présents Pas de troubles vésico-sphinctériens Examens complémentaires : Biologie : Hb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L Na 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24, phosphore 1.11mmol/L TSH 0.35mU/l CPK 63U/L PTH... pg/L, vit D... ng/L Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 6 de 19 Créatinine 65micromol/L, DFG 99 CRP 2 mg/L ASAT 32U/l ALAT 52U/l EMG : IRM [NOM] : Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1. Evolution : Conclusion : Traitement de sortie : Suite et devenir : pas de déficit moteur des différentes loges musculaires des membres inférieurs pas de limitation articulaire ROT rotuliens présents pouls pédieux peu palpables 08/08/2023 Note d'évolution Eva DESCOURS 10 : 59 EMG demandé pour rechercher un syndrome myogène et IRM [NOM] demandée afin d'étayer le bilan des douleurs musculaires si bilan négatif, voir avec le Dr [NOM] pour une origine vasculaire 08/08/2023 Note d'évolution Tess PAJOT EMG demandé 10 : 18 Médecin traitant : Dr [NOM] Motif : suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récividantes des membres inférieurs ATCD : Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie Rectite radique traitée par PENTASA Myxome fesse droite AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023 Traitement KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir Mode de vie. Ancien brancardier Histoire de la 08/08/2023 [NOM] tabagique active 3-4cigarettes/j DR. [NOM] maladie 09 : 25 Vit avec son épouse au domicile Histoire de la maladie : Le patient a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative. Le Dr [NOM] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques. Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au Dr [NOM] (rhumatologue au [ETABLISSEMENT]). Il avait été décidé pour le moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait, alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome. Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le patient présente une douleur mécanique de la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit. Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 7 de 19 Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [NOM] (cardiologue). Le bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome. Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE 10mg. Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Examen clinique à l’entrée dans le service : TA : 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96% Patient conscient et orienté Bruits du cœur réguliers, sans souffle Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT présents Pas de troubles vésico-sphinctériens Evolution : Conclusion : Traitement de sortie : Suite et devenir : Médecin traitant : Dr [NOM] Motif : suspicion de myosite chez un patient présentant des douleurs mécaniques récividantes des membres inférieurs ATCD : Néoplasie prostatique en 2019 traité par énucléation puis radiothérapie et hormonothérapie Rectite radique traitée par PENTAZA Myxome fesse droite AOMI fessière bilatérale traitée par Kardégic 160 mg et Ezetimibe 10mg Angioplastie artère iliaque interne gauche mars 2023 Traitement KARDEGIC 160 mg 1x/j EZETIMIBE 10 mg le soir Histoire de la 07/08/2023 Eva DESCOURS maladie 17 : 49 Mode de vie. Ancien brancardier [NOM] tabagique active 3-4cigarettes/j Vit avec son épouse au domicile Histoire de la maladie : Le patient a été hospitalisé dans le service en février 2023 pour réaliser un bilan de claudication des membres inférieurs. Au final, la claudication était d’origine vasculaire avec de nombreuses lésions athéromateuses de l’aorte descendante, de l’artère iliaque interne droite et gauche, de l’artère fémorale commune gauche avec une sténose significative. Le Dr [NOM] a réalisé une angioplastie de l’artère iliaque interne gauche en mars 2023. Les autres lésions athéromateuses n’ont pas été traitées car non symptomatiques. Un myxome de la fesse droite a également été découvert. Un avis sur la prise en charge du myxome avait été demandé au Dr [NOM] (rhumatologue au [ETABLISSEMENT]). Il avait été décidé pour le moment, une surveillance par imagerie, avec une IRM au mois de juin. Si la lésion grossissait, Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 8 de 19 alors il faudrait rediscuter d'une prise en charge par cryothérapie ou d'une chirurgie. Une IRM de bassin réalisée le 11/07/2023 montre une stabilité morphologique du myxome. Depuis la dernière hospitalisation en février 2023, le patient présente une douleur mécanique de la face postérieure des deux membres inférieurs survenant uniquement à la marche. Il ne rapporte aucune douleur au repos et cela ne le réveille pas la nuit. Un bilan cardiovasculaire a été réalisé en avril 2023 par le Dr [NOM] (cardiologue). Le bilan était satisfaisant, il n’y avait ni angor ni dyspnée. L’échodoppler des TSA ne montrait pas d’athérome. Une épreuve d’effort a également été réalisée en juin 2023 et a été interrompu du fait des douleurs mécaniques. Le cardiologue remplace l’ATORVASTATINE 10mg par l’EZETIMIBE 10mg. Un angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive de la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Examen clinique à l’entrée dans le service : TA : 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96% Patient conscient et orienté Bruits du cœur réguliers, sans souffle Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés Bruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore Pas de déficit sensitivo-moteur des 4 membres. Paires crâniennes intègres. ROT présents Pas de troubles vésico-sphinctériens Evolution : Conclusion : Traitement de sortie : Suite et devenir : Surveillance Psychiatrie Item de 11/08/2023 10/08/2023 10/08/2023 [DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] 08/08/2023 08/08/2023 07/08/2023 surveillance 08 : 06 16:53 08:53 15:16 08:51 16:20 07:58 17:23 Température 36 36,20 36 36,90 36 37,10 35,90 36,70 Pouls 82 80 71 84 67 86 70 81 PA 150 130 140 141 158 149 127 128 Systolique PA 88 84 90 91 80 89 82 68 Diastolique Saturation 96 97 95 98 97 97 97 96 O² Transit Normal Normal Normal Notes paramédicales Type de note Nom Date Note 10/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Non algique 20 : 28 Douleur : EN à 7/10 ce matin au reveil -> ATG 3 LP donné 10/08/2023 Note IDE [NOM] [NOM] Soulagé par la suite 12 : 27 Refus de prendre d'autre antalgique par la patient -> Médecin informé Douleurs : EN à 8/10 [NOM] → vu avec interne : introduction ATG3 [DATE_NAISSANCE] Note IDE MASCHIO- → administré à 15h + LP à 19h 15 : 18 [NOM] Examen : IRM passé ce soir Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 9 de 19 EMG prévu le 18/08 à 12h Douleur : Algique au niveau du dos -> ATG2 donné à 8h50. Me dit que cela ne le soulage pas [DATE_NAISSANCE] Note IDE [NOM] [NOM] assez, médecin prévenu 10 : 58 --> Interdose ATG3 prescrites en SB 08/08/2023 Douleurs : Algique cette AM: TG 1 donné vers 15h Note IDE [NOM] [NOM] 21 : 08 --> Toujours douloureux: à 20h: ATG 1 donné Douleurs : patient non douloureux ce jour [NOM] 08/08/2023 Note IDE MASCHIO- 12 : 37 Examen: biologie faite ce matin [NOM] ECG fait Patient entrant ce jour pour suspicion de myosite nécrosant Dernière hospit en fev 2023 avec découverte d'arthérome ttt par angioplastie et kardégic Myosome surveiller par IRM dernier en juin stable 07/08/2023 10/07 angioscanner des MI Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque externe gauche et Note IDE [NOM] [NOM] 18 : 06 une sténose serrée de l’artère fémorale gauche. Patient non algique au repos Constante ok BS demain Traitements médicamenteux Date de dernière Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur administration Voie d`administration : ORALE Statut des prescriptions : Signé ACTISKENAN 10MG 1 GEL - Normal [DATE_NAISSANCE] 11 : 18 11/08/2023 09:08 Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) EZETIMIBE MYL 10MG 1 CPR - Soir [19h] Normal 07/08/2023 17 : 37 10/08/2023 19:15 Tess PAJOT CPR [90] CPR(s) IZALGI 500MG/25MG - Matin midi soir 1 GEL 08/08/2023 17 : 34 11/08/2023 08:50 Tess PAJOT GELULE [16] GEL(s) Normal KARDEGIC 160MG PDR [NOM] [30] 1 SAC - Midi [12h] Normal 07/08/2023 17 : 37 10/08/2023 12:26 Tess PAJOT Sachet(s) SKENAN LP 10MG - Matin soir (8h - 1 GEL [DATE_NAISSANCE] 17 : 16 11/08/2023 08:03 Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) 20h) Normal Statut des prescriptions : Arrêté SKENAN LP 10MG 1 GEL - Normal [DATE_NAISSANCE] 11 : 17 Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) Statut des prescriptions : Réalisé ACTISKENAN 10MG 1 GEL - Presc. de Sortie 10/08/2023 17 : 15 Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) SKENAN LP 10MG - Matin soir (8h - 1 GEL 10/08/2023 17 : 15 Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) 20h) Presc. de Sortie Prescriptions de radiologie Heure Date Heure Date début Prescription Statut Docteur [NOM] début exécution exécution 10/08/2023 16 : 30 IRM [NOM] [NOM] Arrêté Tess PAJOT [DATE_NAISSANCE] 17 : 27 IRM [NOM] [NOM] 10/08/2023 10:00 Réalisé DR. [NOM] Prescriptions de laboratoire Date de Date Heure Prescription Docteur [NOM] collection 08/08/2023 08/08/2023 07 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Tess PAJOT 07 : 50 08/08/2023 08/08/2023 07 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Tess PAJOT 07 : 50 Bilirubine ( totale + conjuguée + 08/08/2023 08/08/2023 07 : 00 Tess PAJOT non conjuguée ) sang ( dosage ) 07 : 50 11/08/2023 11/08/2023 06 : 00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Tess PAJOT 06 : 26 11/08/2023 11/08/2023 06 : 00 Créatinine sang ( dosage ) Tess PAJOT 06 : 26 Bilirubine ( totale + conjuguée + 11/08/2023 11/08/2023 06 : 00 Tess PAJOT non conjuguée ) sang ( dosage ) 06 : 26 Prescriptions de soins Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 10 de 19 DESINFECTION 08/08/2023 [NOM] ENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal 04 : 27 [NOM] PATIENT LIT : REFECTION 08/08/2023 [NOM] Réalisé - Matin [8h] Normal COMPLETE 04 : 27 [NOM] - 3x/Nuit (22h 2h 6h) 07/08/2023 [NOM] SOMMEIL : SURV. Réalisé Normal 21 : 36 [NOM] Prescriptions de sortie Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur [NOM] 10MG 1 GEL 10/08/2023 0/40 : Non administré Réalisé - Presc. de Sortie Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) ORALE 17 : 15 Révisé/Traité SKENAN LP 10MG 1 GEL - Matin soir (8h - 10/08/2023 0/20 : Non administré Réalisé Tess PAJOT GELULE [14] Gelule(s) ORALE 20h) Presc. de Sortie 17 : 15 Révisé/Traité Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 11 de 19 Plan de soins Jour J du 11/08/2023 07h00 au 12/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 15:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 21:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 03:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 09:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 PAJOT Tess Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 07/08/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 17 : 37 19:00 * 1 1ère dose : 07/08/2023 @ 19:00 Fin le 05/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 10/08/2023 à 19 : 15 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 12:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 19:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 08:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 PAJOT Tess Signé — KARDEGIC 160MG PDR [NOM] le 07/08/2023 à SACHET - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 17 : 37 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ F 12in : 0 l 0e 06/09/2023 à 1 S2 A : 0 C0 * 1 Admin le 10/08/2023 à 12 : 26 PAJOT Tess Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le [DATE_NAISSANCE] à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 16 20:00 * 1 20h) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 03 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 12 de 19 PAJOT Tess Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le [DATE_NAISSANCE] à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 16 08:03 * 1 20h) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 03 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 08/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 04 : 27 pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/08/2023 @ Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 04 : 27 08:00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 08/08/2023 à - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04:27 08/08/2023 @ 04 : 27 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 13 de 19 Plan de soins Jour J + 1 du 12/08/2023 07h00 au 13/08/2023 07h00 Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h) Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 09:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 15:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 21:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 Signé — ACTISKENAN 10MG GELULE - PAJOT Tess 10MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Toutes les Début le [DATE_NAISSANCE] à 6 Heure(s) Si besoin - Début presc. : [DATE_NAISSANCE] @ 11:18 03:08 * 1 11 : 18 Fin le 16/08/2023 à GEL si douleur 09 : 08 Admin le 11/08/2023 à 09 : 08 PAJOT Tess Signé — EZETIMIBE MYL 10MG CPR - 10MG Début le 07/08/2023 à comprime - Dose 1 CPR - ORALE - Soir [19h] - 17 : 37 19:00 * 1 1ère dose : 07/08/2023 @ 19:00 Fin le 05/09/2023 à CPR 19 : 00 Admin le 10/08/2023 à 19 : 15 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 08:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 12:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 Signé — IZALGI 500 MG/25 MG GELULE - PAJOT Tess 500MG + 25MG gelule - Dose 1 GEL - ORALE Début le 08/08/2023 à - Matin midi soir Si besoin - Début presc. : 17:34 19:50 * 1 08/08/2023 @ 17 : 34 Fin le 18/08/2023 à GEL si douleur 12 : 50 Admin le 11/08/2023 à 08 : 50 PAJOT Tess Signé — KARDEGIC 160MG PDR [NOM] le 07/08/2023 à SACHET - 160MG poudre - Dose 1 SAC - 17 : 37 O 12R : 0A 0LE - Midi [12h] - 1ère dose: 08/08/2023 @ F 12in : 0 l 0e 06/09/2023 à 1 S2 A : 0 C0 * 1 Admin le 10/08/2023 à 12 : 26 PAJOT Tess Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le [DATE_NAISSANCE] à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 16 08:00 * 1 20h) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 03 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 14 de 19 PAJOT Tess Signé — SKENAN LP 10MG GELULE - 10MG Début le [DATE_NAISSANCE] à gelule - Dose 1 GEL - ORALE - Matin soir (8h - 17 : 16 20:00 * 1 20h) - 1ère dose : [DATE_NAISSANCE] @ 20:00 Fin le 19/08/2023 à GEL 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 03 [NOM] [NOM] Réalisé — DESINFECTION Début le 08/08/2023 à ENVIRONNEMENT PATIENT - Matin [8h] - 04 : 27 pendant 7 Jour(s)- Date Début : 08/08/2023 @ Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 04 : 27 08:00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE Début le 08/08/2023 à - Matin [8h] - pendant 7 Jour(s)- Date Début : 04:27 08/08/2023 @ 04 : 27 Fin le 14/08/2023 à 08:00 * 1 08 : 00 Admin le 11/08/2023 à 08 : 00 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 22:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 02:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 [NOM] [NOM] Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 07/08/2023 à 6h) - pendant 30 Jour(s)- Date Début : 07/08/2023 21:36 @ 21 : 36 Fin le 06/09/2023 à 06:00 * 1 06 : 00 Admin le 11/08/2023 à 06 : 32 Résultats de radiologie Prescription Date Résultat Compte rendu au format texte Bayonne, le [DATE_NAISSANCE] Docteur Nom de naissance : [NOM] Nom utilisé : [NOM] Prénom de naissance : [NOM] Prénom utilisé : [NOM] [DATE_NAISSANCE] Lieu de naissance : 24037 Sexe : M Matricule INS : (NIR) [NIR] Examen du : [DATE_NAISSANCE] Compte-rendu validé électroniquement par Dr [NOM][DATE_NAISSANCE] [DATE_NAISSANCE] CR IRM 17 : 27 IRM DU [NOM] [NOM] Indication : Lombalgies aiguës hyperalgiques, douleurs des membres inférieurs mal systématisée. Décompensation de canal [NOM] étroit Protocole : Sagittal T1, T2 flex. Axiale Cube T2. RESULTATS : Respect de la hauteur des corps vertébraux. Discopathie d'allure dégénérative L3-L4, L4-L5 L5-S1 avec pincement intersomatique modéré et remaniements Modic 1 des plateaux vertébraux de L4 et L5 Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 15 de 19 Bombements discaux postérieurs L3-L4, L4-L5 et L5-S1 symétriques sauf en L4-L5 où il est prédominant à gauche. Arthrose interapophysaire postérieure [NOM] basse. Sténose canalaire centrale L3-L4 sur ces remaniements, de type Schizas. Sténoses foraminales modérées L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche. Pas d'anomalie du cordon médullaire morphologique ou de signal dans le champ exploré, cône terminal en projection de L1. CONCLUSION : Remaniements dégénératifs multiétagés responsables d'une sténose canalaire centrale L3-L4 Schizas A4 et de sténose foraminale L3-L4 et L4-L5 bilatérale et L5-S1 gauche modérée. Discopathies congestives L4-L5 et L5-S1. Dr [NOM] Technique : Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr « accès examens d'imagerie » N° d'examen : RAD[TEL] [DATE_NAISSANCE] Résultats de laboratoire 11/08/2023 06 : 26 08/08/2023 07:50 Résultat de labo (6023725) (6021191) Titre Anticorps anti-noyau Négatif (< : 1/80) Aspect de la fluorescence "" Bilirubine totale 8 µmol/l 7 µmol/l Les valeurs de références de 25- hydroxyvitamine D se situent entre 30 et 60 ng/mL pour la prise en charge de patients porteurs d'une pathologie osseuse, phosphocalcique ou rénale, à l'exception des patients dialysés pour lesquels la zone cible est réduite (30 à 45-50 ng/mL). Pour les patients ayant une granulomatose, la 25- hydroxyvitamine D doit être comprise Commentaire 25 entre 15 et 20 ng/ hydroxyvitamine D mL. Concernant la population générale, le dosage de 25- hydroxyvitamine D n'est pas indiqué et il n'existe pas de valeurs de références, sachant qu'environ 50 % de la population générale en bonne santé a une concentration de 25- hydroxyvitamine D inférieure à 20 ng/ mL. Pour rappel, les indications du dosage de 25-hydroxyvitamine D validées par la HAS sont la suspicion de rachitisme ou Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 16 de 19 d'ostéomalacie, le suivi des patients transplantés rénaux 3 mois après transplantation, la surveillance de patients avant et après chirurgie bariatrique, les personnes âgées faisant des chutes à répétition et le suivi des traitements pour lesquels le dosage de 25-hydroxyvitamine D est préconisé. Score Fibrosis-4 (FIB4) 1,19 Le score Fibrosis-4 est un test de dépistage de la fibrose hépatique. S?il existe une cause connue de cytolyse hépatique ou de thrombopénie, il ne faut pas tenir compte de ce résultat. Dans Commentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si la valeur est > : 2,67, un avis en hépatologie est recommandé. Si la valeur est < : 1,3, il n?existe pas de maladie hépatique sévère. Dans les autres cas, un contrôle à distance est recommandé. ASAT 41 U/l 32 U/l Bilirubine totale < : Bilirubine totale < 21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée et non conjugée non et non conjugée non réalisé. réalisé. Non-applicable en cas Non-applicable en cas d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale aigue. Estimation du aigue. Estimation du DFG non validée dans DFG non validée dans les situations suivantes : les situations suivantes: - patients âgés > : 75 - patients âgés > 75 ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes Commentaire CKD-EPI et variations de la et variations de la masse musculaire - masse musculaire - alimentation pauvre alimentation pauvre en protéines animales en protéines animales et patients dénutris - et patients dénutris - patients d'origine non patients d'origine non caucasienne caucasienne CPK 63 U/l Gamma GT 52 U/l 46 U/l Phosphatase alcaline 68 U/l 73 U/l Parathormone 50,6 pg/ml TSH 3ème génération 0,35 mUI/L 25-hydroxyvitamine D 30 ng/ml Calcium 2,24 mmol/l Estimation du DFG (CKD- 85 ml/mn/1.73 m2 99 ml/mn/1.73 m2 EPI) Chlore 104 mmol/l 110 mmol/l Créatinine 84 µmol/l 65 µmol/l CRP 4 mg/l 2 mg/l Compte-rendu laboratoire Labo230811092054-1.pdf Labo230809144052-1.pdf Protéines (sérum) 63 g/l Albumine (électrophorèse) 39,1 g/l Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 17 de 19 Alpha 1 2,5 g/l Alpha 2 6,4 g/l Gamma 8,1 g/l Profil électrophorétique normal : absence de Electrophorèse des protéines pathologie clonale sériques (conclusion) visible. Validé et interprété par Dr [NOM] [NOM] [NOM] [NOM] 1 3,7 g/l [NOM] 2 3,3 g/l Polynucléaires neutrophiles 49,2 % (%) Polynucléaires neutrophiles 2,64 10.9/l (#) Polynucléaires éosinophiles 2,6 % (%) Polynucléaires éosinophiles 0,14 10.9/l (#) Polynucléaires basophiles (%) 0,7 % Polynucléaires basophiles (#) 0,04 10.9/l Lymphocytes (%) 35,8 % Lymphocytes (#) 1,92 10.9/l Monocytes (%) 11,7 % Monocytes (#) 0,63 10.9/l ALAT 63 U/l 52 U/l Non conformité : réalisée sur automate Prélèvement non Formule sanguine XN (Sysmex) adapté à la réalisation de l'analyse Non conformité : Prélèvement non Hématocrite (%) 46,1 % adapté à la réalisation de l'analyse % Non conformité : Indice de distribution des Prélèvement non 14,0 % hématies adapté à la réalisation de l'analyse % Absence de traitement Traitement anticoagulant anticoagulant Potassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l LDH 144 U/l Anticorps anti-CCP (Index) < : 1.2 UA (BioFlash) Anticorps anti-CCP Négatif (Interprétation) (BioFlash) Facteur rhumatoide IgM 0,5 UA (Index) (BioFlash) Facteur rhumatoide IgM Négatif (Interprétation) (BioFlash) Magnésium 0,90 mmol/l Non conformité : Prélèvement non Leucocytes 5,37 10.9/l adapté à la réalisation de l'analyse 10.9/l Non conformité : Prélèvement non Hématies 5,03 10.12/l (t/l) adapté à la réalisation de l'analyse 10.12/l (t/l) Non conformité : Prélèvement non Hémoglobine 15,7 g/dl adapté à la réalisation de l'analyse g/dl Non conformité : Prélèvement non VGM 91,7 fl adapté à la réalisation de l'analyse fl Non conformité : TCMH 31,2 pg Prélèvement non Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 18 de 19 adapté à la réalisation de l'analyse pg Non conformité : Prélèvement non CCMH 34,1 g/dl adapté à la réalisation de l'analyse g/dl Sodium 143 mmol/l 143 mmol/l Refus (analyse(s) Décision non conformité 1 annulée(s)) Prélèvement non Motif de non conformité 1 adapté à la réalisation de l'analyse Phosphore 1,11 mmol/l Non conformité : Prélèvement non Plaquettes 274 10.9/l adapté à la réalisation de l'analyse 10.9/l Annulé par le Parathormone Related Peptide biologiste en accord avec le médecin PTH - Analyse(s) Rajout de biochimie (secteur ajoutée(s) par le routine) médecin, le 08/08/23 à 10 : 54 Réserve alcaline 26 mmol/l Validation et diffusion sous la Dr. [NOM]. [NOM] [NOM] responsabilité du biologiste [NOM] [NOM] Trou anionique 11 TCA 30,8 secondes TCA ratio 1,02 TP 125 % Temps de Quick 9,9 secondes Non conformité : Prélèvement non Volume plaquettaire moyen 9,9 fl adapté à la réalisation de l'analyse fl Anticorps Anti-HMGCoA Envoyé le 09/08/23 (IHMG) Ac anti-Synthétase / Dot Envoyé le 09/08/23 Myosite (ISYNT) Patient : [NOM] [NOM] [NOM] - [DATE_NAISSANCE] ([IPP] ) Episode N. : 23151182 ( MED INTERNE RHUMATOLOGIE - RHUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767 Le 11/08/2023 11 : 23 Page 19 de 19